Spoedeisende hulp in de
huisartsenpraktijk
onder redactie van
Dr. J.N. Keeman
Prof. dr. E. Schadé
Tweede, herziene druk
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
Onder redactie van:
Dr. J.N. Keeman Prof.dr. E. Schade´
Tweede, herziene druk
Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008
Ó Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 johet Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het over- nemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijk- heid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.
Eerste druk, 2005
Tweede, herziene druk 2008
ISBN 978 90 313 5166 4 NUR 870
Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Ontwerp omslag: Peter Walvius
Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2
Postbus 246 3990 GA Houten
www.bsl.nl
Inhoud
Lijst van medewerkers 1
Woord vooraf 5
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk 7
1.1 Definitie 7
1.2 Werkbelasting en emotionele belasting 8
1.3 Morbiditeitspatroon 9
1.4 Levensbedreigende spoedgevallen 9
1.4.1 Epidemiologie 9
1.4.2 De organisatie van de spoedeisende
hulpverlening 9
1.4.3 De vitale functies 10
1.4.4 Luchtwegobstructie 11
1.4.5 Circulatiestilstand 13
1.4.6 Stoornissen van het bewustzijn 14
1.5 De uitrusting 16
1.6 Spoedeisende eerstelijnszorg vanuit een
huisartsenpost 17
2 Cardiovasculaire spoedgevallen 25
2.1 Tachycardiee¨n 25
2.2 Acuut coronairlijden 29
2.3 Angina pectoris 31
2.4 Decompensatio cordis 36
2.5 Aneurysma dissecans van de aorta 39 2.6 ‘Hartstilstand’ (circulatiestilstand) 42 2.7 Bradyaritmiee¨n en geleidingsstoornissen 44
2.8 Problemen met pacemakers 47
2.9 Problemen met een inwendige defibrillator
(ICD) 50
3 Trombose en embolie 53 3.1 Diepe veneuze trombose van het been 53
3.2 Longembolie 55
3.3 Perifere arterie¨le trombose van het been 57
3.3.1 Arterie¨le afsluiting 58
4 Respiratoire spoedgevallen 61
4.1 Behandeling van een ernstige astma-
aanval 62
4.1.1 Inleiding 62
4.2 Respiratoire insufficie¨ntie bij COPD 65 4.2.1 Ernstige exacerbaties bij COPD (chronic
obstructive pulmonary disease) 65
4.3 Pneumonie 69
4.3.1 Bronchopneumonie veroorzaakt door
pneumokokken 72
4.3.2 Pneumonie veroorzaakt door Mycoplasma
pneumoniae 75
4.3.3 Bronchopneumonie veroorzaakt door
stafylokokken 75
4.3.4 Pneumonie veroorzaakt door Legionella 78 4.3.5 Pneumonie veroorzaakt door een virus 79
4.4 Longembolie 79
4.4.1 Massale longembolie 79
4.4.2 Klassieke longembolie 79
4.4.3 Kleine longembolie 80
4.4.4 Chronische longembolie 81
4.5 Pneumothorax 81
4.5.1 Spanningspneumothorax 81
4.5.2 Hematopneumothorax 82
4.6 Aspiratie van een corpus alienum 83
4.6.1 Totale obstructie 83
4.6.2 Gedeeltelijke obstructie 83
4.6.3 Aspiratie van vloeistoffen 84
4.7 Massale hemoptoe¨ 85
4.8 Pleurapathologie 86
4.9 Intoxicaties 87
4.9.1 Vergiftiging met cholinesteraseremmers
zoals parathion 87
4.9.2 Heroı¨neoverdosering 87
4.9.3 Koolmonoxide-intoxicatie 87
4.9.4 Rookinhalatie bij brand 88
4.9.5 Toxisch prikkelende gassen of dampen 88
4.10 Niet-cardiaal longoedeem 88
4.10.1 Adult respiratory distress syndrome 89 Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
VI
5 Gastro-intestinale spoedgevallen 91
5.1 Acute buikpijn 91
5.1.1 Algemeen 91
5.1.2 Enkele algemene oorzaken van de ‘acute
buik’ en behandelingsadviezen 98
5.1.3 Peritonitis 98
5.1.4 Pancreatitis acuta 107
5.1.5 Ileus 109
5.1.6 Bloedingen en circulatiestoornissen 111
5.1.7 Kolieken 114
5.2 Bloedingen in de tractus digestivus 116 5.2.1 Hoge gastro-intestinale bloedingen 116 5.2.2 Lage gastro-intestinale bloedingen 120
5.3 Acute infectieuze diarree 126
5.4 Icterus 131
5.5 Acute leverinsufficie¨ntie 135
6 Nefrologische spoedgevallen 139
6.1 Inleiding 139
6.2 Oligurie en anurie 140
6.2.1 Acute nierinsufficie¨ntie 140
6.2.2 Acute symptomatologie bij chronische
nierinsufficie¨ntie in een terminaal stadium 144 6.2.3 ‘Acute-on-chronic renal failure’ 146
6.3 Glomerulonefritis 147
6.3.1 Acute glomerulonefritis 147
6.3.2 Overige vormen van glomerulonefritis 148
6.4 Nefrotisch syndroom 151
6.5 Hypertensieve crisis 152
7 Urologische spoedgevallen 155
7.1 Inleiding 155
7.2 Hematurie 156
7.2.1 Nieren 156
7.2.2 Ureter 160
7.2.3 Blaas 161
7.2.4 Prostaat 162
7.2.5 Urethra 164
7.2.6 Diversen 164
7.3 Kolieken ten gevolge van stenen in pyelum,
calix of ureter 165
7.4 Mictiestoornissen 166
7.4.1 Acute cystitis en pyelitis 166
7.4.2 Urethritis 167
7.4.3 Prostatitis 168
7.4.4 Urineretentie 169
Inhoud VII
7.5 Acute aandoeningen van de mannelijke
genitalia 171
7.5.1 Acute aandoeningen van de penis 171 7.5.2 Acute aandoeningen van het scrotum 172 7.6 Traumata van de tractus urogenitalis 175
7.6.1 Traumata van de nieren 175
7.6.2 Traumata van de blaas 175
7.6.3 Traumata van de urethra 175
7.6.4 Traumata van de externe genitalie¨n 177
8 Endocrinologische spoedgevallen 181
8.1 Hypoglykemisch coma 181
8.1.1 Hypoglykemie bij diabetespatie¨nten 182 8.1.2 Hypoglykemie na maagchirurgie 183
8.2 Hyperglykemisch coma 184
8.2.1 Ketoacidotisch hyperglykemisch coma 184 8.2.2 Hyperosmolair non-ketotisch coma diabe-
ticum 185
8.3 Acute bijnierafwijkingen 186
8.3.1 Acute bijnierschorsinsufficie¨ntie 186 8.3.2 Feochromocytoom (catecholaminecrisis) 188 8.4 Coma ten gevolge van myxoedeem 191 8.5 Thyreotoxische crisis en thyreotoxische
storm 192
8.6 Acute hypofysaire insufficie¨ntie 193
8.7 Acute hypercalcie¨mie 194
8.8 Acute hypocalcie¨mie en hypomagnesie¨mie 196
8.9 Hyponatrie¨mie 198
9 Spoedgevallen bij aandoeningen van spieren en
gewrichten 201
9.1 Inleiding 202
9.2 Monoarticulaire gewrichtspijn 202
9.2.1 Septische artritis 203
9.2.2 Jichtartritis 203
9.2.3 Pseudojicht of pyrofosfaatartropathie 205 9.2.4 Meniscusscheur en plicasyndroom 205
9.2.5 Hemartrose 206
9.2.6 Epifysiolyse van de femurhals 206 9.2.7 Aseptische necrose (osteochondritis
dissecans) 206
9.2.8 Ruptuur van een kniekuilcyste (bakercyste) 207 9.2.9 Periartritis, tendinitis, bursitis 207 9.2.10 Tendinitis en ruptuur van de achillespees 208 9.3 Oligoarticulaire gewrichtspijn 208 9.3.1 Posturogenitale reactieve artritis 209 Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
VIII
9.3.2 Postdysenterische reactieve artritis 209 9.3.3 Postfaryngeale reactieve artritis 209 9.3.4 Artritis als gevolg van tekenbeten (lyme-
artritis) 210
9.3.5 Andere postinfectieuze artritiden 210
9.4 Polyarticulaire gewrichtspijn 210
9.4.1 Reumatoı¨de artritis 211
9.4.2 Lupus erythematodes disseminatus 211
9.4.3 Polyarteriitis nodosa 212
9.4.4 Gordelpijn en -zwakte bij polymyalgia
rheumatica en polymyositis 212
9.5 Acute problemen bij reumatoı¨de artritis 213
9.5.1 Atlantoaxiale subluxatie 213
9.5.2 Hyperviscositeitssyndroom 213
9.5.3 Bronchiolitis obliterans 213
9.5.4 Vasculitis en mononeuritis multiplex 213 9.5.5 RA behandeld met TNF-alfablokkers 214 9.6 Loslating en infectie van een heup- of
knieprothese 214
9.7 Acute problemen bij lupus erythematodes
disseminatus 214
9.8 Acute problemen bij spondylitis ankylo-
poetica 215
9.9 Techniek van de gewrichtspunctie 215
9.9.1 Diagnostische puncties 216
9.9.2 Therapeutische puncties 217
10 Neurologische spoedgevallen 219
10.1 Niet-traumatisch coma 219
10.2 Delier 221
10.3 Het gegeneraliseerde tonisch-klonische
insult en de status epilepticus 223
10.4 Meningitis 226
10.5 Acute cerebrovasculaire pathologie 229 10.5.1 Transient ischaemic attack (TIA) 229 10.5.2 Cerebrovasculair accident (CVA) 231 10.5.3 Subarachnoı¨dale bloeding (SAB) 233
10.6 Acute hevige hoofdpijn 234
10.7 Acute duizeligheid 237
10.8 Acute krachtsvermindering in de benen 238 10.9 Acute respiratoire insufficie¨ntie van
perifeer neurogene origine 240
10.10 Ernstige radiculopathie in arm, romp of
been 240
10.11 Acute perifere aangezichtsverlamming 242
10.12 Trigeminusneuralgie 244
Inhoud IX
11 Psychiatrische spoedgevallen 247
11.1 Inleiding 247
11.2 Suı¨cidaal gedrag 248
11.3 Verwardheid 250
11.4 Wanen en hallucinaties 251
11.5 Depressie en manie 253
11.6 Angst en paniek 257
11.7 Specifieke psychiatrische toestanden en
noodsituaties 259
11.7.1 Verwardheid in het kader van een delier 259
11.7.2 Postpartumpsychose 261
11.7.3 Postpartumdepressie 262
11.7.4 Verwerking van schokkende ervaringen 264 11.7.5 Weigeren van medische behandeling 265
11.7.6 Onvrijwillige opname 266
11.7.7 Geweld 267
12 Verloskundige en gynaecologische spoedgevallen 269
12.1 Acute anticonceptie 270
12.2 Verkrachting 271
12.3 Acute buik in de gynaecologie 272
12.4 Infecties 274
12.4.1 Vulvitis 275
12.4.2 Acute bartholinitis 276
12.4.3 Salpingitis 276
12.4.4 Pyelitis gravidarum 277
12.4.5 Septische shock 277
12.5 Fluxus 278
12.6 Vaginaal bloedverlies in het eerste
trimester van de zwangerschap 279 12.7 Vaginaal bloedverlies in het tweede en
derde trimester van de zwangerschap 280 12.8 Trauma tijdens de zwangerschap 281
12.8.1 Traumata 282
12.8.2 Verbrandingen 283
12.8.3 Sporttraumata 284
12.9 Klachten van de tractus digestivus tijdens
de zwangerschap 284
12.9.1 Emesis en/of hyperemesis gravidarum 284
12.9.2 Pyrosis 285
12.9.3 Pijn in de bovenbuik 285
12.9.4 Pijn in de onderbuik 286
12.10 Hypertensie en pre-eclampsie, HELLP-
syndroom 289
12.11 Diverse andere acute situaties in de verlos-
kunde 293
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
X
12.11.1 Sikkelcelcrisis 293 12.11.2 Diabetes tijdens de zwangerschap 295
12.12 Dreigende vroeggeboorte 297
12.13 Baringsproblemen 299
12.13.1 Problemen bij de ontsluiting 299 12.13.2 Problemen bij de uitdrijving 301
12.13.3 Uterusruptuur 302
12.13.4 Navelstrengcomplicaties 302
12.13.5 Bloedverlies 303
12.13.6 Problemen van de placenta 304
12.13.7 Koorts tijdens de partus 306
12.13.8 Baringsproblemen bij meerlingen 306
12.13.9 Trombose 307
12.13.10 Symphysiolysis, bekkenpijnsyndroom 308
12.13.11 Septische shock 309
12.14 Kraambedproblemen 310
12.14.1 Vulva-oedeem 310
12.14.2 Vulvahematoom 310
12.14.3 Koorts in het kraambed 310
13 Spoedgevallen bij kinderen 313
13.1 Inleiding 314
13.2 Dehydratie 314
13.3 Shock 316
13.4 Decompensatio cordis 317
13.5 Astma-aanval 318
13.6 Andere respiratoire problemen bij kinderen 320 13.6.1 Respiratoire problemen bij zuigelingen 320 13.6.2 Respiratoire problemen bij peuters,
kleuters en schoolkinderen 320
13.7 Gastro-intestinale afwijkingen 325
13.7.1 Acute buikpijn 325
13.7.2 Bloedverlies in het maag-darmkanaal 328
13.7.3 Bloedbraken 329
13.7.4 Braken 330
13.8 Afwijkingen van nieren en urinewegen 331
13.8.1 Hematurie 331
13.8.2 Acute nierinsufficie¨ntie 333
13.8.3 Pijn en zwelling in de inguı¨nale streek 334 13.9 Acute endocrinologische aandoeningen 336 13.9.1 Diabetische ketoacidose (DKA) 336 13.9.2 Hypoglykemie in het kader van de behan-
deling van diabetes mellitus 336 13.9.3 Afwijkende congenitale hypothyreoı¨die en
screening op adrenogenitaal syndroom
(AGS) 337
Inhoud XI
13.10 Neurologische aandoeningen 338
13.10.1 Convulsies en epilepsie 338
13.10.2 Status epilepticus 340
13.10.3 Coma en bewusteloosheid 340
13.10.4 Acute hoofdpijn 341
13.11 Plotseling overlijden van zuigelingen
(wiegendood) 341
13.12 Algemene richtlijnen bij intoxicaties 342
13.13 Kindermishandeling 343
13.13.1 Inleiding en definitie 343
13.13.2 Eerste hulp bij vermoeden van kindermis-
handeling 346
13.13.3 Coo¨rdinatie hulpverlening en follow-up 353 13.14 Seksueel misbruik van kinderen 354
13.14.1 Inleiding 354
13.14.2 Heterdaadsituatie: incident < 72 uur 357 13.14.3 Het mu¨nchhausen-by-proxysyndroom
(MbPS) 357
14 Spoedeisende kinderpsychiatrie 359
14.1 Inleiding 359
14.2 Suı¨cidedreiging 360
14.3 Agressiedoorbraken 362
14.4 Acute angst 364
14.5 Acute verwardheid 365
14.6 Spoedeisende beelden ten gevolge van
psychofarmacagebruik 366
14.7 Acute conversies 368
14.8 Trauma 368
14.9 Dringende hulpvraag bij langdurig
bestaande gedragsproblemen 369
14.10 Slotopmerking 371
15 Dermatologische spoedgevallen 373
15.1 Inleiding 374
15.2 Allergisch contacteczeem 374
15.3 Brandwonden 375
15.4 Dermatomyositis 378
15.5 Eczema herpeticum 380
15.6 Erysipelas 381
15.7 Erythema exsudativum multiforme 383
15.8 Erytrodermie 385
15.9 Genitale ulcera 386
15.10 Gonorroe – gedissemineerde vormen en
sepsis 388
15.11 Herpes zoster 389
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
XII
15.12 Hiv-exantheem 391 15.13 Impetigo vulgaris en impetigo bullosa 393
15.14 Lupus erythematodes 394
15.15 Necrotiserende fasciitis, gangreen van Fournier, ecthyma, necrotiserende cellulitis
en ecthyma gangraenosum 396
15.16 Pemfigoı¨d 398
15.17 Pemphigus 399
15.18 Psoriasis pustulosa generalisata van Von
Zumbusch 401
15.19 Purpura fulminans 402
15.20 Fenomeen van Raynaud 403
15.21 Toxicodermie 404
15.22 Toxische epidermale necrolyse en staphy- lococcal scalded-skin syndrome 406
15.23 Urticaria en angio-oedeem 408
15.24 Zonnebrand en fotodermatosen 410
16 Oogheelkundige spoedgevallen 413
16.1 Onderzoeksmethoden in de oogheelkunde 413
16.2 Het rode oog 418
16.2.1 Conjunctivitis 420
16.2.2 Hyposphagma 420
16.2.3 Keratitis 421
16.2.4 Iritis 421
16.2.5 Acuut glaucoom 421
16.3 Acuut slecht zien 422
16.3.1 Neuritis retrobulbaris 423
16.3.2 Ablatio retinae 424
16.3.3 Vaatafsluiting van de retina 424
16.3.4 Papillitis 425
16.3.5 Glasvochtbloeding 425
16.4 Trauma van het oog 426
16.4.1 Uitwendig corpus alienum 426
16.4.2 Erosio corneae 426
16.4.3 Contusio bulbi 426
16.4.4 Blauw oog 427
16.4.5 Penetratie van de oogbol 427
16.4.6 Intraoculair corpus alienum 428
16.5 Acuut dubbelzien 428
17 Keel-, neus- en oorheelkundige spoedgevallen 431
17.1 Inleiding 432
17.2 Het uitwendige oor – De oorschelp 432
17.2.1 Othematoom 432
17.2.2 Scherpe verwondingen 433
Inhoud XIII
17.2.3 Ontstekingen 433 17.3 Het uitwendige oor – De gehoorgang 435
17.3.1 Corpus alienum 435
17.3.2 Ontstekingen 436
17.4 Het uitwendige oor – Het trommelvlies 439
17.4.1 Ontstekingen 440
17.4.2 Traumatische perforatie 440
17.5 Het middenoor 441
17.5.1 Acute otitis media 441
17.5.2 Acute mastoı¨ditis 442
17.5.3 Subacute mastoı¨ditis 443
17.5.4 Petrositis 444
17.6 Het binnenoor 444
17.6.1 ‘Sudden perceptive deafness’ 444
17.6.2 Evenwichtsstoornissen 445
17.7 Uitval van de n. facialis 446
17.8 Neus en neusbijholten 447
17.8.1 Corpus alienum 447
17.8.2 Septumhematoom, septumabces 448
17.8.3 Neusfurunkel 449
17.8.4 Traumata van neus en aangezicht 450
17.8.5 Neusbloedingen 452
17.8.6 Sinusitis bij kinderen 454
17.9 Mond-keelholte 455
17.9.1 Keelabces 455
17.9.2 Scherpe verwondingen intraoraal 457 17.9.3 Verbrandingen in de mond-keelholte 458 17.10 Strottenhoofd, trachea en hals 459
17.10.1 Ontstekingen 459
17.10.2 Traumata van de hals 462
18 Vergiftigingen 463
18.1 Anamnese 464
18.2 Initieel lichamelijk onderzoek 465
18.2.1 Ademhaling 465
18.2.2 Circulatie 466
18.2.3 Bewustzijn en convulsies 471
18.2.4 Hypo- en hyperthermie 473
18.3 Uitvoerig lichamelijk onderzoek 473
18.3.1 Psychische veranderingen 473
18.3.2 Huid 476
18.3.3 Hoofd 476
18.3.4 Ogen 476
18.3.5 Oren 476
18.3.6 Mond 476
18.3.7 Buikonderzoek 478
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
XIV
18.3.8 Neurologisch onderzoek 480 18.4 Blootstellingsroute en behandeling 480
18.4.1 Ingestie 480
18.4.2 Inhalatoire blootstelling 486
18.4.3 Dermale blootstelling 489
18.4.4 Blootstelling van de ogen 490
18.5 Toediening van antagonisten/verbindings-
specifieke therapie 491
18.6 Symptomatische therapie 492
18.7 Indicaties voor ziekenhuisopname 492 18.8 Belangrijke gegevens bij een informatie-
verzoek aan het NVIC 493
18.9 Specifieke toxicologie 493
18.9.1 Analgetica 493
18.9.2 Illegale drugs 497
18.9.3 Psychotrope geneesmiddelen 500
18.9.4 Cardiovasculaire middelen 503
18.9.5 Overige toxische agentia 506
18.10 Intoxicaties en antidota 510
19 Letsels van het bewegingsapparaat 513
19.1 Onderzoekstechniek van het bewegingsap-
paraat 514
19.2 Advanced Trauma Life Support of ATLS1 516
19.3 Fracturen 523
19.3.1 Begeleidende symptomen 524
19.4 Letsels van banden, pezen, spieren en
gewrichten 527
19.4.1 Bandletsels 527
19.4.2 Peesverwondingen 527
19.4.3 Spierletsels 528
19.4.4 Gewrichtsletsels 529
19.4.5 Luxaties 531
19.5 Letsels in het gebied van het schouderge-
wricht 531
19.5.1 Claviculafractuur 531
19.5.2 Acromioclaviculaire luxatie 532
19.5.3 Schouderluxatie 534
19.5.4 Subcapitale humerusfractuur 537
19.5.5 Scheur van de bicepspees 538
19.6 Problemen rond het ellebooggewricht 539
19.6.1 Inleiding 539
19.6.2 Distale humerusfractuur 541
19.6.3 Elleboogluxatie 541
19.6.4 Subluxatie van het radiuskopje 542 19.6.5 Fractuur van het caput radii 543
Inhoud XV
19.6.6 Olecranonfractuur 545
19.7 Polsletsels 545
19.7.1 Inleiding 545
19.7.2 Distale radiusfractuur 546
19.7.3 Polsdistorsies 547
19.7.4 Fractuur van het os scaphoideum 547
19.7.5 Lunatumluxatie 548
19.7.6 Perilunaire luxatie 549
19.8 Handletsels 550
19.8.1 Inleiding 550
19.8.2 Peesverwondingen aan de hand 550 19.8.3 Afscheuring van de strekpees van de
eindfalanx 553
19.8.4 Bandletsels en luxaties 554
19.8.5 Basisfractuur van het os metacarpale I 555
19.8.6 Middenhandfracturen 556
19.8.7 Vingerfracturen 557
19.9 Letsels in het heupgebied 558
19.9.1 Heupluxatie 558
19.9.2 Acetabulumfracturen 560
19.9.3 Proximale femurfracturen: mediale
collumfractuur 561
19.9.4 Proximale femurfracturen: pertrochantere
fracturen 563
19.10 Letsels rond het kniegewricht 564 19.10.1 Verwonding van de bursa prepatellaris 564 19.10.2 Letsels van het strekapparaat 565
19.10.3 Letsels van de kniebanden 567
19.10.4 Fracturen rond het kniegewricht 571
19.10.5 Knieluxatie 572
19.10.6 Patellaluxatie 572
19.10.7 Kraakbeenletsels 573
19.10.8 Meniscusletsel 574
19.11 Letsels rond het enkelgewricht 576
19.11.1 Achillespeesletsel 576
19.11.2 Enkelbandletsel 577
19.11.3 Enkelfracturen 578
19.12 Fracturen van de voet 581
19.12.1 Fracturen van de voetwortel 581 19.12.2 Fracturen van de middenvoet 584
19.12.3 Fracturen van de voorvoet 584
20 Wekedelenletsels en verbrandingen 587
20.1 Verwondingen van weke delen 587
20.2 Brandwonden 595
20.3 Prikaccidenten 602
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
XVI
20.3.1 Algemeen 602
20.3.2 Afhandeling 602
20.4 Tekenbeten 604
20.4.1 Teken verwijderen 605
21 Spoedgevallen in de oncologie 609
21.1 Inleiding 610
21.2 Cardiovasculaire spoedeisende situaties 612 21.2.1 Venacavasuperiorsyndroom als gevolg van
een maligne massa 612
21.2.2 Pericarditis carcinomatosa en harttam-
ponnade 615
21.3 Spoedeisende respiratoire situaties 616 21.3.1 Acute obstructie van de luchtwegen 616
21.3.2 Intrapulmonale bloeding 618
21.3.3 Respiratoir falen 618
21.3.4 Pleuritis carcinomatosa 619
21.3.5 Door chemotherapie geı¨nduceerde
longschade 620
21.3.6 Door radiotherapie geı¨nduceerde
longschade 621
21.4 Renale spoedsituaties 621
21.4.1 Obstructie in de urineafvoerwegen 621
21.4.2 Hematurie 623
21.5 Metabole spoedsituaties 624
21.5.1 Hypercalcie¨mie 624
21.5.2 Hyperurikemie 625
21.5.3 Hyponatrie¨mie 625
21.6 Gastro-intestinale spoedsituaties 626 21.6.1 Obstructie van de voedselweg 626 21.6.2 Perforatie van een darmdeel 627
21.6.3 Darmbloeding 628
21.7 Neurologische spoedsituaties 629
21.7.1 Compressie van de medulla spinalis 629 21.7.2 Verhoogde intracranie¨le druk 630
21.7.3 Epileptiforme aanvallen 632
21.8 Hematologische spoedsituaties 632 21.8.1 Leukopenie (neutropenie) met koorts 632 21.8.2 Trombocytopenie en bloedingen 633
21.8.3 Leukostase 634
21.8.4 Hyperviscositeitssyndroom 634
Bijlage 1: Bijwerkingen van cytostatica 635 Bijlage 2: Belangrijkste cytostaticagerelateerde
toxiciteit 638
Register 641
Inhoud XVII
Lijst van medewerkers
Prof.dr. W.M.C. van Aalderen
Afdeling Kinderlongziekten, Academisch Medisch Centrum – Emma Kinderzie- kenhuis, Amsterdam
Dr. G.F.M.G. Berden
Kinder- en jeugdpsychiater, Capelle a/d IJssel
Prof.dr. T.A. Boon
Afdeling Urologie,Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Prof.dr. J.D. Bos
Afdeling Huidziekten, Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amster- dam, Amsterdam
Prof.(em.) dr. J.V. Dequeker
Afdeling Reumatologie, Universitair Ziekenhuis KU, Leuven, Belgie¨
W.M.H. van Diest
Afdeling Huisartgeneeskunde Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam, Amsterdam
Dr. A. Honig
Afdeling Psychiatrie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. M.V. Huisman
Afdeling Interne Geneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
J.C.A. Joore
Afdeling Intensive Care Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Dr. J.N. Keeman, chirurg n.p.
Adviseur Raad van Bestuur, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Prof.dr. G.F. Koerselman
Afdeling Psychiatrie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Prof.dr. G.H. Koe¨ter
Afdeling Longziekten, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
Dr. A. Korzec
Afdeling Psychiatrie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. A.M. van der Loo
Afdeling Psychiatrie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Prof.dr. J. Meulenbelt
Afdeling Intensive Care Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Dr. H.F. Nijdam
Afdeling Kno-heelkunde, Gemini Ziekenhuis, Den Helder
Dr. E.H. van der Poest Clement
Afdeling Inwendige Geneeskunde, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. B.J. Potter van Loon
Afdeling Inwendige Geneeskunde, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Prof.dr. D.J. Richel
Afdeling Oncologie, Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam, Amsterdam
Prof.dr. E. Schade´
Afdeling Huisartgeneeskunde Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam, Amsterdam
Dr. M.F. Schutte
Afdeling Teaching Hospital, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
Prof.dr. J.S. Stilma
Afdeling Oogheelkunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Dr. J.A.L. Vanneste
Afdeling Neurologie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam
A.C.M. Vergouwen
Afdeling Psychiatrie, Sint Lucas Andreas ziekenhuis, Amsterdam
Dr. W.G. de Voogt
Afdeling Cardiologie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. I.C.E. Wesdorp
Afdeling Maag-, darm- en leverziekten, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amster- dam
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk 2
Prof.dr. A. Westhovens
Afdeling Reumatologie, Universitair Ziekenhuis KU, Leuven, Belgie¨
Dr. A.R. Willems
Afdeling Cardiologie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
E.J. Wouda
Afdeling Neurologie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Lijst van medewerkers 3
Woord vooraf
Al twee jaar na het verschijnen van de vorige editie vanSpoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk is het noodzakelijk gebleken een herziene editie te maken. De redacteuren meenden, ondanks deze korte tijdspanne, alle auteurs nog eens kritisch naar de tekst te laten kijken, waarbij zo veel mogelijk tegemoet is gekomen aan de kritiekpunten die ons hadden be- reikt.
Voor de auteurs die hebben aangegeven niet meer in staat te zijn als zodanig verantwoord op te treden, zijn vervangers aangezocht.
De redactie hoopt hiermee dit boek – dat in een behoefte blijkt te voor- zien – weer zo veel mogelijk ‘up to date’ te hebben gebracht.
December 2007
j 1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk
W.M.H. van Diest
1.1 Definitie 7
1.2 Werkbelasting en emotionele belasting 8
1.3 Morbiditeitspatroon 9
1.4 Levensbedreigende spoedgevallen 9
1.4.1 Epidemiologie 9
1.4.2 De organisatie van de spoedeisende hulpver-
lening 9
1.4.3 De vitale functies 1 0
1.4.4 Luchtwegobstructie 1 1
1.4.5 Circulatiestilstand 1 3
1.4.6 Stoornissen van het bewustzijn 1 4
1.5 De uitrusting 16
1.6 Spoedeisende eerstelijnszorg vanuit een huisart-
senpost 1 7
j
1.1 DefinitieBij een spoedboodschap in de huisartsenpraktijk gaat het lang niet altijd om spoedeisende geneeskunde. Emotionele stress en angst bij de patie¨nt of bij een sleutelfiguur in zijn omgeving zijn meestal de luxerende facto- ren om spoedhulp in te roepen.
Elk specialisme hanteert tot op zekere hoogte een eigen definitie van de begrippen acuut en spoedeisend. Zo zullen chirurg en internist spreken over spoedeisende geneeskunde als er een zodanige bedreiging van de vitale functies van het lichaam bestaat – door uitwendige invloeden of door een plotselinge ziekte – dat het voortbestaan van het leven niet is gewaarborgd. In de dermatologie bijvoorbeeld kan men er ziektebeelden onder verstaan die op korte termijn medische behandeling behoeven of die de initie¨le symptomen vormen van ziekten die – in tweede instantie – levensbedreigend voor de patie¨nt kunnen zijn (zie hoofdstuk 15).
J.N. Keeman, E. Schadé (Red.), Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6578-4_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008
In een huisartsenpraktijk werd als criterium voor een spoedgeval gehan- teerd ieder zodanig verzoek om spoedige hulp dat de arts aanleiding vond het werk waarmee hij bezig was te onderbreken.
In dit boek is als definitie van ‘spoedeisend’ gekozen voor: al die hulp- vragen waarvan de huisarts en de patie¨nt van mening zijn dat ze nog dezelfde dag door de huisarts moeten worden beoordeeld. Voor de avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten) wordt uitgegaan van zorg die niet kan wachten tot de volgende werkdag.
j
1.2 Werkbelasting en emotionele belastingBij een onderzoek in een huisartsenpraktijk bleek dat er bij ongeveer 10%
van de spoedboodschappen sprake was van een levensbedreigende situatie.
Uit tal van publicaties blijkt dat er een grote variatie bestaat in het aantal spoedboodschappen per praktijk. De arts met de meeste spoedboodschap- pen heeft ongeveer 2,5 maal zoveel spoedverrichtingen per 1000 patie¨nten als de arts met het kleinste aantal.
Gemiddeld doen zich in de modale praktijk – inclusief ongevallen en verloskunde – zo’n vijf ‘emergency calls’ per 1000 patie¨nten per maand voor, waarbij het in circa e´e´n van de vijf gevallen om spoedeisende ge- neeskunde gaat. Van het totale aantal verrichtingen neemt het aantal spoedgevallen circa 2% voor zijn rekening.
De aartsvader van de Duitse huisartsen, Braun, merkte destijds al op:
‘Obwohl kaum 2% aller Inanspruchnahmen dringlich erfolgen, belastet diese Ziffer die Praktiker sehr’.
Spoedboodschappen drukken een bijzonder stempel op de praktijk van de huisarts doordat ze vaak inbreuk maken op de planning van de prak- tijkvoering. Bovendien onderscheiden spoedgevallen zich doordat er een zekere parate kennis, vaardigheid en een adequate attitude – naast de noodzakelijke materie¨le uitrusting – nodig zijn om verantwoord hulp te kunnen bieden. Ook voor de arts met de nodige ervaring leiden spoed- boodschappen toch nogal eens tot stresssituaties in de praktijkvoering.
Op de zogenoemde terugkeerdagen van arts-assistenten in opleiding tot huisarts zijn het in de spuifase ook de spoedboodschappen die veelvuldig tot rapportage en discussie leiden. Aangrijpende gebeurtenissen, nare si- tuaties, daadwerkelijke agressie en meer in het algemeen ook acute psy- chiatrische problematiek vragen een gemotiveerde hulpverlener.
De hulpverlener zal zelf regelmatig aan zijn gevoelens uiting moeten kunnen geven en de problematiek met collega’s moeten kunnen bespre- ken. Het risico dat op den duur ‘slijtage’ ontstaat, moet niet worden onderschat. Dit risico kan worden verminderd door het huisartsenwerk niet in een volledig isolement uit te oefenen.
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk 8
j
1.3 MorbiditeitspatroonZo belangrijk als de kennis van de anatomie voor de chirurg is, zo essen- tieel is de kennis van het morbiditeitspatroon voor de huisarts. Dit geldt in het algemeen voor de diagnostiek in de huisartsenpraktijk, maar in het bijzonder bij gevallen met een spoedeisend karakter.
De ongemakken die spoedgevallen met zich meebrengen in een huis- artsenpraktijk waarbij voor acute traumatologie wordt teruggevallen op ambulancedienst respectievelijk polikliniek, zijn veel minder belastend dan in een allroundpraktijk op het platteland.
Naast trauma’s zijn in een huisartsenpraktijk de alarmsymptomen acute pijn op de borst, acute buikpijn, acute dyspnoe, bewusteloosheid en acute psychische problematiek het frequentst verantwoordelijk voor een spoed- boodschap. Voor de diagnostiek en behandeling van de aan deze alarm- symptomen ten grondslag liggende aandoeningen, wordt verwezen naar de volgende hoofdstukken in dit boek. In dit hoofdstuk wordt verder uitsluitend aandacht besteed aan de spoedgevallen die met een levensbe- dreigende situatie gepaard gaan.
j
1.4 Levensbedreigende spoedgevallenj
1.4.1 EpidemiologieMannen bevinden zich significant vaker in een levensbedreigende toe- stand dan vrouwen. Voor dit sekseverschil blijken voornamelijk de ge- vallen verantwoordelijk die zich presenteren met het alarmsymptoom acute pijn op de borst, dat vaker bij mannen dan bij vrouwen voorkomt, en de gevallen in de rubriek ongevallen.
Bij oudere patie¨nten doen zich naar verhouding meer levensbedreigende situaties voor. In de leeftijdsgroep 30- tot 45-jarigen doen zich het minst vaak levensbedreigende toestanden voor.
j
1.4.2 De organisatie van de spoedeisende hulpverleningIn Nederland kunnen uit hoofde van hun vrijwillige hulpverlening res- pectievelijk professionele taakstelling bij de stabilisering en verbetering van de toestand van acute patie¨nten betrokken zijn: de EHBO’er, de huis- arts, de Meldkamer Ambulancezorg (MKA), politie, brandweer, de Regio- nale Ambulancevoorziening (RAV), ambulancedienst en ziekenhuis. Voor een optimale zorgverlening moet deze keten in de spoedeisende hulpver- lening goed georganiseerd zijn.
De MKA is het ingevolge de Wet Ambulancevervoer (WAV) ingestelde meldings- en coo¨rdinatiecentrum voor het ambulancevervoer in een be- paald gebied.
Het ambulancevervoer kent drie niveaus van urgentie:
– A1. Dit is de hoogste urgentie: binnen 2 minuten uitgerukt zijn en uiterlijk binnen 15 minuten na alarmering ter plaatse. In Nederland
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk 9
wordt ernaar gestreefd dat er op iedere plek in het land binnen 15 minuten een ambulance aanwezig kan zijn (de ‘15-minutengrens’).
– A2. Zo snel mogelijk uitrukken, echter zonder gebruik van sirenes en blauw zwaailicht. In principe moet de ambulance binnen 30 minuten ter plaatse zijn, maar bij voorkeur binnen 15 minuten.
– B. Besteld vervoer of vervoer volgens afspraak. Hieronder vallen bij- voorbeeld interklinische transporten voor radiotherapie of ontslag uit het ziekenhuis per ambulance.
Daar waar het systeem optimaal functioneert, dreigt de rol van de huisarts minder belangrijk te worden. In grote steden blijkt deze rol veel kleiner te zijn dan daarbuiten.
Wat betreft het optreden van de huisarts kan onderscheid worden ge- maakt tussen vitaal bedreigende spoedeisende gevallen en niet-vitaal be- dreigende gevallen. Bij vitaal bedreigde patie¨nten kan de huisarts een rol spelen tot de aankomst van de ambulance, maar buiten de grote steden ook tijdens de ambulancehulpverlening. Op het platteland zal de huisarts in veel gevallen de patie¨nt in vitale nood eerder bereiken dan de ambulance- dienst. Bij een patie¨nt in hemodynamisch slechte toestand is vervoer per ambulance (uitgerust met onder andere een defibrillator) een absoluut vereiste.
j
1.4.3 De vitale functiesIn de spoedeisende geneeskunde is de ABCDE-systematiek ook door de huisartsen overgenomen.
Een eerste snelle beoordeling van de vitale functies van de patie¨nt ge- beurt op basis van kijken, voelen en luisteren. Is de ademweg vrij, is er sprake van dyspnoe, zijn er aanwijzingen voor een circulatieprobleem, is het bewustzijn gestoord en is de lichaamstemperatuur normaal?
In de tweede, direct hierop volgende fase wordt het ABCDE-schema doorlopen met gebruikmaking van het huisartseninstrumentarium.
– A – airway: beoordeeld wordt of de lucht-/ademweg vrij is; zo nodig moet deze vrijgemaakt worden.
– B – breathing: zijn er symptomen van een bedreigde ademhaling? Is er een indruk van de zuurstofsaturatie? Is toediening van zuurstof nodig?
Moet er beademing worden toegepast, al of niet met gebruik van hulp- middelen?
– C – circulation: zijn er symptomen van een bedreigde circulatie? Wat zijn de eventuele oorzaken? Zijn er bloedingen? Is reanimatie noodzakelijk in de vorm van hartmassage of gebruik van een AED (automatische externe defribillator)? Wanneer moet reanimatie worden gestopt?
– D – disabilities: zijn er bewustzijnsstoornissen en/of andere acute neuro- logische symptomen? Bij de objectivering van storingen in het bewust- zijn wordt gebruik gemaakt van de Glasgow Coma Scale (tabel 1.1).
– E – exposure: is de lichaamstemperatuur gestoord en wat is daarvan de oorzaak? Hebben omgevingsfactoren daarop invloed gehad (zoals koud water bij dreigende verdrinking)?
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk 10
j
1.4.4 LuchtwegobstructieBij een bewusteloze kan op verraderlijke wijze verstikking ontstaan, bij- voorbeeld door het inzakken van de tong en de epiglottis, door slijm of bloed, een loszittend kunstgebit, kauwgom, snoepjes of maaginhoud.
Vooral aspiratie van de maaginhoud is een altijd dreigend gevaar als de patie¨nt niet op zijn zij ligt of niet is geı¨ntubeerd. Bij bewustelozen moet een loszittend kunstgebit worden verwijderd. Een goed vastzittend kunstgebit kan beter in situ worden gelaten.
Als een corpus alienum niet uit de trachea kan worden verwijderd door slaan tussen de schouderbladen, moet worden overgegaan op deheimlich- manoeuvre (figuur 1.1).
Wanneer alle middelen falen om een luchtwegobstructie op te heffen, blijft er nog maar e´e´n mogelijkheid over: vrijmaking langs chirurgische weg. In spoedeisende situaties, als seconden tellen, moet worden gekozen
Tabel 1.1 Glasgow Coma Scale
E = openen van de ogen spontaan 4
bij aanspreken 3
bij pijn 2
niet 1
M = motorische reactie voert opdrachten uit 6
lokaliseert pijn 5
terugtrekreactie op pijn 4
buigen bij pijn 3
strekken bij pijn 2
geen 1
V = verbale reactie georie¨nteerd 5
verward 4
inadequaat 3
onverstaanbaar 2
geen 1
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk 11
voor eenconiotomie (cricothyreotomie; figuur 1.2). Een spoedtracheotomie vergt namelijk meer tijd en brengt meer risico’s met zich mee bij uitvoe- ring door onervarenen.
Er zijn diverse coniotomiesets in de handel. Deze zijn relatief kostbaar, hebben alle een eigen gebruiksaanwijzing en zijn meestal niet meteen voorhanden wanneer het echt nodig is. Daarom kan beter worden gekozen voor een techniek zonder speciale hulpmiddelen: een mes of een schaar is voldoende.
Voor eventuele beademing komt de mond-op-mondbeademing of de mond-op-neusbeademing in aanmerking, waarbij bij volwassenen onge- veer 12 keer per minuut wordt beademd.
Figuur 1.1
De heimlichmanoeuvre.
A Plaatsing van de handen bij de staande patie¨nt. B Hou- ding van de hulpverlener bij een zittend slachtoffer.
C Druk op de bovenbuik bij een liggend slachtoffer (uit:
Kernvaardigheden eerste hulp. Leiden: SMD; 1996).
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk 12
j
1.4.5 CirculatiestilstandDe meeste gevallen van een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis blij- ken te worden veroorzaakt door hartziekten (circa 80%). Daarom zijn de meeste prehospitale protocollen daarop gee¨nt.
De meest voorkomende oorzaak is ventrikelfibrillatie; bij een minderheid van de gevallen wordt een asystolie aangetroffen. Bij ventrikelfibrillatie is de prognose het minst ongunstig, bij een asystolie is de prognose slecht.
Ook bij een circulatiestilstand op basis van een trauma is de prognose zeer slecht.
In Nederland zijn de richtlijnen bij basale reanimatie van volwassenen aangepast op basis van de aanbevelingen van de European Resuscitation Councel van december 2005. Er wordt nu niet meer begonnen met twee beademingen (‘ABC’-schema), maar het ‘CAB’-schema (circulation, airway, breathing) wordt toegepast, dat wil zeggen dat bij reanimatie wordt be- gonnen met hartmassage. De reden hiervoor is dat bij het merendeel van de patie¨nten met een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis de oorzaak cardiaal is. Indien het hart de primaire oorzaak is van de stilstand, is er op dat moment nog voldoende zuurstof in het bloed aanwezig, zodat het niet zinvol is met beademing te beginnen.
Zowel bij e´e´n hulpverlener als bij twee hulpverleners wordt gereani- meerd in een verhouding van 30 hartmassages, met een frequentie van 100 per minuut, op 2 beademingen van elk 1 seconde.
Figuur 1.2 Coniotomie.
A Met een scalpel wordt een oppervlakkige incisie gemaakt in de membraan tussen cricoı¨d en thyroı¨d. Stop wanneer de membraan is geı¨ncideerd. B Met een dikke naald kan een toegang tot de luchtweg worden gemaakt (uit: Chen H, Sola JE, Lillemoe KD, editors. Manual of common bedside surgical procedures. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995).
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk 13
De automatische externe defibrillator (AED) is een veilig, computerge- stuurd apparaat dat een defibrillatieschok kan geven aan een patie¨nt met een circulatiestilstand. AED’s zijn op grote schaal verspreid en inmiddels beschikbaar in alle huisartsenambulances van huisartsenposten en in veel bedrijven, sportaccommodaties, uitgaanscentra en andere plaatsen waar regelmatig veel mensen aanwezig zijn. Een AED kan zowel door leken als door professionals worden gebruikt.
De leek stelt de diagnose ‘circulatiestilstand’ als de patie¨nt niet reageert en niet normaal ademt. De professionele hulpverlener kan daarnaast ook de pulsaties van de a. carotis beoordelen. Bij twijfel over of ontbreken van ademhaling (en eventueel carotispulsaties) wordt gestart met basale rea- nimatie (dus 30 hartmassages gevolgd door 2 beademingen) en wordt de AED aangezet.
Hierna is de volgorde:
– let op de eigen veiligheid en die van de patie¨nt; laat iemand 112 bellen;
– bevestig de twee elektroden (ga inmiddels door met hartmassage en beademen);
– volg de gesproken (en soms visuele) instructies van de AED;
– raak tijdens de analyse door de AED de patie¨nt niet aan;
– raak indien een schok wordt geadviseerd de patie¨nt niet aan, houd af- stand en druk de ‘shock’-knop in (sommige apparaten doen ook dit automatisch);
– hierna 2 minuten basale reanimatie (dit wijkt af van eerdere richtlijnen);
– beoordeel de situatie hierna opnieuw en doorloop zo nodig de cyclus opnieuw;
– de standaard AED kan ook voor kinderen van 1 tot 8 jaar worden ge- bruikt als er geen voor hen speciaal aangepaste AED voorhanden is.
j
1.4.6 Stoornissen van het bewustzijnHet overgrote deel van de bewustzijnsstoornissen kan niet direct (causaal) worden behandeld. Allereerst moeten de ademhaling en de circulatie worden gestabiliseerd: ‘the ABC’s: airway, breathing, circulation always first!’ (NB. Bij reanimatie geldt het CAB-schema: zie paragraaf 1.4.5).
Termen als ‘subcomateus’, ‘soporeus’ en ‘somnolent’ kunnen beter niet meer worden gebruikt, omdat ze een te vage en afwijkende interpretatie geven van de bewustzijnstoestand. Met de Glasgow Coma Scale (GCS) kan veel beter exact worden omschreven in welke mate het bewustzijn ge- stoord is (zie tabel 1.1).
Bovendien blijkt deze classificatie op diverse niveaus (ambulancever- pleegkundigen, huisartsen, specialisten, enzovoort) tot vergelijkbare waarden te leiden. Met behulp van de GCS kan tijdens het verloop van het spoedgeval vrij nauwkeurig worden nagegaan of de toestand verslechtert, stabiel blijft of verbetert. Vooral dit gegeven kan van het grootste belang zijn voor het tijdig beginnen met de juiste therapeutische maatregelen.
De totale score komt tot stand door de drie deelscores (openen van de ogen, beste motorische reactie en beste verbale reactie) op te tellen. De maximale score die kan worden behaald is 15, de minimale 3.
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk 14
Deogen kunnen geopend zijn, maar het is ook mogelijk dat de patie¨nt ze opent bij aanspreken of alleen bij pijnprikkels. In het slechtste geval worden de ogen helemaal niet geopend, ook niet bij een sterke pijnprikkel, bijvoorbeeld door met een potlood krachtig op het nagelbed te drukken.
De bestemotorische reactie wordt bepaald door de patie¨nt te vragen een arm of een been op te tillen. Wanneer hierop geen adequate reactie volgt, wordt een pijnprikkel toegediend door ferme druk uit te oefenen op de bovenrand van de orbita. Wanneer de hand van de patie¨nt zich in de richting van de oorsprong van de pijnprikkel beweegt en tijdens deze poging tot boven de kin komt, wordt van ‘lokaliseren’ gesproken. Wordt aan deze reactie niet voldaan, dan wordt een pijnprikkel toegediend door druk op het nagelbed. Op deze pijnprikkel kan een terugtrekreactie vol- gen, die moet worden onderscheiden van een buigreactie. Een pathologi- sche buigreactie wordt gekenmerkt door een typische flexiehouding, uit- gesproken flexie in de pols en abductie van de bovenarm (‘decorticatie- krampen’). Een nog slechtere reactie is de strekkramp, waarbij naast ex- tensie van de arm ook extreme pronatie optreedt. De laagste score wordt behaald wanneer er geen enkele motorische reactie is op een pijnprikkel.
De hoogste motorische score wordt altijd behaald wanneer er links- rechtsverschillen bestaan, bijvoorbeeld bij een hemiparese.
De besteverbale reactie is een adequaat antwoord op een gericht gestelde vraag (Hoe heet u? Waar woont u?). De laagste score is het geheel ontbre- ken van enige verbale reactie. Wel moet men erop bedacht zijn dat de patie¨nt zich bij een laesie van de dominante hemisfeer misschien niet verbaal kan uiten door een afasie, en dat bij geı¨ntubeerde en geparaly- seerde patie¨nten het vaststellen van de score niet meer mogelijk is.
Er is sprake vancoma wanneer iemand zijn ogen niet opent, ook niet bij pijnprikkels (E = 1), geen opdrachten uitvoert (M = 1-5) en geen woorden kan spreken (V = 1-2). Hieruit volgt dat alle patie¨nten met een GCS < 8 in coma zijn, evenals veel patie¨nten met een GCS = 8. Patie¨nten met een GCS
> 8 zijn niet in coma. Omdat bij iedere comateuze patie¨nt de ademhaling gevaar loopt, kan in dit stadium worden overwogen de patie¨nt te intube- ren. Hoe dieper de bewusteloosheid, hoe sterker de indicatie daarvoor.
Sommigen menen zelfs dat iedere bewusteloze patie¨nt met een GCS van 8 of minder zou moeten worden geı¨ntubeerd en beademd.
Wanneer er door omstandigheden in de initie¨le fase geen tijd is of anderszins geen mogelijkheid bestaat om de GCS te bepalen, kan worden volstaan met een korte samenvatting daarvan: de AVPO. Dit houdt in dat de patie¨ntAlert is, slechts reageert op Verbale prikkels respectievelijk aanspreken, slechts reageert opPijnprikkels (in de m. trapezius) of in het geheel niet ‘=O’ reageert.
Voor de oorzaken van bewustzijnsstoornissen, de pathofysiologie, de differentiaaldiagnose en de therapie wordt verwezen naar de volgende hoofdstukken.
Bij iedere vorm van bewusteloosheid moeten de vitale functies worden gewaarborgd. Bij een circulatiestilstand moet direct worden begonnen met
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk 15
