Bespreking van de outcome

In document Stamceltherapie bij chronisch hartfalen: wat is de evidentie? (pagina 33-37)

III Methodologie

2. Bespreking van de outcome

De interpretatie van de resultaten blijft deels subjectief. Verschillende stamcellen worden met een verschillende techniek ingebracht bij de geanalyseerde studies, waardoor men moeilijk kan achterhalen of de eventuele positieve uitkomst eerder te wijten is aan de techniek of aan de gebruikte cellen of zelfs aan een verschillende studiepopulatie met andere vorm van hartfalen. We bespreken hier enkele belangrijke outcome parameters.

27

2.1 Ejectie fractie

Verschillende studies die gebruik maakten van cellen uit beenmerg (CD 133+ en BMC) vonden in hun resultaten een stijging van de LVEF.

Vooral de grote gerandomiseerde studie van Strauer met autologe BMC's [22] toonden een verbeterde cardiale functie aan, waaronder een gestegen LVEF bij 191 personen en dit in vergelijking met een placebo gecontroleerde groep van 200 personen. De controle groep onderging dezelfde procedure als de behandelde groep, maar kreeg geen stamcellen ingespoten. Het feit dat de studie blind gecontroleerd is en een grote studiepopulatie onderzoekt draagt bij tot de correctheid van de bekomen resultaten.

Ook zijn de resultaten met inspuiten van BMMNC’s tijdens een CABG procedure significant beter in vergelijking met een placebo groep [24]. Bij transendocardiale toediening echter van autologe BMMNC kon men geen verandering vaststelen bij de LVEF [25]. Aangezien het hier gaat om een verschillende injectiemethode, zou dit aan de oorzaak kunnen liggen. Injectie tijdens CABG geeft betere resultaten, we moeten hier wel rekening houden met het feit dat de CABG procedure op zichzelf ook invloed kan hebben op de outcome, onafhankelijk van de gebruikte cellen en techniek.

Zelfs het toedienen van gederiveerde cardiopoëtische stamcellen uit beenmerg, bij een groep van 32 patiënten, gaven een 7% stijging van de LVEF in vergelijking met de 15 personen die de standaard therapie kregen. Ook zag men een stijging van de LVESV bij deze personen [19].

Stamcellen afkomstig van het hart van de patiënt (autologe CSC) gaven ook een stijging van de LVEF in een 16 grote behandelde groep maar deze beek niet significant in vergelijking met 7 controle patiënten [18]. We stellen dus minder belang in deze studie om die reden.

Bij gebruik van CD 133+ cellen vond men een significante stijging op lange termijn van de EF. Deze studie was echter niet gecontroleerd. Ook het feit dat de patiënten populatie enkel uit 7 personen bestond, maakt dat deze studie minder draagkracht heeft [21].

28

2.2 Inspanningscapaciteit

Autologe BMC toonden een significante stijging van de cardiale index (CI), de VO2 max en de O2-pulse in vergelijking met placebo behandelde controle groep. Deze verbeterde

inspanningscapaciteit was tot 5 jaar na de behandeling te bemerken. Dit in tegenstelling tot de controle groep waarbij men de eventuele verbetering snel weer kwijtspeelde, wat pleit voor een belangrijk effect van de ze stamcellen ook op de inspanningscapaciteit. [22]

BMMNC's in combinatie ingebracht met een CABG toonde een significante stijging van de 6MWD bij 30 personen in vergelijking met de placebo groep van 27 [24]. Gebruik van de BMMNC's via transendocardiale injectie toegediend kon daarentegen geen verandering aantonen van het myocardiaal O2 verbruik [25]. Dit brengt ons weer tot de discussie of dit te wijten is aan de stamcellen of de uitgevoerde techniek van injectie.

Skeletale myoblasten werden bij een placebo groep van 8, low dose groep van 7 en high dose groep van 8 patiënten getest. De behandelde groep van low en high dose gaven een duidelijke verbetering van ongeveer 90 meter van de 6MWD tegenover de niet behandelde groep [16].

Cardiopoëtische stamcellen uit beenmerg werden aan de hand van de 6MWD getest op hun effect op de verbeterde inspanning. Ze zorgden voor een verschil van 77 meter bij de 6MWD tussen de behandelde groep en de controle groep. de patiëntenpopulatie bestond uit 47 personen [19].

BMC en MCS werden gelijktijdig getest door Heldman et al [15]. met eenzelfde techniek van toediening, waardoor we gemakkelijker een vergelijking kunnen maken tussen deze twee cellen. Bij 65 gerandomiseerde patiënten zag men een verschil in 6MWD tussen de groep behandeld met MSC en BMC. In vergelijking met elkaar steeg de 6MWD enkel bij de met MSC's behandelde groep. Indien men echter vergelijkt met hun overeenkomstige placebo groep na 12 maand, zag men noch bij de MSC's noch bij de BMC's een verschil. Ook veranderde de piek-zuurstof consumptie, spirometrie en de Forced expiration volume (FEV) niet.

29

2.3 Morbiditeit/Mortaliteit

Om effectief resultaten in functie van de mortaliteit te verzamelen heeft men studies nodig met langdurige opvolging. Slechts één enkele studie met effect op de mortaliteit werd in deze scriptie teruggevonden. Strauer et al. [22] concludeerde dat de mortaliteit sterk daalde bij de 191 personen behandeld met autologe BMC in vergelijking met de 200 grote placebo groep.

De mortaliteit was 0,75% per jaar terwijl die in de controle groep gelijk was aan 3,86% per jaar. Er werd follow-up gedaan gedurende meer dan 4 jaar. De Kaplan-Meier survival curve toonde een verbeterde overleving met p < 0.01 (Figuur 6)

Figuur 6: Overleving bij de BMC behandelde groep in vergelijking met controle.

2.4 Levenskwaliteit

CD 133+ cellen in de studie van Flores et al. [21] was een van de weinige studies die een verbetering kon aantonen van de NYHA score. Deze score geeft een direct idee van de functionaliteit en de levenskwaliteit van de patiënt. Een daling naar NHYA klasse 1 werd behaald bij alle patiënten. Belangrijk is wel dat de studiepopulatie slechts 7 personen bevatte en volledig uitbehandeld waren. De studie is bijgevolg ook niet gecontroleerd. Om deze reden kan men stellen dat gebruik van CD 133+ cellen wel een positief effect hebben op de

30

levenskwaliteit, maar slechts in een volledig uitbehandelde patiëntengroep. Of deze cellen effectief beter zijn dan andere, is moeilijk te concluderen uit deze studie.

Autologe BMMNC die via transendocardiale weg werden toegediend [25], gaven een stijging van de Canadian Cardiovasculair Society klasse, maar de NYHA score bleef gelijk. De MLHF vragenlijst toonde ook een significante stijging (p=0.009) van de score in de behandelde groep en geen verandering bij de controle groep. We kunnen dus stellen dat de levenskwaliteit stijgt, doch kon de NYHA geen verbetering aantonen.

Cardiopoëtische stamcellen uit beenmerg gaven wel een verbetering van de levenskwaliteit, bepaald aan de hand van de MLWHFQ [19]. Maar dit resultaat was niet significant in vergelijking met de controle groep. Er kon geen duidelijk verschil vastgesteld worden in de NHYA klasse tussen de behandelde groep en de controle. De levenskwaliteit zou dus wel in enige mate stijgen maar er ontbreekt duidelijke evidentie bij gebruik van de cardiopoëtische stamcellen.

Harde eindpunten zoals levenskwaliteit en mortaliteit worden vaak minder goed onderzocht in de verschillende studies. Uiteraard is dit deels te wijten aan het dat men personen langdurig moet opvolgen vooraleer men uitspraken kan doen met betrekking tot de mortaliteit. Hier zou rekening mee moeten gehouden worden bij verder onderzoek. De frequent voorkomende discrepantie tussen de uitkomst van de behandeling en de uitkomst voor de patiënt toont aan dat een effectieve vooruitgang door het gebruik van stamcellen bij hartfalen nog niet helemaal op punt staat.

In document Stamceltherapie bij chronisch hartfalen: wat is de evidentie? (pagina 33-37)