D. Ciel leent de scooter van Jaap en rijdt per ongeluk tegen een boom - nee
1.6 Casus Hannie (Zorg en ongevallen) - antwoorden
Hannie (32 jaar) is gescheiden en woont met haar twee kinderen (Stijn 12 jaar en Eefje 14 jaar) in Groningen in een huurwoning. Hannie werkt 24 uur per week in loondienst bij een ziekenhuis als doktersassistente.
Hannie ontvangt van haar ex-man alimentatie voor de verzorging van de kinderen. De ex-man van Hannie bemoeit zich totaal niet met de (opvoeding van de) kinderen; de kinderen zijn dus altijd bij Hannie. Hannie heeft het financieel niet breed; haar inkomen is laag en de vaste kosten zijn hoog. De ex-man van Hannie betaalt de alimentatie vaak te laat en of helemaal niet.
Verzekeringen
Hannie heeft de volgende verzekeringen:
-aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren (AVP) met gezinsdekking;
-inboedelverzekering;
-gezinsongevallenverzekering (rubriek A € 12.500 en rubriek B € 25.000);
-basiszorgverzekering (restitutiepolis met alleen het standaard eigen risico) en een aanvullende zorgverzekering voor zichzelf (excl. tandartskosten) en voor de kinderen.
Vraag 1
Zorgverzekeraars bieden naast de verplichte basiszorgverzekering (ZVW) ook aanvullende verzekeringen aan. Voor deze aanvullende verzekering geldt, dat:
A. De verzekeringnemer verplicht is om deze verzekering te sluiten en de verzekeraar verplicht is om iedereen te accepteren.
B. De verzekeringnemer niet verplicht is om deze verzekering te sluiten en de verzekeraar niet verplicht is om iedereen te accepteren.
C. De verzekeringnemer verplicht is om deze verzekering te sluiten en de verzekeraar niet verplicht is om iedereen te accepteren.
Antwoord vraag 1
Het juiste antwoord is: de verzekeringnemer niet verplicht is om deze verzekering te sluiten en de verzekeraar niet verplicht is om iedereen te accepteren. (B)
Toelichting & Tips
Voor de basiszorgverzekering geldt acceptatieplicht en verzekeringsplicht. Acceptatieplicht geldt niet voor de aanvullende verzekeringen. Aanvullende verzekeringen zijn voor de verzekeringnemer niet verplicht om af te sluiten (géén verzekeringsplicht). Tevens is het mogelijk om de aanvullende verzekeringen bij een andere zorgverzekering af te sluiten dan de basiszorgverzekering.
Toetsterm 2e.11
Vraag 2
Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel bestaat uit:
A. De Ziekenfondswet (ZFW), de Wet Langdurige zorg (Wlz) en de Wet maatschappelijk ondersteuning (Wmo).
B. De Zorgverzekeringswet (ZVW), de Wet Langdurige zorg (Wlz) en de Wet maatschappelijke ondersteuning(
Wmo).
C. De Zorgverzekeringswet (ZVW) de Ziekenfondswet (ZFW) en de ziektewet (ZW).
Antwoord vraag 2
Het juiste antwoord is: de Zorgverzekeringswet (ZVW), de Wet Langdurige zorg (Wlz) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). (B)
Toelichting & Tips
Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel bestaat uit twee sociale voorzieningen en twee sociale verzekeringen.
De sociale voorzieningen zijn de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet. De sociale verzekeringen zijn de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Je kunt hierover meer lezen in deel 7, Zorg- en ongevallenverzekeringen.
Toetsterm 1f.7
Vraag 3
Peter, Adviseur Schadeverzekeringen particulier, heeft een adviesgesprek met Hannie gevoerd en aan de hand van dat gesprek heeft Peter een klantprofiel opgesteld. Als Peter het klantprofiel doorspreekt met Hannie merkt hij dat Hannie erg veel vragen stelt. Ze vraagt veel over de risico’s waarvan ze eerder aangaf dat ze die niet zelf wilde dragen. Welke actie van Peter is juist en professioneel? Zet de onderstaande acties in volgorde van het meest juist tot het minst juist.
A. Hannie antwoord geven op haar vragen en dat wat niet klopt in het klantprofiel aanpassen.
B. Het adviesgesprek helemaal overdoen en een nieuw klantprofiel opstellen.
C. Hannie het klantprofiel geven en vragen of ze zelf wil invullen welke risico’s zij wel of niet wil verzekeren.
D. Doorvragen op Hannies vragen en haar confronteren met eventuele tegenstrijdigheden en consequenties.
Antwoord vraag 3
De juiste volgorde is D, A, B, C.
Toelichting & Tips
Het is belangrijk dat een klant zich herkent in een klantprofiel. Als het klantprofiel vragen oproept, kan dat te maken hebben met gewijzigde inzichten of een gewijzigde situatie bij de klant. Hierop moet je zeker doorvragen en de klant ook confronteren met de gevolgen van wijzigingen in keuzes. Natuurlijk geef je Hannie ook antwoord op haar vragen, maar alleen antwoorden geven is te mager. Het hele gesprek opnieuw doen is te veel en mogelijk belastend voor de klant (en voor jezelf). Waarschijnlijk is het ook niet nodig, tenzij er heel veel veranderd is bij de klant. De klant alleen laten aangeven welke risico’s zij wil verzekeren, getuigt niet van het in acht nemen van de zorgplicht.
Toetsterm 3b.1
Vraag 4
Hannie vraagt aan Peter of er een mogelijkheid is om een lagere premie voor de basisverzekering te krijgen. Peter legt uit dat er wel wat mogelijkheden zijn. Welke vier mogelijkheden zijn er?
A. Een vrijwillig eigen risico nemen.
B. De kinderen bij hun vader mee laten verzekeren.
C. Verhogen van het verplichte eigen risico.
D. Een naturapolis in plaats van een restitutiepolis nemen.
E. Dekkingen uit de basiszorgverzekering overhevelen naar de aanvullende verzekering.
F. Toetreden tot een collectieve verzekering.
G. Proberen een verzekeraar te vinden waarbij de premie lager is.
30 - Wft Schadeverzekeringen particulier begeleidingsdag 2 Antwoord vraag 4
Het juiste antwoord is: A, D, F en G.
Toelichting & Tips
Voor de kinderen betaalt Hannie voor de basiszorgverzekering geen premie dus dat maakt niet uit of
meeverzekerd zijn bij Hannie of bij haar ex man. Het verplicht eigen risico (geldt alleen voor Hannie) kun je niet verhogen, alleen het vrijwillige eigen risico kan worden verhoogd. De dekking van de basisverzekering kan niet aangepast worden.
Het is belangrijk dat je als adviseur meedenkt met de klant en handelt in belang van de klant in het verlengde ook van haar uitgangspunten en wensen. Kijkend naar optie A, een vrijwillig eigen risico nemen, dien je Hannie te confronteren met de mogelijke consequenties. Ze zit immers al krap bij kas, dus kan ze dit opvangen als ze daadwerkelijk hoge zorgkosten krijgt.
Toetsterm 2e.6
Vraag 5
In de door Hannie gesloten gezinsongevallenverzekering staat de volgende bepaling opgenomen:
“Er wordt geen rekening gehouden met de (versterkende) invloed van ziekte, gebrekkigheid of abnormale lichaams- of geestesgesteldheid op het functieverlies als dit voor het ongeval al aanwezig was. Ook wordt er geen rekening gehouden met verergering van ziekte, gebrekkigheid of abnormale lichaams- of geestesgesteldheid als gevolg van het ongeval. “ Hannie vraagt zich af of een eenvoudigere omschrijving van de deze bepaling is. Welke van onderstaande omschrijvingen is een kortere maar juiste omschrijving?
A. Bij de vaststelling van de uitkering gaat de verzekeraar uit van de gevolgen die het ongeval had gehad wanneer de verzekerde geheel gezond was geweest.
B. Als het vaststellen van de mate van invaliditeit niet kan door middel van de ledematentaxatie omdat er sprake is van een bestaande ziekte of aandoening, vindt er een deskundigenonderzoek door een arts plaats.
C. Als de gevolgen van het ongeval vergroot zijn door ziekte, gebrekkigheid of een afwijkende lichaams- of geestesgesteldheid van verzekerde, vindt er geen uitkering plaats.
Antwoord vraag 5
Het juiste antwoord is: bij de vaststelling van de uitkering gaat de verzekeraar uit van de gevolgen die het ongeval gehad zou hebben wanneer de verzekerde geheel gezond zou zijn geweest. (A)
Toelichting & Tips
Een van jouw taken als adviseur is het uitleggen van formulieren, offertes en voorwaarden. De informatie en de persoonlijke toelichting moeten correct, duidelijk en niet-misleidend zijn en afgestemd op het begripsniveau van de klant. Meer hierover kun je lezen in het hoofdstuk Adviestraject.
Toetsterm 2a.4
Vraag 6
Hannie raakt in financiële problemen en kan de premie van haar basiszorgverzekering en haar aanvullende zorgverzekering niet meer betalen. Ze vraagt aan Peter wat de gevolgen zijn voor haar basisverzekering.
Zet de correcte uitleg van Peter in de juiste volgorde:
A. Het CAK int een ‘bestuursrechtelijke premie’ per maand; deze is hoger dan de premie die zij aan haar zorgverzekeraar betaalt;
B. Na een bepaald aantal maanden betalingsachterstand krijgt Hannie van haar zorgverzekeraar een aanbod voor een betalingsregeling;
C. Na een premieachterstand van een zes maanden moet de zorgverzekeraar de wanbetaler aanmelden bij het CAK.
D. Gaat Hannie daar niet op in of houdt zij zich niet aan de afgesproken regeling, dan krijgt zij een waarschuwingsbrief.
Antwoord vraag 6
De juiste volgorde is: B, D, C en A.
Toelichting & Tips
In eerste instantie probeert de zorgverzekeraar zelf een regeling met Hannie te treffen. Als ze zich daar niet aan kan of wil houden of als ze er niet op in gaat, wordt ze bij een premieachterstand van zes maanden, na een waarschuwingsbrief, aangemeld bij het CAK. Zodra ze is aangemeld als wanbetaler bij het CAK, is ze aan hen premie + boete verschuldigd. Het CAK hanteert momenteel een bestuursrechtelijke premie voor de basiszorgverzekering van € 136,67 per maand. Sinds januari 2016 stelt de minister de opslag jaarlijks vast binnen een bandbreedte van 10% - 30% (voorheen was de opslag standaard 30%). Voor 2016 en voor 2017 is deze opslag vastgesteld op 25%. De nominale maandpremie voor 2018 is € 109,34. Met de opslag van 25% is de bestuursrechtelijke premie daarmee dus € 136,67 Meer hierover kun je lezen in deel 7, Zorg- en Ongevallenverzekeringen.
Toetsterm 2e.12
Vraag 7
Hannie vraagt aan Peter wat de gevolgen zijn voor haar aanvullende zorgverzekering van het niet betalen van de premie.
Welk antwoord van Peter is juist?
A. De verzekering wordt binnen 30 dagen na de premievervaldatum beëindigd wegens wanbetaling.
B. De incasso van de premie wordt binnen 2 maanden na de premievervaldatum overgedragen aan het CAK.
C. De verzekeraar heeft het recht om na een aanmaning waarin dat staat vermeld, de polis op 15de dag na de datum van die aanmaning, te beëindigen.
Antwoord vraag 7
Het juiste antwoord is: de verzekeraar heeft het recht om na een aanmaning waarin dat staat vermeld, de polis op 15de dag na de datum van die aanmaning, te beëindigen. (C).
Toelichting & Tips
Als de verzekeringnemer de vervolgpremie niet of niet tijdig betaalt, kan niet zonder meer tot beëindiging of opschorting worden overgegaan.
32 - Wft Schadeverzekeringen particulier begeleidingsdag 2
In artikel 7:934 BW is bepaald dat beëindiging of opschorting pas kan, nadat de verzekeringnemer een aanmaning heeft ontvangen, waarin hij op de gevolgen van het niet betalen van de premie wordt gewezen. Bovendien moet die aanmaning na de premievervaldatum worden verzonden en moet de verzekeringnemer nog veertien dagen in de gelegenheid worden gesteld om de premie te betalen. Pas na die veertien dagen (vanaf de vijftiende dag) kan de verzekeraar tot opschorting of beëindiging overgaan. Heeft de verzekeringnemer laten weten dat hij zijn verplichting niet kan nakomen, dan is opschorting of beëindiging per premievervaldatum wel mogelijk. Meer hierover kun je lezen in deel Algemeen van de syllabus.
Toetsterm 2e.12
Vraag 8
Hannie heeft in 2018 voor zichzelf en de kinderen de volgende zorgkosten:
-Tandartskosten : € 75 voor Stijn en € 45 voor Eefje en voor Hannie € 125.
-Kosten van de huisartsenpost voor Hannie € 105.
-Medicijnen voor Stijn € 250 en voor Hannie € 65 ( vallen onder de basisdekking).
-Kosten van een behandeling op de eerste hulp van Eefje € 350.
Welke kosten worden vergoed vanuit de basiszorgverzekering?
Antwoord vraag 8
Het juiste antwoord is: € 825.
Toelichting & Tips
Alle kosten worden vergoed uit de basiszorgverzekering behalve de tandartskosten van Hannie zelf. De medicijnen van Hannie worden wel vergoed maar vallen onder het eigen risico (€ 385) van Hannie. Als adviseur moet je weten welke kosten wel en welke niet worden verrekend met het eigen risico.
Daarnaast moet je natuurlijk weten welke zorg is verzekerd onder de basisverzekering. Op basis van deze kennis, kun je de schade-uitkering berekenen voor de klant.
Toetsterm 3e.4
Vraag 9
Hannie lijdt aan overgewicht en wil dolgraag afvallen. Ze heeft al van alles geprobeerd, maar komt steeds weer aan. Ze heeft gehoord van een nieuwe methode een preventieprogramma waarbij zonder begeleiding van arts, fysiotherapeuten en diëtisten verantwoord kan afvallen.
Welke van onderstaande beweringen is juist?
A. De kosten van een dergelijk programma vallen zonder meer onder de dekking van de basiszorgverzekering.
B. De kosten van een dergelijk programma vallen onder de dekking van de basiszorgverzekering maar het standaard eigen risico is van wel toepassing.
C. De kosten van een dergelijk programma vallen onder de dekking van de basiszorgverzekering en misschien is de verzekeraar bereid om het eigen risico (niet helemaal) toe te passen op deze kosten.
Antwoord vraag 9
Het juiste antwoord is: de kosten van een dergelijk programma vallen onder de dekking van de
basiszorgverzekering en misschien is de verzekeraar bereid om het eigen risico (niet helemaal) toe te passen op deze kosten. (C)
Toelichting & Tips
Dieetadvies valt voor 3 uur onder de basiszorgverzekering. Als je gebruik maakt van een speciaal programma om overgewicht aan te pakken is dit een voorbeeld van een preventieve maatregel bij zorgverzekeringen. Sommige zorgverzekeraars brengen het verplicht eigen risico niet of maar voor een deel in rekening, bijvoorbeeld als je gebruik maakt van voorkeursaanbieders van de zorgverzekeraar, preventieve maatregelen neemt tegen bepaalde chronische aandoeningen (diabetes, overgewicht, depressie, hart –en vaatziekten) of als je kiest voor aangewezen geneesmiddelen en hulpmiddelen.
Toetsterm 2e.11
Vraag 10
Onder de dekking van een ongevallenverzekering valt:
A. Het afzetten van het verkeerde been in een ziekenhuis.
B. Het verminderen van de bruikbaarheid van lichaamsfuncties door spierziekten.
C. Verdrinking.
Antwoord vraag 10
Het juiste antwoord is: verdrinking. (C)
Toelichting & Tips
Onder een ongeval wordt verstaan een plotseling en voor de verzekerde ongewild en onverwachts van buiten komend, inwerkend geweld op het lichaam, waaruit rechtstreeks een medisch vast te stellen lichamelijk letsel ontstaat. Een ziekelijke aandoening is dus geen ongeval. Wel zijn er een groot aantal zaken gelijkgesteld aan een ongeval, zoals bijvoorbeeld verdrinking, acute vergiftiging en verstikking. De gehele lijst vind je terug in deel 7, Zorg- en ongevallenverzekeringen.
Toetsterm 2c.3
Vraag 11
Veronderstel dat Eefje een ongeluk krijgt en daardoor het gezichtsvermogen van één oog verliest. Hieronder volgt de in de polis opgenomen Gliedertaxe.
Welke bedrag wordt er dan uitgekeerd door de gezinsongevallenverzekering?
Gebruik voor het beantwoorden van de vraag de bijlage op de volgende pagina.
34 - Wft Schadeverzekeringen particulier begeleidingsdag 2 1.6.1 Bijlage ‘Ledematentaxatie’
Antwoord vraag 11
Het juiste antwoord is: € 7.500.
Toelichting & Tips
Hannie heeft een dekking voor Rubriek B van € 25.000. Uit de tabel blijkt dat het verlies van het gezichtsvermogen van één oog leidt tot een uitkering van 30%. 30% van € 25.000 = € 7.500. Ook op het examen kan je worden gevraagd om een dergelijke tabel af te lezen en op basis daarvan een schade-uitkering te berekenen.
Toetsterm 2g.2