De discussie over ‘voltooid’ leven betreft niet alleen medische, gezond-heids-, sociale en juridische, maar ook morele of ethische kwesties. Na de aandacht voor de juridische context in hoofdstuk 3 en de empirische gegevens in hoofdstuk 4, schetst de adviescommissie in dit hoofdstuk de hoofdlijnen van de ethische context rond ‘voltooid leven’ en de wens tot levensbeëindiging om die reden.
Als vertrekpunt neemt de adviescommissie de keuzes die door de wet- gever zijn gemaakt bij de totstandkoming van de wtl (zie in dit kader 3.3.2).
In een pluralistische samenleving als de Nederlandse wordt in ethische zin zeer verschillend gedacht over de consequenties die aan de beleving van het ‘voltooide leven’ gekoppeld mogen worden.
Een korte aanduiding van de belangrijkste in onze samenleving aan-wezige morele denkkaders en daaruit voortvloeiende ethische perspectieven kan helderheid bieden over de aan en met die perspectieven verbonden standpunten ten aanzien van ‘voltooid leven’. De adviescommissie beoogt daarmee een kader te schetsen voor de keuzes waarvoor de advies- commissie zich bij het beantwoorden van de vragen rondom ‘voltooid leven’ gesteld ziet.
In 5.1 wordt kort ingegaan op de oorsprong van de belangrijkste morele denkkaders. In 5.2 wordt een beschrijving gegeven van een aantal theoretische benaderingen in de wijsgerige ethiek van waaruit de problematiek rondom ‘voltooid leven’ benaderd kan worden en waarin verantwoorde uitgangspunten voor het handelen worden gegeven. In 5.3 wordt gereflecteerd op de vraag welke morele en ethische argumenten van betekenis kunnen zijn om eventueel van de thans door de wetgever gemaakte (juridisch-)ethische keuzes af te wijken. De adviescommissie hanteert bij de reflectie in 5.3 de volgende driedeling: 1 het perspectief van de hulpvragende persoon, 2 het perspectief van degene aan wie de hulp wordt gevraagd en 3 het perspectief van de overheid die gevraagd wordt om dergelijke hulp te faciliteren.
Voor wat betreft de terminologie merkt de adviescommissie vooraf nog het volgende op. Hoewel in het dagelijkse spraakgebruik de woorden ‘moraal’, ‘ethiek’, ‘moreel’ en ‘ethisch’ vaak door elkaar worden gebruikt, worden de begrippen ‘moraal’ en ‘moreel’ in het algemeen toch vooral gebruikt om de kwaliteit van bepaalde handelingen, praktijken of overtui-gingen van een individu of een groep individuen aan te duiden. De woorden
‘ethiek’ en ‘ethisch’ worden meestal gebruikt voor de systematische reflec-tie op het morele handelen van een individu of een groep individuen.1
5.1 morele denkk aders
De Nederlandse samenleving is pluriform: er is een veelheid van culturen, politieke voorkeuren en levensbeschouwingen en al die opvattingen zijn er in verschillende varianten en modaliteiten. Vanuit filosofisch perspectief kunnen we drie fundamenteel verschillende morele denkkaders onder-scheiden waar deze verschillende standpunten uit voortvloeien: religieus, humanistisch en postmodern. In religieuze tradities stelt de mens zijn vertrouwen op een godheid en/of bron die buiten hemzelf ligt. Daaraan ontleent hij zijn visie op de wereld, zijn moraal en zijn opvattingen over het goede leven.2 In de humanistische traditie stelt de mens zijn vertrouwen in de rede, wetenschap en techniek. Binnen die modaliteiten probeert hij niet alleen greep op de werkelijkheid te krijgen, maar ook normatief zijn moraal te ontwikkelen en zijn waarden te realiseren. In het meer recent tot ontwikkeling gekomen postmoderne gedachtegoed gaat elk individu zijn eigen weg en construeert elk individu zijn eigen wereld, leven en moraal.3
Tot in de tweede helft van de jaren zestig van de vorige eeuw werd het morele kompas van de burger binnen de Nederlandse samenleving gedomineerd door de christelijke en humanistische tradities. Vanaf de zestiger jaren zien we daarin een behoorlijke verschuiving optreden. Niet iedere burger voegt zich meer naar een gedeelde moraal en in de loop van de daarop volgende decennia zien we de dominante positie van de christelijke en humanistische traditie afbrokkelen. In het huidige tijds- gewricht wordt van ieder individu verwacht dat hij zijn eigen keuzes maakt en zelf bepaalt in hoeverre hij in zijn morele keuzes wil aansluiten bij (al dan niet leidende) morele tradities. In die zin is er minder sprake van een samenleving, maar meer van individuen die in netwerken aan elkaar
1 A. Leijen, Profielen van ethiek: Van Aristoteles tot Levinas. Bussum: Coutinho, 2002, tweede druk.
2 In Nederland is het christendom de meest voorkomende religieuze stroming. De laatste decennia groeit het aantal aanhangers van de Islam. In 2007/2008 behoorde ongeveer 5% van de Nederlandse burgers tot de Islam. Zie cbs, Religie aan het begin van
de 21ste eeuw, Den Haag, 2009.
3 Zie onder andere: B. Szerszynski, Nature, Technology and the Sacred. Malden, MA: Black-well, 2005; L. Ferry, Beginnen met filosofie. Met andere ogen kijken naar je leven. Arbeiders- pers , Amsterdam, 2007; M.J. Verkerk, Herordening van het sacrale. Religie, ethiek en zorg-
verbonden zijn. We worden – in de woorden van filosoof Zygmunt Bauman – geconfronteerd met de ‘difficulty of loving thy neighbour’ en met een situatie van ‘togetherness dismantled’. Niet langer is het ervaren van een dieperliggende verbondenheid tussen mensen vanzelfsprekend, zeker niet in grotere verbanden.4
5.2 theoretische benaderingen als uitgangspunten voor het juiste handelen
In de wijsgerige ethiek vindt men verschillende theoretische benaderingen om morele vragen te bespreken.5 De drie belangrijkste zijn: de deugd-ethiek, de plichtethiek en de gevolgethiek.
De deugdethiek richt zich op de persoonlijke kwaliteiten (deugden) van degene die handelt. De klassieke deugden zijn wijsheid, rechtvaardig-heid, matigheid en moed. Later kwamen daar de theologische deugden geloof, hoop en liefde bij.
De plichtethiek richt zich op de toelaatbaarheid van de handeling zelf in het licht van bepaalde min of meer absolute plichten. De plich-tethiek vinden we bijvoorbeeld terug in richtlijnen en ethische codes waarin voorgeschreven wordt hoe gehandeld zou moeten worden.
De gevolgethiek richt zich op de voor- en nadelige gevolgen van de handeling: een handeling is moreel juist wanneer ze leidt tot de beste gevolgen in vergelijking met andere handelingen.
De drie benaderingen sluiten elkaar niet uit, maar richten zich wel op verschillende aspecten van het menselijk handelen.
4 Z. Bauman, Liquid love. On the frailty of human bonds. Cambridge: Polity Press, 2003, De woorden ‘difficulty of loving thy neighbour’ en ‘togetherness dismantled’ zijn de titels van respectievelijk het derde en vierde hoofdstuk. Zie tevens H. Kunneman, Voorbij het
dikke-ik. Bouwstenen voor een kritisch humanisme. Humanistics University Press, Amsterdam,
2006, tweede druk; M. van Hintum en J. Latten, Liefde à la carte. Trends in moderne relaties. Archipel, Amsterdam, 2007; N. Elias, De eenzaamheid van stervenden in onze tijd. Meulen-hoff, Amsterdam, 2008, vierde druk.
5 Voor handleidingen in de wijsgerige ethiek zie onder andere A. MacIntyre, A short
history of ethics. Routledge, London, 1967,; A. Leijen, Profielen van ethiek: Van Aristoteles tot Levinas. Coutinho, Bussum, 2002, tweede druk; M. Timmons, Moral theory. An introduction.
Rowman, Lanham, 2013; L.M. Hinman, Ethics: a pluralistic approach to moral theory. Cengage Learning, Wadsworth, 2013. G. Widdershoven geeft in zijn boek Ethiek in de
kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek (Boom, Amsterdam, 2000), een
In de medische ethiek – een professionele op plicht-, deugd- en gevol-gethiek georiënteerde systematische reflectie voor artsen – worden de drie bovengenoemde klassieke theorieën van de wijsgerige ethiek veel gebruikt. Beauchamp en Childress (1994) hebben geprobeerd de verschil-lende benaderingen op elkaar af te stemmen.6 Volgens hen gelden er in de zorg vier morele principes (of waarden):
• respect voor autonomie: de wens van een patiënt zo veel mogelijk respecteren;
• niet-schaden: de patiënt geen schade toebrengen;
• weldoen: het welzijn van de patiënt bevorderen, inclusief zijn leven beschermen;
• rechtvaardigheid: de rechtvaardige verdeling van middelen en toe-gang tot de gezondheidszorg.
Het principe van weldoen, dat zijn oorsprong vindt in de gevolgethiek, verdient hier in het bijzonder de aandacht. De andere drie principes, die hun oorsprong vinden in de plichtethiek, dienen in de beoordeling van de mate en gerechtvaardigdheid van weldoen mee te worden gewogen, om te voorkomen dat het ‘weldoen’ ten behoeve van de ene mens ten laste gaat van het welzijn van een ander. ‘Weldoen’ kan worden beschouwd als het equivalent van de plicht tot barmhartigheid, dat – aldus Pans – materieel kan worden beschouwd als het dragende beginsel achter de wtl. 7 Zoals in 3.3.2 is aangegeven, hebben in de rechtspraak over euthanasie en hulp bij zelfdoding vier beginselen een belangrijke rol gespeeld: zelfbeschikking, barmhartigheid, beschermwaardigheid van het leven en waardigheid. De wtl is in grote lijnen gebaseerd op de jurisprudentie van voor de totstand-koming van de wet. De modaliteit van de wtl steunt op het uitgangspunt dat de juridisch-ethische rechtvaardiging van euthanasie en hulp bij zelfdoding in de afzonderlijke casus en als uitzondering op strafbaar-heid in het algemeen, gelegen is in de afweging van de plicht van de arts tot het verlichten van het lijden enerzijds (de barmhartigheidsplicht) en anderzijds zijn plicht tot behoud van het menselijk leven (de bescherm-waardigheid van het menselijk leven). Zelfbeschikking is dan ook niet hét dragende beginsel van artikel 293 en artikel 294 Sr jo de wtl.
6 T.L. Beauchamp en J.F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, New York/ Oxford, 1994, 4e editie.
7 E. Pans, De normatieve grondslagen van het Nederlandse Euthanasierecht. Wolf Legal Publis-hers, 2006, p. 215.
Zoals in de inleiding is aangegeven, wordt in 5.3 de onderhavige proble-matiek bezien vanuit drie perspectieven: 1 het perspectief van de hulp-vragende persoon, 2 het perspectief van degene aan wie de hulp wordt gevraagd en 3 het perspectief van de overheid die gevraagd wordt om dergelijke hulp te faciliteren. De bovenstaande drie benaderingen (deugd-ethiek, plichtethiek en gevolgethiek) kunnen daarbij handvatten bieden voor het formuleren van antwoorden op de vragen die de problematiek rondom ‘voltooid leven’ oproept.
5.3 ‘voltooid leven’: morele dilemma’s en knelpunten De kern van de morele vraag die voorligt bij het vraagstuk rondom ‘voltooid leven’ is:
Welke morele en ethische argumenten kunnen rechtvaardigen dat hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven ‘voltooid’ achten wordt gefaciliteerd?
Vooraleer deze vraag in onderstaande vanuit de drie verschillende per-spectieven te bespreken, wordt in 5.3.1 kort nader ingegaan op het begrip ‘voltooid leven’. De inhoud daarvan is in hoofdstuk 2 reeds in algemene zin verkend, maar vanuit het oogpunt van ethische reflectie is nog enige nadere oriëntatie zinvol.
5.3.1 het begrip ‘voltooid leven’
Zoals in 2.2 is aangegeven, heeft de adviescommissie geconstateerd dat ‘voltooid leven’ een verzamelbegrip is: er kan sprake zijn van een leven waarop men in tevredenheid terugkijkt, maar ook van een leven dat zich niet goed heeft ontwikkeld of dat zelfs mislukt is en waarvan het reste-rende deel als perspectiefloos of uitzichtloos wordt gezien.
Het bijvoeglijk naamwoord ‘voltooid’ verdient in de ethische context nadere aandacht. Wanneer we spreken van een ‘voltooid leven’ bedoelen we daarmee niet het ‘voltooid zijn’ van het biologische leven, maar van het biogra-fische leven (het levensverhaal). De ervaring van ‘voltooid-zijn’ vloeit voort uit het niet in de pas lopen van het biologische en het biografische leven. Het biologische leven zet zich voort waar het biografische leven in de visie van de betrokkene zijn eindpunt heeft bereikt. Dat kan er toe leiden dat men tot de conclusie komt dat nu ook het biologische leven zijn eindpunt moet bereiken.
De wet kent het onderscheid tussen het biologische en het biografische leven niet. De wet kent alleen het biologische leven, maar laat onder bepaalde voorwaarden ruimte voor een biografisch gemotiveerde afslui-ting van het leven door of met hulp van anderen dan de betrokkene zelf. In principe is het doden van een ander strafbaar. Dat is ook het uit-gangspunt van de wet.
Biologisch is het einde van het leven absoluut, biografisch is het relatief en dat levert ook in morele zin een bijzonder probleem op. Het subjectieve en potentieel veranderlijke karakter van het evaluatieve oor-deel over het ‘voltooid-zijn’ van het eigen leven maakt het noodzakelijk om behalve de vrijwilligheid van een verzoek om levensbeëindiging ook de weloverwogenheid van het verzoek te onderzoeken. Medisch-ethisch gezien zou de arts anders tekort schieten in ‘weldoen’.
De ervaring van het ‘voltooid-zijn van het eigen leven’ is weliswaar de ervaring van de persoon zelf, maar kan toch tegelijk niet los worden gezien van wat mensen in het algemeen als een ‘zinvol’ leven ervaren. Maatschap-pelijke beeldvorming met betrekking tot (kwetsbare) ouderen en mensen met beperkingen, en opvattingen over wat een ‘zinvol leven’ inhoudt kun-nen hierbij van invloed zijn. Dat wordt precair op het moment dat er in de samenleving opvattingen post vatten die er toe zouden kunnen leiden dat mensen in verkortende zin naar hun eigen biografische leven gaan kijken.
Het onderscheid tussen het biologische en het biografische leven is overigens zeker niet absoluut. Biologische factoren hebben grote invloed op hoe het eigen bestaan wordt ervaren, maar omgekeerd kunnen ook vanuit een vitaal biografisch gevoel de beperkingen waar het lichaam door ziekte of handicap aan onderhevig is, genegeerd of gerelativeerd worden. In de context van het werk van de adviescommissie is natuurlijk vooral de situatie relevant waarin de biografische factoren lijken te wijzen in de richting van een einde en dus eventueel ook een zelf gekozen beëindiging van het leven. De opdracht in de zorgvuldigheidseisen van de wtl om te kijken naar ‘redelijke andere oplossingen’ kan in dit verband gezien wor-den als een opdracht aan de arts tot ‘weldoen’ vanuit de gedachte dat leven de voorkeur verdient boven niet-leven.
5.3.2 de vr a ag om hulp bij zelfdoding vanuit het per-spectief van de hulpvr agende persoon
In de discussie rondom ‘voltooid leven’ spelen de begrippen ‘autonomie’ en ‘zelfbeschikking’ een grote rol. Het begrip autonomie wordt meestal ge- bruikt in relatie tot morele vraagstukken terwijl het begrip zelfbeschikking
doorgaans betrekking heeft op juridische vraagstukken en met name gerelateerd is aan een vrije handelwijze.8 Zelfbeschikking zou daarom omschreven kunnen worden als een juridische uitwerking van het meer abstracte ethische begrip autonomie.
Hendriks wijst er op dat autonomie ruim wordt opgevat en zowel ziet op de vrijheid om invulling te geven aan het eigen leven als op de zelf- redzaamheid, zelfstandigheid en zelfontplooiing van mensen alsmede hun zelfontwikkeling en authenticiteit. De betekenis van het begrip zelf-beschikking is volgens Hendriks beperkter en ziet primair op het beslissen over het eigen leven.9
Het is niet eenvoudig om de vraag welke morele en ethische argumenten het faciliteren van hulp bij zelfdoding in geval van ‘voltooid leven’ kunnen rechtvaardigen eenduidig te beantwoorden vanuit het ethische begrip autonomie. Men stuit dan namelijk op de eerder beschreven pluraliteit in denken die kenmerkend is voor onze tijd.
De meer individualistische benaderingen van autonomie pleiten voor een recht op zelfbeschikking met betrekking tot leven en sterven, en daar-mee voor een recht op hulp bij zelfdoding.10 Dit wordt ook wel de ‘pure autonomie visie’ genoemd.11 De meer relationele benaderingen van auto-nomie zijn gebaseerd op de erkenning dat de individuele autoauto-nomie altijd is ingebed in en de resultante is van de verbondenheid met anderen. Vanuit het perspectief van relationele autonomie is zelfdoding een daad die per definitie een intrinsiek relationele en sociale betekenis heeft en niet een louter individuele en private betekenis. Met die relationele betekenis kan men in beginsel twee kanten op: aan de ene kant kan men redeneren dat de relatie geheel ten dienste staat c.q. zou moeten staan van de individuele zelfverwerkelijking; aan de andere kant heeft de zelfdoding een relationele
8 E. Pans, De normatieve grondslagen van het Nederlandse Euthanasierecht, Wolf Legal Publishers, 2006, p. 287.
9 A. Hendriks, In beginsel. De gezondheidsrechtelijke beginselen uitgediept. Stichting njcm- Boekerij 43, Leiden, 2006.
10 J. Peters e.a. verwoorden dit in Uit Vrije Wil. Waardig sterven op hoge leeftijd (Boom, Amsterdam, 2011, p. 56) als volgt: ‘Aan de vrije mens komt de ruimte toe zelf te beslissen over zijn leven én zijn sterven. Zelfbeschikking is immers een wezenlijk beginsel van onze beschaving. Het vrijwillige en weloverwogen besluit van een oudere om te willen sterven verdient aandacht, respect en solidariteit. Wanneer een oudere bij zijn besluit te sterven om professionele hulp en de daartoe geëigende middelen verzoekt, behoort hij deze hulp onder voorwaarden van zorgvuldigheid en toetsbaarheid te kunnen krijgen’. 11 A. van der Heide, B. Onwuteaka-Philipsen,G. van Thiel, S. van de Vathorst, H. Weyers,
Kennissynthese. Ouderen en het zelfgekozen levenseinde. ZonMw, Rotterdam, Amsterdam,
dimensie die er om vraagt het perspectief te verbreden tot buiten dat van het individu dat hulp bij zelfdoding wenst. Volgens deze laatste lijn van redeneren heeft zelfdoding ook altijd een sociale en maatschappelijke dimensie waardoor hulp bij zelfdoding, nog los van de strafbaarheid, niet vanzelfsprekend is. De bredere dimensie omvat ook aandacht voor mogelijke beïnvloeding van het autonome individu door diens sociale omgeving in de richting van een oordeel van ‘voltooid leven’ c.q. van een wens tot zelfdoding.
Vanuit een meer individualistische benadering van het begrip autonomie is het zelfbeschikkingsrecht van het individu als (absoluut) uitgangspunt in principe grenzeloos.12 Waarom zou een oudere van 85 jaar wel zijn eigen leven als ‘voltooid’ mogen zien en een man of vrouw van 65 of 45 jaar niet? En als het gaat om een jongere van 25 jaar? Als het zelfbeschikkingsrecht van het individu als (absoluut) uitgangspunt wordt genomen, dan zou hulp bij zelfdoding bij elke leeftijd en in elke situatie toegestaan zijn, is er geen reden elkaar er van te weerhouden om een einde aan het leven te maken en is de straffeloosheid van hulp bij zelfdoding gebaseerd op het legitiem helpen realiseren van de autonomie van de ander over diens leven.13
Zo extreem zal het in de praktijk zelden beleefd worden. De eigen keuzes van ‘autonome’ individuen hebben immers invloed op het leven van anderen, zeker van hun naasten. Dit aspect wordt naar voren gebracht door de gevolgethiek. Deze ethiek weegt niet alleen de gevolgen voor het autonome individu, maar ook de gevolgen voor de omgeving en de hele samenleving. Soms zal de omgeving begrip hebben voor de keuze van het individu en kunnen familie en vrienden misschien zelfs terugkijken op een mooi afscheid, maar in andere gevallen is er geen begrip en leidt de zelfdoding tot boosheid en verdriet.14 Zelfdoding kan ook zelfdoding
12 K. Yuill, Assisted suicide. The liberal, humanist case against legalization. Palgrave MacMillan, London, 2015, p.52-57.
13 Petra de Jong, ex-directeur van de nvve, is van mening dat de autonomie leidend is en dat er geen grenzen gesteld hoeven te worden. Wat haar betreft zou de ‘laatste wil’-pil voor iedereen beschikbaar moeten zijn. Zie P. J. Dijkman en J. Prij, Het zou doodnormaal zijn om te spreken over een zelfgekozen levenseinde. In gesprek met Petra de Jong, cda-verkenningen, Lente 2014, p138-143.
14 L. Kars beschrijft in haar boek Ik ga liever gewoon dood. Ervaringen rond het vrijwillig levens-
einde (Brave New Books, oktober 2013) meerdere voorbeelden van ‘voltooid leven’ met
een mooi afscheid. P. Berkhuysen verhaalt in nrc Handelsblad van 6 september 2014 (‘Ik erken hun recht op zelfbeschikking. Maar niet zo’) over de boosheid en het verdriet over de zelfdoding van haar ouders die hun leven als ‘voltooid’ beschouwden.
oproepen.15 Het is niet bekend in hoeverre zelfdoding bij ‘voltooid leven’ ook weer gedachten aan zelfdoding oproept bij anderen die hun leven ook