Communiceren van diagnose en behandelplan (Vervolg)

Vervolg Toegenomen risico op bloedingen door overdosering en trombo-embolische events door onderdosering.

Gebrek aan informatie en mogelijk verwarring rondom opname en ontslag, verhoogt het

risico op verkeerde of vertraagde behandeling, dosis of duur van therapie. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

14 Het gebruik van handmatig ingevulde medicatiekaarten voor de patiënt om mee te Afbreuk kwaliteit nemen na ontslag uit het ziekenhuis. Aangezien dit handmatig wordt uitgevoerd

(veelal door verpleegkundigen) sluipen hier onnodige fouten in waardoor verwarring over het behandeladvies kan ontstaan.

Vermijdbaar 15 Het te laat aanmelden van een OAC patiënt bij de trombosedienst na ontslag uit Afbreuk kwaliteit

het ziekenhuis. _Vermijdbaar

16 De informatieoverdracht van ziekenhuisapotheek naar reguliere apotheek duurt te Afbreuk kwaliteit lang, waardoor de reguliere apotheek na ontslag niet op de hoogte is van de

medicamenten die de ontslagen patiënt gebruikt. Vermijdbaar 17 De medisch specialisten informeren de huisartsen te laat over de nieuwe / Afbreuk kwaliteit

gewijzigde medicatiestatus van de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis. _Vermijdbaar 18 Verzorgingshuispersoneel die de verantwoordelijkheid heeft over de medicatie Afbreuk kwaliteit

van de cliënten, worden na ontslag van de cliënt uit het ziekenhuis niet op de

hoogte gebracht van de nieuwe medicatiestatus van de cliënt. Vermijdbaar

Gebrek aan terugkoppeling betreffende een uitgevoerde behandeling. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

20 Specialisten in het ziekenhuis hebben geen zicht op de gevolgen van hun Afbreuk kwaliteit uitgevoerde antistollingsbeleid zodra de patiënt wordt overgedragen aan een ander

specialisme. Vermijdbaar

21 Trombosediensten krijgen bij complicaties beperkt inzicht in patiëntgegevens van Afbreuk kwaliteit medisch specialisten en huisartsen waardoor ze beperkt worden in het in kaart

brengen van eventuele verbeterpunten van de OAC behandeling. Vermijdbaar 22 Tandartsen ontvangen geen terugkoppeling van de huisarts of trombosedienst Afbreuk kwaliteit

wanneer er complicaties zijn opgetreden na hun bloedige ingreep bij OAC patiënt. Vermijdbaar

Deel 2

Communiceren van diagnose en behandelplan

(Vervolg)

Vervolg Toegenomen risico op bloedingen door overdosering en trombo-embolische events door onderdosering.

Vervolg Gebrek aan terugkoppeling betreffende een uitgevoerde behandeling. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

23 Medisch specialisten ontvangen van de trombosedienst geen monitorings- Afbreuk kwaliteit informatie zoals INR uitslagen van de patiënten waaraan ze OAC hebben

voorgeschreven. Vermijdbaar

Gebrek aan afstemming tussen verschillende zorgverleners omtrent de antistollings- behandeling.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

24 Het ontbreken van een gezamenlijk behandelprotocol van verschillende Afbreuk kwaliteit specialismen voor OAC patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis voor

een bloedige ingreep. Door het ontbreken van dit protocol en de aanwezigheid van tegenstrijdige richtlijnen, worden behandelingen zonder overeenstemming gewijzigd.

Vermijdbaar

25 Het ontbreken van een gezamenlijk protocol tussen specialismen en de Afbreuk kwaliteit trombosedienst voor OAC patiënten die worden opgenomen voor een geplande

bloedige ingreep. Vermijdbaar

26 Het ontbreken van afspraken tussen de trombosedienst en de tandartsen Afbreuk kwaliteit betreffende het doseerbeleid voor een bloedige ingreep. _Vermijdbaar 27 Beperkte bereikbaarheid van de trombosedienst buiten kantoortijden voor Afbreuk kwaliteit

zorgverleners om vragen te stellen betreffende de OAC behandeling. _Vermijdbaar 28 Beperkte bereikbaarheid van de trombosedienst buiten kantoortijden voor Afbreuk kwaliteit

patiënten om vragen te stellen betreffende de OAC behandeling. _Vermijdbaar

Deel 3

Monitoring

Toegenomen risico op bloedingen door overdosering en trombo-embolische events door onderdosering.

Geneesmiddelen interacties waar de arts niet van op de hoogte wordt gesteld waardoor

het behandelplan hierop niet wordt aangepast. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

29 De trombosedienst is niet van alle inter-acterende medicatie op de hoogte Afbreuk kwaliteit waardoor de monitoring hier niet op aangepast kan worden. _Vermijdbaar 30 Wanneer een inter-acterend medicament wordt gestaakt, wordt dit niet door de Afbreuk kwaliteit

apotheek, specialist of huisarts doorgegeven aan de trombosedienst. _Vermijdbaar 31 Het gebruik van medicatie die interacteert met OAC en zonder recept vrij worden Afbreuk kwaliteit

verkregen door de patiënt (bijvoorbeeld acetylsalicylzuur). _Vermijdbaar Complicaties die niet worden doorgegeven waardoor behandelplan hierop niet wordt

aangepast. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

32 Verzorgingshuispersoneel geeft complicaties niet door aan de trombosedienst. Afbreuk kwaliteit Vermijdbaar 33 Verpleeghuispersoneel geeft complicaties niet door aan trombosedienst. Afbreuk kwaliteit

Vermijdbaar

Geneesmiddelen interacties die naar voren komen tijdens monitoring, blijven bestaan. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

34 Trombosediensten kunnen door beperkte tijd en te veel inter-acterende Afbreuk kwaliteit medicamenten niet alle inter-acterende medicamenten die zijn opgegeven

telefonisch bespreken met de medisch specialisten om ze eventueel te vermijden. Vermijdbaar 35 De apotheker onderneemt onvoldoende actie om vermijdbare inter-acterende Afbreuk kwaliteit

medicatie te bespreken met de arts die dit medicament heeft voorgeschreven. _Vermijdbaar 36 Het onnodig gebruik van co-trimoxazol in combinatie met OAC. Afbreuk kwaliteit

Vermijdbaar

Deel 3

Monitoring

(Vervolg)

Vervolg Toegenomen risico op bloedingen door overdosering en trombo-embolische events door onderdosering.

De tijdsduur tussen twee prikmomenten is te lang. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

37 Een patiënt die op donderdag wordt ontslagen uit het ziekenhuis wordt pas op Afbreuk kwaliteit

maandag geprikt. _Vermijdbaar

38 Patiënten die niet komen opdagen op het afgesproken moment. Afbreuk kwaliteit Vermijdbaar 39 Rondom feestdagen is de duur tussen twee prikmomenten te lang. Afbreuk kwaliteit

Vermijdbaar Monitoring gecentraliseerd bij de trombosedienst waardoor andere behandelende artsen

geen inzicht hebben in INR resultaten. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

40 De verpleeghuisarts heeft geen inzicht in de INR waarden van een OAC patiënt Afbreuk kwaliteit wanneer de orale antistolling wordt uitgevoerd door de trombosedienst waardoor

hij de differentiaal diagnostiek suboptimaal kan uitvoeren indien nodig. Vermijdbaar 41 De huisarts heeft geen inzicht in de INR waarden van een OAC patiënt waardoor Afbreuk kwaliteit

hij de differentiaal diagnostiek suboptimaal kan uitvoeren indien nodig. _Vermijdbaar