Fonctions clés du nouveau modèle des soins en santé mental

Pour mettre en œuvre ce nouveau modèle et en assurer sa pérennité, un certain nombre de fonctions doivent être remplies; fonctions qui progressivement s’organiseront en réseau de services alternatifs répartis sur le territoire. La finalité est le maintien des personnes au sein de leur environnement et de leur tissu social d’origine par la mise en place de parcours thérapeutiques individualisés⁵⁸.

On distingue cinq principales fonctions dans le nouveau modèle des soins en santé mentale⁵⁹ (schéma 3):

1. Promotion, prévention, dépistage et intervention en santé mentale précoces

2. Equipes d’intervention mobiles qui se déplacent jusqu’au demandeur de soins: à son domicile ou ailleurs, dans son lieu de vie

3. Equipes de réhabilitation psychosociale

4. Unités intensives résidentielles spécialisées en soins en santé mentale 5. Formes d’habitat et formes de séjour spécifiques

57 SPF Santé publique : « Vers de meilleurs soins en santé mentale par la réalisation de circuits et réseaux de soins», Session d’information – 17 juin 2010

58 SPF Santé publiques (2010), « la nouvelle réforme des soins en santé mentale » journée d’information nationale relative à la nouvelle réforme des soins en santé mentale organisée le 21 mai 2010.

59 - http://www.psy107.be - Voir aussi :

- Isabel MOENS et Kristel KARLER, La réforme des soins de santé mentale en Belgique », 24 février 2010

- Paul DE BOCK et Bernard JACOB, "Naar een betere geestelijke gezondheidszorg door de realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken - Vers de meilleurs soins de santé mentale par la réalisation de circuits et de réseaux de soins », SPF Santé Publique, Avril 2010

- Fonction 1. Activités en matière de prévention et de promotion des Soins en Santé Mentale, détection précoce, dépistage et établissement du diagnostic

Les soins primaires jouent un rôle de premier plan dans la nouvelle organisation des soins de santé mentale. Il s’agit de dispositifs de première ligne remplissant la fonction de prévention mais aussi de promotion des soins en santé mentale. Il s’agit aussi d’actions de détection à temps des troubles psychiques ou psychiatriques dans le cadre d’une approche multidisciplinaire et globale de la personne.

Le diagnostic réalisé par une équipe multidisciplinaire permet d’orienter le patient vers une structure d’accueil et de traitement la mieux adaptée (MSP, IHP, Soins à domicile, centres de crise, services spécialisés,...).

Cela sous-entend l’organisation d’une réponse de proximité, basée sur un diagnostic qui permettra de donner une réponse adaptée aux difficultés psychiques ou psychologiques de la population du territoire concerné, en assurant, si nécessaire, la continuité thérapeutique sur le long terme. Dans ce cadre, le médecin de famille, les centres psycho-médicaux-sociaux, les centres de jeunesse, les centres de santé mentale, les Maison médicales, les écoles…etc. sont autant d’acteurs qu’il faudra associer à une stratégie globale de prévention organisée en fonction des besoins de chaque groupe et sous-groupe cible au niveau local et régional.

- Fonction 2 : Équipes ambulatoires de traitement intensif, aussi bien pour les problèmes de soins en santé mentale aigus que chroniques

La deuxième fonction concerne les équipes de traitement à domicile, d’une part, celles qui s’adressent aux personnes en situation aiguë ou subaiguë et, d’autre part, celles qui s’adressent aux personnes qui présentent des difficultés psychiatriques chroniques. La nouveauté de cette fonction sera d’explorer une nouvelle forme de soins en santé mentale plus rapidement accessibles aux personnes et de leur offrir des soins sur mesure tout en les maintenant dans leur milieu de vie, avec une garantie d’une continuité de soins.

L’originalité est donc d’offrir une alternative à l’hospitalisation en créant une offre mobile, avec intervention immédiate et intensive pour les situations aigües et dont la variabilité en intensité et en durée sera adaptée pour les personnes qui présentent des problématiques chroniques⁶⁰.

Dans le nouveau modèle de soins de santé mentale, les équipes de traitement intensif à domicile ciblent deux catégories de patients:

- personnes en situation aiguë ou subaiguë : en collaboration avec les services santé mentale, les médecins,…, les personnes souffrant de troubles psychiatriques majeurs bénéficieront d’une intervention immédiate et intensive dans leur environnement familial et/ou social.

- personnes qui présentent des difficultés psychiatriques chroniques⁶¹ : le traitement intensif cible les personnes présentant des problèmes persistants et graves ou qui ont des antécédents d’admissions répétées⁶². Le traitement devrait être en conformité aux critères biens définis tels que l’échec dans le suivi d’un traitement, antécédents de violence ou de délit, risque d’automutilation, absence de réaction au traitement, abus de produits de longue durée, admission forcée.

60 Soins intensif à domicile : caractéristiques de la prise en charge:

- Intervention mobile et rapide, 24h/24 et 7j/7 ;

- Evaluation rapide dans l’environnement par 2 professionnels ; - Implication de l’entourage et du réseau social ;

- L’équipe est pluridisciplinaire et chaque équipe dispose de son psychiatre ; - Coordinateur de soins pour chaque patient ;

- Réunion d’équipe quotidienne et réunion multidisciplinaire hebdomadaire.

61 La Belgique compte environ 13 000 patients psychiatriques chroniques et gravement atteints. 40 % d'entre eux séjournent en hôpital psychiatrique (lits « T »), dont plus d'un tiers depuis plus de six ans. 25 % résident en maison de soins psychiatriques (MSP), dont deux tiers depuis plus de six ans.

62 Plusieurs hospitalisations ou traitements intensifs à domicile au cours des deux dernières années.

43 - Fonction 3 : Équipes de réhabilitation travaillant à la réinsertion et à l’inclusion sociale

Nous constatons aujourd’hui que les patients sont plus souvent orientés vers d’autres formes de soins résidentiels plutôt qu’une réintégration dans la société via une revalidation et des programmes de réhabilitation.

La réhabilitation psychosociale est une fonction importante dans la nouvelle organisation des soins de santé mentale. Elle s’adresse aux patients présentant des troubles psychiatriques moins sévères et de longue durée. C’est un processus dynamique qui s’inscrit dans une logique de temporalité permettant aux personnes d’accéder à la réinsertion sociale et professionnelle dans la société et qui nécessite une approche politique transversale.

Il s’agit d’offrir des programmes de réhabilitation à long terme et un accompagnement continu et adapté aux besoins des patients et à leur problématique psychiatrique.

Le soutien à l’emploi et à l’accompagnement en matière de formation et d’éducation, le développement de l’autonomie de la personne, la participation à la vie communautaire et culturelle, les activités de temps libre, …etc., sont des composantes importantes de la fonction réhabilitation, favorisant le rétablissement, l’intégration sociale et professionnelle des patients et l’inclusion sociale du groupe cible.

Ces programmes particuliers peuvent s’inscrire à la suite ou complémentairement aux missions de base remplies par les ressources de la première fonction ou dans la continuité des interventions réalisées dans le milieu de vie par les équipes mobiles.

- Fonction 4 : Unités intensives de traitement résidentiel, aussi bien pour les problèmes de Soins en Santé Mentale aigus que chroniques, lorsqu’une hospitalisation s’avère indispensable

La quatrième fonction concerne l’intensification des soins résidentiels spécialisés. L’admission dans des unités intensives de traitement est réalisée en dernier recours après avoir épuisé les possibilités de traitements offertes par les différents circuits de soins. Autrement dit, l’admission dans un hôpital ou dans une unité spécialisée devrait répondre à des critères précis tels que :

 besoin d’interventions (aigues et chroniques) qui ne sont possibles qu’en unité résidentielle.

 l’équipe en charge du traitement intensif à domicile n’a pas les moyens suffisants pour assurer une prise en charge sûre et adéquate.

 le niveau d’observation continue et de soins est impossible à atteindre pour l’équipe de traitement intensif à domicile.

 l’équipe ne peut éviter les situations traumatiques liées à l’entourage.

 admission forcée.

Il s’agit de petites unités de soins résidentiels, caractérisées par des séjours de courte durée destinées au traitement des patients souffrant de pathologies très complexes et qui font appel à des équipes spécialisées.

La prise en charge est réalisée par des unités spécifiques pour l’observation et la prise en charge intensive, des unités de crise, des unités spécialisées pour des groupes cibles et des unités de soins spécifiques avec un traitement plus long pour un groupe-cible qui nécessite un environnement sécurisé.

Ces petites unités sont caractérisées par des séjours de courte durée, d’une grande intensité et fréquence, d’un encadrement spécialisé. Les aspects relatifs à la coordination des soins sont pris en compte lors de la prise en charge. La gestion des hospitalisations est importante. Celles-ci sont réalisées avec une attention à la durée (brève) de l’hospitalisation, des filtres pour l’admission (au moins une procédure d’admission coordonnée) et un suivi après la phase aigüe.

Une communication permanente avec les autres fonctions assure le maintien du lien avec le réseau social des personnes tout en optimalisant leur possibilité de retour au domicile et aux chances d’insertion.

- Fonction 5 : Développement de formules résidentielles spécifiques permettant l’offre de soins lorsque l’organisation des soins nécessaires à domicile ou en milieu substitutif du domicile est impossible Il s’agit de développer des habitats spécifiques (Intégrés dans le tissu social, ils sont organisés sous forme d’hébergements protégés, d’appartements supervisés ou toute autre forme de logements adaptés) pour des personnes qui souffrent de problématiques psychiatriques chroniques stabilisées et qui présentent des possibilités d’intégration sociale réduites. La nouvelle organisation des soins a prévu de les héberger et recevoir les soins nécessaires dans des formules résidentielles spécifiques lorsque l'organisation des soins à domicile est impossible. Le but poursuivi est de faciliter l’insertion sociale par des programmes individualisés, qui prennent en compte les besoins d’autonomie exprimés par les personnes.

Ces fonctions seront explorées progressivement, par projet et, dans un premier temps, pour un nombre limité de zones d’action et en première instance uniquement pour les groupes-cibles des jeunes adultes à partir de 16 ans et des adultes. Compte tenu de la diversité actuelle de l’offre en soins en santé mentale belge, les fonctions précitées peuvent être assurées dans différentes zones d’action par le biais d’une collaboration entre différents acteurs de soins.

Tous les acteurs concernés qui souhaitent participer au projet auront l’opportunité d’intégrer leurs activités dans le programme fonctionnel de soins. Les centres qui bénéficient d’une convention INAMI, et qui inscrivent leurs missions spécifiques dans le cadre de la réhabilitation psycho-sociale, pourront également prendre place dans l’offre de soins de la fonction 4. La création des nouvelles équipes mobiles permettra d’offrir des alternatives à l’hospitalisation et de combler progressivement les lacunes de l’offre de soins existante. Le schéma 3 présente une esquisse de la nouvelle organisation des soins de santé mentale dans le cadre de l’article 107 de la loi coordonnée sur les hôpitaux.

45 Schéma 4 -