Interviewer: L.V. Lokkers Expert: Expert A
Achtergrond expert:
Gezondheidswetenschappen aan de universiteit van Maastricht in de richtingen Gezondheidsvoorlichting & Beleid en Beheer. Gepromoveerd aan de universiteit van Maastricht op vraagstukken rond patiëntenlogistiek en organisatie van werkprocessen in ziekenhuizen. Werkzaam bij TNO sinds 2009. Inmiddels werkzaam in de functie van senior consultant bij Work Health Technology (parttime).
Afgenomen op: 13 februari 2017 Verwerkt op: 13 februari 2017 Tijd: 0.45.33 minuten
Voor de start van het interview is er gevraagd voor toestemming om het interview op te nemen en benadrukt dat de data anoniem en vertrouwelijk behandeld zal worden.
Model
De interviewer introduceert zichzelf en haar rol binnen het Complexity program. Vervolgens wordt het basismodel gepresenteerd en uitgelegd. Het model inclusief aantekeningen van de expert staan in Figure 236. De uitleg van het model start bij, beginnend bij de stock met mensen met normale bloedwaarden (Normoglycemic popn), die groter wordt doordat mensen geboren worden en kleiner wordt doordat mensen overlijden. Vervolgens krijgen mensen eerste symptomen van diabetes (de flow PreD onset). Deze mensen zijn nog ongediagnostiseerd, want ze zijn er dan nog niet mee naar huisarts gegaan en zijn weergegeven met de stock Undx PreD popn. Vervolgens hebben deze mensen twee keuzes: men gaat er niet mee naar de huisarts en wordt diabeet (de flow Diabetes onset from Undx PreD naar de stock Diabetes) of deze mensen gaan wel naar een huisarts en worden gediagnostiseerd (van stock Undx PreD popn naar Dx PreD popn via de flow Diagnosis) en gaan vervolgens ook naar de stock Diabetes. De stocks Undx PreD popn, Dx PreD popn en Diabetes worden kleiner doordat mensen overlijden. Vervolgens wordt uitgelegd dat (de flow Recovery from Undx PreD of de flow Recovery from Dx PreD) staat voor het omkeren van mensen met diabetes type 2 dat zij weer normale bloedwaarden krijgen met als resultaat dat zij weer gezond worden en dus weer
P a g e 139 | 162
instromen in de stock Normoglycemic popn en dat de vraag is wat werkt wel en wat werkt niet in de praktijk.
Levensstijl als Medicijn
De expert bevestigt bovenstaande en voegt eraan toe dat dat Levensstijl als Medicijn (LaM) een flow terug is naar de stock Normoglycemic popn vanuit de stock Diabetes. De expert geeft aan dat zij met name betrokken is bij hoe iemand van prediabetes kan herstellen naar gezond zijn, maar ook hoe iemand van diabetes type 2 kan herstellen naar gezond zijn. Dit programma heet Levensstijl als Medicijn. Verder geeft de expert aan dat zij zien dat die lijn van Diabetes naar Normoglycemic popn heel belangrijk is: wat kost het traditionele proces voor de maatschappij en wat levert het op als je mensen laat terugkeren naar andere fasen in het model. Het doel van het programma: (pre)diabeten omkeren naar normale glucosehuishouding. Conclusie: in de basis is het schema zoals gepresenteerd het traject van diabetes type II patiënten.
Interviewer geeft toe dat deze data bekeken is, maar dat het opgevallen is dat deze interventies vooral op medicijnen zijn gericht en de kosten van de medicijnen. Dit onderzoek wil zich meer richten op prediabetes en de recovery daarvan, terwijl LaM gericht is op de populatie diabetes en niet op prediabetes. De interviewer legt uit dat er een plan ligt om te gaan kijken waar zorg preventief ingezet kan worden en dus al voordat er kosten worden gemaakt. Aldus de expert wordt er niet alleen maar gekeken naar medicijnen, maar ook naar de medische kosten en dat zijn de kosten die gemaakt worden bij de eerste en tweede lijn zorg, dat onder de noemer integrale zorg valt.
Health Impact Bond
De expert geeft aan dat daar onderzoek wordt gedaan naar diabetes buiten de gezondheidszorg, dus bijvoorbeeld ook de WMO.
Zorgverzekeringswet (ZVW)
De expert geeft aan dat mensen met de diagnose diabetes onder deze wet vallen. Vanuit deze wet is er een integraal keten DBC-diabetes en een integraal zorgprogramma. Het nut en de noodzaak worden uitgelicht in het proefschrift van Arienne Elissen. Ook wordt hierin uitgelicht, dat men eigenlijk zou moeten differentiëren tussen verschillende personen. Bijvoorbeeld wanneer ga je als patiënt over naar de volgende fase en wanneer maak je bepaalde
P a g e 140 | 162
kosten. Nu hangt daar een prijskaartje aan en wordt het door een zorggroep ingekocht, die dan ook de verantwoordelijkheid hebben voor het zorgprogramma diabetes. In de praktijk betekent dat dat de patiënt een heel groot deel van deze zorg via de huisarts ontvangt (eerste lijn) en sommige patiënten zijn dusdanig ingewikkeld ziek dat ze worden bijgestaan door een specialist (tweede lijn).
Zorgstandaard
De interviewer legt vervolgens uit dat integrale zorg wordt verleend op de flow Diabetes onset from Dx PreD. De expert uit twijfels bij die plaats in het model. Aldus de expert wordt er heel weinig gedaan aan de diagnostiek van prediabetes. Wanneer mensen met klachten bij de dokter komen en de diagnose van diabetes krijgen dan belanden ze al snel in de stock Diabetes. Eigenlijk gaat iedereen van ongediagnostiseerde prediabeet direct naar diabeet, dus via de flow Diabetes onset from Undx PreD. De expert voegt hieraan toe dat er ook alleen een zorgstandaard diabeet is ontwikkeld en geen zorgstandaard prediabeet.
De expert draagt het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) aan als tip om na te kijken of zij een standaard hebben voor prediabetes. Er bestaat al een richtlijn voor diabetes vanuit het NHG. Zij maken alle behandelrichtlijnen voor een huisartsenpraktijk. Hier kan informatie gevonden worden over de zorgstandaard en het zorgprogramma is dan een bepaalde invulling daarvan.
Het ontbreken van de richtlijn is de reden voor LaM. Nu is de houding: “… dan kijken we er even naar.” en dat is aldus TNO te weinig. Mensen krijgen dan drie maanden de tijd om hun glucose onder controle te krijgen. TNO zegt dat dat niet goed is want mensen kunnen met diabetes ook echt genezen, net als dat je met prediabetes kunt genezen, door een andere levensstijl. De interviewer vraagt bevestiging of de expert hiermee aangeeft dat deze zorg dus bij de flow Diabetes onset from Undx PreD zit. De expert bevestigt dit.
Effectiviteit
De expert geeft aan dat er niet veel bekend is over de effectiviteit van de verschillende componenten binnen de integrale zorg. Er is wel veel bekend over de kosteneffectiviteit van de zorgstandaard, het keten DBC en dat er gesproken is over modulaire zorg; dat er verschillende modules zijn en daarom meer persoonsgerichte zorg. Aldus TNO is zorg op maat heel belangrijk, omdat dat effectiever werkt.
P a g e 141 | 162 LaM
Bekijkt wat een levensstijlprogramma ongeveer kost en wat het kost om het te onderhouden in de komende 20 jaar. Dit zijn gemiddelden en er zitten heel veel nuanceringen in, maar het geeft wel een overzicht van wat een diëtist, een beweegprogramma etc. kost. LaM is opgezet dat een populatie met bepaalde kenmerken een bepaald prijskaartje krijgt.
Populatie: Prediabeten en Diabeten
De interviewer kaart aan dat bovengenoemde informatie vooral betrekking heeft op de populatie die al diabetes heeft en vraagt of de expert ook bekend is met de integrale zorg die aan preventie doet. Aldus de expert wordt dat heel weinig gedaan, omdat Nederland een ziekte- economie zijn. Wij betalen voor ziekte en de ZVW koopt in voor alle ziektes waar een diagnose aan vast zit. Dat betekent dus dat er met name wordt gefocust op mensen die al ziek zijn, omdat daar een potje voor bestaat waaruit zorg betaald kan worden. Dit is ook een reden voor LaM; omdat de politiek op die manier is opgebouwd (potjes per ziekte). Conclusie: ziekte- geïndiceerde preventie is makkelijker, omdat er een potje is waaruit het betaald kan worden.
Verder vraagt de interviewer of bij LaM ook componenten preventief kunnen worden ingezet. Aldus de expert wel en dan gaat het om voeding, beweging, stress, slaap, etc.
Omgeving 1
De expert noemt Albert Heijn (en Jumbo) als belangrijke speler met betrekking tot personalized nutrition; voedingsadvies op maat om uiteindelijk ervoor te zorgen dat mensen gezonde voeding tot zich nemen. Hier is op dit moment geen onderscheid gemaakt tussen zieke en niet- zieke mensen. Verder geeft de expert aan dat levensstijl ingezet kan worden bij werkenden: levensstijl inzetten om niet ziek te worden en dus niet uit te vallen. Echter, beide is nu niet specifiek gefocust op diabetes.
Verder geeft de expert aan dat voor de beginfase aan alles een huisarts gelinkt moet zijn, omdat anders mensen het niet vertrouwen/geloven en dan zit je toch weer aan de niet preventieve kant.
De interviewer vraagt bevestiging of de Albert Heijn en Jumbo zoals gepresenteerd invloed uitoefenen op beide recovery flows (Recovery from Undx PreD en Recovery from Dx PreD). Dit wordt beaamd door de expert.
De interviewer vraagt ook specifiek naar andere bedrijven of instanties die invloed hebben op dit soort dingen. De expert start met het uitleggen van de obesogene samenleving
P a g e 142 | 162
of -omgeving. De huidige samenleving is dusdanig ingericht dat het niet uitnodigt tot bewegen, er zijn bijvoorbeeld overal liften of te weinig fietspaden. De expert noemt hier de rol van de gemeente, naast de rol van de supermarkten en fastfoodketens, zoals McDonalds. Verder geeft de expert aan dat ook de financiële prikkel hier een rol speelt. Er is geen financiële prikkel voor dit, maar wel een financiële prikkel om medicatie uit te schrijven. Met andere woorden: de financiële prikkels werken ook niet mee. Conclusie: “Er zijn veel facetten aan het probleem die ervoor zorgen dat we wel veel aan die diabetes betalen nu, maar dat we het dus heel ingewikkeld vinden om erin te investeren in het omkeren ervan”. Dit is vooral de farmaceutische- en voedingsindustrie. Zij verdienen veel geld aan het uitgeven ervan. Ook liggen in de supermarkt de ongezondere producten op ooghoogte bijvoorbeeld. De lobby is zo groot, dat deze mee omgekeerd moeten worden wil het effectief zijn. Daarnaast werkt geld mee omdat je moet laten zien wat het brengt en daarom zijn dit soort modellen heel belangrijk. Patiënt zelf
De interviewer vraagt naar de invloed van sociale kenmerken (bijvoorbeeld inkomen en opleiding). De expert legt uit dat mensen met een lage economische status (laagopgeleid en laag inkomen) meer risico lopen op het ontwikkelen van diabetes en dat het ook vaak moeilijker is om het om te keren. De expert geeft aan dat in het algemeen gedragsverandering heel lastig is. Daarnaast geeft de expert aan dat diabetes ook een welvaartsziekte is, maar daar vertelt de expert wel bij dat hoe meer geld en kennis iemand heeft, hoe groter het vermogen is om gezonde producten te bereiden, te bewegen en het in je omgeving meer een onderwerp is; dus de sociale context stimuleert daarbij.
Omgeving 2
De expert geeft aan het belangrijk te vinden om te noemen dat de Nederlandse dokters opgeleid worden om medicijnen voor te schrijven en dat zij dus nog steeds opgeleid moeten worden om te genezen zonder medicijnen. Daarnaast is de maatschappij ingesteld dat als iemand ziek is, er voor je gezorgd wordt en dat je dus niet leert zelfstandig zorg te dragen; wij betalen bijvoorbeeld premie en daar verwachten wij zorg voor terug. Men leert niet zelf regie te nemen voor gezond zijn en ziek zijn; zodra iemand ziek wordt, wordt diegene patiënt en dan wordt er voor hem of haar gezorgd. Terwijl als mensen weten dat ze daar meer zelf kunnen doen, dit al in de kosten scheelt. De interviewer vraagt of dit dus ook een soort bewustwordingsproces is. De expert beaamt dit en noemt dat dit ook te maken heeft met cultuur. De interviewer vraagt
P a g e 143 | 162
of er dan bijvoorbeeld een verschil zit tussen de westerse en oosterse cultuur. Hierop antwoordt de expert dat daar geen verschil tussen zit, maar dat Nederland deze cultuur heeft door de sociale zekerheid; iedereen vindt dat alles betaald moet worden. Maar er zitten grenzen aan dit systeem. Niet alles kan nog betaald worden. De expert geeft aan dat dat dan ook de vraag is: “Hoe ga je dat voor diabetes type II oplossen?” Gaat men ervoor zorgen dat er een cultuur gecreëerd wordt waarin dit kan? Daarom is ook gekozen voor de LaM, want nu is een diagnose nodig om aanspraak te maken op de ZVW en dan kan er zorg worden ingekocht vanuit de zorgverzekeraar. Echter op het moment dat je genezen bent, dan maak je daar geen aanspraak meer op, omdat wanneer je omgekeerd bent, je een ander “label” krijgt. De expert legt uit aan de hand van het door de interviewer uitgelegd model, dat er geld beschikbaar is voor wanneer iemand diabeet is, iets minder geld voor wanneer iemand prediabeet is en geen geld wanneer iemand gezond is. Daarom is dus alles gericht op wanneer iemand al diabetes heeft. De interviewer vraagt of dit dan eigenlijk “fout” is. De expert geeft aan dat het niet fout is, maar een ingang omdat het anders heel moeilijk is. Hierop vraagt de interviewer of de expert er dan ook niet in gelooft om op preventie in te gaan zetten. De expert gelooft dat het wel kan, maar alleen nu niet: “…omdat de prikkels zo verkeerd zijn.” Maar de vraag van de expert is eigenlijk: “Waarom lukt het niet om er een interessante economie omheen te maken?” “Zonder dat daar de Health Impact Bond en tien gezondheidsstudies voor nodig zijn.”
Ecosystemen in het model
Tot slot geeft de expert aan dat het model eigenlijk in twee ecosystemen verdeeld kan worden. De eerste die afhangt van algemene preventie, WMO, jeugd wet en privé inzet en de tweede die afhangt van de ZVW. Dit is aangegeven met twee gemarkeerde cirkels in Figure 236.
P a g e 144 | 162