De huisartsenroute bezien vanuit het perspectief van de gemeente

Vanuit het perspectief vanuit de gemeente levert deze huisartsenroute een aantal knelpunten en dilemma’s op. Deze dilemma’s doen zich voor op het gebied van toegang, financiering, regie en wat voor besluitvorm de gemeente de verwijzing van de huisarts moet gieten.

5.2.1 Een knelpunt op regie en toegang

Na de invoering van de Jeugdwet in 2015, is de jeugdhulp gedecentraliseerd naar de gemeenten. Voorheen werd de Jeugdzorg onder de Wet op de Jeugdzorg (toentertijd

jeugdzorg genoemd) geregeld door de ‘Stichting Bureau jeugdzorg’ vanuit iedere provincie of grootstedelijke regio.78 _{Dit betekent dat door de decentralisatie de gemeente bestuurlijk} verantwoordelijk is. Deze bestuurlijke verantwoordelijkheid komt naar voren in het feit dat in de jeugdwet in artikel 2.2 is vastgelegd dat de gemeenteraad periodiek een plan moet

opstellen dat richting geeft aan de beslissingen die de gemeenteraad neemt omtrent de jeugdhulp. In dit plan worden dan visie en doelstellingen van het beleid van de gemeente opgenomen en welke resultaten binnen welk tijdsbestek door de gemeente behaald moet worden, welke zaken het plan moet bevatten zijn genoemd in artikel 2.2 lid 2 Jeugdwet. Ook wordt er in dit plan opgenomen hoe deze resultaten gemeten worden. Dit beleidsplan schrijft niet voor hoé de jeugdhulp vorm moet worden gegeven in de gemeente maar beschrijft wat de taken zijn en de daaraan gebonden doelen. Volgens de wetgever moet dit plan de gemeente de

76 _{Kamerstukken II, nr. 3, p31.}

77 _{De Boer & Bruning, FJR 2018/46 p. 210.}

ruimte geven om in te spelen op de situatie binnen de gemeente en ook de kans creëren om te innoveren op het gebied van jeugdhulp.79

Ook komt de bestuurlijke verantwoordelijkheid naar voren in de jeugdhulpplicht die de gemeente heeft in artikel 2.9 van de Jeugdwet. 80 _{In de voorloper van het huidige jeugdstelsel} waren verschillende bestuurslagen verantwoordelijk voor de jeugdhulp aan een jeugdige en of zijn ouders.81 _{Vanuit de Jeugdwet is de gemeente aangewezen als de bestuurlijk}

verantwoordelijke. De opzet hiervan resulteert in het uitgangspunt “één gezin, één plan, één regisseur”. In deze opzet waarbij de gemeente verantwoordelijk is ligt de prikkel besloten dat de gemeente extra inzet op lichte ondersteuning waardoor een beroep op specialistische en gedwongen hulp wordt verminderd.82 _{De lichte vorm van de huisartsenroute vormt niet een} knelpunt voor de gemeente op het gebied van regie en toegang van de jeugdhulpvoorziening. De algemene jeugdhulpvoorziening is doorgaans van lichte ondersteunende aard en vrij toegankelijk. De regie van de gemeente over de jeugdhulpvoorziening wordt niet doorkruist.

Juist de verschijningsvorm van de huisartsenroute waarbij direct wordt verwezen naar een individuele jeugdhulpvoorziening vormt een knelpunt voor de gemeente op het gebied van regie en toegang. Doordat een externe partij zelfstandig kan verwijzen (namelijk de arts verwijst naar een individuele jeugdhulpvoorziening), kan hij het beleidsplan van de gemeente doorkruisen. Doordat een jeugdige en of zijn ouders zich wendt tot de arts is het mogelijk om een verwijzing te krijgen naar een individuele jeugdhulpvoorziening buiten de gemeente om, maar dat betekent dat de gemeente nog wel bestuurlijk verantwoordelijk blijft voor deze individuele jeugdhulpvoorziening. De verantwoordelijkheid van de arts stopt bij de professionele standaard en heeft geen bestuurlijke verantwoordelijkheid en tevens niet de jeugdhulpplicht die de gemeente wel heeft. In de zware vorm van de huisartsenroute wordt verwezen naar een hoog specialistische individuele jeugdhulpvoorziening en is er voor de arts geen prikkel om te kijken naar de eigen kracht en ondersteuning, zoals een lichte

ondersteuning. In dat laatste geval zou de hoog specialistische jeugdhulp niet of minder nodig zijn. De toets wat de jeugdige zelf kan is wel een eis in geval de hulpvraag loopt via de gemeentelijke route.

79 _{Kamerstukken II, nr. 3, p. 16.} 80 _{Kamerstukken II, nr. 3, p. 8.}

81 _{J. A.H. Baecke (e.a), Evaluatieonderzoek Wet op de jeugdzorg, p. 41.} 82 _{Kamerstukken II, nr. 3, p. 16-17.}

5.2.2 Overige verschijningsvormen

In geval van de overige verschijningsvormen van de huisartsenroute waarbij de huisarts eerst verwijst naar een POH of naar een GGZ-medewerker waarmee de huisarts samenwerkt kan er ook sprake zijn van een gemeentelijke route. Hulp die door de POH of GGZ-medewerker wordt aangeboden is ook te definiëren als jeugdhulp, want het wordt immers gefinancierd vanuit de Jeugdwet ingeval het geen huisartsenzorg betreft. In deze verschijningsvorm wordt er doorverwezen naar een jeugdhulpvoorziening in geval de huisarts het met de hulp van een POH of GGZ-medewerker niet kan oplossen. Als er dan wordt verwezen naar een individuele jeugdhulpvoorziening wordt de gemeentelijke route ook doorkruist.

5.2.3 Een knelpunt in de bekostiging

Een ander knelpunt bevindt zich op het financiële vlak. Dit doet zich ook vooral voor in geval het gaat om een verwijzing naar een individuele jeugdhulpvoorziening. Door de

decentralisatie is de verantwoordelijkheid van de jeugdhulp bij de gemeente komen te liggen en ook de financiering daarvan. Dit houdt in dat de gemeente het budget bepaalt wat

uitgegeven mag worden aan jeugdhulp. Tevens ziet de gemeente toe op de inkoop van de benodigde zorg en maakt zij prijsafspraken met de zorgaanbieders. Met name in de zware vorm van de huisartsenroute waarbij de huisarts zelfstandig verwijst naar een individuele jeugdhulp voorziening kan dat het budget van de gemeente beïnvloeden. Zeker als er verwezen wordt naar hoog specialistische hulp die gepaard gaat met hoge kosten. Dit levert een onzekerheid op voor de gemeente, namelijk dat het niet duidelijk is wat de jeugdhulp gaat kosten en of het binnen het gestelde budget blijft. Immers de gemeente betaalt voor de

geboden jeugdhulp, maar heeft geen inspraak in de verlening van een jeugdhulpvoorziening die door de arts is verleend.83

Het verdient aandacht dat de wetgever wel degelijk heeft nagedacht over de financiering van de doorverwijzing van de huisarts naar jeugdhulp. Daarbij moet onderscheid worden gemaakt tussen jeugdhulpaanbieders waar de gemeente een contract of een subsidierelatie mee heeft en jeugdhulpaanbieders waarmee de gemeente geen contracten of subsidierelatie heeft

afgesloten. In geval er sprake is van een contract of subsidierelatie dan is de desbetreffende jeugdhulpaanbieder gehouden aan de voorwaarden en regels die daaraan verbonden zijn. Ook als de doorverwijzing voor jeugdhulp komt van de huisarts of een andere arts.84 _{Dit heeft niet}

83 _{Kamerstukken II 2012/13, 33884, 3, p. 148.} 84 _{Kamerstukken II 2012/13, 33884, 3, p. 148.}

alleen betrekking op de financiering van de jeugdhulp, maar ook over de vorm, frequentie en duur ervan kan de gemeente bepalen door hetgeen is opgenomen in de verordening.85

5.2.3.1 Financiering van niet-gecontracteerde zorgaanbieders

Ingeval het gaat om een jeugdhulpaanbieder waar de gemeente geen contract mee heeft, is de gemeente niet altijd verplicht de jeugdhulp te vergoeden. Dat is het geval als de gemeente een soortgelijke hulp kan aanbieden als de niet-gecontracteerde jeugdhulpaanbieder, maar deze jeugdhulpaanbieder wordt geweigerd door de jeugdige en zijn ouders. Dan dient de jeugdige, maar meestal zijn ouders zelf de kosten voor de jeugdhulp te dragen.86 _{Dit werd ook bevestigd} in door de Rechtbank Oost-Brabant. “De gemeente bepaalt niet wèlke jeugdhulp moet worden geleverd, maar zij heeft wel de regie over wie de jeugdhulp verleent.”87 _{Hieruit blijkt dat in}

theorie een beperking zit op de huisartsenroute. De gemeente mag dan niet bepalen welke en wat voor jeugdhulp geleverd moet worden, maar mag wel bepalen welke jeugdhulpaanbieder dat doet. Dit betekent dat de gemeente zeer zorgvuldig moet zijn in de inkoop van jeugdhulp en goed moet afwegen met welke jeugdhulpaanbieders een contractuele relatie wordt

aangegaan.

Of deze nuancering in de praktijk ook werkt valt te bezien, want het persoonsgebonden budget kan deze weigering van betalen van de gemeente doorkruisen. Volgens de wetgever zijn zorg in natura en een persoonsgebonden budget (hierna :pgb) allebei mogelijk teneinde de keuzevrijheid van de jeugdige te waarborgen. In de Memorie van toelichting van de WMO heeft de wetgever uitgesproken wat de verhouding is tussen hulp in natura en een pgb. Het uitgangspunt is hulp in natura.88 _{Dit mag echter niet de keuzevrijheid doorkruisen, want de} zorgbehoevende behoort zoveel mogelijk ruimte te krijgen om de zorg die hij nodig heeft zelf in te vullen, daarom moet er een gelijkwaardige toegang zijn tussen zorg in natura en een pgb.89 _{Hier sluit de rechter zich ook bij aan.}90 _{Op grond van artikel 8.1.1 lid 2 Jeugdwet heeft} de gemeente drie weigeringsgronden om een pgb te weigeren.

1. De eerste weigeringsgrond is de vraag of de ouders in staat zijn om een pgb te kunnen beheren.

85 _{Kamerstukken II 2012/13, 33884, 3, p. 148.} 86 _{Kamerstukken II 2012/13, 33884, 3, p. 149.}

87 _{Rechtbank Oost-Brabant, 26-03-2020, ECLI:NL:RBOBR:2020:1761.} 88 _{Kamerstukken II 2013/14, 33841, nr. 3, p. 152.}

89 _{Kamerstukken II 2013/14, 33841, nr. 103.} 90 _{ECLI:NL:CRVB:2018:3102 r.o. 5.4.}

2. De tweede weigeringsgrond is het ontbreken van een motivering bij de ouders, maar in de praktijk is het al voldoende om te zeggen dat je naar een niet-gecontracteerde jeugdhulpaanbieder wil gaan.

3. De laatste weigeringsgrond voor de gemeente kan zijn dat de kwaliteit van de zorgverlening niet voldoende wordt geborgd door de zorgverlenende instantie. In de praktijk blijken gemeentes weinig terug te vallen op deze weigeringsgronden. Dit resulteert erin dat de gemeente bijna altijd een pgb moet toekennen aan de jeugdige en zijn ouders als daarom wordt gevraagd. Daardoor kunnen gelden die uit het pgb komen toch tot naar niet-gecontracteerde jeugdhulpverleners stromen en wordt dat nog steeds bekostigd door de gemeente.

5.2.4 In welke vorm moet de beslissing van de huisarts gegoten worden?

In geval de gemeente zelf verwijst naar een individuele jeugdhulpvoorziening dient de beslissing daarvan te worden vastgelegd in een verlengingsbesluit. Ook al gebeurt dat niet altijd in de praktijk. Dat hoeft op zich ook geen probleem te zijn, want een verlengingsbesluit of beschikking heeft alleen toegevoegde waarde als men bezwaar wil maken op grond van de Awb die van toepassing is. Indien de jeugdhulpaanbieder en de cliënt het eens zijn met elkaar over de geboden hulp dan heeft de beschikking, bezien vanuit de rechtsbescherming, geen extra waarde.91 _{In geval via de huisartsenroute een verwijzing wordt gedaan naar een}

individuele jeugdhulpvoorziening dan dient de gemeente daarvoor ook een verleningsbesluit af te geven. Dat levert voor de gemeente volgens de wetsevaluatie Jeugdwet een knelpunt op: “Nu de gemeente gebonden is aan verwijzingen naar jeugdhulp door de (huis)arts, maar wel verantwoordelijk is voor de uiteindelijke beslissing in het verleningsbesluit, is het de vraag hoe gemeenten dit juridisch goed moeten vormgeven. De Jeugdwet zelf geeft hier geen antwoord op.”92