Het vooropgestelde doel van deze masterproef was een overzicht te vormen omtrent de hedendaagse therapieën die de Vlaamse dierenarts toepast om retentio secundinarum bij het rund te behandelen. Gelijktijdig werd deze in vergelijking gesteld met de literatuur. Daarenboven werd getracht het gebruik van medicatie in kaart te brengen, in het bijzonder dat van antibiotica, gezien het gebruik van antibiotica sterk onder druk staat vanwege de maatschappelijke bezorgdheid rond resistentie tegen antimicrobiële middelen. Door de focus te leggen op de behandelingen en meer bepaald op het antibiotica gebruik, kan men deze bevraging onderscheiden van een voorafgaande bevraging uitgevoerd in Zwitserland (Hehenberger et al., 2015) welke zich vooral toelegde op retentio
secundinarum en metritis.
De meeste studies definiëren retentio secundinarum wanneer de placenta langer dan 12 tot 24 uur na de partus wordt opgehouden (Drillich et al., 2006; Fourichon et al., 2000). Volgens de normale fysiologie, zou de placenta moeten afkomen en uitgedreven worden binnen de zes uur na de partus (van Werven et al., 1992). Uit onze studie bleek dat 71,8% (n=51) van de dierenartsen ‘het aan de nageboorte staan’ definieert als het langer dan 24 uur postpartum ophouden van de placenta. Naar analogie met het onderzoek van (Hehenberger et al., 2015) gaat de meerderheid 95,8% (n=68) van dierenartsen de placenta manueel trachten te verwijderen. Deze behandeling is enkel aanbevolen bij gevallen waarbij de placenta zodanig los zit dat ze binnen enkele minuten manueel kan verwijderd worden (Opsomer et al., 2017). 69% (n=49) probeert met beperkte trekkracht de nageboorte te verwijderen, maar onderneemt geen poging tot afpellen. Evenwel probeert 26,8% (n=19) met onbeperkte trekkracht de placenta te verwijderen en onderneemt hierbij ook een poging tot het afpellen van de nageboorte. Ondanks het al lange tijd is aangetoond in de literatuur dat het manueel verwijderen van de placenta met onbeperkte trekkracht of het afpellen van de placenta nadelige effecten met zich meebrengt, beweert nog steeds iets meer dan een vierde (26,8%, n=19) van de dierenartsen dit te doen (Beagley et al., 2010). Het manueel verwijderen van de placenta gaat juist een bacteriële invasie in de hand werken. Bolinder et al. (1988) bewees dat bij 100% van de manueel behandelde koeien er pathogene bacteriën zijn aangetroffen in tegenstelling tot 37% bij niet behandelende koeien. Bovendien kreeg 84,3% van de koeien koorts door het manueel verwijderen van de nageboorte (Drillich et al., 2006). Deze techniek wordt waarschijnlijk nog toegepast door de dierenartsen voor het esthetisch effect, hygiënische redenen, en het reduceren van onaangename geuren. Deze verklaring zagen we ook terug in de studie van Beagley et al. (2010). Het is dus eerder aanbevolen om vaginaal op te voelen of de placenta los zit. Zo niet, wordt manueel verwijderen ten zeerste afgeraden en knipt men de uithangende delen beter kort af.
In deze studie werd er enerzijds een onderscheid gemaakt tussen melk- en vleesvee en anderzijds het hebben van koorts of niet. Bij melkvee dat ‘aan de nageboorte’ staat zonder koorts, blijkt 66,2% (n=47) van de dierenartsen te opteren voor het instellen van een intra-uteriene antibioticum behandeling terwijl 22,5% (n=16) ervoor kiest geen behandeling in te stellen. Bij een melkkoe met koorts prefereert de overgrote meerderheid (83,1%, n=59) voor een combinatie therapie (parenteraal en intra-uterien). 35,2% (n=25) van de dierenartsen opteert bij vleesvee met retentio secundinarum zonder koorts een intra-uteriene antibioticum behandeling. Een derde (33,8%, n=24) verkiest dan weer een combinatie therapie (parenteraal en intra-uterien). Bij een geval van retentio secundinarum met koorts bij vleesvee opteren de meeste dierenartsen (71,8%, n=51) een intra-uterien en parenterale antibiotica behandeling gecombineerd in te stellen en een kleine minderheid (16,9%, n=12) enkel een parenterale behandeling. Uit bovenstaande cijfers kunnen we concluderen dat de overgrote meerderheid een antibioticum therapie instelt onafhankelijk van de klinische tekenen.
We stellen vast dat vleesvee zonder koorts sneller behandeld wordt met een antibioticum dan melkvee zonder koorts. Dit zou men kunnen verklaren door het feit dat bij vleesvee, vooral bij het Belgische witblauwe ras, de overgrote meerderheid van de dieren afkalft met een sectio caesarea, en het aan de nageboorte staan dan ook kan leiden tot een levensbedreigende peritonitis, en dit vooral door lekkage van geïnfecteerde baarmoederinhoud doorheen de baarmoederwond. Bij sectio caesarea opteren alle dierenartsen voor een intra-peritoneale behandeling tijdens de keizersnede (penicilline voor het sluiten van het abdomen) ter preventie. Een tweede mogelijke verklaring waarom het gebruik van antibiotica hoger is bij vleesvee dan bij melkvee, is het feit dat de melkveehouder zich soms afwachtend opstelt ten opzichte van antibioticum gebruik door de wachttijd van de melk en zeker als er enkele lacterende dieren reeds onder antibioticum staan of door een andere reden niet in de melktank mogen worden gemolken.
Het meest gekozen product voor een intra-uteriene behandeling is tetracycline (81,7%, n=58), onder de vorm van “baarmoedertabletten”, wat gelijklopend is met de studie van Hehenberger et al. (2015). De minderheid (15,5%, n=11) opteert om cefapirines te gaan gebruiken. Uit de open vraag bleek dat de keuze hoofdzakelijk gemaakt wordt door het aantal dagen postpartum, men gebruikt voornamelijk cefapirines 10-14 dagen postpartum. Cefapirine, ook bekend als MetricureÒ, wordt geadviseerd ter behandeling van subacute/chronische endometritis (14 dagen na de geboorte). Het gebruik van lokale antibiotica in de uterus onder de vorm van bolussen of infusie ter behandeling van retentio
secundinarum heeft geen voordelig effect op het voorkomen van metritis of reproductieprestaties
(Laven and Peters, 1996). Toch wordt dit door 66,2% (n=47) van de dierenartsen toegepast bij melkvee zonder koorts en door 35,2% (n=25) bij vleesvee zonder koorts. Enkel bij het gebruik van chloortetracycline tijdens een klinisch geval van metritis, is er een voordelig effect aangetoond (Goshen and Shpigel, 2006).
Uit dit onderzoek blijkt op vlak van productkeuze dat penicilline en tetracycline de meest gebruikte antibiotica zijn bij het instellen van een parenterale behandeling. Dit was ook waar te nemen in het onderzoek van Hehenberger et al. (2015). In onze studie worden penicillines vaak (64,8%, n=46) gebruikt bij melkvee, bij vleesvee wordt dit door 52,1% (n=37) van de dierenartsen vaak toegepast en door 28,2% (n=20) altijd. Penicillines behoren tot de B-lactam antibiotica en hebben een voornamelijk Gram+ spectrum. Natuurlijke penicillines zoals penicilline G hebben een goede activiteit tegen Gram+ aëroben en een uitstekende werking tegen anaëroben (Devreese, 2019). Breedspectrum penicillines, zoals ampicilline en amoxicilline, hebben ook Gram- aëroben in hun spectrum maar hun activiteit is eerder beperkt (Devreese, 2019). Het tweede meest gebruikte antibioticum is tetracycline, deze wordt door 33,8% (n=24) van de dierenartsen vaak gebruikt bij melkvee en 26,8% (n=19) bij vleesvee. Dit product wordt altijd gebruikt door 14,1% (n=10) van de dierenartsen bij vleesvee. Tetracycline is een breedspectrum antibiotica met een activiteit tegen zowel Gram+ en Gram- aëroben als anaëroben (Devreese, 2019). De eerste generatie tetracyclines: tetracycline, oxytetracycline hebben een hoge mate van verworven resistentie door overmatig gebruik. De tweede generatie tetracyclines zoals doxycycline heeft een verhoogde potentie en efficaciteit en in mindere mate verworven resistentie (Devreese, 2019).
Door het feit dat niet alle koeien ziek worden ten gevolge van retentio secundinarum is dit niet opgenomen in de Antimicrobial Consumption and Resistance in Animals (AMCRA) guidelines. Toch grijpen de dierenartsen vaak naar antibiotica. In het AMCRA formularium kunnen we enkel acute-, (sub)klinische metritis, en chronische endometritis terugvinden die mogelijks secundair kunnen ontstaan ten gevolge van retentio secundinarum (Bijlage I). Vroeger en tot op de dag van vandaag worden antibiotica profylactisch ingezet ter preventie van metritis bij een geval van retentio
secundinarum. Dit zou de hoge percentages aan antibiotica gebruik, zonder klinsche tekenen, kunnen
verklaren. Het voordelig aspect dat men dacht, wordt reeds al een lange tijd weerlegd in de literatuur. Studies hebben aangetoond dat er vaak spontaan herstel optreedt van metritis, 2-4 weken postpartum (AMCRA, 2020). Indien we ons baseren op de richtlijnen van AMCRA ter behandeling van acute metritis is er geen eerste keus voor de behandeling, want zonder klinische tekenen heeft dit weinig zin. Tweede keuze antibiotica zijn: cefalexine, amoxicilline, amoxicilline + clavulaanzuur, ampicilline, chloortetracycline en oxytetracycline (AMCRA, 2020)
De kiem die meest wordt geïsoleerd uit baarmoederswabs van koe met metritis, is Escherichia coli (Ordell et al., 2016). Bij literatuuronderzoek naar de behandeling van retentio secundinarum en metritis, is ceftiofur het meest gedocumenteerde product. Het gebruik van antibiotica in de rundveesector staat onder zware druk vanwege de maatschappelijke bezorgdheid rond resistentie tegen antimicrobiële middelen. Cefalosporines van de derde generatie worden in België aanschouwd als een kritisch antibioticum, waardoor het routinematig gebruik van derde generatie cefalosporines verboden wordt, zonder verder labo-onderzoek en antibiogram (AMCRA, 2020). Men was genoodzaakt om naar alternatieven te zoeken. In de huidige literatuur bevelen ze ampicilline, oxytetracycline, en penicillines aan als alternatief (Lima et al., 2014; Pyörälä et al., 2014). Dit zou de mate van gebruik van tetracyclines en penicillines bij de Vlaamse dierenartsen kunnen verklaren. AMCRA adviseert het gebruik van cefalexine bij acute metritis die voornamelijk wordt veroorzaak door Gram- negatieve kiemen, het spectrum van cefalexine is gelijklopend aan benzynpenicillines, maar ook werkend tegen penicillinase-producerende stafylokokken en enkele Gram- kiemen, waaronder E. Coli (Vetcompendium). Ondanks het feit dat cefalexine (CeporexÒ) behoort tot de gele antiobiotica klasse en een tweede keus antibioticum is ter behandeling van acute metritis. Worden tetracyclines en penicilline, die geclassificeerd worden tot de oranje klasse, toch meer gebuikt (AMCRA, 2020). CeporexÒ is gedurende lange tijd van de markt gehaald en mogelijks verdwenen uit de standaard therapie van de dierenarts, wat de lage percentages van gebruik bij melkvee (23.9%, n=17) en vleesvee (4,2%, n=3) kan verklaren. Het gebruik van CeporexÒ ligt hoger bij melkvee doordat dit product 0 dagen wachttijd heeft voor de melk wat voor de net iets meer dan de helft van de dierenartsen een belangrijke factor is in het kiezen van het type antibioticum.
Volgens AMCRA moeten de dierenartsen zich meer op de onstekingsreactie en het afweermachanisme van de gastheer zelf gaan focussen en deze trachten te stimuleren. Nu zien we in onze studie dat het gebruik van NSAID’s door (40,9%, n=29) de dierenartsen vaak wordt toegepast en iets meer dan de helft van de dierenartsen (38%, n=27) beweert naargelang de situatie NSAID’s te gebruiken. Dit voornamelijk tegen koorts, pijnbestrijding en toxinebindende werking. Ook het gebruik van de hormonale middelen, oxytocine en prostaglandines, wordt nog weinig toegepast door de dierenartsen in deze vragenlijst. Deze producten zouden een rol spelen in de uterus contracties en enkel effect hebben bij retentio secundinarum ten gevolge van uterus atonie (Beagley et al., 2010).
Verder is het nutritioneel en het managementaspect een belangrijk onderdeel in de preventie. Er zijn vele risicofactoren die aanleiding kunnen geven tot retentio secundinarum. Het blijkt dat de meerderheid van dierenartsen hier enige notie van heeft. Zo vinden de dierenartsen abortus,
meerlingdracht, incorrect rantsoen, geïnduceerde partus, en keizersnede met complicatie belangrijke risicofactoren zowel bij melk- als vleesvee. Op deze risicofactoren trachten ze ook in te spelen door preventief te handelen. Deze studie is hier verder niet op ingegaan, maar aangezien de diergeneeskunde een shift maakt van curatieve naar preventieve geneeskunde is dit mogelijks een belangrijk aspect waar er verder onderzoek moet naar worden gevoerd. Retentio secundinarum is een mooi voorbeeld waarbij de preventie makkelijker en economischer is dan het genezen zelf (Beagley et al., 2010).
Aan deze masterproef zijn er enkele limitaties verbonden. Door gebruik te maken van een online enquête, kan het zijn dat we een generatie dierenartsen niet of minder hebben kunnen bereiken, doordat deze groep mogelijks minder gebruik maakt van de computer. Vanwege een fout in het systeem van het enquête programma, werden we geconfronteerd met missende data bij enkele vragen. Dit hebben we trachten op te lossen door de ontbrekende data telkens te vermelden en met een aangepaste sample size te gaan werken.
Bij het aanwenden van een Likert schaal, had elke vraag een beperkt aantal keuzemogelijkheden. De nuances in deze antwoorden waren eerder klein en werd hoofdzakelijk bepaald door de gevoelswaarde van de dierenarts bij elk antwoord. Bijvoorbeeld belangrijk, is een subjectieve inschatting van de respondent. Alsook gaat bij het gebruiken van een Likert schaal de vorige vraag de opvolgende vraag gaan beïnvloeden. De antwoorden kunnen beïnvloed worden door een “social
desirability” bias, wat wil zeggen dat de respondent een antwoord geeft dat sociaal beter aanvaard is,
in plaats van de realiteit. In onze vragenlijst zou dit mogelijk kunnen zijn bij de topics over antibiotica, omdat bepaalde antibiotica niet aanvaard zijn te gebruiken, gaat de respondent deze niet gaan aanduiden maar het wel het “correct antwoord” desondanks men het andere aanwendt. Dit hebben we proberen te vermijden door de enquête te anonimiseren.
Doordat we een cross-sectionele studie hebben uitgevoerd, kunnen we geen causaal verband aantonen tussen de behandeling als productkeuze van de Vlaamse dierenartsen en retentio
secundinarum bij het rund. We kunnen eerder descriptief bepaalde tendensen van de Vlaamse
dierenartsen gaan weergeven. Door het feit dat we de enquête hebben afgenomen onder Vlaamse dierenartsen is de externe validiteit klein, anders gezegd kunnen we deze data niet gaan extrapoleren over België. Anderzijds is de interne validiteit van de proef eerder groot, waardoor we deze resultaten kunnen weerspiegelen op Vlaanderen. Door de kleine steekproefgrootte en de β-coëfficiënten van de Poisson regressie modellen die niet significant (P>0,05) waren, moesten er geen subgroep analyse worden uitgevoerd.
Eén van de sterktes van deze masterproef is het feit dat deze studie, gebaseerd op een Zwitserse studie (Hehenberger et al., 2016), voor de eerste maal is uitgevoerd in Vlaanderen. Het was een zeer uitgebreide vragenlijst die in ging op deze topic en geanonimiseerd zodat we zo goed als mogelijk de realiteit konden weergeven. Deze vormt dan ook de basis van een komende studie die een blik werpt op Wallonië en geheel België.