Het gebruiken van een classificatiesysteem zoals de DSM-IV in het diagnosticeren van mentale stoornissen heeft zowel voordelen als nadelen. Een voordeel is dat vastgestelde terminologie zorgt voor vereenvoudiging van communicatie tussen clinici. Een nadeel is dat innovatief onderzoek wordt beperkt door de eis om een gestandaardiseerde terminologie te gebruiken. Over veel punten in de DSM-IV valt dus te twisten. In dit artikel wordt besproken welke punten vooral overwogen moeten worden voor de DSM-V.
Het ontwikkelingsproces en geschiedenis
De DSM moet dienen als een algemene taal die begrepen wordt door clinici en onderzoekers die zich bezighouden met pathologie, etiologie en behandeling van mentale stoornissen. Maar
verschillende clinici en onderzoekers hebben verschillende theoretische inzichten over het invullen van de DSM, waardoor meningsverschillen onvermijdelijk zijn.
De DSM-I en DSM-II werden ontwikkeld door clinici en onderzoekers op basis van hun eigen
klinische ervaringen en hun impliciet begrip van bestaande literatuur. Van beide DSMs werden geen specifieke resultaten gepubliceerd. In de DSM-III werd meer geprobeerd om empirisch bewijs te vinden dat relevant was voor de diagnostische validiteit. Voor de meeste diagnostische criteria waren echter nog geen empirisch bewijs waardoor deze subjectief waren. De herziene versie hiervan, de DSM-III-R, focuste zich meer op validiteit en betrouwbaarheid. Ook werd eerder onderzoek naar elke stoornis systematisch herzien. Bij het ontwikkelen van de DSM-IV werden nieuwe diagnoses minder snel opgenomen en werd expliciet rekening gehouden met
wetenschappelijke literatuur.
Zoals hierboven duidelijk is geworden, wordt de DSM bij elke herziene versie beter empirisch ondersteund. Toch blijven er problemen bestaan wat betreft de validiteit. Zo stellen critici van de DSM dat beslissingen te vaak worden gemaakt op basis van meningen in plaats van systematisch bewijs. Een diagnostische handleiding wordt namelijk altijd gemaakt met de hulp van een groep feilbare mensen die bestaand onderzoek interpreteert. Dit probleem kan worden opgelost door de beslissingsbevoegdheden te beperken. Blashfield stelde voor om een diagnose pas in de DSM op te nemen als er minstens vijftig artikelen over gepubliceerd waren in het afgelopen decennia. Hierdoor wordt het makkelijker om consistent en objectief beslissingen te maken.
Een ander probleem dat in elke versie van de DSM naar voren kwam, werd duidelijk gemaakt door Sadler. Hij vond dat personen met verschillende visies niet voldoende kans kregen om invloed te hebben op het besluitvormingsproces van het opnemen van diagnoses in de DSM. Sadler vond dat definitieve beslissingen gemaakt zouden moeten worden door een democratische stem van clinici.
Een nadeel hiervan is dat beslissingen hiermee meer politiek worden in plaats van wetenschappelijk.
Om problemen met een nieuwe DSM te voorkomen, is het belangrijk om een proefversie in het veld te testen. De DSM-IV is beter in het veld getest dan eerdere versies van de DSM.
Normaal of abnormaal?
Er bestaat discussie over het feit of de DSM onderscheid kan maken tussen normaal en abnormaal psychologisch functioneren. Zowel de DSM-III-R als de DSM-IV mist bij parafilie bijvoorbeeld criteria die bepalen of bepaald seksueel gedrag veroorzaakt wordt door pathologie. Ontwikkelaars van de DSM-V zouden op een kwantitatieve schaal grenzen moeten ontwikkelen langs meer continue verdelingen van psychologisch functioneren.
Door de uitbreiding van wetenschappelijk onderzoek en kennis zijn ook het aantal diagnoses van stoornissen uitgebreid. Wakefield vond dat veel criteria uit de DSM-IV slecht onderscheid maken tussen maladaptieve problemen en echte psychopathologie.
De DSM-IV definieert een mentale stoornis als een conditie die zich op gedrags-, psychologisch en biologisch vlak uit bij een individu. Veel criteria voor stoornissen verwijzen echter niet naar een verminderd functioneren op deze drie vlakken. Wellicht is het een mogelijkheid om in de DSM-V de aanwezigheid van pathologie kwantitatief op te nemen in plaats van categoriaal. Dan is het minder
belangrijk om een precieze grens te bepalen tussen normaal en abnormaal, en wordt het
belangrijker om de juiste interventie toe te passen op een bepaalde mate en ernst van pathologie.
Aanwezigheid van impairment of distress?
Door het definiëren van de termen verslechtering (impairment) en lijden (distress) kan duidelijk worden waar de grens tussen normaal en abnormaal psychologisch functioneren ligt. Een nuttig model voor de classificatie van psychopathologie is door te kijken naar de diagnose van mentale retardatie. Bij een IQ van onder de 70 wordt gesproken van mentale retardatie, daarboven niet.
Deze grens is een willekeurig punt langs een continue verdeling van cognitief functioneren. Voor de DSM-V zouden vergelijkende schalen ontwikkeld kunnen worden voor het karakteriseren en
afbakenen van klinisch significante verslechtering in andere domeinen van functioneren. Het is echter altijd lastig om een overeenstemming te vinden in het leggen van de grens. Preciezer meten en definiëren zou wel makkelijker zijn wanneer er over een klinisch significant niveau van
verslechtering of lijden gesproken kan worden.
Het probleem van het vinden van de juiste grens voor afbakening tussen normaal en abnormaal functioneren hangt ook samen met het onderscheid van stoornissen onderling. Bij elke nieuwe versie van de DSM worden criteria voor stoornissen ontwikkeld die diagnostische grenzen verduidelijken. Deze aanvullingen vullen gaten langs de grenzen van bestaande categorieën op.
In de DSM-IV is er echter veel overlap tussen stoornissen. In dit artikel wordt niet gesproken over comorbiditeit, maar over het ‘diagnostisch samen voorkomen’ (co-occurence) van stoornissen omdat dit een neutraler begrip is. Cross-sectionele onderzoeken hiernaar concludeerden meestal hetzelfde als longitudinale onderzoeken.
In een groot longitudinaal onderzoek van Krueger en collega’s (1998) werd geconcludeerd dat verschillende depressieve- en angststoornissen indicators zijn voor een onderliggende
internaliserende factor. Een conduct-stoornis en een alcohol- of marihuana verslaving bleken indicators voor een onderliggende externaliserende factor. Deze bevindingen ondersteunen een dimensionale in plaats van een categorische diagnostische benadering. Ook laten ze zien dat het samen voorkomen van stoornissen niet simpelweg op basis van symptoomoverlap of
methodologische bias kan worden verklaard. Andere data levert ook bewijs voor het feit dat zowel genetische als omgevingsinvloeden bijdragen aan het samen voorkomen van stoornissen.
Brown en collega’s bekeken de effecten van vroegere en huidige stressoren op angst en depressie.
Zij concludeerden dat stressoren zowel direct als indirect invloed hebben op het samen voorkomen van stoornissen. Verschillende onderzoeken bekeken ook de genetische aanwijzingen bij angst- en depressieve stoornissen en symptomen. Hieruit bleek dat de geobserveerde fenotypische covariatie voor een groot deel lag aan een gemeenschappelijke genetische factor die ook invloed heeft op neuroticisme. Verder is gebleken dat de grootste genetische overlap in angst- en depressieve stoornissen te vinden is tussen GAD en major depression. Ook blijkt dat angst een basisfenomeen is waaruit depressie ontstaat als een complexere stoornis. De conclusie van het bovenstaande is dat longitudinaal ontwikkelingsonderzoek ons verder kan helpen bij het begrijpen van de
grondslagen van angst- en depressieve stoornissen. Op basis hiervan kan diagnostische reorganisatie voor de DSM-V plaatsvinden.
Modellen van co-occurence
Mineka en collega’s (1998) stelden een hiërarchisch, geïntegreerd model van angst- en depressieve stoornissen voor. In dit model bevat elk syndroom zowel een gedeeld als uniek component. Het gedeelde component laat individuele verschillen zien. Het specifieke component van bijvoorbeeld een paniekstoornis is opwinding. Voor toekomstig onderzoek is het belangrijk om de aard van specifieke componenten te vinden. Ook is het belangrijk om de rol van gedeelde en unieke
componenten in elke stoornis uit te zoeken. Dit moet niet alleen gebeuren bij angst- en depressieve stoornissen, maar voor de DSM-V ook in meer stoornissen. Clark en collega’s opperen namelijk ook dat onder persoonlijkheidsstoornissen en tussen persoonlijkheidsstoornissen en As-I stoornissen grote overlap is.
Categorieën, dimensies of beide?
Het is erg onwaarschijnlijk dat er een symptoom is dat geheel uniek is voor een enkele stoornis in de hele DSM. Multilevel-hiërarchische modellen zouden hiervoor een oplossing kunnen bieden.
Hierin zouden groepen van symptomen worden opgenomen die op verschillende niveaus van specificiteit variëren. Sommige symptomen zullen toepasbaar zijn op veel stoornissen, terwijl andere symptomen toepasbaar zullen zijn op slechts enkele stoornissen. Toch lijkt het de beste manier om individuele stoornissen te zien als combinaties van verschillende sets van symptomen. Misschien bestaat de DSM in de toekomst dan niet uit individuele diagnoses, maar uit een geordende matrix van dimensies van symptomen.
Er zijn belangrijke verschillen tussen stoornissen die voorkomen op verschillende tijden in het leven van een individu. Toekomstige longitudinale onderzoeken zijn dan ook nodig om in kaart te brengen hoe stoornissen blijven bestaan, veranderen of verdwijnen. Er is bijvoorbeeld nog weinig bekend over de voorlopers van persoonlijkheidsstoornissen in de volwassenheid. Een antisociale
persoonlijkheidsstoornis bij kinderen zou volgens empirische onderzoeken een voorloper zijn van een persoonlijkheidsstoornis op latere leeftijd, maar waarom dat niet zo is voor andere
persoonlijkheidsstoornissen in de kindertijd is niet bekend. Uit longitudinaal onderzoek is wel gebleken dat het samen voorkomen van bepaalde stoornissen in een vaste volgorde gebeurt. Zo kunnen een paniekstoornis en depressie samen voorkomen, maar meestal volgt een depressie na een paniekstoornis. De sequentiële kwetsbaarheidtheorie houdt in dat de eerste stoornis direct of indirect kwetsbaar maakt voor het ontwikkelen van de tweede stoornis. De gedeelde
kwetsbaarheidtheorie stelt dat opvolgende stoornissen een gemeenschappelijke etiologische factor delen.
Kovacs (1996) concludeerde dat mensen die hun eerste depressieve episode in hun jeugd hadden, twee tot drie keer zoveel kans hadden om later een bipolaire stoornis te ontwikkelen dan mensen die hun eerste depressieve episode in hun volwassenheid hadden.
Laboratorium bevindingen
De auteurs van de DSM-IV hebben laboratorium bevindingen toegevoegd aan elke mentale stoornis. Bij angst- en depressieve stoornissen wordt bijvoorbeeld verwezen naar
neuropsychologische mechanismen. Deze mechanismen van een stemmingsstoornis kunnen erg verschillen van een normale verdrietigheid. Laboratorium bevindingen bij slaapstoornissen waren controversieel, terwijl polysomnografie hielp bij het diagnosticeren van een slaapgerelateerde ademhalingsstoornis. Polysomnografie is het meten van een aantal lichaamsfuncties tijdens de slaap.
Conclusie
In dit artikel is ingegaan op een meer dimensionaal classificatiemodel van stoornissen, waarin stoornissen op een continue wijze geordend zijn. Dit dimensionale model zou een verschuiving zijn in de vorm van de huidige DSM en er zullen veel onderzoeken kritisch tegenover staan. De
belangrijkste aanbeveling uit dit artikel is dat onderzoekers alternatieven voor de DSM-IV moeten blijven onderzoeken zodat de auteurs van de DSM-V uiteindelijk weten wat ze moeten herzien.