Voorop staat dat private investeerders in het huidige economische klimaat nodig zijn voor de financiering van de zorgmarkt. Banken zijn met de invoering van de marktwerking op de zorgmarkt zich terughoudender gaan opstellen doordat zij dezelfde eisen stellen aan zorgaanbieders die ook gelden voor andere ondernemers. Zorginstellingen zijn ondernemingen waardoor het wetsvoorstel, ingediend in februari 2012 door minister Schippers, een interessant voorstel is. Op dit moment geldt er voor zorgaanbieders van medisch specialistische zorg een winstverbod op grond van artikel 5 lid 2 WTZi. De overheid trekt zich stapsgewijs terug en laat steeds meer over aan de zorginstelling. Indien zowel de overheid als banken zich terughoudender opstellen, zijn private investeerders een onmisbaar element in de zorgmarkt. Met het aantrekken van privaat kapitaal wordt de kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid van de medisch specialistische zorg verbeterd. Private investeerders kunnen daarnaast zorgen voor meer concurrentie tussen ziekenhuizen en een bijdrage leveren aan het ondernemerschap in de zorg. Om private investeerders op de zorgmarkt aan te trekken, is winstuitkering noodzakelijk.
Het wetsvoorstel beoogt winstuitkering te reguleren. Winstuitkering in de publieke sector is niet even gemakkelijk te reguleren als in de private sector. Het leveren van verantwoorde zorg staat centraal en er bestaat mogelijk een kans dat de belangen van zorginstellingen verkleuren van het zo goed mogelijk behandelen van patiënten naar het behalen van rendementen om zoveel mogelijk privaat kapitaal te verkrijgen en tegemoet te komen aan de belangen van private investeerders. Om dit te voorkomen heeft de regering voorwaarden gesteld aan het wetsvoorstel zodat winstuitkering niet in elke situatie mogelijk is. De voorwaarden zijn reeds in hoofdstuk 2 besproken en in hoofdstuk 4 nader geanalyseerd. Deze voorwaarden zijn restrictief en de vraag is wat de gevolgen hiervan zullen zijn in de praktijk ten aanzien van de ‘ontwijkconstructies’ zoals genoemd in hoofdstuk 3. Het is gebruikelijk dat partijen bij een verbod van winstuitkering op zoek gaan naar mogelijkheden om de wet te omzeilen. In de praktijk wordt hier al regelmatig gebruik van gemaakt. In hoofdstuk 3 zijn een drietal ‘ontwijkconstructies’ besproken die in de zorg toegepast worden om winst uit te keren ondanks het winstverbod. De ‘ontwijkconstructies’, genoemd in hoofdstuk 3, omzeilen het winstverbod en zijn legaal. Aangezien privaat kapitaal voor zorgaanbieders van medisch specialistische zorg onmisbaar is geworden, is het begrijpelijk dat er een wetsvoorstel is ingediend dat winstuitkering op grond van de wet zal reguleren. Dit wetsvoorstel dient vooral
om de investeringsmogelijkheden in de zorg te vergroten en de weg vrij te maken voor financiering met privaat kapitaal (eigen vermogen). Naar mijn mening heeft de minister winstuitkering tevens wettelijk willen reguleren om invloed te kunnen uitoefenen en toezicht te kunnen houden op de winstuitkering. Bij het gebruik maken van ‘ontwijkconstructies’ is er geen toezicht mogelijk en staat het partijen vrij om te handelen. ‘Ontwijkconstructies’ zijn onwenselijk en door de mogelijkheid van de omzeiling van het winstverbod schiet de effectiviteit en doelmatigheid van het winstverbod tekort.
Met de zorg is een publiek belang gemoeid en een wetsvoorstel is dan ook op zijn plaats. Het is echter naar mijn mening opmerkelijk dat het wetsvoorstel strikte voorwaarden bevat waardoor het voor veel zorgaanbieders van medisch specialistische zorg onmogelijk wordt gemaakt om winst uit te keren. Indien niet voldaan wordt aan de randvoorwaarden, is het lastig om privaat kapitaal aan te trekken. Private investeerders willen dat tegemoet gekomen wordt aan hun eigen belang, namelijk het behalen van winst. De strikte voorwaarden waren voor mij aanleiding om onderzoek te doen naar de meerwaarde van het wetsvoorstel ten aanzien van de bestaande ‘ontwijkconstructies’. Strenge voorwaarden zorgen er in principe voor dat veel zorgaanbieders in Nederland geen winst kunnen uitkeren waardoor het voor private investeerders niet aantrekkelijk is om kapitaal te verstrekken. Gezien de noodzaak van privaat kapitaal zullen zij uitwijken naar ‘ontwijkconstructies’.
Om de meerwaarde van het wetsvoorstel te kunnen toetsen ten opzichte van de bestaande ‘ontwijkconstructies’ heb ik de voorwaarden, die het wetsvoorstel stelt aan de winstuitkering, nader geanalyseerd. Om de meerwaarde van het wetsvoorstel vast te kunnen stellen, is het van belang om een onderscheid te maken tussen zorgaanbieders met financiële problemen en zorgaanbieders die financieel gezond zijn, maar toch behoefte hebben aan privaat kapitaal. De betekenis en gevolgen van de randvoorwaarden die het wetsvoorstel stelt, zijn voor beide zorginstellingen verschillend. Naar aanleiding van de analyse in hoofdstuk 4 zijn mijns inziens bepaalde voorwaarden bezwaarlijk in het licht van de bestaande ‘ontwijkconstructies’.
De volgende voorwaarden zijn beperkend in het licht van ‘ontwijkconstructies. Allereerst de voorwaarde dat winstuitkering pas na drie jaar mogelijk is. Deze driejaarstermijn is niet wenselijk voor zowel zorgaanbieders met financiële problemen als zorgaanbieders die financieel gezond zijn. Het verkrijgen van privaat kapitaal wordt in zijn algemeenheid beperkt.
Ten tweede de voorwaarde dat er geen sprake mag zijn van overheidssteun en/of rijksgaranties. In de praktijk blijkt zo’n 40% van de ziekenhuizen gebruik te maken van steun of garanties. Dit betekent dat bijna de helft van de ziekenhuizen niet aan de voorwaarden voor winstuitkering op grond van het wetsvoorstel voldoet. Deze voorwaarde zal er voor zorgen dat met name zorgaanbieders die financieel gezond zijn, zullen uitwijken naar ‘ontwijkconstructies’, vanwege het feit dat een groot deel van de ziekenhuizen niet voldoet aan deze voorwaarde.
Ten derde kunnen vraagtekens geplaatst worden bij de solvabiliteitsgrens. Na winstuitkering dient de solvabiliteitsmarge 20% te bedragen. In 2012 bedraagt de gemiddelde solvabiliteit van Nederlandse zorginstellingen zo’n 16%. Dit betekent dat financieel gezien minder stabiele zorgaanbieders van medisch specialistische zorg op dit punt zullen zoeken naar andere constructies om privaat kapitaal te kunnen verkrijgen.
Tot slot stelt het wetsvoorstel als voorwaarde dat winstuitkering mogelijk is indien in de driejaarstermijn elk jaar een positief resultaat behaald is. Zorgaanbieders die financieel gezien private investeerders nodig hebben, zullen naar mijn verwachting op dit punt uitwijken naar een ‘ontwijkconstructie’ om tegemoet te komen aan de voorwaarden voor kapitaalverstrekking door de investeerder.
Om de onderzoeksvraag volledig te kunnen beantwoorden is het tot slot van belang om te kijken of de ‘ontwijkconstructies’ onder de reikwijdte van het wetsvoorstel vallen. In dit onderzoek heb ik mij beperkt tot drie ‘ontwijkconstructies’. In hoofdstuk 3 is de uitbestedingsconstructie middels een Zorg BV, de achtergestelde lening en de vastgoedconstructie besproken. Deze ‘ontwijkconstructies’ zijn in de praktijk de meest toegepaste constructies. De uitbestedingsconstructie maakt winstuitkering mogelijk via de oprichting van een Zorg BV door een toegelaten instelling. De toegelaten instelling besteedt de zorg, die overeengekomen is met de zorgverzekeraar, uit aan de Zorg BV en betaalt aan de Zorg BV een vergoeding. Deze constructie zal met de inwerkingtreding van het nieuwe wetsvoorstel niet gebruikt kunnen worden om het winstverbod uit artikel 5 lid 2 WTZi en/of de randvoorwaarden van het wetsvoorstel te omzeilen. Het begrip ‘zorgaanbieder’ is in het wetsvoorstel uitgebreid waardoor de Zorg BV onder de reikwijdte van dit begrip komt te vallen. Dit betekent dat de meerwaarde van het wetsvoorstel ten aanzien van de
uitbestedingsconstructie relevant is. Winstuitkering is enkel mogelijk door het voldoen aan de randvoorwaarden van het wetsvoorstel. De achtergestelde lening ziet op het verstrekken van een lening door een investeerder tegen hoge rentes. De rentes die worden betaald door de toegelaten instelling kunnen gezien worden als rendementen. Met de inwerkingtreding van het wetsvoorstel zal er geen verandering plaatsvinden aan de mogelijkheid van winstuitkering via het verstrekken van een achtergestelde lening. Het wetsvoorstel bevat hier een leemte en dit zorgt ervoor dat de meerwaarde van het wetsvoorstel ten aanzien van de achtergestelde lening in beginsel minimaal is. Deze leemte zorgt ervoor dat deze ‘ontwijkconstructie’ toegepast kan blijven worden en dat de strikte randvoorwaarden kunnen worden omzeild. Tot slot bestaat er de mogelijkheid om door middel van een vastgoedconstructie winst uit te keren. Deze constructie kan op verschillende manieren ingevuld worden. Er kan een Vastgoed BV opgericht worden die zich ontfermt over al het vastgoed en waar investeerders bij verkoop hun winsten in ontvangst kunnen nemen. Ook kan een vastgoedfonds (financieringsfonds) het vastgoed van het ziekenhuis kopen en op zijn beurt verhuren aan het ziekenhuis waardoor inkomsten worden gegenereerd. De rente en betaalde huur kunnen als rendementen gezien worden en aan de investeerders worden uitgekeerd. Deze constructies met vastgoed blijven van toepassing na inwerkingtreding van het wetsvoorstel. Het wetsvoorstel bevat op dit punt tevens een leemte omdat deze constructie niet onder de reikwijdte van de wet valt. Dit betekent dat winstuitkering via de achtergestelde lening en de vastgoed constructies mogelijk blijft en de randvoorwaarden eenvoudig kunnen worden ontweken.
Aan de hand van de strikte voorwaarden zoals hierboven omschreven en de reikwijdte van de wet aangaande de ‘ontwijkconstructies’ kan naar mijn mening geconcludeerd worden dat er een gerede kans bestaat dat het wetsvoorstel zal leiden tot een toename van het gebruik van ‘ontwijkconstructies’. Ondanks het feit dat het wetsvoorstel winstuitkering op grond van de wet mogelijk maakt en dient te leiden tot een afname van de toepassing van ‘ontwijkconstructies’, zorgen de gestelde voorwaarden ervoor dat winstuitkering op grond van het wetsvoorstel bezwaarlijk zal zijn voor zorgaanbieders. Met name zorgaanbieders van medisch specialistische zorg die privaat kapitaal willen aantrekken wegens financiële problemen zullen problemen ondervinden met de financiële randvoorwaarden van het wetsvoorstel. Voor zorgaanbieders van medisch specialistische zorg die financieel gezond zijn en geen problemen ondervinden op het gebied van de kwaliteit van de zorg, zal de voorwaarde van het verbod van overheidssteun en garanties op dit moment voor zorginstellingen roet in het eten gooien. Dat de overheid voornemens is te streven naar een
afname van overheidsgaranties en steun, kan de bezwaarlijkheid van de voorwaarde doen afnemen. Op dit moment zal de voorwaarde echter voor veel zorgaanbieders van medisch specialistische zorg niet haalbaar zijn. Door met name deze voorwaarden zal de toepassing van ‘ontwijkconstructies’ toenemen.
Ondanks dat de meerwaarde van het wetsvoorstel gering is, zorgt het wetsvoorstel wel voor rechtszekerheid en komt het ten goede aan de effectiviteit en doelmatigheid van het winstverbod. Het wetsvoorstel is mijns inziens een goede stap richting de marktwerking in de zorg. De voordeur om op grond van de wet winstuitkering mogelijk te maken moet worden opengezet. De voorwaarden behoeven echter enige aanscherping om er voor te zorgen dat zorgaanbieders van medisch specialistische zorg daadwerkelijk gebruik kunnen maken van dit wetsvoorstel en dat private-equitypartijen buiten de deur worden gehouden.