• Bijlage 1 Balansmodel van Bakker
• Bijlage 2 Checklist vroegsignalering in de kraamtijd (TNO) &
Toelichting checklist vroegsignalering in de kraamtijd (TNO)
• Bijlage 3 Risicofactoren
• Bijlage 4 Communicatiehulpjes
• Algemene Voorwaarden voor Kraamzorg (Bo Geboortezorg)
• Landelijk Indicatie Protocol (2008)
• Zorgprotocol Toepassing LIP (KCKZ, 2017)
• Meldcode Kindermishandeling en Huiselijk Geweld (Rijksoverheid)
• Zorgprotocol Communiceren volgens ISBARR (KCKZ, 2017)
• Besluit Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling
B I J L A G E : B A L A N S M O D E L
V A N B A K K E R
B I J L A G E : C H E C K L I S T
V R O E G S I G N A L E R I N G I N D E
K R A A M T I J D
B I J L A G E : C H E C K L I S T
V R O E G S I G N A L E R I N G I N D E
K R A A M T I J D
Toelichting bij checklist vroegsignalering in de kraamtijd
Gelukkig gaat het met de meeste kinderen in Nederland goed. Een deel van de kinderen komt echter in de knel omdat zij opgroeien onder ongunstige omstandigheden. Wanneer deze omstandigheden vroeg worden gesigna-leerd, kunnen ouders geholpen worden om hun kind(eren) in een stabiele, veilige omgeving te laten opgroeien. Daarmee kunnen latere problemen mogelijk voorkomen worden. Als kraamverzorgende ben je een aantal dagen intensief betrokken bij de kraamvrouw en heb je een indruk van het gezin. Je bent dus in de gelegenheid om signalen in een vroeg stadium op te pikken.
Om kraamverzorgenden te ondersteunen heeft TNO in samenwerking met verloskundigen, kraamverzorgenden en JGZ (jeugdgezondheidszorg/
consultatiebureau/Centrum Jeugd & Gezin) een checklist gemaakt om het gezinsfunctioneren in kaart te brengen. Deze checklist is een verdere uit-werking van het instrument dat TNO in 2007 ontwikkelde in het pilotproject Preventie en vroegsignalering van risicogezinnen in de kraamperiode (De Jonge e.a. 2007).
De checklist bestaat uit 35 mogelijke waarnemingen waarbij je telkens, op grond van je eigen professionaliteit, afweegt of er ‘geen bijzonderheden’ zijn of dat er ‘aandacht nodig’ is. Onder ‘aandacht nodig’ worden niet alleen ern-stige of complexe situaties verstaan maar juist ook lichtere problematiek waarbij een steuntje in de rug al voldoende kan zijn om de gezinssituatie te verbeteren. Dit is waar het bij vroegsignalering om gaat. Mogelijk hebben de ouders zelf ook een hulpvraag. Je bespreekt je bevindingen zo mogelijk met de ouders zelf en/of draagt die over aan de verloskundige en/of JGZ. Zij gaan er dan mee verder.
BELANGRIJK
Deze checklist ondersteunt bij het tijdig signaleren van eventuele knelpun-ten, problemen of hulpvragen in het kraamgezin. Het gaat na op welk terrein er extra aandacht nodig is en welke ondersteuning wenselijk is om kind en ouders een goede start te laten maken.
B I J L A G E : C H E C K L I S T
V R O E G S I G N A L E R I N G I N D E
K R A A M T I J D
De checklist is bedoeld als hulpmiddel voor zorgprofessionals. Het is een werkdocument en wordt niet opgenomen in een cliëntendossier. Het is géén vragenlijst om actief in het kraamgezin af te nemen of te laten invullen. De checklist helpt te concretiseren wat wordt waargenomen.
Het is aan te bevelen om een training over vroegsignaleren te volgen of bin-nen de kraamorganisatie te organiseren.
TOELICHTING BIJ CHECKLIST
Om te leren werken met de checklist is het aan te raden om die gedurende een bepaalde periode voor alle gezinnen waar je werkt, voor jezelf in te vullen.
Overleg bij twijfel en zorg ALTIJD met de verloskundige en/of je teamleider.
Zie ook: Jonge A. de, A. de Jonge, D.G. Korfker, T. Vogels, S.M. van der Pal, R.M. Vink, S.E. Buitendijk, K.M. van der Pal- de Bruin (2007) Preventie en vroegsignalering van risicogezinnen in de kraamperiode. Leiden, TNO Kwali-teit van Leven.
Op de volgende pagina vind je voorbeeldzinnen die je kunt gebruiken in ge-sprek met de verloskundige en/of bij de overdracht naar de JGZ.
B I J L A G E : C H E C K L I S T
V R O E G S I G N A L E R I N G I N D E
K R A A M T I J D
B I J L A G E : C H E C K L I S T
V R O E G S I G N A L E R I N G I N D E
K R A A M T I J D
Van risicozorg is sprake als de draaglast van ouders hun draagkracht over-schrijdt of als er een verhoogd risico is dat dit in de toekomst gebeurt. Het Balansmodel van Bakker (zie bijlage) kan hiervoor een hulpmiddel zijn. De mogelijke gevolgen voor de kinderen zijn dat ze opgroeien in een onveilige omgeving met onvoldoende zorg en aandacht. Hierdoor is er een verhoogd risico op verwaarlozing, mishandeling en daardoor een verstoring van hun ontwikkeling.
Niet alleen de jeugd(gezondheid)zorg, maar ook de verloskundigen en de kraamzorg hebben een taak op het gebied van risicozorg. Wie vermoedt of signaleert dat kinderen in een risicovolle situatie opgroeien, moet daar iets mee. Dit is onder meer vastgelegd in de Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden1 en het Besluit Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, waar kraamverzorgenden zich aan moeten houden.
De kraamverzorgende is een belangrijke schakel in de keten. Zij trekt gedu-rende een aantal dagen heel intensief met het gezin op en kan zo een goed beeld vormen van het reilen en zeilen en de draagkracht en draaglast van het gezin. Zij is voor een korte tijd ‘onderdeel’ van het gezin. Kraamverzorgenden zijn vaak heel betrokken bij het gezin. Daardoor signaleren zij veel, bijvoor-beeld of er sprake is van risicozorg. Het eerste signaal dat er iets mis is, is vaak een ‘niet-pluis gevoel’. Om daar goed mee om te gaan, is kennis van de risicofactoren en -signalen nodig (bijlage 2 en 3).
Risicofactoren zijn vaak een combinatie van:
1. de achtergronden van de ouders 2. kenmerken van het kind
3. omgevingskenmerken Achtergronden van de ouders
Traumatische jeugdervaringen
Ouders die als kind zelf mishandeld, verwaarloosd of misbruikt zijn, kunnen moeite hebben om liefde en warmte aan hun kinderen te geven. Ze zijn niet in staat om hun kind anders op te voeden dan op de manier die zij zelf ervaren hebben.
1 Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden (V&VN, jan 2015)
B I J L A G E : R I S I C O F A C T O R E N
Alcohol- of druggebruik
Verslaafde ouders zijn zo met zichzelf bezig dat de zorg voor hun kinderen erbij inschiet. Bovendien veroorzaakt het alcohol- en druggebruik nogal eens agressieve uitbarstingen.
Overspannen verwachtingen
Veel (aanstaande) ouders hebben een geïdealiseerd beeld van wat het in-houdt om kinderen te hebben. Ze realiseren zich onvoldoende dat een kind een voortdurend appel op zijn ouders doet en dat het niet allemaal rozengeur en maneschijn is. Als de zorg tegenvalt, kan het kind daarvan de dupe worden.
Onwetendheid
Vaak weten ouders niet wat ze van een kind op een bepaalde leeftijd kunnen verwachten. Ze stellen dan niet-realistische eisen en zijn teleurgesteld als het kind daar niet aan voldoet. Onterecht wordt het kind dan voor ongehoor-zaam, onwillig of stout uitgemaakt en gestraft.
Tienerouders
Deze ouders kunnen vaak de verantwoordelijkheid niet aan die het hebben van een kind met zich meebrengt. Jonge meisjes willen soms een kind om hun eigen tekort aan liefde aan te vullen. De baby is dan een vervanging.
Ouders met een verstandelijke beperking of ouders met een psychiatrisch ziektebeeld.
Kenmerken van het kind Voorbeelden hiervan zijn:
Te vroeg geboren kind
Doordat de baby in de couveuse moet liggen, komt de band tussen ouders en kind moeizamer tot stand. Bovendien hebben deze baby’s vaak voedings-stoornissen en huilen ze veel. Deze problemen kunnen ouders het gevoel geven dat ze het niet goed doen en dat het kind hen afwijst.
B I J L A G E : R I S I C O F A C T O R E N
Een baby die veel huilt
Een constant huilende baby kan ouders tot het uiterste drijven, zeker bij oververmoeidheid of het ontbreken van steun uit de omgeving. Dit wordt nog versterkt als ouders elkaar gaan verwijten dat zij het kind niet stil kunnen houden.
Een niet gewenst en/of geaccepteerd kind
Sommige kinderen zijn niet gewenst door kun ouders. Zij worden niet geac-cepteerd. Redenen kunnen zijn: het kind is een meisje terwijl de ouders liever een jongen wilden of andersom; het kind lijkt op een gehaat familielid.
Zeer beweeglijke, zeer drukke kinderen
Kinderen met dit gedrag stellen het geduld van de ouders zeer op de proef.
Geestelijk of lichamelijk gehandicapte kinderen
Soms hebben gehandicapte kinderen gedragsstoornissen. De ouders kun-nen zich schuldig voelen of het kind afwijzen. Het is voor ouders moeilijk te accepteren dat hun kind zo is.
Stiefkinderen
Acceptatieproblemen in stiefgezinnen kunnen een grote rol spelen.
Omgevingskenmerken
Sociaaleconomische factoren
Factoren als geldgebrek, werkloosheid en een slechte behuizing oefenen extra druk uit op een gezin. Vaak is er sprake van een opeenstapeling van factoren, die gevolgen hebben voor de opvoeding van de kinderen. Migran-tengezinnen en vluchtelingen komen in Nederland in voor hen soms sterk af-wijkende omstandigheden terecht. Dit kan tot extra spanningen in gezinnen leiden. Dit geldt ook voor ongastvrije reacties uit de autochtone hoek.
B I J L A G E : R I S I C O F A C T O R E N
Spanningen in het gezin
Ouders die veel stress hebben door ziekte, overbelasting, huwelijksproble-men of problehuwelijksproble-men op het werk reageren hun spanningen soms op hun kin-deren af. Dit gevaar is vooral aanwezig als de draaglast van de ouders hun draagkracht te boven gaat.
Sociaal isolement
Het gezin kan extra onder druk komen te staan als er weinig contact met buurt, familie en kennissen is. Ook gezinnen die veel verhuizen en nergens
‘wortelen’ kunnen in een isolement terecht komen. De ouders staan er dan alleen voor. Ze hebben geen ondersteuningsmogelijkheden en er is weinig sociale controle op hun doen en laten. Bij alleenstaande ouders weegt dit isolement extra zwaar. Sommige ouders kiezen zelf voor isolement, bijvoor-beeld om mishandeling verborgen te houden.
B I J L A G E : R I S I C O F A C T O R E N
‘Wat onder woorden gebracht is, bestaat’
Tips voor het bespreekbaar maken van emotioneel beladen onderwerpen.
Meestal komen ouders bij jou met een (hulp)vraag. Bij het ‘niet-pluis gevoel’
is dat andersom: jij hebt een vraag, jij hebt een probleem, jij maakt je zorgen.
Ga uit van:
• zorgen uiten in plaats van beschuldigen;
• zien en benoemen in plaats van oplossen;
• niet denken voor maar met de ouders;
• niet invullen voor de ander;
• Wees feitelijk en vraag ouders dit te verklaren;
• Omschrijf je zorg zonder kindermishandeling te benoemen.
Voorbereiding
Een gesprek over een ‘gevoelig’ onderwerp is voor de meesten niet eenvou-dig. Een goede voorbereiding is het halve werk. Welke gegevens heb je, wat heb je waargenomen, welke vragen heb je? Schrijf dit voor jezelf eerst op, dat kan helpen.
Denk ook na over de start van het gesprek. Wat is je eerste zin?
Tips voor het brengen van ‘de boodschap’
• Stel de ander op haar gemak.
• Spreek je zorg uit of geef aan waar je over wilt praten.
• Ik maak mij zorgen om … .
• Het valt mij op dat … .
• Mag ik met jou eens praten over … .
• Niet teveel tegelijkertijd, twee tot drie dingen is voldoende.
• Geef de ander ruimte om te reageren, neem de grenzen die de
• Bied veiligheid door af te spreken hoe je met de informatie omgaat:
- Waar ben je bang voor?
• Vraag door op onderwerpen die de ander aangeeft:
- Wil je daar wat meer over vertellen?
• Ga in op de opgeroepen emoties:
- Ik zie dat je verdrietig wordt.
• Vat af en toe samen en check of de samenvatting klopt.
• Verduidelijk, als dat nodig is, jouw kijk op de situatie.
• Maak samen afspraken over de te volgen stappen.
• Bied een hoopvol toekomstbeeld:Met hulp komt er … .
• Vraag ook: wat zou jij willen?
• Indien er een rapportage gemaakt wordt, formuleer dan samen hoe het gesprek genoteerd wordt.
• Sluit het gesprek op een prettige manier af, spreek vertrouwen uit.
TIPS voor het rapporteren Voorbeelden moeder:
• Mevrouw voelt zich nog niet uitgerust na de bevalling, voelt zich somber, huilt veel.
• Mevrouw zegt geen energie te hebben.
• Mevrouw geeft aan dat ze zich nog niet zeker voelt in de omgang met en verzorging van de baby.
• Mevrouw moet nog erg wennen aan de baby door de zware bevalling en het lange verblijf in het ziekenhuis.
• Mevrouw toont weinig belangstelling voor de baby.
Voorbeelden pasgeborene:
• De ouders vinden dat de baby erg veel huilt (willen graag ondersteuning h oe ermee om te gaan).
• De baby heeft nog een erg wisselend slaap-waakritme.
• De ouders volgen een eigen werkwijze, bijvoorbeeld met betrekking tot het advies over roken, voorkeurshouding, rust en regelmaat, enzovoort.
B I J L A G E : C O M M U N I C A T I E H U L P J E S E N T I P S V O O R
H E T R A P P O R T E R E N
Voorbeelden andere kinderen:
• Moeder vindt dat haar dochter van 2 slecht luistert en wilt graag tips.
• De andere kinderen hebben nog erg veel moeite met het wennen aan de nieuwe situatie.
• Het andere kind van 2 zit het grootste deel van de dag in de box.
• Het kind van 3 eet erg slecht: ouders willen hierbij graag ondersteuning.
• Door de baby vertoont het oudere kind ander gedrag: komt onder andere ’s nachts uit bed.
• Woonleefsituatie: verzorging kind(eren) is vooral een taak van de moeder door bijvoorbeeld de drukke baan van de partner: moeder ziet tegen de zorg en opvoeding op, omdat ze weinig familie heeft waar ze op terug kan vallen.
B I J L A G E : C O M M U N I C A T I E H U L P J E S E N T I P S V O O R
H E T R A P P O R T E R E N
Het landelijk protocol van het KCKZ biedt een duidelijk stappenplan omtrent de informatie rondom het ‘omgaan met huilgedrag van de pasgeborene’.
Hierin staan nog meer tips, en informatie voor jouw rol als kraamverzorgende en de ouders om Shaken Baby Syndroom te voorkomen. Lees het volledige stappenplan goed door en pas het toe.
De werkwijze vanuit het landelijk protocol KCKZ is als volgt:
Taken kraamverzorgende;
• Bepaal samen met de ouders wat het juiste moment is om voorlichting te geven. Vaak is dat het moment waarop er een band is met het gezin en de opstartproblemen en kraamtranen grotendeels achter de rug zijn. Dit is meestal vanaf de vijfde dag na de bevalling.
Bespreek met de ouders wat huilen is:
• Huilen is een vorm van communiceren en is normaal gedrag in de ontwik-keling. In de kraamtijd huilt de pasgeborene vooral s’nachts veel. In de tweede week huilt de pasgeborene gemiddeld één uur per dag. Rond de zes tot acht weken is er een piek met gemiddeld drie uur per dag.
• Ouders hebben tijd nodig om het gedrag en de verschillende manieren van huilen van hun kindje te leren kennen.
• De duur van het huilen wordt beperkt door troost en geborgenheid te geven.
• De rust en regelmaat cirkel (slapen, wakker worden, voeden, knuffelen/
praten, vermoeidheidssignalen, wakker naar bed, zelf in slaap vallen) kan het slaap-waakritme bevorderen.
B I J L A G E L E S 4 . 3 : S T A P P E N P L A N V O L G E N S H E T L A N
-D E L I J K P R O T O C O L V A N H E T
K C K Z
• Sluit een eventuele medische oorzaak van huilen uit via de verloskundige of huisarts.
• Benoem dat de draagkracht van de ouders niet altijd constant kan zijn door vermoeidheid en gebroken nachten.
• Benoem dat het ervaren van het huilen soms teveel voor de ouder kan worden.
Honger, waardoor de pasgeborene zou kunnen huilen, wordt vaak als eerste oorzaak gezien.
Kijk wat er nog meer aan de hand kan zijn:
• De pasgeborene zoekt naar geborgenheid en veiligheid (draagdoek, vast-houden, een andere houding, strakkere omhulling door dekens).
• De pasgeborene heeft behoefte aan de stem/geur/de hartslag van de moeder.
• De pasgeborene heeft een zuigbehoefte.
• De pasgeborene heeft last van maag-/harde ontlasting.
Geef informatie over SBS aan beide ouders:
• Vertel wat Shaken Baby Syndroom is, wat de gevolgen zijn en dat het alle ouders kan overkomen dat zij hun pasgeborene door elkaar schudden (www. shakenbabysyndroom.nl).
• Adviseer de ouder de volgende stappen te volgen als hij/zij zich boos voelt:
• Leg de pasgeborene weg op een veilige plek (zoals zijn bed).
• Loop de kamer uit.
• Ga pas naar je pasgeborene al je weer rustig bent.
• Bel een familielid of vriend om even tot rust te kunnen komen.
• Schud nooit!
• Toon (eventueel) informatie film via You Tube.
Zorg tijdens het gesprek met de ouders voor een ontspannen sfeer, betrek zo mogelijk beide ouders in gesprek.
• Stel vragen om het gesprek op gang te helpen, bijvoorbeeld:
- Wat merk je aan jezelf als je kindje huilt?
- Ik zag dat…….., klopt dat?
B I J L A G E L E S 4 . 3 : S T A P P E N P L A N V O L G E N S H E T L A N
-D E L I J K P R O T O C O L V A N H E T
K C K Z
• Luister naar wat ouders je zeggen en geef ze ruimte.
• Vertel ouders de stappen van de kernboodschap (ik vertel jullie stappen, want mocht er een moment komen van boosheid/machteloosheid dan weet je wat je moet doen).
• Bespreek eventuele weerstand en respecteer alle soorten reacties; ga ook na of de weerstand een gevolg is van jouw communicatie.
• Geef aan waar ouders informatie kunnen krijgen/vinden, bijvoorbeeld de app van TNO “baby huilt”.
Gedurende de kraamweek wordt er een zorgdossier door de verzorgende bijgehouden. Het is van belang dat deze zorgvuldig wordt ingevuld. Met be-trekking tot het Shaken Baby Syndroom is het van belang dat je noteert dat je de ouders op de hoogte hebt gebracht van het Shaken Baby Syndroom en hun reactie op jouw verhaal.
Bij de volgende groepen ouders is aandacht voor advisering over preventie en signalering van excessief huilen noodzakelijk:
• Moeders met angst en/of met weinig steun in de zwangerschap.
• Moeders met veel lichamelijke klachten.
• Ouders met psychische of psychiatrische problemen.
• Ouders met een lage SES of financiële problemen.
• Ouders met relatieproblemen of veel stress.
• Moeders en/of vaders (partners) die na de bevalling:
- veel stress hebben;
- erg angstig of overbezorgd zijn;
- depressieve symptomen hebben;
- onverwerkt trauma hebben;
- het vooruitzicht hebben er alleen voor te staan;
- nog tiener zijn;
- drugs of andere zware middelen gebruiken;
- werkloos zijn.
• Kinderen die te vroeg geboren zijn (prematuur) en/of geboren zijn met een laag geboortegewicht (dysmatuur).
Het is van belang dat ouders uit bovengenoemde risicogroepen tijdig herkend worden en passende zorg aangeboden krijgen. Het is een belangrijk signaal als ouders negatief over huilen denken.
Extra aandacht bij niet-westerse ouders:
• Informeer de ouders over het normale verloop van huilen van pasgebore-nen, onafhankelijk van etniciteit.
• Leg ouders uit dat huilen niet altijd een hongersignaal is, maar dat het ook te maken kan hebben met een andere behoefte van het kind. Alert zijn op overvoeding (bij kunstmatige zuigelingenvoeding) of ondervoeding.
• Betrek de gezins- en familieleden (schoonmoeder, moeder) bij de bege-leiding van ouders die een pasgeborene hebben die excessief huilt. Het netwerk betrekken kan bij ouders ondersteunend werken.
Geef advies over prikkelreductie:
• Geef ouders voorlichting en adviezen ten aanzien van prikkelreductie.
Wanneer pasgeborenen geen rust en regelmaat krijgen, kunnen ze over-matig gaan huilen en uiteindelijk een huilpasgeborene worden. Door prikkels te reduceren krijgt de pasgeborene de rust die het nodig heeft.
Zorg voor regelmaat.
Regelmaat kan behulpzaam zijn bij overmatig huilen en jengelen, onrust en overactief gedrag, ontevredenheid, niet alleen kunnen zijn en veel huilen.
Door het aanbrengen van regelmaat en eenduidigheid in de omgang met de pasgeborene wordt het dagelijkse leven voorspelbaar. Door gewenning aan bekende patronen komt de pasgeborene toe aan de eigen slaapbehoefte en kan zonder hulp in zijn/haar eigen bed, co-slaper of in een draagdoek.
Regelmaat is dezelfde opeenvolging van gebeurtenissen in de volgorde;
Slapen – wakker worden- voeden- contact met de ouders- bij signalen van moeheid wakker naar bed – slapen – wakker worden enzovoort. Herhaling geeft herkenning en voorspelbaarheid waardoor de pasgeborene in een ver-trouwde omgevingcirkel komt.
B I J L A G E L E S 4 . 3 : S T A P P E N P L A N V O L G E N S H E T L A N
-D E L I J K P R O T O C O L V A N H E T
K C K Z
Adviseer ouders wat ze kunnen doen als hun pasgeborene huilt:
• Pak de pasgeborene op en troost hem. De pasgeborene kan worden aan-gelegd als het borstvoeding krijgt.
• Probeer de oorzaak van het huilen te achterhalen als hij niet stopt met huilen. Heeft hij een schone luier nodig? Heeft de pasgeborene honger?
Is hij moe? Is de omgeving onrustig? Heeft hij koorts of pijn?
• Help de pasgeborene te ontspannen wanneer hij blijft huilen. Wieg de pasgeborene zachtjes, wrijf zachtjes over zijn ruggetje, leg hem in een draagdoek of in zijn bed en stop de dekens stevig in, zorg voor een rustige omgeving, praat met de pasgeborene en benoem dat het goed is dat hij
• Help de pasgeborene te ontspannen wanneer hij blijft huilen. Wieg de pasgeborene zachtjes, wrijf zachtjes over zijn ruggetje, leg hem in een draagdoek of in zijn bed en stop de dekens stevig in, zorg voor een rustige omgeving, praat met de pasgeborene en benoem dat het goed is dat hij