Op 28 september 2020 ontvingen wij van zowel de minister voor Medische Zorg en Sport als van de voorzitter van de Raad van Bestuur van het Zorginstituut een uitgebreide reactie op ons onderzoek. In dit hoofdstuk geven we deze reacties samengevat weer in § 7.1 en 7.2. Ons nawoord is opgenomen in § 7.3. De volledige brieven met reacties van de minister en het Zorginstituut zijn te vinden op onze website (www.rekenkamer.nl).
7.1 Reactie minister voor Medische Zorg en Sport
De minister voor MZS onderschrijft onze observaties op onderdelen en kan zich ten dele vinden in onze conclusies.
Onze conclusie dat het programma niet is doorgedrongen tot de zorgpraktijk, deelt de minister ten dele. De minister vindt dat het programma Zinnige Zorg een belangrijke rol heeft gespeeld bij het toegenomen bewustzijn over het belang van gepast gebruik. Ook stelt de minister dat het programma Zinnige Zorg vele nieuwe inzichten heeft opgeleverd over de vraag onder welke voorwaarden en voor welke patiëntengroepen een behandeling vergoed zou moeten worden. De minister geeft aan dat implementatie van deze inzichten over welke zorg, wanneer en op welke plek geleverd moet worden een traject is van de lange adem.
De minister deelt onze conclusie dat concrete stappen op basis van verbetersignalementen beter hun weg kunnen vinden naar de praktijk. De minister spreekt de verwachting uit dat dit zal gebeuren nu er met alle relevante partijen afspraken zijn gemaakt binnen het pro-gramma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik. Immers, binnen ZE&GG hebben partijen zich gecommitteerd aan gepast gebruik en werkt men samen hieraan. De minister wijst op de implementatie-agenda van het programma ZE&GG, waarop ook Zinnige Zorg-trajecten zijn opgenomen.
De minister is het met ons eens dat het belangrijk is om binnen het programma Zinnige Zorg die onderwerpen te agenderen die er (financieel) toe doen. Dat het programma in zijn huidige vorm niet geschikt is om bij te dragen aan het doel om de zorgkosten houdbaar te houden, deelt de minister niet. Immers de kennis die binnen Zinnige Zorg-trajecten wordt ontwikkeld, kan wel degelijk effect hebben op de zorgpraktijk. Ook hier verwijst de minister naar de brede budgetafspraken die zijn gemaakt bij deze en vorige hoofdlijnenakkoorden en de afspraken binnen ZE&GG. Dit programma levert inbreng voor het bereiken van de afgesproken besparingen.
De minister deelt onze conclusie dat zij als opdrachtgever richting het Zorginstituut meer had kunnen doen en het programma meer had kunnen steunen. Zij is het niet met ons eens dat zij niet duidelijk is geweest over de verwachtingen voor het programma. Hoewel de financiële besparingsambitie van € 225 miljoen euro is losgelaten vindt de minister dat zij altijd duidelijk is geweest over de doelen van het programma Zinnige Zorg: een stap in de richting naar een effectievere wijze van pakketbeheer.
In de reactie beschrijft de minister dat recente rapporten er op wijzen dat in ons zorgstelsel bepaalde randvoorwaarden voor gepast gebruik nog niet voldoende op orde zijn. Meerdere systeemprikkels belemmeren een goede regie van zorgprofessionals, -bestuurders en -inkopers gericht op een effectief basispakket en meer gepast gebruik van zorg. Ook de randvoorwaarden voor gepast gebruik moeten versterkt worden, bijvoorbeeld het tegen-gaan van productieprikkels en opvuleffecten en het nog steviger inzetten op evaluatie-onderzoek. Dit was voor de minister aanleiding om de NZa en het Zorginstituut om een advies te vragen over de randvoorwaarden om gepast gebruik te bevorderen. Ook is de minister voornemens de IGJ om een advies te vragen over dit onderwerp. De minister geeft aan onze aanbeveling voortvarend op te pakken om te kijken naar de rollen van overheids-partijen en hoe die bij gepast gebruik beter vervuld kunnen worden.
Later dit najaar zal de minister de Tweede Kamer informeren over haar visie op gepast gebruik.
De minister neemt onze aanbeveling ter harte om concreet te maken wat er van het Zorginstituut verwacht wordt in het bevorderen van gepast gebruik. In de komende maanden zal de minister samen met het Zorginstituut en veldpartijen verkennen op welke wijze het programma verder kan worden aangescherpt. Overigens zonder uit het oog te verliezen dat de overheid kritisch moeten zijn over welke rol ze wel en niet pakt, aldus de minister.
7.2 Reactie Zorginstituut Nederland
Het Zorginstituut deelt onze observatie dat de veranderingen in de praktijk langzaam tot stand komen. Het is volgens het Zorginstituut gelukt om zinnige zorg te agenderen, maar het daadwerkelijk terugdringen van niet-effectieve zorg blijkt in de praktijk een stuk lastiger.
Terugkijkend op de start van het programma Zinnige Zorg constateert het Zorginstituut dat het zijn taken en bevoegdheden meer strategisch had kunnen inzetten om de verande-ringen in de praktijk te bespoedigen.
Het Zorginstituut vindt het tijd om flankerend beleid in te richten. De kern van de nieuwe aanpak is dat het Zorginstituut de onderwerpen voor het programma Zinnige Zorg vanuit publiek perspectief gaat agenderen en de uitkomsten ervan vertalen naar pakketuitspraken.
Hierbij blijft het uitgangspunt dat de verantwoordelijkheid voor toegankelijke zorg van goede kwaliteit tegen een redelijke prijs primair bij het veld ligt.
Het Zorginstituut benadrukt dat het voor het bewaken van de publieke belangen en voor het effect van zijn werk belangrijk is om de context te kennen waarbinnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars hun werk doen. Hetzelfde geldt voor inhoudelijke kennis van zorg.
Deze kennis en inzichten ontwikkelt het Zorginstituut samen met het veld, maar het weegt zelf de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid op onafhankelijke wijze af. De combinatie van taken inclusief de mogelijkheid om pakketmaatregelen te nemen biedt handvatten om de publieke belangen te bewaken. Het Zorginstituut zal interveniëren waar dat vanuit zijn rol noodzakelijk is, te weten daar waar het grote risico’s ziet, zowel inhoudelijk als financieel.
Het Zorginstituut vindt dat wij ten onrechte de afspraken in het Hoofdlijnenakkoord MSZ 2019-2022 over het implementeren van de verbetersignalementen niet als resultaat van het programma Zinnige Zorg hebben meegenomen. Ook meent het Zorginstituut dat wij in ons rapport te snel oordelen over de te verwachten opbrengst van het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik.
Het Zorginstituut geeft aan dat het is gestart met de projectmatige ‘Doorontwikkeling Methodiek Zinnige Zorg’ en dat ons rapport heeft gezorgd voor een versnelling daarvan.
In het eerste kwartaal van 2021 zullen de eerste aanbevelingen uit dit project gereed zijn.
Het Zorginstituut geeft voorbeelden van beoogde veranderingen.
Zo zal het programma zich gaan richten op de voorwaarden die gelden voor verzekerde zorg. Het Zorginstituut zal in onderzoek de nadruk leggen op de stand van de wetenschap en praktijk. Uit dit onderzoek volgen uitspraken over de samenstelling van het verzekerde pakket, eventueel onder voorwaarden. Een ander voorbeeld is dat het Zorginstituut de implementatie van de pakketuitspraken gaat monitoren.
Ook zal het Zorginstituut de drie adviescommissies van het Zorginstituut een rol geven binnen het programma. Tot slot zal het Zorginstituut de Zinnige Zorgmethodiek verder ontwikkelen voor toepassing in de langdurige zorg.
7.3 Nawoord
Wij constateren dat de minister voor MZS en het Zorginstituut onze observaties en conclusies grotendeels onderschrijven.
Onze aanbeveling luidde om te stoppen met het programma Zinnige Zorg of, als de
aanpak. Uit de reactie van de minister maken wij op dat zij niet kiest voor een fundamenteel andere aanpak.
De minister geeft aan het programma in zijn huidige vorm geschikt te vinden om bij te dragen aan het houdbaar houden van de zorgkosten en zegt toe aanscherping van het programma te gaan verkennen. Ook verwacht de minister dat de uitkomsten van het programma Zinnige Zorg de weg naar de praktijk gaan vinden met het programma Zorg-evaluatie en Gepast Gebruik. Zoals de minister in haar reactie terecht opmerkt zijn er prikkels in het zorgstelsel die gepast gebruik belemmeren. Wij hebben tot dusverre niet gezien of en hoe de partijen binnen het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik deze belemmeringen wegnemen, waardoor wij niet verwachten dat de verbeterpunten voor gepast gebruik van zorg nu wel doorwerken.
Niet-gepaste zorg terugdringen bevordert de kwaliteit van zorg en draagt op den duur bij aan de financiële houdbaarheid van het zorgstelsel. Hiervoor blijft het belangrijk om steeds kritisch te bepalen welke behandelingen er in het basispakket (blijven) horen en welke niet.