De daling van de incidentie van de tuberculose in 2003 deed ons denken aan een nieuwe dalende trend van de ziekte. Uit de epidemiologische gegevens van 2004 (opnieuw bijna 12/100.000), blijkt hoe de tuberculose ook in België nog een belangrijke infectieziekte is en we waakzaam moeten blijven. De controle van de tuberculose blijft een uitdaging voor de toekomst, niet alleen wegens de afwezigheid van regressie van de ziekte sinds meer dan 10 jaar, maar ook omdat het opvolgen en ten laste nemen van de tuberculosepatiënten steeds ingewikkelder wordt. De toenemende verhouding van socio-economisch minder begunstigde zieken of zieken afkomstig van landen met een hoge prevalentie van tuberculose vormt de oorzaak van een reeks problemen. Het zijn problemen van sociale aard, van communicatie, maar ook van een niet compliance aan de behandeling, of van toegang tot de zorgen.
Landen met een tuberculose-incidentie lager dan 20 patiënten per 100.000 inwoners per jaar, bevinden zich volgens de Wereld Gezondheidsorganisatie in de eliminatiefase van de tuberculose. België, met zijn incidentie van 11,8/100.000, wordt dus beschouwd als een land in fase van uitroeiing van de tuberculose.. Het diagram in figuur 13 toont het relatieve belang van de verschillende pijlers van de tuberculosebestrijding in deze eliminatiefase.
Voor landen met lage incidentie en prevalentie zijn de regels voor een strategie van eliminatie van de tuberculose duidelijk uitgestippeld. De incidentie van de tuberculose kan maar verminderen door enerzijds de overdracht van de ziekte te beperken door de besmettingsbron zo spoedig mogelijk op het spoor te komen en de patiënten te behandelen tot ze genezen worden verklaard. Anderzijds moet ook het reservoir van geïnfecteerde personen beperkt worden daar zij de oorzaak van tuberculose in de toekomst kunnen vormen.
Figure 13. Pijlers van tuberculosebestrijding in landen met lage prevalentie Exposure
Strategie voor de bestrijding van tuberculose
Om de transmissie van tuberculose-infectie tegen te gaan, dient vooral op vier niveau’s actie ondernomen te worden:
1. Detectie van besmettingsbronnen moet sneller gebeuren.
Snellere diagnose van patiënten met actieve tuberculose (om prompt adequate therapie te kunnen instellen) kan zeker nog geoptimaliseerd worden in België. Dat kan bereikt worden door:
Een betere sensibilisatie van het medisch corps om tuberculose niet te vergeten in de differentieel diagnose.
Het organiseren van periodiek tuberculoseonderzoek bij bevolkingsgroepen met hoog risico voor tuberculose. Actieve opsporing bij hoog risicogroepen werd al geïntensifieerd, maar nog onvoldoende bij subpopulaties zoals bv. illegalen. De verdere uitbreiding en het onderhoud van het netwerk van partnerorganisaties die regelmatig contact hebben met niet-Belgen uit hoge prevalentielanden, is hierin ook essentieel.
2. De vroegtijdige opsporing en adequate behandeling van de patiënten besmet met tuberculose.
Deze activiteiten zijn prioritair; zij vormen de basis van de strategie. Dit gebeurt in ons land grotendeels door de curatieve sector en kan zeker nog geoptimaliseerd worden. Het is dus van primordiaal belang dat alle tuberculosepatiënten toegang tot de zorgen hebben. Dit is helaas niet altijd het geval op dit ogenblik.
Een modelproject (BELTA-TBnet) dat door het RIZIV in 2006 wordt gefinancierd moet aan deze nood tegemoetkomen. Het project zal toelaten om patiënten zonder sociale zekerheid of sociale steun en patiënten die besmet zijn met een multirésistente tuberculose te behandelen.
Evenzeer is het ook van belang te zorgen dat de artsen waakzaam blijven met betrekking tot opsporing van tuberculose. Hun deskundigheid moet onderhouden worden. Zij detecteren meer dan 80% van de actieve tuberculose in België. Een betere sensibilisatie van het medisch corps om tuberculose niet te vergeten in de differentieel diagnose is een blijvend aandachtspunt..
3. Een specifieke aangepaste benadering van de risico bevolkingsgroepen
-“risicogroepmanagement”
Dit bestaat voornamelijk uit de organisatie van een actieve opsporing bij populatiegroepen met een verhoogd risico voor de ziekte en een adequate opvolging van de gedepisteerde personen. Uit de analyse van de gegevens van het register moet prioriteit gegeven worden aan de opsporing van de vreemdelingen, zeker wanneer deze afkomstig zijn uit landen met een hoge prevalentie van tuberculose In realiteit moet men rekening houden met het feit dat de vreemdelingen die het statuut van asielzoekers niet hebben, eveneens ter gelegenheid van een depistage kunnen onderzocht zijn.. Hetzelfde geldt voor jonge kinderen van minder dan 5 jaar met een vreemde nationaliteit . Deze groep vormt eveneens een hoogrisco voor tuberculose .
In de loop van de laatste jaren werd bijzondere aandacht gegeven aan de asielzoekers (cfr evaluatierapport van de opsporing 2004 over de plaats www.vrgt.be). Het is echter moeilijk om een goede opsporing te organiseren onder de illegalen ondanks het feit dat zijn een risicogroep zijn.. „Er moeten Parallelle“
strategieën opgesteld worden om te proberen deze weinig toegankelijke bevolkingsgroep toch te bereiken:
uitbreiding van het netwerk van organisaties-partner die met vreemdelingen afkomstig uit landen aan hoge prevalentie werken, opsporing van de nieuwkomers (met name in de scholen)…
We zien ook dat grootsteden, meer bepaald Brussel en Antwerpen meer door tuberculose worden getroffen. Dit impliceert een beleid van risicogroepmanagement dat perfect aan de stadscontext wordt aangepast, en waarvan de toegankelijkheid een van de belangrijke elementen vormt ( toegang tot de opsporing, de behandeling, toegang tot de onderzoeken naar diagnose en naar opvolging).
4. De preventie en/of het zo snel mogelijk onder controle brengen van micro-epidemieën rond bronnen van tuberculosebesmetting – “outbreak management”
Dit vereist een snelle en zo ruim mogelijke aanpak van contactinvestigaties14 rond de besmettelijke patiënten en een snel herkennen van micro-epidemieën.15
Volgens de registergegevens werden in 2004 slechts 6,4% (n=79) van alle geregistreerde tuberculosepatiënten ontdekt ter gelegenheid van een contactonderzoek rond een besmettelijke
14 Een agressieve en adequate aanpak van contactinvestigaties is er één waarbij zoveel mogelijk van de blootgestelde contacten geïdentificeerd en onderzocht worden en waarbij de geïnfecteerde contactpersonen een volledige LTBI behandeling volgen.
15 Door het gebruik van genotypering bij vermoeden van een epidemiologische link.
tuberculosepatiënt.16 Dat percentage nam echter al toe van 4,3% in 2003. Een gemeenschappelijke inspanning van de gezondheidsinspecties, de VRGT/FARES en het medisch corps zal noodzakelijk zijn om contactinvestigaties nog meer te doen opbrengen. Het effect van meer volledige en sneller uitgevoerde contactonderzoeken zal zich onmiddellijk laten voelen op voorwaarde dat contactpersonen met latente tuberculose-infectie adequaat behandeld worden. 17
5. De tuberculosebestrijding bij de personen die blootgesteld zijn aan het tuberculosebesmettingsrisico – “exposure group management”.
Dit is grotendeels de taak van het Comité voor Preventie en Bescherming van het Werk (CPBW). Zij staan namelijk in voor een het periodiek tuberculoseonderzoek van werknemers blootgesteld aan een risico van tuberculosebesmetting op het werk. De wetgeving maakt de identificatie van het risico van tuberculose binnen de ondernemingen/instellingen en het invoeren van voorzorgsmaatregelen verplicht (cfr.
“Tuberculoseopsporing en -preventie in het werkmilieu” (www.vrgt.be/richtlijnen/tbcwerk.pdf)
16 De proportie patiënten ontdekt ter gelegenheid van een contactinvestigatie is 7,6% in het Vlaams Gewest, 7,9% in het Brussels Gewest en slechts 2,8% in het Waals Gewest.
17 Opdat contactinvestigaties efficiënt zouden zijn in het voorkomen van toekomstige tuberculose, moeten contactpersonen met LTBI een behandeling toegediend krijgen en die tot het einde uitnemen (vroeger preventieve chemotherapie genoemd).
Bijlage 1
BESCHIKBAARHEID VAN DE GEGEVENS OVER DE VOORGESCHIEDENIS VAN DE TUBERCULOSE, PER GEWEST EN NATIONALITEIT, 2004
Antecedenten Vlaams
Gewest Brussels
Gewest Waals
Gewest België
Belgen N 295 80 202 577
+ 8,8% 13,8% 7,9% 9,2%
- 76,9% 63,8% 72,3% 73,5%
Ongekend 14,2% 22,5% 19,8% 17,3%
Niet-Belgen N 272 262 115 649
+ 6,6% 7,6% 6,1% 6,9%
- 70,2% 66,4% 74,8% 69,5%
Ongekend 23,2% 26,0% 19,1% 23,6%
Totaal N 567 342 317 1226
+ 7,8% 9,1% 7,3% 8,0%
- 73,7% 65,8% 73,2% 71,4%
Ongekend 18,5% 25,1% 19,6% 20,6%
Bijlage 2
TUBERCULOSE-INCIDENTIE PER LEEFTIJD EN GEWEST BIJ BELGEN
2004 Vlaams Gewest Brussels Gewest Waals gewest
n /100.000 95% CI mIDR 95% CI n /100.000 95% CI mIDR 95% CI n /100.000 95% CI mIDR 95% CI 0-14 16 1,7 1,0-2,7 1,0 - 10 6,8 3,7-12,7 1 - 4 0,7 0,3-1,8 1 -
15-29 26 2,6 1,7-3,8 1,5 0,8-2,8 13 9,1 5,3-15,6 1,3 0,6-3,0 12 2,1 1,2-3,7 3,1 1,1-9,0 30-44 55 4,3 3,3-5,7 2,6 1,5-4,4 12 8,0 4,5-14,1 1,2 0,5-2,7 33 5,1 3,6-7,2 7,4 3,1-17,8 45-59 61 5,2 4,0-6,7 3,1 1,9-5,3 16 12,3 7,6-20,1 1,8 0,8-3,9 58 9,4 7,3-12,2 13,8 6,5-29,5 60-74 70 8,1 6,4-10,3 4,9 3,0-7,9 9 9,6 5,0-18,4 1,3 0,6-3,2 46 11,4 8,6-15,3 16,1 7,9-33,0
≥75 67 14,7 11,6-18,7 8,9 5,8-13,5 20 27,3 17,6-42,3 3,5 1,7-6,8 49 20,0 15,1-26,4 25,0 14,0-44,8
2004 België n /100.000 95% CI mIDR 95% CI
0-14 30 1,8 1,2-2,5 1 -
15-29 51 2,9 2,2-3,9 1,7 1,2-2,3 30-44 100 4,8 4,0-5,9 2,8 2,1-3,6 45-59 135 7,0 6,0-8,3 4,1 3,4-5,1 60-74 125 9,2 7,7-11,0 5,3 4,1-6,8
≥75 136 17,6 14,8-20,8 9,2 7,1-11,8
TUBERCULOSE-INCIDENTIE PER LEEFTIJD EN GEWEST BIJ NIET-BELGEN
Vlaams Gewest Brussels Gewest Waals gewest
2004
N /100.000 95% CI mIDR 95% CI N /100.000 95% CI mIDR 95% CI N /100.000 95% CI mID
R 95% CI 0-14 20 48,4 31,2-75,1 1 15 41,8 25,2-69,3 1 5 18,5 7,7-44,3 1
15-29 116 187,8 156,6-225,3 3,9 2,5-6,1 102 159,9 131,7-194,1 3,9 2,4-6,5 43 83,1 61,1-112,1 4,5 1,9-10,5 30-44 87 99,2 80,4-122,3 2,0 1,3-3,3 83 94,6 76,3-117,3 2,2 1,3-3,8 37 41,6 30,2-57,5 2,2 0,9-5,6 45-59 30 53,1 37,1-75,9 1,1 0,6-1,9 27 59,2 40,6-86,3 1,4 0,8-2,7 13 17,6 10,2-30,1 0,9 0,3-2,6 60-74 13 41,7 24,2-71,8 0,9 0,4-1,7 29 124,2 86,3-178,8 3,0 1,7-5,5 11 24,3 13,4-43,8 1,3 0,5-3,8
≥75 6 60,8 27,3-135,4 1,2 0,5-3,1 6 84,8 38,1-188,8 2,3 0,9-5,7 6 28,3 12,7-63,0 1,7 0,5-5,3
2004 België n /100.000 95% CI mIDR 95% CI
0-14 40 38,4 28,1-52,3 1
15-29 261 147,2 130,4-166,2 4,0 2,9-5,4 30-44 207 78,3 68,3-89,7 2,1 1,5-3,0 45-59 70 39,7 31,4-50,2 1,2 0,8-1,7 60-74 53 53,1 40,5-69,5 1,7 1,1-2,5
≥75 18 47,2 29,7-74,9 1,6 0,9-2,9
Bijlage 3
GESTANDAARDISEERDE DENSITEITSRATIO’S* PER PROVINCIE BIJ BELGEN 2004 N 100/000 IDR brut SIDR p (std) Vlaams Gewest
Antwerpen 86 5,5 (4,5; 6,8) 1,07 1,07 (0,84; 1,36) 0,6065 Limburg 49 6,6 (5,0; 8,7) 1,28 1,34 (0,99; 1,81) 0,0597 Oost-Vlaanderen 63 4,7 (3,7; 6,0) 0,91 0,92 (0,70; 1,20) 0,5296 Vlaams-Brabant 41 4,2 (3,1; 5,7) 0,82 0,82 (0,59; 1,13) 0,2253 West-Vlaanderen 56 5,0 (3,9; 6,5) 0,98 0,96 (0,72; 1,26) 0,7514 Waals Gewest
Henegouwen 118 10,4 (8,6; 12,4) 1,58 1,58 (1,26; 1,98) 0,0001 Luik 43 4,6 (3,4; 6,3) 0,71 0,69 (0,50; 0,97) 0,0309 Luxemburg 11 4,5 (2,5; 8,2) 0,69 0,69 (0,37; 1,29) 0,2487 Namen 18 4,1 (2,6; 6,6) 0,63 0,63 (0,39; 1,02) 0,0612 Waals-Brabant 12 3,6 (2,1; 6,4) 0,55 0,56 (0,32; 0,98) 0,0433
* Leeftijd en geslacht volgens de methode Miettinen
GESTANDAARDISEERDE DENSITEITSRATIO’S* PER PROVINCIE BIJ NIET-BELGEN 2004 N 100/000 IDR brut SIDR p (std) Vlaams Gewest
Antwerpen 144 137,5 (116,8; 161,9) 1,46 1,43 (1,17; 1,75) 0,0004 Limburg 37 57,4 (41,6; 79,2) 0,61 0,61 (0,42; 0,89) 0,0095 Oost-Vlaanderen 39 106,7 (78,0; 146,1) 1,13 1,15 (0,72; 1,83) 0,5711 Vlaams-Brabant 37 60,4 (43,8; 83,4) 0,64 0,63 (0,45; 0,89) 0,0090 West-Vlaanderen 15 69,9 (42,1; 115,9) 0,74 0,77 (0,48; 1,23) 0,2755 Waals Gewest
Henegouwen 32 22,2 (15,7; 31,5) 0,60 0,61 (0,41; 0,90) 0,0126 Luik 59 56,6 (43,9; 73,1) 1,52 1,51 (1,10; 2,06) 0,0097 Luxemburg 7 58,9 (28,1; 123,5) 1,58 1,51 (0,71; 3,21) 0,2890 Namen 9 48,7 (25,3; 93,6) 1,31 1,27 (0,67; 2,41) 0,4626 Waals-Brabant 8 26,6 (13,3; 53,2) 0,71 0,70 (0,37; 1,33) 0,2758
* Leeftijd en geslacht volgens de methode Miettinen
GESTANDAARDISEERDE DENSITEITSRATIO’S* PER PROVINCIE BIJ NIET-BELGEN (EXCLUSIEF ASIELZOEKERS) 2004
N 100/000 IDR brut SIDR (*) p (std) Vlaams Gewest
Antwerpen 113 107,9 (89,8; 130,0) 1,69 1,67 (1,33; 2,11) 0,0000 Limburg 24 37,2 (25,0; 55,6) 0,58 0,56 (0,35; 0,90) 0,0158 Oost-Vlaanderen 22 60,2 (39,6; 91,4) 0,94 0,98 (0,88; 1,09) 0,7588 Vlaams-Brabant 22 35,9 (23,7; 54,6) 0,56 0,56 (0,37; 0,87) 0,0097 West-Vlaanderen 3 14,0 (4,5; 43,3) 0,22 0,22 (0,08; 0,62) 0,0042 Waals Gewest
Henegouwen 21 14,6 (9,5; 22,4) 0,67 0,68 (0,41; 1,11) 0,1196 Luik 37 35,5 (25,7; 49,0) 1,64 1,62 (1,09; 2,41) 0,0163 Luxemburg 2 16,8 (4,2; 67,3) 0,77 0,83 (0,33; 2,10) 0,6977 Namen 2 10,8 (2,7; 43,3) 0,50 0,50 (0,13; 1,95) 0,3154 Waals-Brabant 5 16,6 (6,9; 39,9) 0,77 0,80 (0,39; 1,62) 0,5310
* Leeftijd en geslacht volgens de methode Miettinen
Bijlage 4a
GEGEVENS OVER DIRECT MICROSCOPISCH ONDERZOEK (DMO) VAN SPUTUM VAN PATIENTEN MET LONG-OF LARYNXTUBERCULOSE, PER GEWEST EN NATIONALITEIT, BELGIE 2003
Direct microscopisch onderzoek Vlaams
Gewest Brussels
Gewest Waals
Gewest België
Belgen N 235 63 164 462
DMO + 43,4% 58,7% 52,4% 48,7%
DMO - 52,3% 31,7% 39,0% 44,8%
Uitgevoerd, resultaat ongekend 0,0% 0,0% 1,8% 0,6%
Niet uitgevoerd 3,0% 1,6% 0,6% 1,9%
Ongekend 1,3% 7,9% 6,1% 3,9%
N 175 188 82 445
DMO + 38,9% 52,1% 51,2% 46,7%
Niet-Belgen
DMO - 52,0% 42,6% 45,1% 46,7%
Uitgevoerd, resultaat ongekend 0,6% 0,5% 1,2% 0,7%
Niet uitgevoerd 2,9% 0,5% 1,2% 1,6%
Ongekend 5,7% 4,3% 1,2% 4,3%
Totaal N 410 251 246 907
DMO +18 41,5% 53,8% 52,0% 47,7%
DMO - 52,2% 39,8% 41,1% 45,8%
Uitgevoerd, resultaat ongekend 0,2% 0,4% 1,6% 0,7%
Niet uitgevoerd 2,9% 0,8% 0,8% 1,8%
Ongekend 3,2% 5,2% 4,5% 4,1%
18 Na uitsluiten van de patiënten waarvoor de informatie over het DMO van sputum ontbrak, hadden 51,5% (n=780) van de patiënten met pulmonale tuberculose een positief sputumonderzoek.
Bijlage 4b
GEGEVENS OVER CULTUUR VAN M. TUBERCULOSIS BIJ PATIENTEN MET LONG- OF LARYNXTUBERCULOSE, PER GEWEST EN NATIONALITEIT, BELGIE 2003
Sputumcultuur Vlaams
Gewest Brussels
Gewest Waals
Gewest België
Belgen N 235 63 164 462
Cultuur + 74,0% 88,9% 88,4% 81,2%
Cultuur - 22,1% 3,2% 5,5% 13,6%
Uitgevoerd, resultaat ongekend 0,0% 3,2% 1,8% 1,1%
Niet uitgevoerd 0,9% 1,6% 0,6% 0,9%
Ongekend 3,0% 3,2% 3,7% 3,2%
N 175 188 82 445
Cultuur + 73,7% 84,0% 81,7% 79,6%
Niet-Belgen
Cultuur - 21,1% 10,6% 17,1% 16,0%
Uitgevoerd, resultaat ongekend 0,6% 2,7% 0,0% 1,3%
Niet uitgevoerd 0,0% 0,5% 0,0% 0,2%
Ongekend 4,6% 2,1% 1,2% 2,9%
Totaal N 410 251 246 907
Cultuur + 73,9% 85,3% 86,2% 80,4%
Cultuur - 21,7% 8,8% 9,3% 14,8%
Uitgevoerd, resultaat ongekend 0,2% 2,8% 1,2% 1,2%
Niet uitgevoerd 0,5% 0,8% 0,4% 0,6%
Ongekend 3,7% 2,4% 2,8% 3,1%
Bijlage 4c
BESCHIKBAARHEID VAN DE GEVOELIGHEIDSTEST BIJ CULTUUR POSITIEVE PATIENTEN MET PULMONALE TUBERCULOSE, PER GEWEST EN NATIONALITEIT, BELGIE 2003
Sputumcultuur Vlaams
Gewest Brussels
Gewest Waals
Gewest België
Belgen N 174 56 145 375
Beschikbare gevoeligheidstest 83,9% 98,2% 95,2% 90,4%
N 129 158 67 354
Niet-Belgen
Beschikbare gevoeligheidstest 86,8% 96,8% 95,5% 92,9%
Totaal N 303 214 212 729
Beschikbare gevoeligheidstest 85,1% 97,2% 95,3% 92,6%
De beschikbaarheid van de gevoeligheidstests is opmerkelijk verbeterd, ten opzichte van vorig jaar. Waar in het tuberculoseregister van 2002 de gevoeligheidstest slechts beschikbaar was bij 79,7% van alle patiënten met de pulmonale vorm van tuberculose, was dat in 2003 al 92,8%. De stijging was het grootst in het register van het Waals Gewest (18,2%).