Zorgvastgoed op zichzelf Startpunt voor verzelfstandiging
4.2 Dynamiek in zorginstellingen
De afgelopen jaren is in de zorgsector sprake van een aanzienlijke conso- lidatie. Was in het verleden meestal sprake van een gebouw per instel- ling, tegenwoordig vindt er een samenklontering plaats, zowel van ver- schillende soorten instellingen in elkaars directe nabijheid als gelijksoor- tige instellingen in een bepaalde regio. Het samengaan van verpleeg- en verzorgingshuizen biedt mogelijkheden om de zorg beter op elkaar af te stemmen en brengt in de vastgoedsfeer de gemengde investeringen weer onder één dak. De extramuralisering krijgt ook vorm door samengaan van thuiszorg en V&V-instellingen. Op meerdere plaatsen zien we inmiddels AWBZ-brede instellingen ontstaan, die over de grens van de versmallende AWBZ heen gaan. De scheidslijn tussen cure en care wordt nog maar spaarzaam overschreden. Waar dit gebeurt, ligt de aanleiding in het feit dat de verpleeghuizen soms al van oudsher aan ziekenhuizen waren gekoppeld.
In de GHZ en GGZ is er al geruime tijd een beleid van deconcentratie en vermaatschappelijk, waardoor de bewoners van de afgelegen grote instellingsterreinen terugkeren naar de bewoonde wereld. Inmiddels wordt voor kleine groepen toch weer een 24-uursvoorziening ontwik- keld, nu vaak wel in de grootstedelijke omgeving. Veel nieuwe woon- voorzieningen zijn kleinschalig, in woonwijken ingebed. Omdat het effi- ciënt kan zijn om onderdelen van de zorgverlening te combineren met andere AWBZ-segmenten ontstaan AWBZ-brede instellingen of samen- werkingsverbanden, die zich op stedelijke en regionale schaal bewegen.
4.3 Systeemwijziging
De verzelfstandiging in het vastgoedbeleid wordt in de zorgwereld breed gedragen. Velen kan het niet snel genoeg gaan. Men onderkent dat er nog veel onbekend is over de toekomst van het vastgoed en dat er een risico is dat in een nieuw stelsel de huisvestingsvergoeding te laag wordt gesteld. Ook zullen er zorginstellingen zijn die in een moeilijk parket belanden bij invoering van vaste tarieven. De invoeringsproblemen moe- ten niet worden onderschat. Zo ligt er bij de financiers een potentiële claim wegens stelselwijzigingen. Niettemin is er veel steun voor hoofdlijn van de kapitaallastenbrief.
Maar er is weinig animo voor een complex proces van uitruil van voor- en nadelen via transitiebudget dat deels door afroming van boekwinsten bij andere zorginstellingen moet worden opgebouwd. Het Budgettair Kader Zorg zou mogelijk sterker kunnen worden gericht op de aanpak van probleemgevallen, die zo snel mogelijk moeten worden onderkend. Dat maakt het mogelijk de overgangsperiode te bekorten. Wanneer de contouren van het nieuwe stelsel bekend zijn ontstaat er een moment waarop zorginstellingen zouden kunnen kiezen voor een vrij invoerings-
traject, dan wel een begeleid traject waarbij steun en toezicht van de kant van het rijk of andere faciliteiten nodig zijn. Een dergelijk sane- ringstraject voor het vastgoedbelang zou liefst kort en hevig moeten zijn. Naast de steun van het rijk kan fusie of vastgoedovername door derden (bijvoorbeeld woningcorporaties) aan de orde zijn. Een bestemmings- plicht kan het vermogen van de zorginstelling als maatschappelijke onderneming binden aan de zorgsector. Daar ligt mogelijk ook de ruimte voor op zorgvastgoed gespecialiseerde maatschappelijke onder- nemingen.
Er zal aandacht nodig zijn voor een mogelijke scheiding van publieke en private zorg. Indien zorginstellingen op beide terreinen actief zijn en blijven, dan zal naar analogie van de volkshuisvesting de vraag opdoe- men of er geen sprake is van kruissubsidiëring. Dit vereist conform Europese regels voor staatssteun een gescheiden en transparante rekening voor de publieke zorg.
Het is waarschijnlijk dat het nieuwe stelsel voor de curesector eerder bekend zal zijn en beter omlijnd dan voor de caresector. Dat roept de vraag op of het verstandig is om te wachten tot de invoering zorgbreed kan gebeuren. Weliswaar zijn er ook instellingen met een gemengd pro- gramma, zowel cure als care, maar voor het overige is er een duidelijke opdeling te maken. In de caresector speelt de dynamiek in het vastgoed een belangrijke en complicerende rol bij de invoering en eventuele sane- ringstrajecten. In de curesector zal de aandacht zich moeten richten op de relatie UMC, algemeen ziekenhuis en ZBC en de mogelijke meng- vormen hiervan.
Een aandachtpunt bij de borging van het vastgoed is de noodzaak om de waardering van het vastgoed aan te passen als gevolg van de stelselwijzi- ging. In plaats van of in aanvulling op de boekwaarde, die gedekt wordt door rente en afschrijving, komt de actuele- of bedrijfswaarde in beeld, die gebaseerd zal zijn op de toekomstige kasstroom die het vastgoed kan genereren. Dit waarderingsvraagstuk zal een belangrijke rol gaan spelen in het vastgoedbeleid van de zorginstelling.
De eigen vermogens in de zorgsector zijn nog niet van zo’n omvang dat financiering zonder externe borging haalbaar is. Het weerstandsvermo- gen van de deelnemers aan het Wfz groeit en lag eind 2004 op 12% van de omzet. Voor niet deelnemende zorginstellingen zal het vermogen lager liggen. Gezien de verhouding tussen boekwaarde en jaaromzet is dit gemiddelde weerstandsvermogen te laag voor een geheel zelfstandige financiering. Vooralsnog zal derhalve een borgingsfaciliteit nodig blijven. Deze borging zou niet belast mogen worden met grote risico’s in het vastgoed: dat zou het paard achter de wagen spannen.
Des te belangrijker is het om een goed omlijnd programma te ontwikke- len voor enerzijds een aan de invoering gekoppelde saneringsregeling en anderzijds een algemene saneringsfaciliteit op instellingsniveau na de invoering van het nieuwe stelsel.
Noten
1 TVWMD, Tijdelijke Verstrekkingenwet Maatschappelijke Dienstverlening, 1975.
2 De beleidsregel over boekwinsten refereert aan instellingen die onder de reikwijdte van de vervallen WZV en TVWMD vallen.
3 College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, “Strategische positie vast-
goed”, juni 2005.
4 De RVZ heeft debatten georganiseerd met betrokken partijen in het zorgvastgoed.
5 De NVZ heeft gegevens van 90% van de algemene ziekenhuizen verzameld, RIGO heeft deze aangevuld met de 8 UMC’s. Dit is hier samen geëxtrapoleerd tot 100%.
6 Een uitzondering geldt voor die gemeenten waar de grond in erf- pacht is uitgegeven, dan zal alleen bij afkoop van de erfpacht een boekwaarde zijn opgenomen.
7 De gemiddelde rentelast is samengesteld uit hogere renten op oude- re leningen en lagere renten op recente en kortlopende leningen. 8 RIGO Research en Advies, “Vastgoed op eigen benen” en “Vastgoed
van verpleeg- en verzorgingshuizen”, Amsterdam, 2002.
9 Het aantal zelfstandige aanleunwoningen bij verzorgingshuizen ligt vermoedelijk in de orde van 40.000 tot 50.000. Een deel is in eigen- dom van de zorginstelling, een deel is van woningcorporaties. 10 Na tien jaar gebouwexploitatie wordt voor het gebouw in tien jaar
tijd een trekkingsrecht voor “incidentele instandhouding” opge- bouwd, dat dient voor groot onderhoud en vernieuwingen. Het trekkingsrecht maakt het mogelijk de investering te financieren en de rente en afschrijving daarvan vergoed te krijgen zonder dat daar- voor goedkeuring van VWS of Bouwcollege nodig is.
11 Prijspeil 2000. Dit budget is inclusief 55 miljoen voor de nieuw- bouw van Erasmus MC en UMC Radboud. De verdeling van het budget bepalen de UMC’s in gezamenlijk overleg.
12 Financieel beeld zorg, begroting VWS 2005 en 2006, paragraaf 3.2 Bouw. Deze ramingen zijn exclusief de academische ziekenhuizen en verzorgingshuizen. Deze exploitatielasten beperken zich tot de kapi- taallasten (afschrijving en rente). De begroting 2006 komt op een extra exploitatielast van maximaal 1,85 miljard in 2009 ten opzichte van 2004, maar dit is niet geschoond van de toename van exploita- tielasten in 2004.
13 Bron: begroting ministerie van VWS, 2005 en 2006.
14 Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de omvang van de boek- waarde en de jaarlijkse afschrijvingen in het zorgvastgoed. 15 De lage grens is ontleend aan een raming voor de caresector uit
2002 en het huidige beeld van de curesector (gegevens
huisvestingslast) en CAK-BZ (omzet in de AWBZ). 16 CTG/Zaio, “Beleidsregel CA-73”.
17 Ontleend aan werkprogramma Bouwcollege 2006.
18 Bij de berekening van het weerstandsvermogen blijft de nacalculeer- bare omzet buiten beschouwing. Voor activiteiten buiten de over- heidsregulering hanteert het Wfz een gewenst weerstandsvermogen van 25% (marktconform).