IV – Economische motieven in het besluitvormingsproces Periode: circa 2010 – heden (2015)

In mijn onderzoek naar gezamenlijke besluitvorming in de medische praktijk in de periode 1990-2012 (van Pernis, 2012) ontdekte ik een ontwikkeling die me zorgen baarde. In plaats van zich te focussen op het opheffen van de belemmeringen voor de implementatie van SDM wendt het debat zich in zeker zin af van SDM. Zo stellen Goren, Schrijvers, Koot & Timmermans (2012) dat het gaat om de versterkte positie van de patiënt en dat het verder niet uitmaakt of je die duidt in termen van SDM of patiënt-empowerment. Ook de asymmetrie in de behandelrelatie tussen arts en patiënt is geen heikel punt meer. Er wordt beweerd dat deze asymmetrie nou eenmaal de kern van de geneeskunde vormt (Pilnick & Dingwall, 2011)

Wat, passend bij het economische en politieke klimaat, wel uit gaat maken, is de vraag of economische motieven invloed zouden mogen uitoefenen op het besluitvormingsproces. Bogdan-Lovis & Holmes-Rovner (2010) menen dat dat in deze tijd zeker zou mogen wanneer er sprake is van equipoise (zie § 2.3). Behandelingsopties die in medische zin gelijkwaardig zijn, kunnen wat kosten betreft namelijk ver uiteen liggen. Mag de keuze van de patiënt gestuurd worden door hem de goedkoopste behandelingsopties als eerste voor te leggen?

25 _{De term e-patient is afgeleid van de kenmerken van dit soort patiënten bij medische keuzemomenten:}

48

Wanneer er in deze fase wel specifiek over SDM gesproken wordt, komt er geen enkele twijfel meer naar voren over SDM als het ideaal. Het aannemen van SDM als de norm voor de gezondheidszorg is volgens Stiggelbout et al. (2012) zelfs een ethisch imperatief wanneer gekeken wordt naar de vier (bio)medisch ethische principes van Beauchamp & Childress (zie § 2.1.1).

SDM is essentieel voor het respecteren van autonomie, aangezien het patiënten helpt bij het maken van weloverwogen geïnformeerde keuzes. Ook om te kunnen handelen in het belang van de patiënt en de patiënt niet te schaden, is het noodzakelijk dat de arts achter de voorkeuren van de patiënt komt. Het delen van deze informatie is een onderdeel van het proces van SDM. Aangemerkt moet worden dat Stiggelbout et al. (2012) een wat alternatieve invulling hanteren van het principe van beneficence van Beauchamp & Childress. Waar

beneficence oorspronkelijk betekent dat de arts verplicht is in het beste belang van de patiënt

te handelen, is door Stiggelbout et al. (2012, p. 1) gekozen voor: het afwegen van de

voordelen van [de] behandeling tegen de risico’s en kosten [ervan]. Waar het goed mogelijk

is dat deze afweging tot een beslissing leidt die in het beste belang van de patiënt is, wijkt dit af van de oorspronkelijke invulling van het principe. In een email reageert dr. Stiggelbout (2015) als volgt op de vraag hoe deze toevoeging van het afwegen van de kosten van de behandeling aan het principe van beneficence geïnterpreteerd moet worden: ‘Je kunt kosten in termen van geld zien, of in termen van bijwerkingen, dat zal ook van het financieringssysteem afhangen. Zeker in de VS moet een patiënt ook rekening houden met de kosten, maar in NL tegenwoordig met het eigen risico ook. Is de behandeling voor de patiënt die kosten waard? Maar bij letterlijk weldoen denk ik zelf toch ook aan kosten en baten in de zin van bijwerkingen en baten.’

In het vierde principe van Beauchamp & Childress, dat van de verdelende rechtvaardigheid, spelen kosten wel een expliciete rol. Het eerlijk verdelen van de beschikbare zorg, betekent namelijk ook een verdeling van de voordelen, risico’s en kosten van die zorg. Het betrekken van de patiënt bij het besluitvormingsproces, zoals dat gebeurt bij SDM, vermindert ongerechtvaardigde verschillen tussen praktijken waar het gaat om aantallen uitgevoerde tests en ingrepen. Patiënten blijken daarin namelijk terughoudender te zijn dan artsen, en bovendien zal het overwegen van alle opties ervoor zorgen dat er minder vaak ineffectieve behandelingen uitgevoerd zullen worden (Adams & Drake, 2006; Fisher et al., 2003; O’Connor, Llewellyn-Thomas & Flood, 2004; Oshima Lee & Emanuel, 2013). Naar verwachting heeft dit in sommige gevallen ook invloed op de verdeling van de kosten. Het in gelijke mate betrekken bij het besluitvormingsproces van patiënten die minder goed in staat

49

zijn om zichzelf te informeren, zou de rechtvaardige verdeling ook ten goede kunnen komen (Stiggelbout et al., 2012).

2.6 Tussenconclusie

Concluderend valt te stellen dat binnen het wetenschappelijke debat over SDM inmiddels consensus is bereikt over de vraag naar het nut van de toepassing van SDM. In principe is men het erover eens dat SDM, zeker bij keuzes waar sprake is van equipoise, de ideale manier is om samen tot een beslissing te komen. De analyse van het debat toont dat deze consensus het product is van de verhouding tussen evidence based medicine en patiëntgerichte geneeskunde. Opvallend is dat EBM op geen enkel moment in het debat het belang van SDM onderschrijft met de ethische argumenten die de basis vormden van de opkomst van patiëntgerichtheid

Vanaf het moment dat het zich richt op de bemoeilijkte implementatie van SDM werkt ook de verhouding tussen de medische wereld en de maatschappij door op het debat. Het debat is meegezogen in het politieke en economische klimaat en is hierdoor voorbij gegaan aan de vraag naar hoe de implementatie van SDM verbeterd en bevorderd kan worden. Als we kijken naar de wendingen die het debat genomen heeft en de obstakels die al overwonnen zijn, is het zonde om deze afslag te nemen. Door de focus terug te leggen op de bemoeilijkte implementatie van SDM in de medische praktijk, wil dit onderzoek de zorgbarende ontwikkelingen, ingegeven door het huidige politieke en economische klimaat, trachten te overstijgen.

51