Het proces van besluitvorming
8.4 Hoe komt professionele besluitvorming tot stand?
Op basis van de observaties, interviews, dagboeken en dagboekinterviews wordt duidelijk dat professionals bij het nemen van besluiten verschillende stappen zetten.
Er is een fasering te ontdekken in de manier waarop professionele besluitvorming tot stand komt.
Stap 1: Probleemanalyse
De concrete aanleidingen voor het nemen van een besluit zijn verschillend. Het kan gaan om een vraag of opdracht die hoort bij de taakuitoefening, of om een vraag vanuit een cliënt, het cliëntsysteem, de collega’s, het team, de organisatie of een samenwerkingspartner. De aanleiding is ook vaak een signaal: bijvoorbeeld in een gesprek met een cliënt of vrijwilliger valt op dat het niet goed gaat. Schulden zijn niet afgelost (De Tussenvoorziening), de cliënt ziet er niet goed uit en praat verward (FACT Yulius), de deelnemer is al een tijdje niet geweest (Talentcentrum), het lijkt niet goed te gaan met de kinderen in het gezin (Samen DOEN). Op basis van beschikbare informatie, zoals het cliëntdossier, informatie vanuit het cliëntsysteem, kennis en ervaring, wordt de vraag, opdracht of het signaal geanalyseerd. Dit gebeurt lang niet altijd expliciet en, mede door de noodzakelijke snelheid van handelen, vaak snel en soms onvolledig.
Stap 2: Opties
Op basis van de probleemanalyse komen er opties in beeld: doe ik a, b of c? Ga ik actief contact leggen met de cliënt? Telefonisch of op huisbezoek? Ga ik nu het
gesprek aan met deze cliënt of doe ik dat later? Ga ik zelf of laat ik het door een collega doen? Ga ik wachten tot de medicatie is aangeslagen of ga ik nu al met de cliënt naar een vrijwilligersplek op de zorgboerderij kijken? Ga ik een sanctie opleg-gen of geef ik de cliënt nog wat respijt? Opvallend in de dagboeken en dagboe-kinterviews is dat veel professionals deze stap niet expliciet zetten. Ze zeggen dan bijvoorbeeld dat ze geen andere opties overwogen hebben, omdat die niet goed waren. Dit betekent dat ze wel opties overwogen hebben (anders kunnen ze ook niet zeggen dat die niet goed waren), maar welke opties dat dan zijn, wordt niet duidelijk en ze wijzen ze kennelijk ook weer snel af.
Of een beslissing als makkelijk of moeilijk wordt ervaren, hangt af van het onderscheid tussen de keuzeopties en de verwachte uitkomsten, zo blijkt uit de literatuur.55 Vooral dat tweede aspect zien we terug in de dagboeken en dagboekin-terviews. Als er mogelijk belangrijke of ingrijpende consequenties voor de cliënt aan vastzitten, wordt de beslissing als moeilijker ervaren.
Stap 3: Afwegen
De opties of alternatieven worden vervolgens – impliciet of expliciet – doordacht en gewogen. Hierbij weegt de professional de (f)actoren en belangen tegen elkaar af en bepaalt wat de beste optie lijkt. Vooral ervaringskennis speelt daarbij een rol:
wat werkte er bij deze of een vergelijkbare cliënt in een vergelijkbare situatie in het verleden? Vervolgens wordt er een optie gekozen.
Stap 4: Handelen
De gekozen optie wordt uitgewerkt in het handelen: zo ga ik dat doen met dat gewenste resultaat voor ogen. Hierbij gebruikt de professional opnieuw zijn ken-nis en ervaring om het handelen vorm te geven. Dit is vaak geen bewust proces.
Professionals geven bijvoorbeeld regelmatig aan dat ze dat doen op basis van rou-tine of ervaringen uit het verleden. Zelf gebruiken ze daar nogal eens de woorden
‘gevoel’ of ‘intuïtie’ voor. Een verklaring hiervoor is dat we veelal te maken hadden met professionals die over veel werkervaring beschikken.56 Hun ervaring stelt hen in staat om patronen te herkennen.57
Ervaren professionals komen vaak tot besluiten aan de hand van scripts. Op basis van ervaringen met eerdere gevallen hebben zij scripts oftewel redeneerschema’s ontwikkeld over werkzame bestanddelen. Bij gevallen die op de eerdere lijken, zul-len zij automatisch deze scripts weer toepassen en dus niet of minder kritisch zijn op hun handelwijze in dat specifieke geval.58 Ervaren professionals laten zich eerder leiden door scripts dan door rationaliteit.59 Overigens geeft Van der Laan60 aan dat ervaren professionals op basis van ervaringskennis bij lastige keuzedilemma’s adequater reageren.
Stap 5: Reflectie
Op basis van de uitkomsten van hun handelen, kijken professionals terug op het besluit: heeft het goed uitgepakt of niet? Daarbij kijken ze vooral of het voor de cliënt/deelnemer goed heeft uitgepakt. Leverde het voor hem/haar het gewenste en verwachte resultaat op? Het reflecteren leidt tot individueel leren. Maar omdat professionals het geleerde niet altijd verbreden naar andere casussen of delen in het team en/of omdat ze geen bewuste verbinding leggen met aanwezige kennis, levert dit leren minder op dan zou kunnen. De stap van probleemanalyse naar het komen tot opties en reflectie wordt niet altijd genomen of gebeurt weinig expliciet. Dit kan enerzijds duiden op het vakmanschap van de professionals. Anderzijds kan het ook betekenen dat alternatieven niet in beeld komen en er te weinig geleerd wordt van de genomen besluiten. Dit laatste kan gevolgen hebben voor de kwaliteit van de begeleiding en ondersteuning voor cliënten en burgers.
8.5 Conclusie
In het antwoord op deelvraag 1 hoe professionele besluitvorming feitelijk plaats-vindt, zowel door de individuele sociale professional als in het team, kunnen we een aantal conclusies trekken.
Professionele besluitvorming vindt vooral plaats op het niveau van de individuele professional. Deze neemt iedere werkdag weer een heleboel verschillende besluiten, zowel methodisch-inhoudelijke, logistieke als relationele besluiten. Door ‘de waan van de dag’ beslist hij snel, en vaak ‘al handelend’. In de besluiten zijn verschillende fasen te onderscheiden (zie figuur 1).
Alternatieven/opties in kaart brengen Analyseren van de vraag/
probleem
Fasering
Handelen
Besluit evalueren / reflectie op besluit / besluitvorming
Afwegen en keuze maken
Individuele besluitvorming
Figuur 1 Individuele besluitvorming: vijf stappen
Figuur 1 wijst op een rationeel, cyclisch proces. De onderscheiden stappen worden niet altijd, en ook niet altijd even expliciet, doorlopen, terwijl de verschillende fasen zich ook gelijktijdig of door elkaar heen kunnen aandienen.61 Dit hoeft overigens geen gevolgen te hebben voor de kwaliteit van de besluitvorming, want het kan ook duiden op vakbekwaamheid of praktische wijsheid (phronesis).62
Vooral stap 1 en stap 5 gebeuren te weinig expliciet, waardoor er ook te weinig geleerd wordt voor volgende besluiten. Op basis van ervaring hebben professionals snel een aantal opties in beeld, waaruit ze kiezen en waarnaar ze vervolgens gaan handelen. De professionals zijn doeners en oplossingsgericht. Daarnaast valt op dat de professionals veel ruimte hebben om over de organisatie van hun werk te beslissen.
Binnen dit rationele en cyclische proces worden allerlei afwegingen gemaakt.
Bijvoorbeeld bij stap 1 over de aard en ernst van een signaal: Is direct handelen nodig of kan ik het uitstellen? Heb ik genoeg informatie of moet ik informatie inwinnen bij een collega, een familielid, in het dossier of bij een betrokken professional van een andere organisatie? Bij stap 2 gaat het bijvoorbeeld om keuzes tussen wel of niet interveniëren, tussen op huisbezoek gaan of telefonisch contact opnemen, tussen verschillende interventies, tussen welke activiteit voor de cliënt het best passend is, tussen wel of niet de familie informeren, tussen directief zijn of je volgend opstellen, of een combinatie daarvan. Vervolgens gaat het er bij stap 3 om uit deze opties een keuze te maken. Daarbij spelen afwegingen een rol als: Heb ik daar nu tijd voor? Ben ik daar de geschikte professional voor of heeft een collega daar meer expertise in? Mag en kan dit (bijvoorbeeld vanwege juridische kaders)? Waar gaat mijn eigen voorkeur naar uit?
Wat is er bekend over de werkzaamheid van deze interventie?
Bij stap 4 worden de gekozen opties omgezet in handelen, waarbij de profes-sional kiest hoe hij dat gaat doen: Welke toon kiest hij? Wat voor type vragen stelt hij? Hoeveel tijd trekt hij daar voor uit? Welke informatie neemt hij mee voor de cliënt? Welke instrumenten gaat hij gebruiken? Bij stap 5 spelen afwegingen een rol als: Wat waren de resultaten en consequenties van het besluit voor de cliënt, diens omgeving, de professional? Wat betekent dat voor een volgende keer?
De uitkomsten van deze afwegingen liggen niet vast en verschillen per professional en per situatie. Per geval zal de professional beoordelen wat zwaarder weegt en de voorkeur heeft.
Veel teamoverleg, weinig teambesluiten
Er wordt nauwelijks op teamniveau besloten. Wel wordt er veel overlegd in het team, zowel binnen geplande teamoverleggen als tussen collega’s onderling. Dit
overleg in het team heeft tot doel informatie uit te wisselen, elkaar tips en adviezen te geven en af te stemmen. Het versterkt de individuele besluitvorming, omdat de professional zich erop kan baseren. Het vormt daarmee een belangrijke kennis-bron. Bij ervaring gaat het dus niet alleen om de eigen ervaring maar ook die van collega’s.
Samen beslissen
De cliënt heeft een belangrijke stem in de besluitvorming, vooral bij het bepalen van doelen en het meedenken over de invulling van de behandeling, de begeleiding of het traject. Bij de uitvoering daarvan besluiten professionals regelmatig voor de cliënt, omdat er ook andere belangen meespelen en cliënten regelmatig te weinig zelfinzicht hebben. Nergens is er sprake van volledige SDM volgens de daarvoor geldende definitie.
Bij FACT Yulius ligt de eindverantwoordelijkheid voor de behandeling bij de psy-chiater. Deze wordt in de praktijk dan ook veel geraadpleegd door de professionals, wanneer ze er zelf niet uitkomen of twijfelen, gaan ze naar hem. Dit is een vorm van getrapte besluitvorming.
Verdieping
In de praktijk van alle teams blijkt dat het uitdiepen van thema’s en het gezamenlijk conclusies trekken over de aanpak van bepaalde casussen, de manier van werken en de visie, weinig plaatsvinden. Hierdoor ontbreekt het veelal aan een gedeelde basis voor het handelen van de individuele professional en dit kan de individuele besluit-vorming verzwakken. Het brengt, in sommige gevallen, ook het risico van willekeur met zich mee. In de focusgroepen toonden veel professionals zich verrast door deze keerzijde van de discretionaire ruimte die ze zeggen te ervaren. Ze gaven aan daar in de toekomst alerter op te willen zijn.
Het voorgenomen handelen en het handelen zelf
Hoewel in het proces van diagnostische besluitvorming, zoals beschreven door Pijnenburg en De Bruyn,63 ook vijf fasen worden onderscheiden, wijkt het model zoals wij dat uit de data hebben kunnen opmaken daarvan af. Het analyseren van de vraag/het probleem valt bij psychodiagnostische besluitvorming uiteen in twee fasen: analyse van de vraag/klacht van de cliënt en vervolgens analyse van het probleem. Vervolgens wordt er een diagnose gesteld die uitmondt in een behan-delhypothese en dan een behandelstrategie. Het belangrijkste verschil is dat het handelen zelf en de reflectie op het handelen zoals beschreven in dit onderzoek, wel deel uitmaken van het besluitvormingsproces, terwijl het proces van besluit-vorming bij Pijnenburg en De Bruyn64 stopt bij het voorgenomen handelen (de
‘behandelstrategie’).