Op grond van de in dit hoofdstuk beschreven gebeurtenissen concludeert de Onderzoeksraad dat geen van de betrokken partijen zich heeft ingespannen om de risico’s die verbonden zijn aan een demonstratie met een monster truck te identificeren en te beheersen.
Het bedrijf dat de demonstratie uitvoerde, heeft de demonstratie doorgang laten vinden terwijl de marge voor fouten van de bestuurder of technisch falen van het voertuig uiterst beperkt was, gezien de omvang van het terrein, de dimensies van de monster truck en het ontbreken van een fysieke barrière die het publiek kon beschermen. In de voorbereiding heeft het bedrijf bovendien geen maatregelen benoemd die de stichting moest nemen om de demonstratie veilig te kunnen laten plaatsvinden, buiten het plaatsen van dranghekken. De Onderzoeksraad maakt hieruit op dat het bedrijf de risico’s van zijn eigen activiteiten onvoldoende doorgrondde, of zich niet verantwoordelijk achtte om deze risico’s te benoemen en te beheersen.
De stichting heeft, als organisator van het evenement en opdrachtgever van het bedrijf, nagelaten om, eigenstandig dan wel in overleg met het bedrijf, te identificeren welke risico’s aan de demonstratie verbonden waren. Zij heeft per mail twee pogingen gedaan om navraag bij het bedrijf te doen over de veilige uitvoerbaarheid van de demonstratie, maar heeft dit onderwerp laten rusten toen het bedrijf niet reageerde. Omdat de
Samenvatting Lijst van afkortingen Beschouwing 2 Wat gebeurde in Haaksbergen? 1 Aanleiding en doelstelling 4 Kwetsbare kennis 6 Lessen uit het onderzoek 3 Gebrek aan alertheid 5 Conclusies 7 Aanbeveling
stichting de risico’s niet kende, heeft zij ook niet kunnen bepalen of en onder welke voorwaarden zij die risico’s aanvaardbaar vond.
De burgemeester, als bestuursorgaan van de gemeente belast met de afgifte van de evene menten vergunning en toezicht op evene menten, heeft geen kennis genomen van de specifieke inhoud van het evenement Auto Motor Sportief 2014. Hierdoor heeft de norm stellende taak van de gemeente geen invulling gekregen: aan de vergunning zijn geen voorschriften verbonden die de primair verantwoordelijken ertoe dwingen om de risico’s die verband houden met de demonstratie van de monster truck afdoende te beheersen. Omdat de gemeente haar norm stellende taak niet heeft ingevuld, is zij aan het handhaven van die norm niet toegekomen.
De beslissing welke mate van veiligheid aanvaardbaar is en in welke mate veiligheid moet of mag concurreren met andere belangen, komt toe aan de gemeente en haar bestuursorganen. De Onderzoeksraad constateert dat de betrokken partijen de risico’s van de demonstratie niet hebben geïdentificeerd. Daardoor is een afweging van veilig- heid ten opzichte van andere belangen niet mogelijk geweest, en is de vraag niet aan de orde geweest of de demonstratie met de monster truck onder de gegeven omstandig- heden überhaupt had mogen plaatsvinden.
Alles overziende is de conclusie gerechtvaardigd dat, in het geval van Auto Motor Sportief 2014, het geheel van vergunning verlening, toezicht en handhaving amper heeft bijge- dragen aan een veilig verloop van het afsluitende programmaonderdeel.
De evene menten vergunning voor Auto Motor Sportief 2014 heeft niet gefungeerd als prikkel voor de organisator van het evenement en het coureursbedrijf om de risico’s van de demonstratie adequaat te beheersen. De vergunning heeft amper bijgedragen aan de veiligheid van de demonstratie met de monster truck.
In de volgende hoofdstukken gaan we in op de vraag waardoor de evene menten- vergunning voor Auto Motor Sportief 2014 geen effectieve waarborg voor veiligheid van de demonstratie met de monster truck was. Een antwoord op die vraag is van belang omdat dit aanknopingspunten biedt om de effectiviteit van het instrument te verbeteren. Twee factoren komen aan de orde: de mate van alertheid in het proces van vergunning- verlening (hoofdstuk 3) en de mate waarin de betrokken ambtenaren (kunnen) beschikken over de vereiste kennis en vaardigheden (hoofdstuk 4).
Samenvatting Lijst van afkortingen Beschouwing 2 Wat gebeurde in Haaksbergen? 1 Aanleiding en doelstelling 4 Kwetsbare kennis 6 Lessen uit het onderzoek 3 Gebrek aan alertheid 5 Conclusies 7 Aanbeveling
3 GEBREK AAN ALERTHEID
3.1 Alertheid bij vergunning verlening essentieel ... 38 3.2 Taakuitvoering vergunningverleners ... 40 3.3 Perceptie van het evenement ... 42 3.4 Evaluatie en intercollegiale toetsing ... 45 3.5 Betrokkenheid management ... 46 3.6 Betrokkenheid van de burgemeester ... 48 3.7 Politiek-maatschappelijke factoren ... 50 3.8 Conclusie ... 52 Samenvatting Lijst van afkortingen Beschouwing 2 Wat gebeurde in Haaksbergen? 1 Aanleiding en doelstelling 4 Kwetsbare kennis 6 Lessen uit het onderzoek 3 Gebrek aan alertheid 5 Conclusies 7 Aanbeveling
3 GEBREK AAN ALERTHEID
In het voorgaande hoofdstuk trok de Onderzoeksraad de conclusie dat geen van de partijen die betrokken was bij de totstandkoming van de vergunning voor Auto Motor- Sportief 2014 de gevaren herkende die verbonden waren aan de demonstratie van de monster truck. De evene menten vergunning heeft dus niet bijgedragen aan een veilig verloop van dit onderdeel van het evenement.
Dit en het volgende hoofdstuk gaan in op de vraag waarom de evene menten vergunning voor Auto Motor Sportief 2014 geen effectieve waarborg voor veiligheid was.
3�1 Alertheid bij vergunning verlening essentieel
Onder welke omstandigheden draagt vergunning verlening bij aan de veiligheid van evene menten? In hoofdstuk 1 beschreven we de taakverdeling tussen de gemeentelijke overheid en de organisator van een evenement. De organisator van het evenement heeft, samen met eventuele leveranciers, de ver ant woordelijk heid om de risico’s die verbonden zijn aan het evenement zo goed mogelijk te beheersen, terwijl de overheid bewaakt dat de openbare veiligheid niet in het geding komt.
De evene menten vergunning is een instrument dat aan die verdeling van ver ant- woordelijk heden invulling zou moeten geven. De vergunning komt tot stand in een interactie tussen de overheid en de organisator van het evenement, waarin zij afspraken maken over een zodanige beheersing van risico’s dat de openbare veiligheid gewaar- borgd is. De vergunning zelf is het sluitstuk van die interactie en vormt de basis voor toezicht en handhaving.
Uit bovenstaande schets mag duidelijk zijn dat de Onderzoeksraad veel waarde hecht aan de kwaliteit van de interactie tussen overheid en organisator. In wezen is die interactie meer bepalend voor de veiligheid van het evenement dan de inhoud van de beschikking die eruit voort komt. In het beste geval maakt een kritisch gesprek tussen overheid en organisator onderdeel uit van deze interactie. In dat gesprek moet de gemeente zich ervan overtuigen dat de organisator, in samenspraak met zijn eventuele leveranciers, de risico’s van het evenement zodanig beheerst dat de openbare veiligheid niet in het geding komt.
De gemeente heeft veel invloed als het gaat om het besluit om het evenement toe te staan, maar beschikt niet vanzelfsprekend over alle informatie die noodzakelijk is voor een goed besluit. Per definitie bestaat een informatieachterstand op de organisator, die immers het beste van de inhoud van het evenement op de hoogte is. Om een goed besluit te kunnen nemen, moet het kritische gesprek daarom leiden tot antwoorden op een aantal vragen. Ten eerste moet de gemeente inzicht krijgen in de plannen van de
Samenvatting Lijst van afkortingen Beschouwing 2 Wat gebeurde in Haaksbergen? 1 Aanleiding en doelstelling 4 Kwetsbare kennis 6 Lessen uit het onderzoek 3 Gebrek aan alertheid 5 Conclusies 7 Aanbeveling
organisator. Wat is de organisator van plan? Heeft de organisator het plan goed doordacht? Ten tweede is het nodig om te achterhalen of de organisator inzicht heeft in de risico’s. Ten slotte moet de gemeente inzicht krijgen in de vraag of de organisator de risico’s voldoende heeft beheerst, zodat het evenement geen bedreiging voor de openbare veiligheid vormt.
Het belang van de openbare veiligheid rechtvaardigt dat de gemeente in het gesprek met de organisator een behoedzame, alerte grondhouding aanneemt: een milde vorm van wantrouwen is gepast. Een gunstig neveneffect van deze kritische bejegening kan bovendien zijn dat de organisator zich realiseert dat zijn risicobeheersing tekort schiet of dat hij niet alle risico’s in beeld heeft. Zo kan de vergunning verlening hem aansporen om zijn ver ant woordelijk heid beter invulling te geven. In het uiterste geval kan de burge- meester de vergunning weigeren, waardoor de organisator zijn plannen niet kan uitvoeren.
De Onderzoeksraad constateert dat in de wijze waarop de evene menten vergunning voor Auto Motor Sportief 2014 werd verleend, de noodzakelijke scherpte volkomen ontbrak. Door dit gebrek aan alertheid voldeed de interactie tussen de gemeente en de organisator van het evenement niet aan het ideaalbeeld dat hierboven is geschetst en was de vergunning geen effectieve waarborg voor de bescherming van de openbare veiligheid.
Het gebrek aan alertheid uit zich op een aantal punten. Ten eerste bleek dit op uitvoeringsniveau. De behandelend ambtenaar nam geen kennis van de specifieke inhoud van de afzonderlijke programmaonderdelen, noch op papier noch in het voorgesprek of in het telefonische contact dat later volgde. De aanvraag werd pas elf dagen voordat het evenement zou plaatsvinden ingediend, was incompleet maar werd toch in behandeling genomen. De aanvraag is op een procedurele wijze afgehandeld. De gemeente vroeg geen advies aan de hulpdiensten en vroeg de organisator niet om een draaiboek of calamiteitenplan. Er werd een classificatie toegekend aan het evene- ment, de aanvraag werd gecontroleerd op compleetheid en vervolgens werden enkele ontbrekende gegevens aangevuld. De beschikking was vrijwel een kopie van die uit 2013, waarin geen aanvullende voorschriften werden gesteld die pasten bij de inhoud van het evenement zoals het in 2014 werd georganiseerd.
Ten tweede komt de gebrekkige alertheid van het vergunning verleningproces tot uiting in het handelen van het management van de gemeentelijke organisatie, in het bijzonder de afdelingsmanager. Het management liet de inrichting en uitvoering van het proces van vergunning verlening geheel over aan de betrokken ambtenaren. Het vormde zich geen beeld van de algehele wijze waarop die de vergunning verlening uitvoerden. Het creëerde geen vorm van kwaliteitsborging en kwaliteitsverbetering, noch de rand voor- waarden die nodig zijn om vergunning verlening als een veiligheidskritisch proces te laten functioneren.
Ten derde is een gebrek aan alertheid terug te zien in het handelen van de burgemeester. Die hield zich niet bezig met de inhoud van vergunningen waarvoor hij, als bevoegd
Samenvatting Lijst van afkortingen Beschouwing 2 Wat gebeurde in Haaksbergen? 1 Aanleiding en doelstelling 4 Kwetsbare kennis 6 Lessen uit het onderzoek 3 Gebrek aan alertheid 5 Conclusies 7 Aanbeveling
gezag, verantwoordelijk was. De burgemeester was van mening dat hij niet op de hoogte hoefde te zijn van de specifieke inhoud van een evenement, omdat verlening van de vergunning gemandateerd was aan de behandelend ambtenaar. Hij zag echter geen aanleiding om zich te bemoeien met de wijze waarop de verlening van evene menten- vergunningen in het algemeen verloopt.
Hierna zullen we ingaan op de factoren die bijdroegen aan de hierboven genoemde gebreken van het vergunning verleningproces. Deze factoren zijn niet uniek voor de situatie in Haaksbergen. Uit het onderzoek blijkt dat deze risicofactoren ook in andere gemeenten aan de orde kunnen zijn en de vitaliteit (en daarmee de effectiviteit) van de vergunning verlening bedreigen.