Genetische en biologische factoren - Comorbiditeit en differentiaaldiagnose

2.5 Comorbiditeit en differentiaaldiagnose

2.6.1 Genetische en biologische factoren

Volgens wetenschappelijk onderzoek zijn de ADHD-symptomen bij kinderen voor 80% te wijten aan genetische (erfelijke) factoren en daarnaast een 20% aan andere oorzaken. Dit vertaalt zich in afwijkingen in de hersenstructuren en de hersenfuncties die nodig zijn voor denkactiviteiten en de organisatie en sturing van gedrag.

Op dezelfde plaatsen waar de hersenaanleg anders is, blijkt ook de hersenfunctie anders te verlopen. Bij opdrachten in verband met denken, remming en zelfsturing blijken deze hersendelen onderactief, terwijl andere delen dan weer meer actie vertonen, doch met een minder efficiënt resultaat.

Gezien de hoge erfelijke bepaaldheid is het niet ongewoon dat kinderen met ADHD geboren worden in gezinnen waar ook andere leden moeilijk kunnen instaan voor organisatie, planning, rust en structuur, gespannen en impulsief zijn, … Of juist omgekeerd; waar een overmatige controle heerst omdat (één van) de ouders geleerd hebben dat dit hen beschermt tegen de dreigende chaos.

Ook een aantal verworven biologische factoren kan zorgen voor een verhoogd risico op ADHD. Prenataal gaat het om roken, alcoholgebruik en stress tijdens de zwangerschap, perinataal om vroeggeboorte en een te laag geboortegewicht, complicaties bij de bevalling (zuurstoftekort) en postnataal om hersenbeschadiging door een infectie of ongeval en voedselallergieën. Deze laatste oorzaak wordt soms overschat, maar geldt slechts bij een klein percentage van de kinderen met ADHD. 2.6.2 Psychologische factoren

Verschillende (neuro)psychologische theorieën helpen ons om ADHD beter te begrijpen en aangrijpingspunten te geven voor het handelen. Geen enkele ervan is echter voldoende specifiek, noch verklaren ze het volledige gedragsbeeld. De belangrijkste zijn de volgende:

 Executieve disfuncties67

Volgens Barkley68 is ADHD in essentie een stoornis in executieve functies69. Bij kinderen met ADHD zijn de belangrijkste vaardigheden waarmee ze blijven worstelen: responsinhibitie, volgehouden aandacht, werkgeheugen,

Ghesquière P. en Grietens H., Jongeren met leer- of gedragsproblemen: naar een school met zorg; Dankaerts M., Leerlingen met ADHD in het secundair onderwijs, Acco, Leuven, 2006; Danckaerts M., Leerlingen met ADHD in de basisschool, ADHD Toolkit, www.uzleuven.be/adhd-toolkit.

Zie Bijlage 12: Executieve functies

Barkley R., ADHD and the nature of self-control. Guilford Press, New York, 1997

139 timemanagement, taakinitiatie en doelgericht gedrag. Andere functies zijn

mogelijk ook onderontwikkeld, maar deze cluster komt het meest voor: - responsinhibitie of het vermogen om na te denken voor je iets doet;

- volgehouden aandacht of de vaardigheid om aandacht te blijven schenken aan een taak of situatie, ondanks afleiding, vermoeidheid of verveling;

- werkgeheugen of de vaardigheid om informatie in het geheugen te houden bij het uitvoeren van complexe taken;

- timemanagement of de vaardigheid om tijd in te schatten, een tijdsindeling te maken en een deadline te halen;

- taakinitiatie of het vermogen om zonder dralen aan een taak te beginnen, op tijd en op efficiënte wijze;

- doelgericht gedrag of het vermogen om een doel te formuleren, te realiseren en daarbij niet afgeleid/afgeschrikt worden door tegengestelde belangen. Aandachtsprocessen70 behoren tot de executieve functies en zijn ingedeeld in selectieve, verdeelde aandacht, volgehouden aandacht en aandachtscontrole. - Bij selectieve aandacht richt een leerling zijn aandacht zodanig op een taak,

zodat het bewustzijn van andere stimuli en omgevingsgebeurtenissen wegvalt. Een functionele vorm hiervan is de gefocuste aandacht waarbij aandacht gericht wordt op één aspect van de taak en interfererende prikkels gecontroleerd en doelbewust worden uitgefilterd.

- Verdeelde aandacht is de aandacht die verdeeld wordt over meerdere taken of stimuli in de omgeving.

- Volgehouden aandacht of taakspanning is de aandacht die gedurende enige of langere tijd gericht wordt op een taak.

- Aandachtscontrole of switching, ook wel flexibiliteit van de aandacht of verwerkingscontrole genoemd, is het vermogen om aandacht gemakkelijk te verplaatsen van de ene taak naar de andere.

Het nagaan van aandachtsprocessen in een testsituatie kan nuttig zijn voor beeldvorming over de sterke en zwakke punten van de leerling, maar brengt weinig duidelijkheid over een mogelijke diagnose ADHD. Niet alleen maken de diagnostische criteria in de DSM-5 geen melding van de prestaties op cognitieve tests, zoals de TEA-Ch. Leerlingen met ADHD doen het in diverse studies ook verbazend goed op selectieve en volgehouden aandachtstaken. Mogelijk spelen de motivatie voor een specifieke taak in combinatie met de kenmerken van de testomgeving hierbij een rol.

Bij sommige kinderen met problemen in de executieve functies weerspiegelen deze verschillen zich in een vertraagde ontwikkeling. In dat geval zullen deze executieve functies na verloop van tijd tot volle ontwikkeling komen, maar dan wel twee tot drie jaar later dan leeftijdgenoten. Bij andere kinderen met ADHD vindt het

Roeyers H. en Baeyens D., Aandachtsprocessen, in: Verschueren K. & Koomen H. (red.), Handboek: Diagnostiek in Leerlingenbegeleiding, Garant, Antwerpen, 2007, blz. 125-134

140 rijpingsproces echter niet plaats en blijven zich ook gedurende de volwassenheid

problemen voordoen71. Dit heeft gevolgen voor het sociaal emotioneel functioneren en het leerproces 72. Er wordt in de begeleiding van kinderen en jongeren met ADHD ingezet op het stimuleren van de ontwikkeling van de executieve functies.

Hoewel problemen in de executieve functies bij veel personen met ADHD voorkomen, kunnen deze niet als diagnostisch criterium gehanteerd worden. De diagnose van ADHD blijft gebaseerd op het klinisch manifeste beeld73. ADHD is een stoornis die gediagnosticeerd wordt op basis van het voorkomen van observeerbare, dagelijkse gedragingen op school, thuis en/of de vrije tijd.

 Aversie van uitstel74

De theorie over aversie van uitstel (‘delay aversion’) stelt dat prestaties en gedrag van kinderen met ADHD hoofdzakelijk worden beïnvloed door een intolerantie voor wachten of uitstel. In wachtsituaties waar ze zelf geen vat op hebben, blijken kinderen met ADHD meer gefrustreerd te zijn en meer hyperactief gedrag te vertonen dan hun leeftijdsgenoten zonder ADHD. Op school gaat het bijvoorbeeld over het wachten op instructies of op hulp van de leerkracht. Hyperactief of storend gedrag kan dan een manier zijn om het onaangename gevoel dat met wachten of uitstel samengaat te verminderen.

 Verstoorde toestandsregulatie75

Volgens de theorie van de verstoorde toestandsregulatie hebben kinderen met ADHD moeilijkheden met het aanpassen van hun energetische interne toestand aan de veranderende eisen van de omgeving. De energie waarover iemand beschikt om een taak te kunnen uitvoeren wordt ‘arousal’ genoemd. Dit slaat op de activatietoestand van het centrale en autonome zenuwstelsel.

In het algemeen verwacht men dat het snel aanbieden van prikkels leidt tot te hoge activatie (over-arousal) en het traag aanbieden tot te lage activatie (onder- arousal). Mensen zonder regulatieproblemen slagen er in om bij te lage activatie hun activatieniveau op te krikken en om omgekeerd hun activatieniveau te

71_{Dawson R. & Guare R., Slim maar …, Hogrefe, 2010, blz. 39} 72

Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009

Vanderplasschen W. en Naert J. (red.), Wetenschappelijke evaluatie bij het protocol gedrags- en/of emotionele problemen, april 2013

Roeyers H., ADHD: niet altijd even druk, impulsief en onaandachtig, in: Caleidoscoop, september- oktober 2013, blz. 32-37 en Roeyers H., Alle dagen heel druk of onaandachtig, maar niet elk uur in dezelfde mate: onze kijk op ADHD is in beweging, 23.05.2013 http://www.spectrumbrabant.nl/site/wp- content/uploads/2013/05/HR_veldhoven_23mei2013_ho.pdf

141 temperen als deze te hoog is. Kinderen met ADHD zouden omwille van een

verstoorde toestandsregulatie er niet in slagen hun activatietoestand te reguleren. Hierdoor maken ze bij snel opeenvolgende prikkels bij een taak meer fouten op de taak terwijl ze bij traag opeenvolgende prikkels net langzamer gaan reageren dan kinderen zonder ADHD.

In verband met toestandsregulatie wijzen wetenschappers ook op het belang van een meer dynamische kijk op ADHD. De ‘arousal’ van mensen schommelt sowieso spontaan doorheen de dag. Onderzoek wijst in de richting van ‘atypische’ fluctuaties bij kinderen met ADHD. Hun activatieniveau zou op een andere manier schommelen dan bij kinderen zonder ADHD.

In document Theoretisch deel (pagina 30-33)