Chaotische contexten

De meest lastige context om te besturen is de chaotische context. In deze context zijn de veranderingen onvoorspelbaar en moeilijk te begrijpen. Zoeken naar een oorzaak-gevolgrelatie is ondergeschikt aan het beperken van de schade en impact, die de crisis veroorzaakt.

De chaotische context was te herkennen gedurende de eerste coronagolf in de ziekenhuizen. Een stroom aan patiënten die ziek waren van het onbekende virus, moesten opgevangen worden. Respondent 9 vertelde dat in deze periode het samenwerkende ziekenhuis sloot, waardoor die verpleegkundigen elders ingezet konden worden o.a. op de locatie van de respondent. Respondent 9 vertelde het volgende:

“In eerste instantie dacht iedereen dat het een griepje was in China waar wij niks mee te maken zouden krijgen en opeens, voor we het wisten was de bom hier ontploft.” De verpleegkundigen die overgeplaatst werden deden van oorsprong laag complex werk en moesten goed ingewerkt worden om op een corona-afdeling te werken. Dat lukte maar deels, omdat de uitwerking van het virus op ieder mens verschillend is en er geen patroon te herkennen was.

“In de eerste periode werden sommige mensen heel ziek, zo ziek dat ze naar de IC moesten. Daarnaast overleden heel veel mensen.” (Respondent 9).

De keuze voor een exploiterende aanpak in de chaotische context was op basis van de enorme impact en de hoge tijdsdruk. Er was geen tijd om diepere oorzaak-gevolgrelatie te onderzoeken over hoe het virus zich uitte. De stroom van patienten met dusdanig ernstige klachten gaf geen ruimte om de beste behandeling te zoeken. Het was van belang om zo snel mogelijk een grote hoeveelheid patiënten te kunnen opvangen met bestaande capaciteit.

Respondent 3 beschreef eveneens een chaotische context in combinatie met een exploiterende strategie. Zij vertelde het volgende:

“In de begin periode is het chaos. Niemand heeft ervaring en waar begin je? Je start met praktische dingen. Instrueren van hygiënemaatregelen, dan wel veel strenger dan het hiervoor was. Hoe ga je met mensen om, hoe ga je met materialen om, welke regels zijn er vanuit een infectiebeheersteam, wat moeten we verbouwen? Iedereen ging gewoon aan de slag, verpleegkundigen zijn echte doeners, dus we wilde niet te lang praten.”

Uit het citaat blijkt dat de respondent zich richt op een exploiterende strategie. De bestaande kennis over hygiëne en dergelijke worden uitgenut om zo snel en zo veel mogelijk patiënten te kunnen behandelen. Vervolgens is er nog een efficiëntieslag gemaakt door een LEAN-coach toe te voegen aan het crisisteam. Deze coach heeft geholpen om werkzaamheden te clusteren. Die clusters waren, wat gedaan moesten worden, of al gedaan was en welke nieuwe werkwijzes zijn ingevoerd. Hierdoor bracht de coach structuur in de veranderingen. Binnen deze exploiterende strategie bleek dat de huidige kennis van respondent 3 en haar collega’s niet voldeed, echter was het relatief makkelijk om de kennis te vergaren door een LEAN-manager toe te voegen. Dit maakte dat de organisatie de kennis van de coach kon gaan benutten bij de verbetering van eigen processen.

5.2 Exploreren

Exploratie behelst pogingen om toekomstige capaciteiten te verwerven door middel van experimenteren, creëren en innoveren (Schmitt, Probst, & Tushman, 2010).

5.2.1 Eenvoudige context

Respondent 6 vertelt in het interview dat er eveneens in een eenvoudige context gebruik kan worden gemaakt van exploreren. Respondent 6 is werkzaam in de thuiszorg en ondervond, zoals hierboven al genoemd, weinig impact op de inhoudelijke werkzaamheden door de crisis. Desondanks bracht de crisis een gevolg met zicht mee voor de middelen die vereist zijn voor veilig en hygiënisch werken. In de eerste coronagolf ging namelijk een groot aantal beschermingsmaterialen, zoals handschoenen en mondkapjes naar de ziekenhuizen, omdat er daar een groot tekort ontstond. Dit betekende voor respondent 6 dat het voor een bepaalde periode niet mogelijk was om de beschermende middelen te verkrijgen. De context in dit

voorbeeld is eenvoudig, omdat er een duidelijke oorzaak is: de grote vraag naar beschermende middelen in het ziekenhuis. Ook het gevolg daarvan is goed te begrijpen: er zijn geen beschermende middelen beschikbaar voor andere organisaties. In dit voorbeeld werd de thuiszorgorganisatie gedwongen om alternatieve middelen te vinden. Respondent 6 vertelde hierover het volgende:

“En in plaats van handschoenen gebruikte we soms boterhamzakjes. Je kan ook moeilijk iemand in zijn bed laten liggen, we moesten wel.”

De organisatie heeft dus gekozen om naar een alternatief te zoeken voor de wegvallende beschermingsmiddelen. De belangrijkste drijfveer voor deze explorerende strategie in de eenvoudige context is de grote impact op de manier van werken. Daarnaast is er een acute oplossing nodig, aangezien de zorg geleverd moet worden. Naar aanleiding hiervan is er gekozen voor een alternatieve oplossing.

Uit de interviews blijkt dat exploreren ook kan worden ingezet uit ontevredenheid na een periode van exploiteren. Toen stabilisatie door middel van het volgen van richtlijnen niet het gewenste effect gaf, werd door respondent 4 uit de gehandicaptenzorg een eigen nieuwe manier van werken bedacht die beter zou aansluiten.

“Er werd gezegd vanuit de branche: alcohol helpt niet per se, ga handen wassen 30 seconden lang. Maar bij onze kinderen duurt het een jaar om iets aan te leren. Dus dat gaat gewoon niet zomaar. Wij hebben desinfectiezuilen neergezet waar schuim uit komt, dat vinden die kinderen helemaal fantastisch. Het geldt ook voor mondkapjes, dat lukt ook voor sommige kinderen gewoon niet. Dus dat doen we niet. We hebben een groot pand, ouders en begeleiding mogen niet meer naar binnen. We hebben daarin een plan gemaakt dat past bij de locatie.” (Respondent 4)

Uit deze quote blijkt dat richtlijnen die werden ingevoerd om de context te stabiliseren, niet pasten bij de doelgroep die wordt behandeld in de organisatie van respondent 4. De context is in dit voorbeeld eenvoudig, omdat de oorzaak en het gevolg makkelijk te onderscheiden zijn. De drijvende kracht in de beslissing voor exploratie is de doelgroep. Wellicht is de nieuwe oplossing inhoudelijk niet de beste, maar past wel beter bij de organisatie.

Het laaste voorbeeld over exploreren in een eenvoudige context wordt gevonden bij respondent 9. Deze respondent is werkzaam in een ziekenhuis en geeft leiding aan een covid-afdeling. In de aanloop naar de tweede coronagolf, was de situatie stabieler omdat er een duidelijke oorzaak-en-gevolgrelatie te onderscheiden was. De respondent had veel geleerd van de eerste

golf en kon daardoor de situatie beter inschatten. Dit maakte de context eenvoudig. Wat anders was, was het feit dat medewerkers veel minder kracht hadden dan in de eerste golf. Dit betekende dat er meer aandacht nodig was voor de medewerker in deze situatie. Respondent 9 zei het volgende:

“De draaiboeken liggen al klaar van de eerste golf. We weten nu inmiddels wat we moeten doen en wat we ongeveer kunnen verwachten. Ik merk wel dat mensen vermoeider zijn. We hebben daarom een buddy geïntroduceerd. Mensen worden gekoppeld en werken samen alle patiënten af, waardoor iemand er niet alleen voor staat en er iemand kan assisteren.”

De respondent heeft gekozen om een nieuwe manier van werken te introduceren om de last van het personeel beter te verdelen. Door in buddy’s te werken, wordt het werk minder efficient uitgevoerd, maar dit blijkt op de lange termijn effectiever. Aangezien medewerkers er niet meer alleen voor staan en in duo’s het zware werk beter kunnen aanpakken. De keuze voor deze explorerende strategie is gegrond op het verbeteren van het welzijn van de medewerker.

“In de eerste golf hebben we zo ontzettend hard gewerkt, iedereen ging op adrenaline. Achteraf gezien zijn er daardoor ook veel mensen over hun max gegaan.” (Respondent 9)

Uit dit voorbeeld blijkt dat de meest efficiënte manier van werken niet de meest duurzame is. Om de capaciteit van de medewerkers goed te kunnen blijven benutten, wordt dus ook op gronden van welzijn gekozen voor een bepaalde strategie. Het feit dat het personeel het werk steeds minder goed aankon, zorgde eveneens voor een verschuiving van context. Door de opkomende personele problemen kreeg crisismanagement een extra dimensie die niet voorzien was en niet direct corona-gerelateerd was.

5.2.2 Gecompliceerde context

Respondent 8 geeft leiding over de afdeling cardiologie en kwam in een gecompliceerde context in de eerste golf. Door de grote overbelasting vanwege coronapatiënten is besloten om reguliere zorg af te schalen om een crisissituatie te voorkomen, zoals bij de ziekenhuizen in Brabant. Daar waren de cardiologen namelijk nodig om bij te springen op de corona-afdeling. Echter de patiënten met urgente hartproblemen hebben nog steeds acute en intensieve zorg nodig. Daarom kan deze afdeling niet eenvoudig worden afgeschaald. Er moest een manier worden gevonden om toch ook deze dringende zorg te waarborgen. Deze crisiscontext is te

typeren als gecompliceerd, omdat allereerst de oorzaak-gevolgrelatie goed te onderscheiden is. De overbelasting is groot en gespecialiseerde artsen zijn op andere afdelingen nodig. Echter, zijn er meerdere antwoorden uit verschillende perspectieven mogelijk om dit probleem op te lossen. Een enkel voorbeeld is de keuze uit twee opties, enerzijds de zorg voor de coronapatiënt of anderzijds de zorg voor de hartpatiënt. Er is gekozen om te experimenteren met digitale consulten voor de hartpatiënt om de druk op de cardiologie-afdeling te verminderen. Het volgende vertelde respondent 8:

“Het is helemaal niet nodig om altijd maar mensen naar het ziekenhuis te laten komen. Het is echt belachelijk om mensen fysiek te moeten zien als het gewoon goed gaat. Dan is een telefonisch consult meer dan genoeg. Daarmee hebben we veel meer digitaliseringsslagen kunnen maken, die anders nog jaren geduurd hadden. Dus we hebben een systeem ontworpen waarin patiënten heel laagdrempelig contact kunnen hebben met verpleegkundigen. Er is dus heel veel veranderd in de manier van kijken op werk.”

De drijvende kracht voor de explorerende strategie is de grote impact op het werk. Uit het citaat van respondent 8 blijkt dat de afdeling voor een groot deel moest afschalen, maar kon het werk moeilijk volledig laten vallen. Door middel van experimenten is er nieuwe kennis vergaard over alternatieve manieren van werken.

In een gelijkwaardige situatie heeft respondent 10 zich bevonden. Respondent 10 is werkzaam in een huisartsenpraktijk en vertelde eveneens dat fysieke consulten drastisch moesten verminderen. Op basis van dezelfde afweging is er geëxperimenteerd met digitalisering van consulten.

5.2.3 Complexe context

In de tweede golf van de crisis, rond de maanden oktober en november in 2020, begint de crisis complexer te worden. Respondent 3 vertelt dat in het najaar het aantal besmettingen en ziekenhuisopnames stijgen. Over de manier van behandelen van corona-patiënten waren in deze periode een stuk minder vragen dan in de eerste golf. Het blijft echter gissen over de grote en timing van de patiëntenstroom. Daarnaast is het behandelen van de patiënten voor de verpleegkundigen nog steeds lichamelijk en emotioneel zwaar. Al met al vraagt dit zijn tol van de veerkracht van het personeel. De context is in beweging, waardoor oorzaak-gevolgrelaties door elkaar heen lopen. In deze complexe context zegt respondent 3 het volgende:

“Wat we moesten regelen voor de covidpatiënten was goed te doen, dat was behapbaar. Echter een patiëntenstroom, daar heb je geen grip op, dus dat is onze grootste zorg. Dan analyseer je: wat is het grootste probleem? In april was het de procedures en werkwijzen veranderen. Nou dat hoefde nu niet meer, maar nu was het probleem meer: hoe gaan we het doen met het personeel? Onze afdeling was verdubbeld, maar we kregen niet meer personeel. Het personeel wat je hebt, heeft al op zijn tenen gelopen, gaat dan weer de volgende fase in. Aan de ene kant is het de kracht van ons team dat ze zo flexibel zijn geweest en hun schouders eronder hebben gezet, aan de andere kant is dat nu ook onze grootste zorg. Je wil toch dat medewerkers fit blijven en goed in hun vel zitten om de volgende pieken aan te kunnen.”

Waar in de eerste golf de kracht en flexibiliteit van het personeel er voor zorgde dat de efficiëntie en capaciteit van het ziekenhuis vergroot kon worden, was dit nu een punt van aandacht. Als reactie hierop heeft respondent 3 geëxpirimenteerd met het tonen van waardering. Voorbeelden hiervan zijn het regelen van warme maaltijden toen het restaurant gesloten was en bitterballen op vrijdagmiddag. Respondent 5 bevond zich in een gelijkwaardige situatie en heeft ook geëxperimenteerd met extra aandacht voor medewerkers. Deze respondent heeft een ondersteuningsteam van psychologen en maatschappelijk werkers opgericht, dat zorgmedewerkers preventief belde om persoonlijke vragen en angsten op te vangen. Het doel was om te voorkomen dat deze op lange termijn het werk niet meer aankonden en zouden verzuimen. Eveneens respondent 1 geeft aan dat er in deze crisis meer aandacht is voor het welzijn van de medewerker. In samenwerking met de afdeling psychologie worden medewerkers geholpen met het verwerken van de traumatische ervaringen van de eerste golf. De beslissingen van de respondenten om te experimenteren in deze complexe contexten liggen alle drie bij het welzijn van de medewerkers. Waar in een andere context het inhoudelijke werk centraal staat, is het in deze situatie ondergeschikt aan het welzijn van de medewerker.

5.2.4 Chaotische context

De chaotische context, in combinatie met een explorerende strategie, wordt gevonden in de eerste golf in de ziekenhuizen. Respondent 9 kreeg in deze situatie een tweede corona-afdeling, waardoor er nog meer flexibiliteit van haar personeel werd gevraagd. Medewerkers moesten meer diensen opvangen, naast de gaten die ontstonden door ziekte van collega’s. De context is chaotisch door de moeilijk te begrijpen oorzaak-en-gevolgrelaties. Daarnaast kwam er een stroom patiënten op het ziekenhuis af die acute zorg nodig hadden. In deze situatie was geen

tijd of ruimte om te ondervinden welke zorg de juiste was, maar er moest iets gebeuren. Door middel van experimenten is geprobeerd om kennis te vergaren.

Respondent 3 zei het volgende:

“Elke keer krijgen we nieuwe inzichten en begrijpen we beter hoe het virus werkt, dan kan je beter erop inspelen. Maar daarvoor moesten we wel veel experimenteren en gewoon maar doen met de middelen die je op dat moment hebt.”

De drijvende kracht voor de explorerende strategie kwam voort uit de grote impact op het ziekenhuis. Alle werkzaamheden moesten worden stilgelegd en patiënten met een onbekend virus moesten worden behandeld. Oude kennis voldeed niet, of niet in voldoende mate. Dit leidde tot de noodzaak om nieuwe kennis te vergaren door middel van experimenten.

Daarnaast geeft respondent 3, werkzaam op de spoedeisende hulp, aan dat ook de cultuur in het team een bepalende invloed had op de strategiekeuze. In het interview gaf zij aan dat op deze afdeling mensen werken die enerzijds gewend zijn aan turbulentie, maar ook van dynamiek houden. Dit maakte de keuze om te exploreren makkelijker en voor de handliggender. Respondent 3 vertelde het volgende:

“Dat zie je ook wel aan de mensen die er werken. Die houden van gekke dingen, van hollen en weer stil staan. Dus ik denk dat vooral in tijden van crisis, heb ik dat wel als heel prettig ervaren. Die mensen zijn al veel meer gericht op het omgaan met gekke dingen”.

5.3 Drijvende krachten

De belangrijkste drijvende krachten uit de interviews worden in deze paragraaf beschreven. Uit de interviews komen vijf verschillende drijfveren naar voren. In hoofdstuk zes zullen de resultaten geïnterpreteerd worden.

De eerste drijfveer die naar voren komt, is de mate van impact op het werk. Wanneer de impact hoog is, worden de werkzaamheden in grote mate aangetast en moet er een verandering plaats vinden.

“Heel veel tegelijk kwam er op ons af. We waren eigenlijk allemaal aan een nieuwe baan begonnen.” (Respondent 9)

De tweede drijfveer is de mate van tijdsdruk en de vraag om een acute oplossing. Door de tijdsdruk en de directe vraag naar handelingen, moet de respondent prioriteiten stellen tussen het opvangen van de klap en het zoeken naar een passende oplossing.

“Hoe we het later weer gaan oppakken, daar werd niet echt bij stilgestaan. We moesten het oplossen wat er op dit moment speelde. Het was echt crisismanagement.”(respondent 9)

Ten derde ligt kennis ten grondslag aan de keuze. Wanneer de respondent kennis van zaken heeft, die passend is in de situatie, dan zal de respondent deze gebruiken in de crisisbestrijding. Ook is er te zien dat respondenten deskundige hulp zoeken, als ze weten dat daar de juiste kennis te verkrijgen is. Wanneer dit niet het geval is, zullen respondenten eerder genoodzaakt zijn om zelf op onderzoek uit te gaan.

“De crisis begon in maart en we kregen toen ontzettend veel telefoontjes met allemaal vragen. Dat was heel overweldigend. Gelukkig kregen wij veel informatie van het RIVM waardoor we veel mensen konden helpen met de eerste onzekerheden.” (respondent 10)

Ten vierde blijkt de doelgroep en de aard van de organisatie een belangrijke rol te spelen. Dit geldt ook voor de cultuur van de organisatie. Respondent 3 gaf aan dat zij de cultuur van haar medewerkers op de spoedeisende hulp positief ervaarde in de keuze voor exploratie. Er is daar ervaring om te hollen en soms gekke dingen op te lossen In de gehandicaptenzorg stelden de respondenten 4 en 5 dat hun doelgroep een grote rol speelde in het kiezen voor exploitatie. Gehandicapten zijn gebaat bij stabiliteit, waardoor veel veranderingen moeilijk door te voeren zijn. Respondent 5 vertelde het volgende:

“Ik denk ook dat onze organisatie en de stijl van leidinggeven gericht is op rust bewaren. Onze doelgroep vraagt daar natuurlijk ook om. Het zit in principe al in de aard van de organisatie.”

De vijfde en belangrijkste overweging om te sturen op exploiteren of exploreren blijkt de kracht en flexibiliteit van het personeel. In de overgrote meerderheid van de interviews noemden respondenten dat de strategiekeuze berust op de veerkracht van de medewerkers.

Respondent 3 sprak de volgende woorden:

“Het belangrijkste is voor mij: personeel in een crisissituatie. Als je die bij elkaar kan houden en meekrijgen, dat maakt of je er samen goed doorheen komt.”

Respondent 1 zei:

“ Er zal op een gegeven moment een afweging moeten worden gemaakt of we nu nog wel of niet meer zorg gaan leveren aan alle bedden. Dat laat ik volledig afhangen van de input van mijn team. Als de rek en de veerkracht eruit is, dan moeten we afschalen. Ik vind het heel belangrijk dat mijn team goed werk levert en zich goed voelt. Daar komen de beste resultaten uit. Ik luister daarom extra goed wat mijn team belangrijk vindt en hoe fit het is.”

Respondent 9 gaf aan dat het welzijn van haar medewerkers ook een leerpunt is van deze crisis. Achteraf gezien zijn er veel mensen over hun grenzen gegaan. Daarom focust ze zich nu extra