Invalshoek 1: zorgethiek in een woonzorgcentrum

“Vertel me en ik vergeet.

Laat me zien en ik onthoud.

Laat me ervaren en ik begrijp.”

Naar een Chinese wijsheid

Inleiding

Rekening houdend met het veranderingsdoel, namelijk dat ‘Mia in het nieuwe wzc opgevangen en geïnformeerd wordt. Mia kan bij de zorgverleners terecht met haar eigen specifieke gevoelens en behoefte (wil dood, vraag naar euthanasie, behoefte aan afzondering, vraag om ‘gehoord’ te worden/behoefte aan een gesprek). Mia heeft een vertrouwenspersoon in het wzc’ wordt in het eerste gedeelte van dit werk de morele ontwikkeling en het belang van een zorgethisch werken in een wzc door literatuurstudie aangetoond. Een niet onbelangrijke link met de lessen

‘psychopathologie van volwassenen en ouderen’ sluit hier zeker aan. Docent Baeten spreekt over het belang van de context (gezin, kennissen, familie, verleden) van de persoon. Je kan als hulpverlener geen goede begeleiding (zorg) bekomen door enkel ‘het probleem’ benaderen.

Hiervoor verwijst Baeten naar Keirse die het mooi verwoordt in zijn boek ‘Zie de mens’. Een multidisciplinaire samenwerking is dan ook cruciaal zegt Baeten. Deze invalshoek belicht eerst het verschil tussen ethiek en moraal.

De les ethiek in de tweede opleidingsfase van gezinswetenschappen geeft weer dat het nemen van goede medische beslissingen vertrekt vanuit vier basisprincipes (Beauchamps en Childress).

Deze zijn de vier hoekstenen die in het tweede gedeelte van dit werk volgens Grypdonck onder

‘ethisch gerechtvaardigd handelen’ vallen.

Een link naar de lessen over maatschappelijke dienstverlening van de opleiding gezinswetenschappen: Eén van de taken van een maatschappelijk werker is de cliënt tot zijn recht laten komen. In deze zorgethische invalshoek kan men stellen dat dit ook het doel van de zorgethiek is. In de lessen ethiek en deontologische vraagstukken leren toekomstige gezinswetenschappers ethische knopen (belangenvermenging) te ontwarren door eerst casussen te ontleden. Vervolgens wordt geprobeerd om ethische knopen te formuleren in een vraag. Dit gebeurt door na te denken in de breedte (positioneren), de hoogte (overwegen) en de diepte.

Volgens docent Claes ligt de focus voor deze opleiding op het nadenken in de diepte, de waarde-afweging met het werk van een sociaal werker. Een rationele beroepsethische benadering door een hulpverlener, zorgt ervoor dat deze een goede hulpverlening kan geven die de hulpvrager tot zijn recht laat komen (Stas, Verbruggen, & Vlaeminck, 2019).

Het verschil tussen ethiek en moraal

Onze morele ontwikkeling, ook gewetensontwikkeling genoemd, gebeurt in drie fasen. De eerste fase begint van zodra we ter wereld komen tot ongeveer de leeftijd van twaalf jaar, in deze fase gaat het hoofdzakelijk om het onderscheid te kennen tussen wat goed en wat kwaad is. Kinderen leren dat van hun ouders, het gezin en de omgeving waarin ze opgroeien. Niet iedereen ziet hetzelfde als ‘goed’ of ‘kwaad’. Daar waar bepaalde godsdiensten het eten van varkensvlees als

‘kwaad’ aanzien, zullen andere mensen daar absoluut niets slechts in zien. Daar waar het ene kind thuis leert om empathisch te zijn, leert het andere kind te overleven door zich bikkenhard op te stellen naar anderen toe. Het ene kind leert om te gaan met verlies en verdriet van de mensen rondom zich, het andere kind leert dat verdriet moet verstopt worden en dat het ‘flink’ moet zijn.

De tweede fase verloopt verder tot ongeveer de achttienjarige leeftijd. In deze fase hebben we voor onszelf een idee gevormd van wat goed en wat kwaad is en reageren we van daaruit al dan niet emotioneel gepast op een gebeurtenis. De derde fase loopt verder vanaf achttien jaar en duurt ons hele leven lang. De morele ontwikkeling van een volwassene houdt waarden in en ook normen, deze gaan gepaard met bedenkingen en emoties. Bovendien is, als de morele ontwikkeling goed is verlopen, de volwassene in staat om bedenkingen en emoties te respecteren. Mensen die een goede morele ontwikkeling hebben doorstaan, kunnen een goede beoordeling maken tussen wat goed of kwaad is. Bijkomend kunnen zij gepast emotioneel reageren op gebeurtenissen, ze kunnen bijvoorbeeld hun spijt betuigen of zich schuldig voelen.

Dit wil zeggen dat mensen die geen goede morele ontwikkeling hebben doorstaan, niet gepast kunnen reageren in overeenstemming met wat de rest van onze maatschappij aanziet als goede waarden en normen. Mensen kunnen een tekort aan morele ontwikkeling hebben door een traumatische ervaring, hersenschade, mentale handicap of indien er zich problemen voordeden in hun opvoeding (Walraven, 2021).

Iemand kan moreel gepast handelen als die handelt volgens zijn morele waarden en normen.

De kern van zorgethisch handelen is de bereidheid om je eigen moraal, je eigen waarden en normen, te blijven ontwikkelen en in vraag te stellen.

Een hulpverlener die ethisch handelt zal zijn handelen op een systematische en kritische manier bevragen en bestuderen. Een zorgverlener die is opgegroeid in een omgeving die hem leerde dat verdriet tonen een teken van zwakheid is, zal in eerste instantie niet gepast reageren als een nieuwe bewoner zijn pijn en verdriet toont als gevolg van de verhuis naar het woonzorgcentrum.

Als hij handelt volgens zijn morele waarden zal hij de bewoner aansporen flink te zijn. Zorgethisch goed handelen betekent dat die zorgverlener bereid moet zijn om over die reactie te reflecteren en zijn waarden en normen in vraag te stellen. Is die bewoner echt geholpen als ik hem aanspoor flink te zien? Hoe doen andere collega’s dat? Heeft hun aanpak een ander effect?

Zorgverleners die niet bekwaam of bereid zijn om dat proces te doorlopen, zullen niet komen tot zorgethisch handelen. Nochtans is dat heel belangrijk binnen een woonzorgcentrum.

Het belang van zorgethisch werken in een woonzorgcentrum

De manier waarop hulpverleners hulp bieden aan zorgvragers zal determinerend zijn aan hoe de zorgvrager zijn ‘ziek zijn’ of afhankelijkheid beleeft. Een verhuis naar een woonzorgcentrum verandert de woonomgeving van de zorgvrager. Deze nieuwe woonomgeving is vooral een omgeving waar de inzet op verzorging centraal staat. Dit beïnvloedt zeer erg de existentie van de bewoner én van zijn naasten. De bewoner wordt hulpbehoevend en kan zich weerloos voelen doordat hij dagelijks afhankelijk is van zijn zorgverleners. Daarom is het belangrijk dat zorgverleners ethisch onderricht zijn (Grypdonck, et al., 2018).

Als het over zorgethisch werken gaat wordt Grypdonck vaak geciteerd. Deze Vlaamse hoogleraar en grondlegster van integrerende verpleegkunde komt in heel wat handboeken aan bod in de opleiding voor verpleegkundigen. Toch kan deze visie volgens Grypdonck doorgetrokken worden naar alle hulpverleners, alsook mantelzorgers/naasten en mensen die uit vrije wil hun hulp aanbieden (Grypdonck, et al., 2018).

De zorgethische benadering is een denkrichting van de zorgethiek. Essentieel in de zorgethiek is de vraag wat noodzakelijk is om de bewoner de hem toegediende zorg te laten ervaren als een meerwaarde om zijn kwaliteit van leven zo hoog mogelijk te houden.

Hiervoor is de verbinding tussen hulpverlener en bewoner heel belangrijk. Ook de verbinding met de context van de bewoner is heel belangrijk voor de hulpverlener (zoals familie van de bewoner of belangrijke vrienden en kennissen van de bewoner) (Grypdonck, et al., 2018).

Is er een interdisciplinaire samenwerking binnen dit wzc?

“Sinds een jaar hebben we een MDO (Multidisciplinair overleg, interdisciplinair). Vroeger was dit op team met enkel zorgverleners. We vroegen dan een ergotherapeute, iemand van wonen en leven, de CRA (coördinerend arts) en de kinesist erbij. Nu vragen we iedereen met functie. De psychologe, maatschappelijk werker, keukenmanager, kinesisten, ergotherapeut, hoofdverpleegkundigen, iemand van de dienst zelf (zorgkundige, verpleegkundige) en kwaliteitscoördinator. Er wordt dan samen overlegd over hoe die bewoner zich hier voelt en leeft, en hoe de familie hiermee omgaat. De bewoner zelf is hier niet bij. Daarnaast komen de hoofdverpleegkundigen ook samen om elkaar suggesties te geven of van elkaar te leren.” (A., hoofdverpleegkundige wzc, persoonlijke communicatie, 24 maart 2021).

Het zorgethisch antwoord op de essentiële vraag is dus een toegewijde verbinding tussen de hulpverlener en de bewoner, zodat de bewoner de zorg ervaart als een deugdelijke zorgverlening.

Deugdelijke zorg door zorgverleners dat ze kunnen reflecteren en beoordelen over wat goed is en wat nog beter kan. Hierbij moet de hulpverlener zich kunnen verplaatsen in de situatie van de bewoner. Er wordt rekening gehouden met de complexiteit van de situatie en er is besef dat dit niet als vanzelfsprekend zal verlopen (Grypdonck, et al., 2018).

Een empirisch onderzoek in zes Europese landen wijst uit dat oudere mensen de zorg als deugdelijk ervaren indien die zorg aan een aantal voorwaarden voldoet. De ouderen moeten niet

alleen respectvol benaderd worden, ze moeten ook respect krijgen voor hun autonomie en persoonlijke levenssfeer. Bovendien moet vermeden worden hen te herleiden tot een

‘aandoening’. Iemand ‘is’ niet dement, iemand heeft - of lijdt aan - dementie. Zorgverleners moeten erover waken om de ouderen niet te betuttelen en hen laten ervaren dat er écht naar hun verhaal geluisterd wordt. De ouderen aankijken als ze worden aangesproken lijkt een detail, maar dat is het niet. Ook empowerment is een voorwaarde om van deugddoende zorg te kunnen spreken. Ouderen moeten inspraak hebben en aangemoedigd worden om zelf te beslissen.

Deugdelijke zorg houdt in dat de hulpverlener alles onderneemt om de behoeften van de kwetsbare persoon te beantwoorden (Vanlaere, et al., 2010, Gastmans, 2010).

sTimul (www.stimul.be) is een voorbeeld van hoe leren door ervaring een belangrijke rol kan zijn voor hulpverleners. In dit zorgethisch lab leren ervaren hulpverleners (verschillende zorgprofielen zoals zorgkundigen, verpleegkundigen, ergotherapeut, maatschappelijk assistenten, kaderleden en studenten in een zorgrichting) van elkaar om deugdelijke zorgverlening te bieden, door letterlijk zelf in de huid van de bewoner te kruipen. Via een rollenspel krijgen de hulpverleners met ervaring en de studenten de mogelijkheid om persoonlijk te ervaren wat die kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid met de bewoner doet door zelf in die situatie gezet te worden (Grypdonck, 2016, Lammens & De schepper, 2012, Vanlaere, et al., 2010). Een eigenschap die het zorgethisch lab naar voren schuift in zo’n bijeenkomst is dus het inlevingsvermogen. Een onderzoek naar inlevingsvermogen is fundamenteel om ethisch te kunnen overwegen (Vanlaere et al., 2010, Lammens & De schepper, 2012).

Na afloop van zo’n bijeenkomst die een halve dag duurt, is er voldoende ruimte om de andere helft van de dag na te denken via intervisie. Het achterliggende plan is dat de hulpverlener tot nieuwe inzichten komt. De hulpverlener heeft even kunnen ervaren dat het niet gemakkelijk is om plots zelf niet(s) meer te kunnen of mogen beslissen. Een andere opdracht die de hulpverleners krijgen is om langs te gaan bij een bewoner voor een gesprek. De vraag die de hulpverlener dan moet stellen is: ‘Hoe is het voor jou om hier in het wzc te zijn?’ Het doel van deze opdracht is om de hulpverlener zich te laten onderwerpen (exposure) aan het milieu van de bewoner, waar de hulpverlener iedere dag langskomt om zorgen toe te dienen. De inzichten die hulpverleners hierdoor krijgen is dat ze een meer oprechte aanpak van ‘zorg toedienen’ zullen hanteren, aangepast aan de bewoner als individu. Zij maken dat de bewoner zich een persoon voelt die erbij hoort. Zij maken die menswaardigheid waar. Het doel van sTimul is dus dat de hulpverleners over hun ethisch zien, ethisch doen en ethisch handelen gaan reflecteren én het gaan implementeren in eigen praktijk. België heeft twee sTimulhuizen (Grypdonck, 2016, p. 1-5).

Dokters en andere hulpverleners komen vaak met belangrijke ethische vragen in aanraking. Deze ethische vragen vanuit de zorgvrager kunnen weer andere ethische vragen oproepen bij de zorgverleners. Volgens Grypdonck is het cruciaal om deze vragen op te merken. Een repliek op deze vragen kan men bekomen door erover na te denken en grondig te beoordelen met enige nuance. Een belangrijke ethische vraag kan bijvoorbeeld zijn dat een hulpverlener zich afvraagt of en hoe hij kan of moet tegemoetkomen aan de doodswens van een bewoner (Grypdonck, et al., 2018).

De zorg naar bewoners toe is in een wzc in wezen moreel gekleurd. De verzorging van personen op hoge leeftijd streeft naar menselijkheid. Deze menselijkheid spitst zich erop toe dat de bewoner zich fysiek, zedelijk, in verbinding, maatschappelijk en godsdienstig erkend voelt tot het levenseinde toe. Zich erkend voelen geeft kracht en dit kan mensen aanmoedigen op gebied van welvaren, verstandhouding, persoonlijke groei, saamhorigheid, bestaansreden en zelfbeschikkingsrecht (Gastmans, 2010).

In het volgend voorbeeld van Mia wordt duidelijk dat Mia nabijheid en verbinding met anderen mist. Ze voelt zich niet erkend en ze zondert zich af (mede door haar gehoorprobleem en de quarantaine). Ze verliest daardoor nog meer de verbinding, er is een snelle fysieke achteruitgang en ook maatschappelijk en godsdienstig voelt ze zich in de steek gelaten.

Voorbeeld verlies verbinding en zich maatschappelijk in de steek gelaten voelen:

Mia is vaak alleen op haar kamer en zegt levensmoe te zijn.

Voorbeeld confrontatie met de fysieke achteruitgang:

Wat Mia moeilijk vindt is geconfronteerd worden met haar eigen ‘aftakelen’, dit kan ze moeilijk aanvaarden. Het niet meer kunnen gaan en gehoorproblemen krijgen. Ze hoort nog met haar gehoorapparaat, maar kan in een menigte het gepiep van het apparaat niet verdragen. Daarom is ze liever op haarzelf. ’s Avonds wil ze haar bovenkleding zelf uitdoen, zo zegt ze: wat ik zelf nog kan, wil ik blijven doen.

Voorbeeld doodswens Mia:

Mia vertelt dat ze bij moeilijke momenten wel bidt. Ze leest vaak het ‘Weesgegroet’ in het Frans (zo kan ze de taal onderhouden zegt ze). Mia houdt van Onze-Lieve-Vrouw. Ze bidt en vraagt aan Maria om haar alstublieft te komen halen, liever vandaag dan morgen. ‘Maar ons Maria luistert niet zegt Mia’. Ze zegt dat ze de hemel verdient. Ze heeft niemand kwaad gedaan.

Er hoeven niet steeds grote ethische vragen te zijn om te kunnen spreken van ethiek. Ethiek zit in iedere wisselwerking tussen de hulpverleners en de bewoners. De hulpverlener die ethisch handelt weet dat deze wisselwerking cruciaal is naar beleving van de bewoner. De manier waarop de hulpverlener actie onderneemt kan door de bewoner ervaren worden als erkenning of net niet. Dit heeft een invloed op het mentale welzijn van de bewoner. Komt deze hulpverlener bij wijze van spreken enkel zijn taken verrichten? Doet het ertoe hoe de bewoner zich voelt? Doordat de hulpverlener naast zijn taken rekening houdt met hoe de bewoner zich voelt, kan deze houding een helende kracht zijn voor de bewoner. Wat ook belangrijk is in deze wisselwerking, is dat de hulpverlener zelf het gevoel heeft een correcte verzorging te hebben gegeven (Grypdonck, et al., 2018).

Mia geeft ook aan dat ze méér wil dan enkel verzorgd worden (een lach, een vriendelijk woord, een ‘klapke’ kunnen doen…). De hulpverlener die Mia primair zet boven het bezorgen van haar

‘maaltijd’ zal in een zorgethisch denkkader gepaste hulpverlening toedienen. Deze volgorde zou er als volgt kunnen uitzien: Primair komt Mia, dan de relatie aangaan, vervolgens de maaltijd en tot slot kan de hulpverlener zich weer tot Mia richten (Grypdonck, et al., 2019).

*Mia vindt het fijn dat sommige zorgverleners eens een ‘klapke’ doen met haar. Maar dit kan niet altijd, zo komen ze haar eten brengen en zijn direct weg. Ze hebben dan geen tijd en hebben het erg druk.

Om correcte verzorging te kunnen toedienen hebben de hulpverleners niet enkel hun kennis over ethiek nodig, maar ze hebben ook nood aan verantwoordelijken die hen gidsen, steun bieden en aanmoedigen om hen die correcte verzorging te laten uitvoeren. Deze verantwoordelijken zijn te vinden op macroniveau (overheid, middelen en beslissingen zoals quarantainemaatregelen), op mesoniveau (de instelling zelf/wzc, missie en visie), de beleidsmakers en directie, de verantwoordelijken van een afdeling, leerkrachten en stagebegeleiders) en op microniveau (collega’s of leerlingen onderling kunnen via intervisie die verantwoordelijkheid om ethisch te handelen vervullen) (Grypdonck, et al., 2019, p. 10).

“Als we het hebben over zorgethiek zijn wij momenteel bezig met een project. In de volgende teamvergaderingen zal er een film worden opgezet van hoe mensen handelen met zorgvragers.

Zo willen wij dat verhaal toch opentrekken van hoe zie jij jouw eigen handelen en hoe kan dat beter? Dit om onze zorgverleners aan zelfreflectie te laten doen. Momenteel zijn er toch wat hiaten in onze instelling en dit zou wel helpen om een betere kwalitatieve zorgverlening te bekomen. Het is cruciaal om hieraan te werken. Het zorgethisch lab vind ik een goed idee, omwille van die zelfervaring. Het confronteert wel, maar hieruit groei je wel. Alle soorten situaties moeten dan aan bod komen, natuurlijk. Een situatie zoals die van Mia, maar ook bijvoorbeeld een situatie van personen met een dementie. De film die we volgende teamvergadering laten zien is maar een begin” (A., hoofdverpleegkundige wzc, persoonlijke communicatie, 24 maart 2021).

Als hulpverlener kan je je via zelfreflectie afvragen of je een gids bent in ethisch correct handelen.

Vind jij dat je een gids bent voor anderen door hen steun te bieden of aan te moedigen om ethisch correcte verzorging te geven? Welke betekenis heeft een gids naar ethisch correcte verzorging toedienen voor jou? Ben jij bereid om jezelf te laten gidsen door een ander?

(Grypdonck, et al., 2019, p. 11).

Een voorbeeld toont een gevolg aan van beslissingen die werden gemaakt door het beleid en de overheid. De instelling paste de bezoekregelingen aan nadat de overheid een lockdown had aangekondigd ten gevolge van Covid-19. Hierdoor kreeg Mia minder bezoek, de nieuwe bezoekregeling was ook niet de manier waarop zij bezoek wou ontvangen en dit maakte haar

dergelijke omstandigheden is om steeds te bezinnen over het ethisch correct (be)handelen . Hoe voelt de bewoner zich? Wat doet de quarantaine met de bewoner?

*Mia heeft twee kleinkinderen en drie achterkleinkinderen waar ze heel fier op is, zegt ze. Mia wijst naar de foto’s. In normale omstandigheden krijgt ze graag bezoek van haar achterkleinkinderen, maar dat mag nu niet door de quarantainemaatregelen. Dit vindt ze wel spijtig, ze vertelt een korte anekdote over haar kleindochter die met haar hoofdje geklemd raakte tussen het ziekenhuisbed en glimlacht. ‘Dat is een deugniet hoor…’ Dan wordt ze verdrietig. Ze huilt want ze zit hier hele dagen alleen op haar kamer door de lockdown. Ze vindt het spijtig dat het bezoek alleen in de cafetaria toegelaten is omwille van Covid. Ze kijkt uit naar de mensen die komen, maar wil hen liever op haar kamer ontmoeten. Dat kan nu niet. Wat ze zo fijn vond in het vorige wzc is dat ze daar via de laptop kon communiceren met haar achterkleinkinderen, maar hier kan dat niet zegt ze.

Ook de familie van de bewoner lijdt onder de maatregelen. Om gepaste hulpverlening te geven houden de hulpverleners en het wzc rekening met de ervaring van de context van de bewoner.

Zowel de hulpverleners als het wzc erkennen het belang van verbondenheid tussen Mia, haar dochter en andere familieleden en kennissen. Lucia kan op bezoek komen, maar moet steeds een afspraak maken. Het wzc laat bezoek toe rekening houdend met de door de overheid opgelegde maatregelen. Bezoekregeling in cafetaria (Lucia en andere familieleden) en een vast knuffelcontact in de kamer.

** Sinds de laatste verhuis ervaart Lucia rust, een last die van haar schouders valt. Haar moeder woont nu goed, ze heeft veel vertrouwen in het personeel en kan er terecht met vragen of

** Sinds de laatste verhuis ervaart Lucia rust, een last die van haar schouders valt. Haar moeder woont nu goed, ze heeft veel vertrouwen in het personeel en kan er terecht met vragen of