Geschiedenis

4.3 Markt- en overheidsfalen & geregeuleerd marktmechanisme

4.3.1 Overheidsfalen bestrijden door concurrentie

4.3.2 Wmo & gereguleerd marktmechanisme

4.4 Hulp bij het huishouden: aanbesteding

4.4.1 Aanbesteden: geschiedenis

4.4.2 Aanbesteden: context

3. Publieke belangen

In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de vraag: wat wordt verstaan onder ‘een publiek

belang’, hoe worden de verantwoordelijkheden voor de publieke belangen verdeeld en hoe zijn de

publieke belangen geoperationaliseerd in de zorg? Paragraaf 3.1 beschrijft allereerst de publieke

belangen waarvoor de overheid een eindverantwoordelijkheid moet dragen. Vervolgens wordt de

operationele verantwoordelijkheid voor deze publieke belangen nader toegelicht. Paragraaf 3.2 zet

de publieke belangen in de zorg uiteen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Om

uiteindelijk te kunnen bepalen of de publieke belangen in de zorg worden gewaarborgd, is het eerst

noodzakelijk deze te operationaliseren. Deze operationalisatie wordt behandeld in paragraaf 3.3.

Het hoofdstuk sluit af met een samenvatting.

3.1 Publieke belangen volgens de WRR

De WRR behandelt in het rapport ‘Het borgen van publiek belang’ de vraag hoe de behartiging van

publieke belangen het beste verdeeld kan worden over de publieke en de private sector.36In dit

rapport worden twee hoofdvragen onderscheiden, namelijk:

1. De wat-vraag: voor welke belangen moet de overheid een eindverantwoordelijkheid dragen?

2. De hoe-vraag: wie draagt de operationele verantwoordelijkheid voor de belangen waarvoor

de overheid een eindverantwoordelijkheid op zich heeft genomen?

De eerste vraag betreft de doelstelling van de overheid om aan de behartiging van bepaalde

maatschappelijke belangen te willen bijdragen. De tweede vraag gaat over de wijze waarop deze

betrokkenheid vorm moet krijgen: hoe moeten bij het realiseren van deze publieke belangen de

verantwoordelijkheden over publieke en private organisaties worden verdeeld?

3.1.1 De wat-vraag

De wat-vraag wordt verhelderd door een onderscheid te maken tussen individuele,

maatschappelijke en publieke belangen. Aan dit onderscheid liggen politieke, normatieve

opvattingen ten grondslag. Vaak vallen individuele belangen samen met maatschappelijke belangen.

Belangen zijn maatschappelijke belangen als hun behartiging voor de samenleving als geheel

gewenst is. Zo wordt algemeen aangenomen dat het een maatschappelijk belang is dat treinen

rijden, dijken worden onderhouden, straten zijn verlicht, hygiëne wordt betracht en vervuiling van

het milieu wordt tegengegaan. Niet alleen individuele burgers hebben daarbij immers belang, ook

de samenleving als geheel. Voor de behartiging van veel maatschappelijke belangen is echter geen

overheid nodig. Hierbij kan gedacht worden aan het kopen van kranten en kijken naar tv-stations

die in private handen zijn. Wel kan afgevraagd worden of de producten en/of diensten die van

maatschappelijk belang zijn zonder overheidsbemoeienis ook van voldoende kwaliteit zal zijn en of

deze voldoende toegankelijk zullen zijn. Het is dus belangrijk om een onderscheid te maken tussen

maatschappelijke en publieke belangen. Volgens de WRR is sprake van een publiek belang indien

de overheid zich de behartiging van een maatschappelijk belang aantrekt op grond van de

overtuiging dat dit belang anders niet goed tot zijn recht komt. Het zich aantrekken van

maatschappelijke belangen als publiek belang betekent dat de overheid het tot doelstelling van haar

beleid maakt om dit belang te behartigen. Bij publieke belangen schept de overheid dan ook

verwachtingen waarop burgers redelijkerwijs mogen afgaan. Bij de wat-vraag gaat het overigens om

de vraag of de overheid zich een bepaald maatschappelijk belang moet aantrekken. Moet de

overheid een eindverantwoordelijkheid op zich nemen opdat belangen die voor de samenleving als

geheel van belang zijn, ook daadwerkelijk worden behartigd? Daarmee is de wat-vraag bij uitstek

een politieke vraag.

3.1.2 De hoe-vraag

Indien de overheid zich een bepaald belang aantrekt is nog niet aangegeven hoe de overheid haar

eindverantwoordelijkheid vorm moet geven. Dit kan in principe op vele manieren. Bij de hoe-vraag

36 Derksen, W. Meurs, P.M. (2000), Het borgen van publiek belang, Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid,

http://www.wrr.nl/dsc?c=getobject&s=obj&!sessionid=1uYyWRZ1zySvobBaqys3l14uVxDU@t5G7cL9!zmQ!2AD1FIodrhoU

hCp3M4aGxJh&objectid=2545&!dsname=default&isapidir=/gvisapi/, geraadpleegd op 26 juni 2007.

staat centraal of de overheid haar eindverantwoordelijkheid op eigen kracht moet waarmaken of

door private partijen erbij in te schakelen. Het gaat dan om het toedelen van de operationele

verantwoordelijkheid aan publieke dan wel private organisaties. De behartiging van publieke

belangen kan nooit geheel aan private partijen worden overgelaten. Er zou dan geen sprake meer

zijn van een eindverantwoordelijkheid van de overheid en dus geen sprake meer zijn van publieke

belangen. De invulling van de publieke belangen is afhankelijk van politieke en maatschappelijke

voorkeuren en kan dus naar tijd en plaats verschillen. Daarnaast is de reikwijdte van de ministeriële

verantwoordelijkheid per beleidsterrein verschillend. Voor alle publieke taken geldt echter dat

expliciet geformuleerd dient te worden aan welke eisen de uitvoering ervan moet voldoen, zodat er

geen misverstand kan bestaan over de verantwoordelijkheid van de overheid. De ministeriële

verantwoordelijkheid brengt mee dat een minister door het parlement ter verantwoording kan

worden geroepen indien één van deze belangen in het geding is.

3.2 Publieke belangen in de zorg

Aangezien in dit onderzoek de zorgsector centraal staat, dient te worden onderzocht op welke wijze

invulling is gegeven aan de publieke belangen in de zorg. Artikel 22 Grondwet verwoordt het recht

op gezondheidszorg als een verantwoordelijkheid van de overheid ten aanzien van de kwaliteit, de

beschikbaarheid, de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg en de bescherming van de

gezondheid van burgers. Dientengevolge onderscheidt het ministerie van VWS de volgende drie

publieke belangen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.37

Kwaliteit

Kwaliteit van zorg is een onderdeel van kwaliteit van leven en behelst relationele, professionele,

organisatorische en omgevingsaspecten. Niet alleen hebben cliënten behoefte aan goede

behandeling, vernieuwende hulpmiddelen, verzorging en verpleging naar de laatste stand van de

wetenschap, verleend door professionals die daarvoor adequaat geschoold zijn, vaak hebben zij

(ook) behoefte aan goed gestroomlijnde zorg van verschillende aanbieders en/of professionals.

Goede samenwerking op het terrein van de zorg voor cliënten in de breedste zin van het woord

maakt dat cliënten deze zorg kwalitatief hoog waarderen.38

Borging van het publieke belang kwaliteit houdt in dat de zorgverlening moet voldoen aan een

bepaald minimumniveau van kwaliteit, ook wel verantwoorde zorg genoemd. Een

minimumkwaliteitsniveau wordt niet zonder meer gegarandeerd door de markt. De

(minimum)kwaliteit van zorg wordt door de overheid in ieder geval geborgd door de Wet op de

Beroepen in de Individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Deze wet reguleert de mogelijkheid om

medische handelingen te verrichten. Alleen zorgverleners die in het register van deze Wet

geregistreerd staan mogen dergelijke handelingen verrichten. Daarnaast houdt de Inspectie

Gezondheidszorg (IGZ) toezicht op de geleverde kwaliteit van zorg, onder meer op basis van de

Kwaliteitswet zorginstellingen. Uitgangspunt van die wet is dat aanbieders verantwoordelijk zijn voor

de kwaliteit van zorg die zij leveren. Idealiter ontwikkelen aanbieders samen met andere

veldpartijen (beroepsbeoefenaren, verzekeraars en patiënten/consumenten) normen voor

verantwoorde zorg, waaraan individuele aanbieders vervolgens door de IGZ worden getoetst.

Toegankelijkheid

In Nederland wordt veel waarde gehecht aan de toegankelijkheid van zorg. Er zijn drie relevante

aspecten van toegankelijkheid te onderscheiden: voldoende bereikbaarheid en beschikbaarheid van

zorg (fysieke toegankelijkheid) en financiële toegankelijkheid. Bereikbaarheid heeft betrekking op

een bepaalde mate van geografische spreiding van het zorgaanbod. Beschikbaarheid betreft een

acceptabele toegangstijd. Daarnaast speelt financiële toegankelijkheid een rol, waarbij weer

37 GGZ beleid, (2004-2005), Toekomst AWBZ: Eindrapportage van de werkgroep Organisatie romp AWBZ,

Interdepartementaal Beleidsonderzoek, nr. 4 http://www.ggzbeleid.nl/pdfzoz/IBO_toekomstAWBZ_0606.pdf geraadpleegd

op 24 augustus 2007.

38 Brief ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport van 28 januari 2005, nr. 28 439, Evaluatie Kwaliteitswet

Zorginstellingen, http://rijksbegroting. minfin.nl/rijksbegroting.nl/3f796a8b0c124a509deb174235c9037fx1084x56708x85.

php?usetemplate=078545a074d2eb9f6fb3ecd3c09d1281 geraadpleegd op 26 juni 2007.

onderscheid kan worden gemaakt tussen risicosolidariteit en inkomenssolidariteit. 39 Bij

risicosolidariteit gaat het om solidariteit tussen goede en slechte risico’s, waarbij de goede risico’s

een deel van de kosten van de slechte risico’s op zich nemen. Bij inkomenssolidariteit gaat het om

het garanderen van een bepaalde mate van toegankelijkheid voor mensen met weinig financiële

draagkracht.

Betaalbaarheid

Bij betaalbaarheid wordt meestal onderscheid gemaakt tussen macro-betaalbaarheid en

micro-betaalbaarheid. Macro-betaalbaarheid heeft betrekking op de houdbaarheid van de totale kosten

van de gezondheidszorg in Nederland. Micro-betaalbaarheid heeft betrekking op het al dan niet

doelmatig werken van zorgmarkten. Er kunnen drie vormen van doelmatigheid worden

onderscheiden, technische doelmatigheid, allocatieve doelmatigheid en dynamische doelmatigheid.

Technische doelmatigheid wordt bereikt indien productiemiddelen zo worden ingezet dat de

productie maximaal is. Er is sprake van allocatieve doelmatigheid als het zorgaanbod (prijs/kwaliteit)

aansluit bij de zorgvraag. Van dynamische doelmatigheid is sprake indien ook op lange termijn de

markt doelmatig is. Het gaat dan om de vraag of innovaties voldoende tot stand komen en

voldoende worden geïmplementeerd.

3.3 Operationaliseren van publieke belangen in de zorg

Paragraaf 3.3 is geheel gebaseerd op het rapport ‘Zorgbalans’, opgesteld door het RIVM.40 Om

daadwerkelijk te kunnen bepalen of met de aanbesteding van de hulp bij het huishouden de

publieke belangen in de zorg gewaarborgd worden, is een operationalisatie van deze publieke

belangen noodzakelijk. Zoals reeds vermeld zijn door het ministerie van VWS indicatordomeinen

benoemd.

Publieke belangen in de zorg Indicatordomeinen

Kwaliteit

Effectiviteit

Vraaggerichtheid

Veiligheid

Accreditatie of certificering

Innovatie

Toegankelijkheid

Keuzevrijheid

Tijdigheid acute en reguliere zorg

Sociale toegankelijkheid: zorg naar behoefte

Financiële toegankelijkheid

Geografische bereikbaarheid

Personeelsaanbod en beroepenstructuur

Betaalbaarheid/kosten

Macrokosten

Werking zorgmarkt

Arbeidsproductiviteit

Financiële positie zorginstellingen

Tabel 3.1

Deze indicatordomeinen zijn door het RIVM meetbaar gemaakt aan de hand van circa 125

indicatoren. De Zorgbalans geeft op basis van deze 125 indicatoren signalen af over de

Nederlandse gezondheidszorg. Het doel is om tot een samenhangend beeld van de prestaties van

de Nederlandse gezondheidszorg te komen. Hierbij is voor het internationale perspectief gekozen.

Omdat normen waaraan prestaties kunnen worden afgemeten veelal ontbreken, wordt gekeken hoe

andere, vergelijkbare landen presteren. Aangezien in dit rapport de hulp bij het huishouden en niet

de gehele Nederlandse gezondheidszorg als uitgangspunt wordt genomen, zijn enkel dié

indicatoren gebruikt die relevant zijn in het kader van dit onderzoek.

39 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, (2005), Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg,

http://www.rvz.net/cgi-bin/adv.pl?advi_relID=98&chap_relID=4&last=1, geraadpleegd op 6 juni 2007.

40Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, (2006), Zorgbalans: Op weg naar de volgende zorgbalans,

De onderstaande indicatorpiramide toont de stappen die liggen tussen de doelstelling van de

Zorgbalans en de concrete metingen in het zorgsysteem die gebruikt zijn om de doelstelling te

verwezenlijken.

Figuur 3.1

Aan de top van de piramide staan de drie publieke belangen: kwaliteit, toegankelijkheid en

betaalbaarheid. Aan elk daarvan zijn indicatordomeinen onderscheiden, welke zijn voorzien van

meetbare (prestatie-)indicatoren. De metingen vinden plaats in registraties en enquêtes. Het is van

belang dat dit gebeurt met behulp van gevalideerde en betrouwbare meetinstrumenten.

Het proces van de Zorgbalans is zowel top-down als bottom-up. Een aantal pijlen in de piramide

wijst omlaag en andere wijzen omhoog. Dat geeft het proces van de Zorgbalans weer. Enerzijds is

er top-down en conceptueel geredeneerd: welke gegevens zijn idealiter nodig om een zinvol beeld

van het functioneren van het zorgsysteem te geven. Anderzijds is bottom-up gekeken welke

gegevens in bestaande rapportages beschikbaar zijn. Om een breed begrip als kwaliteit van zorg te

meten zijn in theorie vele verschillende meetinstrumenten nodig. Omgekeerd kan een bepaald

gegeven of meetinstrument gebruikt worden om inzicht te verkrijgen in meerdere aspecten van de

zorg.

Om een beter beeld te krijgen van de publieke belangen en de daarbij behorende

indicatordomeinen wordt hieronder een nadere omschrijving gegeven. Deze omschrijving is

gebaseerd op het rapport ‘Zorgbalans – de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in

2004’. 41

3.3.1 Publiek belang: kwaliteit

Effectiviteit: hoe effectief is de langdurige zorg?

Waarom en hoe meten we de effectiviteit van langdurige zorg? Ongeveer 10-20% van de mensen

in Nederland is chronisch ziek en een groot aantal mensen heeft last van langdurige beperkingen.

De beperkingen variëren van licht tot zeer ernstig. Deze mensen maken vaak langdurig gebruik van

hulpmiddelen en van thuiszorg, verzorging, verpleging of (hulp vanuit de) gehandicaptenzorg (care).

In tegenstelling tot de curatieve zorg die gericht is op herstel, richt deze zorg zich op ondersteuning.

41 Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, (2006), Zorgbalans: De prestaties van de Nederlandse

De nadruk ligt daarbij op het behoud van een zo goed mogelijke kwaliteit van leven en

zelfstandigheid, en het zo veel mogelijk thuis blijven wonen of in aangepaste woonvormen. Bij de

effectiviteit van de care gaat het om het leveren van ‘verantwoorde zorg’. Onder verantwoorde zorg

wordt verstaan het ondersteunen van mensen, zodat zij zoveel mogelijk het leven kunnen leiden

zoals zij dat willen en gewend zijn, en de dingen te kunnen doen die ze, gelet op hun mogelijkheden

en beperkingen, zelf belangrijk en zinvol vinden. Verantwoorde zorg is zorg van goed niveau die

doeltreffend, doelmatig, veilig en patiëntgericht verleend wordt en die is afgestemd op de reële

behoefte van de cliënt42.

De zorg voor mensen met langdurige beperkingen is zeer divers en varieert van lichte zorg

(hulpmiddelen en lichte vormen van thuiszorg voor mensen met lichte beperkingen) tot intensieve,

langdurige zorg voor zwaar gehandicapten en voor ouderen in verpleeghuizen. De (beperkte) set

van indicatoren tracht zowel een beeld te geven van lichte als intensieve vormen van langdurige

zorg, en is ook in die volgorde opgebouwd. Met de selectie van indicatoren waarover op dit moment

gegevens beschikbaar zijn en waarbij de nadruk ligt op de sector verpleging en verzorging, wordt

echter geen uitputtend beeld gegeven van de effectiviteit van alle langdurige zorgonderdelen. Om

de effectiviteit van langdurige zorg te kunnen bepalen, meet het RIVM een achttal indicatoren. Om

te kunnen bepalen of het publiek belang kwaliteit: effectiviteit met de aanbesteding van de hulp bij

het huishouden gewaarborgd blijft, zijn echter alleen de volgende vier indicatoren van belang:

• het percentage personen met beperkingen in de algemene bevolking dat aangeeft dat het

verstrekte hulpmiddel zijn/haar probleem oplost;

• de cliëntervaringen, bijvoorbeeld door middel van een enquête, in de thuiszorg, verpleeg- en

verzorgingshuizen en gehandicaptenzorg;

• het percentage patiënten met decubitus in de thuiszorg en verpleeg- en verzorgingshuizen

en;

• het percentage thuiszorg- respectievelijk verpleeghuispatiënten dat jaarlijks een

ziekenhuisopname ondergaat.43

Vraaggerichtheid: hoe ervaren consumenten de gezondheidszorg?

Waarom en hoe meten we ervaringen van consumenten? In de gezondheidszorg staan

consumenten centraal. De ervaringen en tevredenheid van consumenten vormen dan ook

vanzelfsprekend een belangrijke graadmeter voor de kwaliteit van zorg. De laatste jaren is er een

toenemende belangstelling voor het meten van feitelijke ervaringen van zorgconsumenten.

Voorbeelden daarvan zijn het groeiende aantal benchmarkonderzoeken. Zorgaanbieders kunnen

met deze informatie hun diensten verbeteren. Voor consumenten kan deze informatie bijdragen tot

het maken van een afgewogen keuze voor een zorgaanbieder.

Het oordeel van consumenten wordt ten eerste bepaald door het algemene

consumentenvertrouwen te meten: heeft de Nederlander vertrouwen in het systeem van de

gezondheidszorg, ongeacht het daadwerkelijke gebruik?

Het vertrouwen van de consument in de Nederlandse gezondheidszorg wordt sinds 1997 gemeten

onder de leden van het Consumentenpanel met behulp van een vragenlijst. Dit is een

samenwerkingsproject tussen het NIVEL en de Consumentenbond. Met de vragenlijst wordt

achterhaald hoeveel vertrouwen de Nederlandse bevolking nu en in de toekomst in diverse

zorgaanbieders en diverse aspecten van de gezondheidszorg heeft. De vragenlijst wordt jaarlijks

afgenomen onder 1.500 huishoudens in Nederland.

Ten tweede meet men de ervaringen van consumenten: wat vindt de gebruiker van de verleende

zorg? De ervaringen van consumenten kunnen op drie manieren worden ingevuld:

1. Algemene gebruikservaringen

Hierbij wordt een oordeel (rapportcijfers) gegeven over de genoten gezondheidszorg en

procesaspecten van de genoten zorg zoals betrouwbaarheid medewerkers, betrouwbaarheid

organisatie, deskundigheid (inhoud), aandacht voor veiligheid, planning en levering, bejegening

42 Arcares, (2005), Op weg naar normen voor verantwoorde zorg. Cliënt maakt uit wat kwaliteit van leven inhoudt.

Persbericht. Utrecht: Arcares.

43 Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Hoe effectief is de langdurige zorg?

(inhoud), bereikbaarheid, informatie, flexibiliteit, cliëntgerichtheid, communicatie, communicatie

zorgplan, ondersteuning, aandacht voor mantelzorg

2. Sectorspecifieke gebruikservaringen

Deze ervaringen betreffen voorzieningen die door een kleiner deel van de bevolking worden

gebruikt. Ervaringen worden onder meer gepeild door middel van cliëntenraadplegingen in

verschillende benchmarkonderzoeken, zoals de benchmark Thuiszorg, Verpleging en Verzorging,

het Ziekenhuisvergelijkingssyteem en de GGZ-thermometer. Een probleem hierbij is het gebrek aan

onderlinge vergelijkbaarheid van de ervaringen.

3. Ervaringen van chronische patiënten en gehandicapten

Ook hiervoor bestaan vragenlijsten die onder specifieke patiëntengroepen worden afgenomen.

Patiënten kunnen worden gerekruteerd via patiëntenverenigingen of medische dossiers. 44

Patiëntveiligheid: hoe staat het met de patiëntveiligheid?

Waarom en hoe meten we patiëntveiligheid? Zowel internationaal als in Nederland is er een

toenemende aandacht voor patiëntveiligheid. Patiëntveiligheid kan worden gedefinieerd als ‘het

(nagenoeg) ontbreken van (de kans op) schade aan de patiënt die ontstaat door het niet volgens de

professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het

zorgsysteem’45.

Op het gebied van patiëntveiligheid zijn wereldwijd vele indicatoren ontwikkeld. Het doel van de

Zorgbalans is om uiteindelijk de bij patiëntveiligheid beschreven indicatoren te vergelijken op

internationaal niveau, bijvoorbeeld met de ‘patient safety indicators’ van de OECD46. Met dit als

uitgangspunt zijn zoveel mogelijk indicatoren geselecteerd die al geregistreerd worden in Nederland,

en is waar mogelijk aangesloten bij de in de literatuur bekende indicatoren. Van de zes indicatoren

die door het RIVM worden gehanteerd is in het kader van dit onderzoek slechts één relevant: de

prevalentie decubitus in de langdurige zorg. Decubitus wordt internationaal gezien als een

betrouwbare maat voor de kwaliteit van de verpleging in de langdurige zorg. Deze indicator is reeds

aan de orde gekomen bij effectiviteit van langdurige zorg.47

Accreditatie en certificering: hoe ver zijn zorginstellingen en zorgaanbieders met hun

kwaliteitssysteem?

Waarom en hoe meten we kwaliteitsactiviteiten in zorginstellingen? In de jaren negentig is een

aantal wetten in werking getreden als kader voor de kwaliteit van zorgaanbieders en de versteviging

van de positie van cliënten. In de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kzi) is geregeld dat zorginstellingen

verantwoorde zorg moeten leveren op basis van gecontroleerde zelfregulering. De Wet klachtrecht

cliënten zorgsector en de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen zijn ingesteld om de

inbreng van patiënten- en consumentenorganisaties te waarborgen.

Dit wettelijk kader vereist dat zorginstellingen hun organisatie op een bepaalde wijze inrichten,

waarbij ze zelf systematisch aandacht schenken aan de bewaking, beheersing en bevordering van

de kwaliteit van de zorg. Een indicator die de borging van kwaliteit kan weergeven, is de

beschikbaarheid van een kwaliteitssysteem. Met behulp van certificatie of accreditatie kunnen

zorginstellingen vervolgens extern beoordeeld worden op hun kwaliteitssysteem. Het RIVM hanteert

de volgende vier indicatoren om de kwaliteit: accreditatie en certificering te kunnen meten:

• Het percentage instellingen dat geaccrediteerd of gecertificeerd is. In de thuiszorg meet men

het aantal instellingen dat HKZ gecertificeerd is.

• Het percentage instellingen dat beschikt over de nodige documenten met betrekking tot

kwaliteitsbeleid. Onder de nodige documenten wordt verstaan:

o Missie of visie op schrift

In document Met zorg aanbesteden : aanbesteden hulp bij het huishouden versus publieke belangen in de zorg (pagina 27-42)