Gezond naar de finish

De manier waarop we omgaan met en denken over het ouder worden is snel aan het veranderen. In plaats van een zorgelijke periode met

afnemende gezondheid en mobiliteit zien we steeds meer ouderen die na hun pensionering nog een gezonde levensverwachting hebben van ruim 20 jaar. En pas daarna eist het leven zijn tol. Binnen een eeuw steeg onze gemiddelde levensverwachting van 44 naar 80 jaar. En die stijging gaat maar door. Naast de omgang met kleine gezondheidsklachten of zich manifesterende chronische ziektes gaat het in toenemende mate over zingeving. Wat doe je met die 20 jaar? Fietsen en city trips? Verhuizen naar een zonnig land? Beginnen aan de opleiding die je altijd hebt willen volgen? Vrijwilligerswerk? Er is een heel nieuwe levensfase aan het

ontstaan, een soort gerontologische adolescentie. De crisis is niet een van hormonen die ineens door je lijf jagen en de noodzaak om jezelf te

bewijzen maar van zingeving na een leven waarbij de zin altijd klaarlag door al het werk en vaak een gezin. En dan ineens ben je samen of alleen en heb je twintig jaar in te vullen op een manier die zinnig en plezierig is.

7.1 Lichamelijke en mentale gezondheid

In 1987 verscheen in het tijdschrift Science een artikel dat een doorbraak werd in het denken over ouder worden: “Human aging, usual and

succesful aging” (Rowe et al., 1987). De onderzoekers, beide afkomstig uit de wetenschappelijke top van de gerontologie toonden grote

gezondheidsverschillen tussen ouderen aan. Zij zagen bij de groep

ouderen in het algemeen een zekere achteruitgang maar bij veel ouderen in het geheel geen of minimale en bij andere juist veel achteruitgang. Een slechte gezondheid op oudere leeftijd, zo concludeerden zij, is niet per se het logische gevolg van ouder worden. De veranderingen in gezondheid zijn mede afhankelijk van leefstijlaspecten: van voeding en bewegen. Er is dus een verschil tussen gemiddelde en succesvolle veroudering. Ziek zijn of een slechte conditie op oudere leeftijd hoort dus niet automatisch bij het ouder worden en ziek zijn betekent evenmin automatisch slechter functioneren of een aanzienlijk lagere kwaliteit van leven omdat veel mensen zich aanpassen aan hun ziekte. Hoe worden mensen succesvol ouder en hoe kunnen we ze daarbij ondersteunen en bevorderen dat ze hun bloei en ontwikkeling kunnen voortzetten en actief blijven deelnemen aan maatschappelijke activiteiten? Met succesvol bedoelen we een zo goed mogelijke mentale en lichamelijke conditie en een succesvolle

56 aanpassing aan de veranderingen die het gevolg zijn van het ouder

worden, ook bij afname van die conditie en ook bij ziekte.

We geven hier twee voorbeelden: een van een gemiddelde en succesvolle veroudering en een van de manier waarop ouderen zich kunnen

aanpassen aan een ziekte.

Hoe veroudert een hart en wat is gemiddelde en succesvolle veroudering? Het gemiddelde beeld is dat de capaciteit van ons hart vermindert met het ouder worden. Het pompen gaat minder goed en dus nemen de

lichamelijke prestaties af. Dat minder goede pompen vergroot ook de kans op hartaandoeningen zoals ritme stoornissen, hartfalen en problemen met de hartklep. De kransslagaders kunnen zich vernauwen en kortademigheid en benauwdheid kan het gevolg zijn. Ongeveer de helft van de ouderen ervaart problemen rond de vernauwing van de slagaders. Dat is een snelle samenvatting van het gemiddelde proces. Leefstijlfactoren bepalen de helft tot drie kwart van de hartproblemen en de meeste van de andere problemen hangen samen met infecties en andere oorzaken. Beweging bijvoorbeeld. Gemiddeld neemt onze capaciteit om inspannend werk te verrichten af met tien procent per tien jaar en dat al vanaf ons dertigste. De helft van die afname ontstaat niet zozeer door veroudering maar door gebrek aan beweging. En zelfs bij ouderen nam de pompfunctie weer toe na een korte training van acht weken. Stoppen met trainen leidde snel weer tot achteruitgang. Dagelijks stevig wandelen is al genoeg om de functie van het hart te verbeteren. De effecten daarvan zijn over een langere periode bekeken en de effecten bij de minst fitte groep waren hoog: de sterfte nam maar liefst met vierenveertig procent af. Dus het ouder worden van het hart is niet zozeer een probleem maar een gebrek aan beweging (Heckman et al., 2008).

Hoe reageren ouderen op een sterke visuele achteruitgang? Sommige mensen krijgen op oudere leeftijd last van een bepaalde vorm van staar die onontkoombaar uiteindelijk leidt tot blindheid. Wahl, die in Heidelberg daarnaar onderzoek doet zag grote verschillen in de manier waarop

mensen reageren op dat verlies van hun gezichtsvermogen (Wahl et al., 1999). Verschillen die van andere factoren afhankelijk bleken dan de mate van achteruitgang. Waar dit voor sommige ouderen een onoverkomelijk trauma opleverde, bleef het welbevinden bij naderen relatief overeind. Die verschillen waren al zichtbaar in de eerste reacties. Sommige mensen reageerden woedend en ongeduldig op elke achteruitgang waar anderen zochten naar zintuigelijke compensatie en alternatieven. De een dacht steeds maar:” Nu kan ik dat ook al niet meer zien” en de ander dacht “

57 Fijn dat ik met mijn kleinkinderen kan blijven praten en ze kan voelen”. Het verschil lag in een obsessie met de achteruitgang en een

voortdurende aanpassing en beheersing. De mate waarin het verlies van het gezichtsvermogen het dagelijkse leven beïnvloedde was meer

afhankelijk van eigen beoordelingen, gedachten en beslissingen dan van de klinische indicatoren (Horowitz et al., 1995).

Als het gaat om chronische ziektes weten we dat 64% van de mensen boven de vijftig een of meer chronische aandoeningen heeft tegenover 24% boven de 25 jaar. Maar slechts 20% van de mensen boven de 70 heeft een beperkende conditie waar ze in het dagelijkse leven last van hebben en voor nog geen 5% is die beperking zodanig dat ze niet zelfstandig kunnen leven.

De conclusie kan helder zijn: Ziekte en conditie verlies is minder het gevolg van veroudering dan van leefstijl. Natuurlijk zijn sommige mensen van nature beter beschermd tegen ziekte dan anderen. Sommige mensen zijn kwetsbaar voor chronische ziektes zoals diabetes en hart en

vaatziektes. Maar ook bij kwetsbare mensen speelt de leefstijl een belangrijke rol bij de snelheid, de impact en de ervaring van de ziekte. Cruciaal bij het behoud van gezondheid en bij aanpassing is lichamelijke activiteit. Door regelmatig te bewegen leef je langer, je kans op ziekte is kleiner, je kans om van anderen afhankelijk te worden neemt af en de kwaliteit van je leven is hoger (Angevaren et al., 2010). Dat blijkt uit heel veel onderzoek waarvan een enkele uit de Archives of Internal Medicine:

 Van de 13.535 onderzochte vrouwelijke verpleegkundigen hadden de vrouwen die lichamelijk actief waren minder kans op chronische ziektes, hartziektes en andere fysieke, cognitieve en mentale

stoornissen (Williamson et al., 2010).

 Van de 155 vrouwen tussen 65 en 75 jaar waarvan de helft

meedeed aan een training en de andere helft niet, verbeterden de eerste groep hun conditie aanzienlijk maar ook hun

probleemoplossende vaardigheden en hun concentratie (Etgen et al., 2010).

Gezien de talloze reviews en onderzoekingen op dit gebied is geen ontkomen aan de conclusie dat leefstijlfactoren en met name bewegen belangrijke factoren vormen als het gaat om behoud van gezondheid bij het ouder worden. Het bevorderen van vitaliteit is ook de beste interventie als het gaat om het voorkomen van valongevallen (Burns et al., 2012).

58 Op het gebied van de mentale gezondheid speelt hetzelfde. De mentale gezondheid van de meeste mensen wordt beter naarmate ze ouder worden. De gemiddelde prevalentie van depressie stoornissen in

Nederland is 5,2% (depressie in het afgelopen jaar) en bij ouderen tussen de 55 en 65 4,1. Voor angststoornissen zijn die cijfers 10,1 en 8,3. ( de Graaf et al., 2010). Ouderen van Turkse en Marokkaanse afkomst zijn veel vaker depressief, mogelijk samenhangend met hun verlangen naar hun land van oorsprong. Ook in ziekenhuizen en verpleeghuizen zijn ouderen veel meer depressief. Al met al lijkt het er op dat de mentale gezondheid bij ouderen varieert met hun fysieke gezondheid, verlies van dierbaren, verlies van sociale steun, materiele tegenslagen, aanwezigheid in ziekenhuis of verzorgings of verpleeghuis en met hun culturele afkomst (Barry et al., 2008). Het probleem ontstaat als we kijken naar de toegang van ouderen in de geestelijke gezondheidszorg. Slechts tussen de 8 en 16% van de ouderen met psychische problemen krijgt daarvoor een behandeling tegenover 20 a 40% van de volwassenen met een

vergelijkbare stoornis (ten Have, 2010). Het lijkt wel of behandelaars denken dat ze ouderen niet kunnen behandelen omdat het stigma is dat hun stoornis samenhangt met hun leeftijd en die is niet te veranderen. Toch weten we dat behandeling van psychische klachten bij ouderen net zo effectief is als bij jongeren. Het preventief bevorderen van de mentale gezondheid van ouderen kan effectief gebeuren door deelname aan allerlei sociale activiteiten, vrienden, vrijwilligerswerk, blijven leren, blijven

bewegen en programma’s in het bijzonder gericht op de meer kwetsbare ouderen (Barry et al., 2008). Bewegen lijkt een eerste keus te zijn als het gaat om interventies bij problemen in de geestelijke gezondheid. In een systematische meta analyse van de literatuur blijkt dat bewegen een sterk effect heeft op het mentale welbevinden van ouderen en dat de kosten effectiviteit van interventies die dat bevorderen rond de €10.000 ligt per gewonnen levensjaar (Windle et al., 2010). En ouderen die

vrijwilligerswerk doen blijkt niet alleen dat hun leven meer betekenis krijgt en ze meer positieve gevoelens ervaren, maar ook dat hun mortaliteit afneemt (Huppert, 2009).

Er zijn grote verschillen in cognitief functioneren die voor een deel

samenhangen met verschillen in leefstijl. Er zijn weinig redenen om aan te nemen dat ouderen meer dan een lichte achteruitgang kunnen verwachten in hun cognitieve functioneren. Hun eigen idee is vaak anders waarbij attributie ook een rol speelt: je vergeet iets op oudere leeftijd en je denkt dat het komt omdat je ouder bent terwijl je misschien vroeger net zo veel vergat. Die achteruitgang wordt in sterke mate beïnvloed door enkele

59 leefstijl factoren waarvan bewegen en cognitief actief blijven de

belangrijkste zijn. Er zijn aanwijzingen dat ons denken, evolutionair

gezien, een internalisering is van bewegen. De hersen circuits die fysieke vaardigheden ondersteunen zijn in belangrijke mate dezelfde als die het denken ondersteunen. Dat verklaart waarom mensen na het sporten een nieuwe woordenschat 20% sneller leren dan voor het sporten. En waarom uit een groot longitudinaal onderzoek onder bijna 19.000 vrouwen bleek dat vrouwen die meer dan 12 uur per week stevig wandelden 20% beter cognitief functioneerden dan de vrouwen die dat minder dan een uur per week deden (Ratey et al., 2009).

Als we kijken naar de impact van bewegen op de geest dan zien we het volgende:

 Het versterkt de bloedsomloop en voorziet zo de hersenen van meer zuurstof

 Het reguleert de brandstofvoorziening zodat er minder kans is op beschadiging door vrije radicalen

 Het voorkomt stress en vermindert de gevolgen van stress

 Het verbetert de stemming

 Het versterkt het immuunsysteem

 Het verbetert de motivatie om actief te blijven

 Het bevordert de groei van hersencellen en verbinding tussen de hersencellen.

7.2 Dementie

Dementie is een bijzondere vorm van cognitieve achteruitgang.

In 60 tot 70% is de ziekte van Alzheimer de belangrijkste veroorzaker en bij ongeveer 15% gaat het om de kwaliteit van de bloedvaten( vasculaire dementie). Over de oorzaken van Alzheimer is het laatste woord nog niet gezegd maar wel lijken de oorzaken van Alzheimer, als het gaat om de risicofactoren op dezelfde als gelden voor vaatziekten. In een review die deze risicofactoren inventariseert komen naar voren: hoge bloeddruk, hoog cholesterol, obesitas op volwassenleeftijd en roken (Stewart en Prince, 1999). De hersen veranderingen die horen bij Alzheimer ontstaan vaak al 10 tot 20 jaar voordat de ziekte tot uiting komt. Dat geldt veel minder voor hoogopgeleiden bij wie dementie minder vaak voorkomt maar als die zich voordoet is het verloop veel sneller wat wijst op een ernstige hersen beschadiging. Factoren die beschermend werken bij dementie en die het verloop kunnen vertragen zijn: fysiek, cognitief en sociaal actief blijven, een vetarm dieet. Als het gaat om de behandeling laat een review

60 en meta analyse van 20 RCT’s zien dat met name door familie ingezette ondersteuning het welbevinden van ouderen met dementie bevordert. Bij cognitieve rehabilitatie en lichamelijke oefening vond men geen

significante effecten. Het enige wat mogelijk effect heeft bij ouderen in verpleeghuizen is een groepsvorm van cognitieve stimulatie (Cooper et al., 2012).

7.3 Kwetsbare ouderen

Tot nu toe hebben we ons gericht op jongere ouderen met een redelijke gezondheid. Er zijn ook veel ouderen die geconfronteerd worden met de beperkingen die horen bij een aantal lichamelijke en psychische, veelal chronische ziektes. Vaak gaat het om wat oudere ouderen bij de

problemen zich zodanig opstapelen dat zij ondersteuning nodig hebben in het dagelijkse leven. In de gerontologie wordt voor deze groep het woord fragiel gebruikt: “ personen die meestal, maar niet altijd, een hogere leeftijd hebben dan 75 jaar en die vanwege een opeenstapeling van diverse voortdurende problemen ondersteuning nodig hebben om het hoofd te kunnen bieden aan het dagelijkse leven (Hogan et al, 2003). Die fragiliteit is vaak verbonden met ziekenhuisopnames,

verpleeghuisopnames en mortaliteit. Het proces van fragiliteit is niet helemaal onomkeerbaar. Factoren die dat kunnen verbeteren zijn

evenwichtsoefeningen, voedingsadviezen en controle en beheersing van de bloeddruk. Vaak is er bij fragiliteit alleen aandacht voor de lichamelijke aspecten wat afbreuk doet aan de manier waarop mensen hun fragiliteit zelf ervaren en waarbij psychologische en sociale factoren evenzeer

meespelen. De lichamelijke beperkingen springen natuurlijk wel het meest in het oog. Zo zijn er veel problemen in de leeftijd boven de 75 en 85 met zitten en staan (49%,64%), verplaatsen (49%,80%) , persoonlijke

verzorging (32%, 67%), huishoudelijke verzorging (57%,84%), zien (18%,37%) en horen (23%,36%) (Gezondheidsraad, 2009). Om de

zelfredzaamheid in deze groep te versterken kunnen werken: lichamelijke activiteit, valpreventie, het leren omgaan met gezondheidsproblemen en het stimuleren van wat minder of nog niet is aangetast (gezondheidsraad, 2009).

Daarnaast lijkt het van belang om kwetsbaarheid vroeg te signaleren en als ouderen voldoen aan de definitie van lichamelijke, psychische en sociale fragiliteit. De eerstelijn lijkt bij uitstek de aangewezen plek om fragiliteit vast te stellen om te komen tot een aanpak vanuit verschillende betrokken partijen teneinde de zelfredzaamheid te bevorderen, het beloop te beïnvloeden en risico’s te voorkomen en om na te gaan waar positieve

61 aanknopingspunten zijn die de kwaliteit van leven kunnen versterken. De Tilburg Frailty Index kan daarbij behulpzaam zijn (Gobbens et al., 2010). Eenzaamheid concentreert zich in deze groep kwetsbare ouderen. Het goed onderhouden van een sociaal netwerk of het opbouwen van een netwerk van vrijwilligers kan deze eenzaamheid tegen gaan.

7.4 Samenvatting en nieuw beleid

NIEUW BELEID