• Artikel 10, sub a, Zvw;
• Artikel 11 Zvw;
• Artikel 2.4, eerste lid, Bzv;
• Artikel 2.6, zesde lid Bzv;
Omschrijving te verzekeren prestatie:
Ergotherapie: afgeleid van het Grieks = Ergon = werk en therapie: Systematische
oefening om door ziekte of anderszins verzwakte of uitgevallen functies te herkrijgen of te stimuleren. Synoniemen zijn: Arbeidstherapie of bezigheidstherapie.
Ergotherapie omvat zorg zoals ergotherapeuten die plegen te bieden, mits deze als doel heeft de zelfzorg en zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen en te herstellen, tot een maximum van 10 behandeluren per jaar.
Tot het deskundigheidsgebied van de ergotherapeut zoals neergelegd in artikel 9 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut, behoort:
1°. het herkennen van risicofactoren en symptonen bij de patiënt die wijzen op de mogelijke aanwezigheid van een aandoening warvoor deskundigheid van een andere discipline gewenst of noodzakelijk is en bij constatering daarvan verwijzen naar die andere discipline;
2°. onderzoeken van de patiënt of en in hoeverre de vermogens of vaardigheden
aanwezig zijn om handelingen te verrichten, ontleend aan het dagelijkse leven of aan de arbeid, en op basis van de verkregen gegevens opstellen van een behandelplan;
3°. behandelen van de patiënt met als doel het opheffen, verminderen of compenseren van lichamelijke of psychische stoornissen, beperkingen of handicaps door het doen verkrijgen of optimaliseren van vaardigheden vereist voor het verrichten van handelingen als bedoeld onder 1°, of door het geven van informatie, instructie en advies aan de patiënt en in daarvoor in aanmerking komende gevallen aan diens naaste betrekkingen, strekkende tot het zo zelfstandig mogelijk functioneren van de patiënt in diens leef-, woon- of werksituatie;
4°. in daarvoor in aanmerking komende gevallen vervaardigen voor de patiënt van hulpmiddelen of adviseren van de patiënt over te treffen voorzieningen in of
aanpassingen van diens leef-, woon- of werksituatie, in het kader van de behandeling als bedoeld onder 3°;
5°. het geven van advies, voorlichting en instructie aan een persoon, met als doel belemmeringen in het zelfstandig functioneren in leef-, woon- of werksituatie te voorkomen.
Het kan zijn dat de hulp aan de verzekerde zelf gegeven wordt. Het kan echter ook zijn dat het voor de verzekerde noodzakelijk is dat mantelzorgers in de directe omgeving van de verzekerde geadviseerd, geïnstrueerd of getraind moeten worden.
Voor de aanspraak maakt het niet uit of de behandeling plaatsvindt in de behandel- ruimte van de ergotherapeut of ten huize van de verzekerde.
Het is van belang ergotherapie te onderscheiden van fysiotherapie. Fysiotherapie heeft tot doel het voorkomen, opheffen of verminderen van beperkingen aan het bewegings- apparaat. Fysiotherapie richt zich daarbij onder meer op pijnbestrijding en mobiliteits- verbetering. Zoals uit de oude omschrijving van de aanspraak blijkt, gaat het bij
ergotherapie om advisering, instructie, training of behandeling gericht op het
bevorderen of herstellen van de zelfzorg en zelfredzaamheid van de verzekerde. Voor
Logopedie
Relevante regelgeving:
• Artikel 10, sub a, Zvw;
• Artikel 11 Zvw;
• Artikel 2.4, eerste lid, Bzv;
• Artikel 2.6, vijfde lid Bzv;
Omschrijving te verzekeren prestatie:
Logopedie: afgeleid van het Grieks = Logos = het gesproken woord en paideai
(opleiding): Logopedie omvat zorg zoals logopedisten die plegen te bieden, mits de zorg
een geneeskundig doel heeft en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht.
De behandeling van dyslexie valt niet onder logopedische zorg, omdat het geen geneeskundig doel heeft. Het is een behandeling om het leesvermogen te verbeteren. Muziektherapie als een vorm van logopedie is geen verstrekking.
Tot het gebied van deskundigheid van de logopedist wordt gerekend:
1°. het herkennen van risicofactoren en symptonen bij de patiënt die wijzen op de mogelijke aanwezigheid van een aandoening warvoor deskundigheid van een andere discipline gewenst of noodzakelijk is en bij constatering daarvan verwijzen naar die andere discipline;
2°. uitwendig onderzoeken van de patiënt of en zo ja in hoeverre:
- de vermogens tot het spreken, leren spreken en gebruiken van taal aanwezig zijn, - de vermogens tot veilig en efficiënt eten, drinken en slikken aanwezig zijn,
- de gehoor-, stem- of spraakorganen functioneren, daaronder begrepen de invloed van de ademhaling op de stemgeving,
- er mede aan de persoonlijkheid van de patiënt en diens relatie tot zijn omgeving gerelateerde stoornissen in het toepassen van taal of het spreken aanwezig zijn, en op basis van de verkregen gegevens opstellen van een behandelplan;
3°. behandelen van de patiënt, gericht op:
- het herstellen, verbeteren of onderhouden van het functioneren van diens gehoor-, stem- of spraakorganen of het voor de stemgeving noodzakelijke reguleren van diens ademhaling;
- het opheffen van bij de patiënt aanwezige stoornissen in het spreken of leren spreken of in het gebruiken van de taal of in het adequaat eten, drinken en slikken, al dan niet in samenhang met de daartoe noodzakelijke beïnvloeding van beweging of gedrag;
- het in het kader van de behandeling begeleiden van de patiënt bij het aanwenden van hulpmiddelen die het functioneren van de gehoor-, stem- of spraakorganen
bevorderen of die deze organen geheel of ten dele vervangen;
4°. het onderzoeken van een persoon of het geven van logopedisch advies aan een persoon, met als doel het voorkomen van stoornissen in het functioneren van de gehoor- stem- of spraakorganen dan wel in het spreken of in het gebruiken van de taal.
22021015 CVZ
28-08-2002
Gelet op de door de logopedist omschreven expressieve afasie heeft verzekerde een ernstige spraakhandicap. Op grond van artikel 26, eerste lid, onder i van de Regeling hulpmiddelen vallen hieronder spraakvervangende hulpmiddelen bij een ernstige spraakhandicap. Een taalzakboek is een communicatiehulpmiddel in de vorm van een ringband met afbeeldingen en woordenlijsten van allerlei begrippen
uit het dagelijks levens. Een taalzakboek is te beschouwen als een letter- en symbolenset, zoals bedoeld in de Regeling.
20035729 CVZ
07-10-2000
Verzekerde met laryngectomie vanwege larynxcarcinoom. Daardoor sprake van een ernstig spraakprobleem. Er bestaat indicatie voor spraakuitvoerende apparatuur, zoals de VisiTolk, als verzekerden niet meer met behulp van spraak kunnen communiceren en conventionele communicatiehulpmiddelen niet (meer) voldoen. De Visitolk is een apparaat met een klein beeldscherm dat door een snoer aan een toetsenbord verbonden is. De gesprekspartner met het spraakprobleem kan teksten intoetsen, die de ander
tegelijkertijd van het beeldscherm af kan lezen. Is voor directe communicatie. Teksttelefoon is voor telefonische communicatie. In dit geval geen aanspraak, omdat verzekerde voor de directe
communicatie gebruik kon maken van pen en papier. 20021243
CVZ
04-11-2000
De ondergane dyslexietest behoort tot de aanspraak op logopedie en valt niet onder de uitzondering genoemd in artikel 2, eerste lid van de Regeling, welk artikel logopedische behandeling voor dyslexie uitsluit.
21025250
CVZ
09-11-2001
Muziektherapie als vorm van logopedie is geen verstrekking in de zin van de Regeling.
Dieetadvisering
Dieetadvisering binnen en buiten ‘ketenzorg’
Vanaf 1 januari 2013 luidt artikel 2.6 lid 7:
Dieetadvisering omvat voorlichting met een medisch doel over voeding en eetgewoonten, zoals diëtisten die plegen te bieden, tot een maximum van drie behandeluren per kalenderjaar32.
De vraag is gerezen wat de verhouding is tussen dieetadvisering als zelfstandige te verzekeren prestatie en dieetadvisering als onderdeel van een Wmg-prestatie voor ketenzorg.
De concrete vraag is:
In hoeverre heeft een verzekerde aanspraak op de zelfstandige te verzekeren prestatie dieetadvisering als hij deze zorg ook ontvangt als onderdeel van ketenzorg voor een specifieke aandoening, gegeven het maximum van drie behandeluren per kalenderjaar.
Hierna definiëren we eerst ‘ketenzorg’ en bakenen dan de dieetadvisering binnen en buiten deze zorg af.
1. Ketenzorg
Onder ‘ketenzorg’ wordt het volgende verstaan:
gecoördineerde, multidisciplinaire zorg voor een specifieke aandoening op basis van de relevante zorgstandaard die of
1. integraal wordt bekostigd met toepassing van de Wmg-beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (vooralsnog zijn er beleidsregels voor DM 2, COPD en VRM)33 ,
of
2. waarbij de verschillende zorgaanbieders los worden gecontracteerd. De coördinatie- en organisatiekosten worden separaat bekostigd (‘koptarief’/GEZ- module).
2. Dieetadvisering binnen en buiten de ketenzorg
Dieetadvisering binnen ‘ketenzorg’ wordt geschaard onder ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’. Dit heeft twee consequenties:
1. het maximum van drie uur per kalenderjaar voor dieetadvisering (artikel 2.6 lid 7 Bzv) is niet van toepassing. De verzekerde ontvangt ‘dieetadvisering’ als onderdeel van ketenzorg voorzover hij daarop ‘redelijkerwijze is aangewezen’. Dit wordt bepaald aan de hand van de zorgstandaard en, waar deze niet volstaat, de individuele kenmerken van de verzekerde.
2. Dit geldt zowel voor de ketenzorg die integraal bekostigd wordt, als de ketenzorg die bekostigd wordt met behulp van ‘koptarief’/GEZ-module
3. de zelfstandige te verzekeren prestatie ‘dieetadvisering’ is nog voor maximaal 3 uur per kalenderjaar beschikbaar in verband met andere aandoeningen.
De declaratiecodes kunnen inzichtelijk maken welke vorm van dieetadvisering aan de orde is. De volgende situaties worden onderscheiden:
integrale bekostiging:
de declaratie voor dieetadvisering is in het integrale tarief opgenomen - 4xxxx-codes.
dieetadvisering als onderdeel van ketenzorg met behulp van ‘koptarief’/GEZ-module:
declaratie van dieetadvisering via de 63xx-codes.
32 Staatsblad 2012, 512
dieetadvisering bij andere aandoeningen:
declaratie van dieetadvisering via 6xxx-codes.
NB
In 2013 beperkt artikel 2.6 lid 7 Bzv ‘dieetadvisering’ niet meer tot ‘gecoördineerde multidisciplinaire zorg’ bij een aantal chronische aandoeningen, zoals in 2012. Het CVZ heeft in 2012 het standpunt ingenomen dat onder ‘gecoördineerde multidisciplinaire zorg’ in dit geval ook ‘informele samenwerkingsverbanden’ vallen. Deze uitleg geldt echter alleen in 2012 vanwege deze omschrijving in artikel 2.6 lid 7 Bzv. Dit betekent dat in 2013 ‘informele samenwerkingsverbanden’ niet meer gelijkgesteld worden aan ketenzorg (hetzij integraal bekostigd, hetzij met behulp van ‘koptarief’/GEZ-module). Voor de dieetadvisering is in deze gevallen het maximum van drie behandeluren per kalenderjaar van toepassing. Dit betekent ook dat de vigerende Wmg-prestaties gelden. De prestatie wordt geboekt op de 6xxx-codes.
3. Dieetadvisering en het verplicht eigen risico
Artikel 2.17 lid 1 sub c Bzv sluit ‘ketenzorg’ uit van het verplicht eigen risico, voorzover het gaat om ketenzorg die bekostigd wordt met toepassing van de Wmg-beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. VWS heeft bevestigd dat er inhoudelijk geen reden is om de andere bekostigingsvormen van ketenzorg (koptarief/GEZ-module) wél binnen het eigen risico te laten vallen. Dit betekent dat ook bij de niet-integrale vormen van bekostiging de ketenzorg buiten het verplicht eigen risico valt. Dit geldt echter alleen voor de ‘formele’
samenwerkingsverbanden. Voor de ‘informele’ samenwerkingsverbanden geldt het verplicht eigen risico wel (evenals in 2012).
Overigens kan ook een zorgverzekeraar zelf besluiten om zorg en overige diensten geheel of gedeeltelijk buiten het verplicht eigen risico te laten vallen, als een verzekerde zich wendt tot een door hem aangewezen aanbieder of een specifiek
preventieprogramma heeft gevolgd34.
34 Artikel 2.17 lid 2 sub b Bzv geeft de zorgverzekeraar de bevoegdheid om kosten voor zorg of overige
diensten buiten het verplicht eigen risico te laten vallen indien : (…)
a. de verzekerde zich wendt tot een door de zorgverzekeraar aangewezen zorgaanbieder; of
b. de verzekerde een door de zorgverzekeraar aangewezen programma heeft gevolgd met betrekking tot diabetes, depressie, hart- en vaatziekten, chronisch obstructief longlijden, overgewicht of stoppen met roken en de kosten betrekking hebben op de aandoening waarvoor de verzekerde dat programma heeft gevolgd.