De onderhavige studie beoogde te onderzoeken in hoeverre bepaalde optionele maten een waardevolle toevoeging zijn aan de Analyse voor Spontane Taal bij Afasie (ASTA) (Boxum, Van der Scheer & Zwaga, 2010) om de talige problemen bij patiënten met afasie van Broca en patiënten met restafasie beter in kaart te kunnen brengen. Tevens is onderzocht hoe het scoreprofiel van patiënten met restafasie op de al bestaande maten van de ASTA eruitziet. In de discussie worden de onderzoeksresultaten van de onderhavige studie afgezet tegen de in de inleiding beschreven literatuur.
4.1 Afasie van Broca
Zoals beschreven in de inleiding, wordt de taalproductie van patiënten met afasie van Broca gekenmerkt door agrammatisme. Er worden korte zinnen geproduceerd die voor een groot deel bestaan uit inhoudswoorden. Functiewoorden worden veelal weggelaten door agrammatisch sprekende afasiepatiënten. Deze eenvoudige syntactische structuur wordt ook wel ‘telegramstijl’ genoemd. Om te bezien of deze problemen ook terug te vinden zijn in de huidige groep patiënten met afasie van Broca, zijn allereerst de scores van deze groep vergeleken met die van de controlegroep. De patiënten met afasie van Broca scoren daadwerkelijk slechter op een aantal morfosyntactische maten van de huidige ASTA. Uit de resultaten van de onderhavige studie blijkt dat de uitingen die de patiënten met afasie van Broca produceren significant korter zijn dan de uitingen van gezonde sprekers. Dit is in overeenstemming met de bevindingen van Vermeulen en Bastiaanse (1984). De factoranalyse van Vermeulen en Bastiaanse toonde aan dat patiënten met afasie van Broca slechter scoren op de factor voor syntactische vaardigheid, waartoe de maat MLU (gemiddelde uitingslengte) behoort. Het weglaten van functiewoorden kan niet alleen leiden tot kortere uitingen, maar ook tot meer incorrecte uitingen. De onderzochte patiënten met afasie van Broca produceren significant minder correcte uitingen dan de controlegroep. Niet alleen het weglaten van functiewoorden kan er echter voor zorgen dat een zin als incorrect beschouwd wordt. Ook de uitingen die geen volledige argumentstructuur bevatten en de uitingen waarvan de lexicaliteit niet klopt, dienen gerekend te worden als incorrect (zie protocol ASTA). Daarnaast kan ook het incorrect of niet vervoegen van werkwoorden een rol spelen bij het beoordelen van de correctheid van een zin. Uit de onderhavige studie blijkt dat de finietheidsindex significant lager is bij patiënten met afasie van Broca. Deze groep patiënten produceert of de persoonsvorm niet op de juiste manier, of laat de persoonsvorm geheel weg.
Hoewel algemeen bekend is dat patiënten met afasie van Broca moeite hebben met het produceren van functiewoorden en andere onderzoeken dit ook aangetoond hebben, worden in de onderhavige
28 studie géén significante verschillen gevonden tussen de controlegroep en de groep patiënten met afasie van Broca op de optionele maten ‘aantal hulpwerkwoorden’, ‘aantal voegwoorden’ en ‘aantal syntactische en gesubcategoriseerde voorzetsels’. De gemiddelde scores per maat laten echter duidelijk zien dat de patiënten met afasie van Broca op alle maten een lagere score behalen dan de controlegroep. Op de maten ‘aantal hulpwerkwoorden’ en ‘aantal voegwoorden’ komt dit tot uitdrukkingen in een marginaal significant verschil tussen beide groepen.
Jonkers heeft in 1993 onderzoek gedaan naar het gebruik van hulpwerkwoorden in de spontane taal bij patiënten met afasie van Broca. Waar in de onderhavige studie slechts een marginaal significant verschil wordt gevonden, vond Jonkers een significant verschil tussen het aantal hulpwerkwoorden dat gebruikt werd door patiënten met afasie van Broca en door gezonde sprekers. Hierbij dient echter wel opgemerkt te worden dat er een verschil bestaat tussen de onderhavige studie en de studie van Jonkers. In de onderhavige studie konden sommige hulpwerkwoorden niet meegeteld worden als hulpwerkwoord. Het protocol van de ASTA schrijft namelijk voor dat bepaalde hulpwerkwoorden van modaliteit altijd gerekend dienen te worden tot de maat ‘modalen en koppelwerkwoorden’. Dit kan de resultaten beïnvloed hebben. Het aanpassen van de maat ‘modalen en koppelwerkwoorden’ van de huidige ASTA is aan te bevelen om het daadwerkelijke aantal geproduceerde hulpwerkwoorden in kaart te kunnen brengen.
Zowel Friederici (1982) als Bennis, Prins en Vermeulen (1983) hebben aangetoond dat patiënten met afasie van Broca problemen hebben met het produceren van voorzetsels met een syntactische functie, terwijl deze problemen niet bestaan bij de productie van voorzetsels met een pure lexicale functie. Uit de resultaten van de onderhavige studie blijkt echter dat de spontane taal van patiënten met afasie van Broca niet verschilt van die van de controlegroep wanneer het aantal syntactische en gesubcategoriseerde voorzetsels wordt geteld. De patiënten met afasie van Broca hebben niet meer moeite met het produceren van syntactische en gesubcategoriseerde voorzetsels dan de controlegroep. Het verschil tussen de aangehaalde onderzoeken en de onderhavige studie is de onderzoeksmethode. Bij de aangehaalde onderzoeken is gebruik gemaakt van een zinscompletietaak. In de onderhavige studie is daarentegen het aantal syntactische en gesubcategoriseerde voorzetsels geteld dat de patiënten gebruiken in hun spontane taal. Het is mogelijk dat patiënten met afasie van Broca slechter zijn in het aanvullen van een zin dan controlepersonen, maar niet minder syntactische en gesubcategoriseerde voorzetsels produceren in de spontane taal dan de controlegroep. Zoals uit de onderhavige studie blijkt, produceert ook de controlegroep weinig syntactische en gesubcategoriseerde voorzetsels. Het is dus niet noodzakelijk om veelvuldig deze voorzetsels in de spontane taal te produceren.
29 Ook bij de tellingen van het aantal voegwoorden wordt geen significant verschil gevonden tussen patiënten met afasie van Broca en gezonde sprekers. Wel is er een trend zichtbaar. De onderzochte patiënten met afasie van Broca produceren marginaal significant minder voegwoorden dan de controlegroep. Overeenkomstig aan de onderhavige studie blijkt uit de tellingen die Vermeulen en Bastiaanse (1984) in het kader van de factoranalyse hebben gedaan, dat patiënten met afasie van Broca minder voegwoorden produceren dan gezonde sprekers. Zo produceerden patiënten met afasie van Broca gemiddeld 3,82 voegwoorden in een sample van 300 woorden en de controlegroep 8,37. Vermeulen en Bastiaanse hebben echter geen statistische vergelijkingen met deze maat uitgevoerd, waardoor onbekend is of dit verschil significant is.
In het perspectief van het in kaart brengen van agrammatisme door de spontane taal van patiënten met afasie van Broca te analyseren, heeft het toevoegen van de maat ‘aantal syntactische en gesubcategoriseerde voorzetsels’ geen waarde als het gaat om het op groepsniveau onderscheiden van de spontane taal van patiënten met afasie van Broca en gezonde sprekers. Uit de correlatieberekeningen blijkt echter dat deze maat sterk correleert met de maat ‘MLU’. Patiënten met afasie van Broca die langere zinnen maken, produceren ook meer syntactische en gesubcategoriseerde voorzetsels. Het samen bestuderen van deze maten geeft extra informatie over de ernst van de stoornis en is daarmee een zinvolle toevoeging aan de ASTA. Hoe ernstiger de morfosyntaxis gestoord is, hoe korter de uitingen worden en hoe minder syntactische en gesubcategoriseerde voorzetsels er geproduceerd worden. Bij de tellingen van het aantal hulpwerkwoorden en het aantal voegwoorden is een trend zichtbaar voor een lagere score door de groep patiënten met afasie van Broca, wat deze maten potentiële maten voor toevoeging aan de ASTA maakt. Het doen van een vergelijkbaar onderzoek met een grotere onderzoeksgroep is aan te bevelen om daadwerkelijk te kunnen vaststellen of patiënten met afasie van Broca minder hulpwerkwoorden en voegwoorden produceren dan gezonde sprekers.
4.2 Restafasie
Hoe patiënten met restafasie op de huidige maten van de ASTA scoren was tot voor kort niet bekend. Middels het uitvoeren van groepsvergelijkingen met de huidige maten van de ASTA is het score profiel van de groep patiënten met restafasie in kaart gebracht.
De uitgevoerde groepsvergelijkingen met de morfosyntactische maten van de huidige ASTA tonen aan dat de patiënten met restafasie op twee morfosyntactische maten van de huidige ASTA, te weten ‘aantal bijzinnen’ en ‘percentage correcte uitingen’, significant van de controlegroep verschillen en op één morfosyntactische maat, te weten ‘finietheidsindex’, marginaal significant verschillen van de controlegroep. Op basis hiervan zou geconcludeerd kunnen worden dat patiënten met restafasie morfosyntactische problemen hebben. Dit is echter niet het geval. Uit de
30 vergelijkingen blijkt namelijk dat patiënten met restafasie significant meer bijzinnen produceren dan de controlegroep. Een hoog aantal bijzinnen is echter niet passend bij een gestoorde morfosyntaxis. Wanneer de morfosyntaxis bij deze patiënten daadwerkelijk gestoord was, is juist een laag aantal bijzinnen te verwachten. De woordvindingsproblemen van deze groep patiënten kan resulteren in zinsverdubbelingen of zinsvernauwingen, waardoor bijzinnen ontstaan. Op deze manier is het mogelijk dat de maat ‘aantal bijzinnen’ bij deze groep patiënten informatie verschaft over de woordvindingsproblemen. Daarnaast produceren de patiënten met restafasie significant minder correcte uitingen dan de controlegroep. Zoals al eerder vermeld werd, kan een lage score op de maat ‘percentage correcte uitingen’ meerdere oorzaken hebben. Het is mogelijk dat door de woordvindingsproblemen die patiënten met restafasie hebben, de lexicaliteit van de uitingen niet klopt, waardoor ze een lagere score op de maat ‘percentage correcte uitingen’ behalen. Een morfosyntactische probleem is echter op basis van de huidige gegevens niet geheel uit te sluiten. Uit de gedane vergelijkingen blijkt namelijk dat er een trend bestaat voor een lagere score op de finietheidsindex door patiënten met restafasie. Het doen van verder onderzoek naar morfosyntactische stoornissen bij deze groep patiënten is zinvol. Indien uit vervolgonderzoek blijkt dat er wel degelijk sprake is van morfosyntactische problemen, kan dit van invloed zijn op de logopedische interventie. Naast de lexicale therapie kan dan morfosyntactische therapie gegeven worden. Bij het doen van verder onderzoek dient rekening gehouden te worden met het verloop van de afasie. Veel patiënten met restafasie hebben kort na het hersenletsel een ernstiger type afasie gehad. Door spontaan herstel en/of door gerichte logopedische interventie kan deze afasie zich ontwikkeld hebben tot een restafasie. Dit maakt de groep patiënten met restafasie in het algemeen een zeer diverse groep patiënten. Hoewel de huidige groep patiënten uniform lijkt (de groep bevat alleen patiënten met restafasie die op basis van dezelfde criteria geselecteerd zijn), is ook deze groep divers. De groep bestaat uit vijf patiënten die meteen tijdens het eerste meetmoment met de Akense Afasietest (AAT) (Graetz, De Bleser & Willmes, 1992) gediagnosticeerd zijn als patiënten met restafasie. Eén patiënt had het eerste meetmoment een niet-classificeerbare afasie, één een amnestische afasie en één een afasie van Broca. De mogelijkheid bestaat dat juist de patiënten die eerst een afasie van Broca hadden, die overgegaan is in een restafasie, de patiënten zijn die laag scoren op de morfosyntactische maten en dat de patiënten met in eerste instantie een amnestische afasie zorgen voor afwijkende scores op bijvoorbeeld de maat ‘aantal bijzinnen’. De huidige onderzoeksgroep is echter te klein om hier uitspraken over te doen. Bij vervolgonderzoek moet een grotere groep patiënten met restafasie geselecteerd worden, waarbij de verdeling van het verloop van de afasie gelijk is. Zo kunnen eventueel ook binnen de groep patiënten met restafasie vergelijkingen uitgevoerd worden.
31 Uit de vergelijkingen met de lexicale maten van de ASTA blijkt dat de score van de patiënten met restafasie op de maat ‘aantal zelfstandige naamwoorden’ flink afwijkt van de score van de controlegroep op deze maat. Waar de gezonde sprekers gemiddeld 54 zelfstandige naamwoorden gebruiken in een spontane-taalsample van 300 woorden, produceren de patiënten met restafasie gemiddeld slecht 32 zelfstandige naamwoorden. Deze lage score op de maat ‘aantal zelfstandige naamwoorden’ wijst heel duidelijk op een stoornis in de woordvinding (Zwaga, Van der Scheer en Boxum, 2011). De maat is daarmee zeer geschikt als maat voor het in kaart brengen van woordvindingsproblemen bij patiënten met restafasie. Op de resterende lexicale maten van de huidige ASTA zijn geen significante verschillen gevonden tussen de controlegroep en de groep patiënten met restafasie. Dit komt overeen met de klinische observatie dat de huidige maten van de ASTA nog onvoldoende geschikt zijn om de woordvindingproblemen van patiënten met restafasie in kaart te brengen.
Om de woordvindingsproblemen beter in kaart te brengen zijn tevens groepsvergelijkingen uitgevoerd met de optionele maten ‘gemiddelde frequentie van zelfstandige naamwoorden’, ‘gemiddelde frequentie van lexicale werkwoorden’ en ‘aantal lege woorden’. Ook uit deze vergelijkingen blijkt er heel duidelijk een maat te zijn waar de score van de groep patiënten met restafasie afwijkt ten opzichte van de score van de controlegroep, te weten de maat ‘gemiddelde frequentie van zelfstandige naamwoorden. De patiënten met restafasie produceren gemiddeld genomen namelijk hoogfrequentere zelfstandige naamwoorden dan de controlegroep. Deze maat is hiermee een zinvolle toevoeging aan de huidige maten van de ASTA, wanneer men de woordvindingsproblemen bij patiënten met restafasie in kaart wil brengen. Dat frequentie van woorden een rol kan spelen bij het oproepen en produceren van zelfstandige naamwoorden is al langer bekend. De beschrijvingen die Ellis en Young (2004) geven van hun patiënt EST, laten zien dat EST in de spontane taal voornamelijk hoogfrequente woorden gebruikt. Dit is in overeenstemming met de patiënten met restafasie die in de onderhavige studie onderzocht zijn. Daarnaast geven Borkes, Jonkers en Krabbe (2007) eveneens aan dat patiënten met restafasie moeite hebben met het oproepen van laagfrequente woorden. In termen van het model van Ellis en Young (2004) zou bij deze afasiepatiënten de toegang tot het fonologisch output lexicon gestoord zijn. Borkes en anderen gaan er echter vanuit dat er ook hoogfrequentere werkwoorden geproduceerd worden. Uit de resultaten van de onderhavige studie blijkt dit niet het geval te zijn. Op de maat ‘gemiddelde frequentie van lexicale werkwoorden’ wordt geen verschil gevonden tussen de groep patiënten met restafasie en de controlegroep. Hiermee is deze maat geen zinvolle toevoeging aan de ASTA. Jonkers (1993) heeft bewezen dat de frequentie van werkwoorden wel een rol kan spelen bij patiënten met
32 amnestische afasie. Jonkers heeft namelijk aangetoond dat patiënten met amnestische afasie significant minder laagfrequente werkwoorden gebruiken dan gezonde sprekers.
Hoewel Vermeulen en Bastiaanse (1984) aangetoond hebben dat patiënten met amnestische afasie lager scoren op de factor voor vocabulaire, waartoe ook het aantal lege woorden behoort, wordt op de maat ‘aantal lege woorden’ geen verschil gevonden in score tussen de groep patiënten met restafasie en de controlegroep. De patiënten met restafasie die in de onderhavige studie onderzocht zijn, scoren op deze maat als groep namelijk niet afwijkend ten opzichte van de controlegroep. De maat ‘aantal lege woorden’ lijkt hiermee in eerste instantie geen waardevolle toevoeging aan de ASTA. Uit de berekende correlaties blijkt echter dat het aantal lege woorden correleert met de maat ‘gemiddelde frequentie van zelfstandige naamwoorden’ en met het aantal lexicale werkwoorden. Een hoge score op de maat ‘aantal lege woorden’ in combinatie met een hoge gemiddelde frequentie van zelfstandige naamwoorden verstrekt nuttige informatie over de woordvindingsproblemen specifiek bij patiënten met restafasie, net als een hoge score op de maat ‘aantal lege woorden’ in combinatie met een lage score op de maat ‘aantal lexicale werkwoorden’. Daarmee is de maat ‘aantal lege woorden’ geschikt voor toevoeging aan de ASTA.
Om bij patiënten met afasie van Broca het aantal syntactische en gesubcategoriseerde voorzetsels in kaart te brengen is ook de lexicale maat ‘aantal lexicale voorzetsels’ ontstaan. Uit de groepsvergelijkingen blijkt dat er een trend bestaat voor een lagere score op deze maat door de groep patiënten met restafasie. Zoals Vermeulen en Bastiaanse (1984) stellen, naar aanleiding van hun factoranalyse, lijken voorzetsels in sommige gevallen meer op inhoudswoorden dan op functiewoorden. De voorzetsels behoren in het onderzoek van Vermeulen en Bastiaanse namelijk tot de factor voor vocabulaire. Deze factor omvat voornamelijk inhoudswoorden. Op basis van de observatie dat voorzetsels soms lijken op inhoudswoorden en de onderzoeken van Friederici (1981, 1982) en Bennis, Prins en Vermeulen (1983), die aantonen dat er zowel voorzetsels met een syntactische als met een pure lexicale functie zijn, kan geopperd worden dat een te laag aantal lexicale voorzetsels problemen met het vinden van inhoudswoorden representeert en mogelijk een rol kan spelen bij het in kaart brengen van de woordvindingsproblemen bij patiënten met restafasie. Verder onderzoek is nodig om vast te stellen of deze groep patiënten daadwerkelijk minder lexicale voorzetsels produceert.
Tot op heden is er nog géén Nederlandse studie geweest die zich verdiept heeft in de kenmerken van de spontane taal van patiënten met restafasie. De onderhavige studie heeft een eerste aanzet hiertoe gegeven. Ondanks het feit dat deze groep patiënten een lastige onderzoeksgroep is (de groep heeft een divers karakter), geven de resultaten van de onderhavige studie een duidelijke markering
33 van de woordvindingsproblemen.Middels de scores op de lexicale maten van de huidige ASTA en de optionele maten kan een typering gegeven worden van de woordvindingsproblemen specifiek bij patiënten met restafasie. Uit de resultaten van de onderhavige studie blijkt dat de onderzochte patiënten met restafasie in het algemeen problemen hebben met het oproepen van inhoudswoorden. Er is een aanwijzing dat deze groep patiënten minder lexicale voorzetsels produceert. Lexicale voorzetsels gedragen zich als inhoudswoorden. Daarnaast neemt het aantal lege woorden toe, wanneer patiënten meer moeite hebben met het oproepen van inhoudswoorden (lagere score op de maat ‘aantal lexicale werkwoorden’ en hogere score op de maat ‘gemiddelde frequentie van zelfstandige naamwoorden'). Lege woorden kunnen elk zelfstandig naamwoord en elk werkwoord vervangen, wanneer er geen woord met meer betekenis opgeroepen kan worden. Een toename van het aantal lege woorden duidt op een verminderde beschikbaarheid van inhoudswoorden. In het bijzonder is het oproepen van zelfstandige naamwoorden aangedaan. Zo worden door de patiënten met restafasie minder en hoogfrequentere zelfstandige naamwoorden geproduceerd. Op basis van de resultaten van de onderhavige studie zijn geen aanwijzingen gevonden voor problemen met het oproepen van lexicale werkwoorden.
Het feit dat patiënten met restafasie hoogfrequentere zelfstandige naamwoorden gebruiken, is een aanknopingspunt voor therapie. Borkes en anderen (2007) hebben al eens gepoogd, middels een case studie, om voor de groep patiënten met restafasie een geschikte therapie te ontwikkelen voor de problemen met het oproepen van laagfrequente woorden. Op basis van de redenering dat patiënten met restafasie moeite hebben met het oproepen van laagfrequente woorden, zijn oefeningen geselecteerd die een stoornis in de toegang tot het fonologische output lexicon verminderen. Zij hebben vier verschillende methoden geselecteerd om het oproepen van laag frequente zelfstandige naamwoorden en werkwoorden te trainen, te weten benoemen aan de hand van een omschrijving, benoemen aan de hand van tegenstellingen, zinnen aanvullen en rijmbeoordeling. Deze oefeningen zorgen ervoor dat zowel semantische als fonologische vormen van therapie aangeboden worden. Uiteindelijk bleek dat bij de patiënt slechts itemspecifieke verbetering was opgetreden. Er was geen sprake van generalisatie naar andere laagfrequente niet getrainde woorden. Als verklaring wordt door Borkes en anderen gegeven dat het mogelijk is dat de lemma’s van laagfrequente woorden, doordat deze woorden abstract zijn, minder sterke verbindingen hebben met lemma’s van andere woorden in het semantisch systeem. De activatie van het ene lemma zorgt dan niet automatisch voor de activatie van een ander nabijgelegen lemma, wat bij hoogfrequente, concrete woorden wel gebeurt. Alleen van de woorden waarvan het lemma is