En doorvErWiJZinG/inTErvEnTiES
inleiding
De JGZ dient op de hoogte te zijn van de beschikbare basiskennis rondom de gevolgen van vroeg-/SGA-geboorte voor zowel de kinderen als hun ouders. In het afgelopen decennium is er in toenemende mate onderzoek gedaan naar de (langetermijn)gevolgen voor kinderen die te vroeg en/of SGA geboren zijn. Voor de huidige richtlijn met betrek- king tot de nazorg van deze kinderen is het van belang de literatuur over deze gevolgen en de risicofactoren op een rij te zetten.
Gevolgen kinderen
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen de problemen die kunnen optreden bij kinderen die te vroeg of SGA geboren zijn die direct invloed hebben op preventie en (na)zorg van deze kinderen en de gevolgen die zich ‘op de korte/lange termijn’ kunnen manifesteren, waarbij tijdige vroegsignalering en doorverwijzing van belang zijn. Hierbij kan gedacht worden aan fysieke gevolgen in de eerste levensjaren tot (soms langetermijn) gevolgen op het gebied van gedrag en cognitie.
De problematiek bij te vroeg of SGA geboren kinderen kan meervoudig complex zijn. Onderzoek laat zien dat te vroeg geboren kinderen op de leeftijd van 4 jaar driemaal zo vaak (functionele) problemen laten zien op meerdere domeinen (Woodward et al., 2009) en het Nederlandse POPS-onderzoek laat zien dat 31,7% van de te vroeg of SGA geboren kinderen op 19-jarige leeftijd een of meerdere matige tot ernstige problemen had op diverse domeinen (Hille et al., 2007). Daarom is het goed om alert te zijn op (soms onverwachte) combinaties van ernstige en milde problematiek, die soms pas op latere leeftijd zichtbaar kunnen worden. De kinderarts heeft in deze context vaak het beste beeld van de onder- liggende mechanismen in verband met de (vroeg)geboorte en medische voorgeschiedenis. De gevolgen zijn vaak het meest ernstig voor kinderen die met een kortere zwanger- schapsduur of een lager geboortegewicht (SGA) geboren zijn. ‘Hoe korter de zwanger- schap en hoe lager het geboortegewicht, des te ernstiger zijn de gevolgen voor het kind.’ Zeer te vroeg geboren kinderen (< 32 weken zwangerschapsduur) ondervinden vaak de meeste gevolgen, maar worden ook het meest intensief gevolgd. Complexe problematiek (zo- als cerebrale parese en tonusregulatieproblematiek) zal vooral in het eerste jaar gevolgd worden door diverse specialisten, zoals de kinderarts en kinderfysiotherapeut et cetera. Hoewel een scala aan problemen is beschreven in de literatuur, zullen bij een deel van de
te vroeg of SGA geboren kinderen de bovengenoemde problemen zich niet voordoen en naarmate het kind minder vroeg is geboren wordt de kans groter dat de ontwikkeling normaal zal verlopen. In dit hoofdstuk valt te lezen dat echter ook matig te vroeg gebo- ren kinderen een verhoogde kans op problematiek hebben. Milde problematiek komt daarbij vaker voor dan ernstige, al komen milde problemen wel vaak in combinaties voor, waardoor de som van de problemen toch weer ernstig kan zijn. Ook kan het zijn dat gevolgen en problemen pas tijdens de schoolleeftijd zichtbaar worden.
Bij deze matig te vroeg geboren kinderen speelt de JGZ een belangrijke rol bij de vroeg- signalering en doorverwijzing, omdat dit om een grote groep gaat die meestal niet inten- sief gevolgd wordt.
Milde eenduidige problematiek, zoals bijvoorbeeld lichte gedragsproblematiek bij matig te vroeg geboren kinderen kan zeer goed door de JGZ gevolgd worden.
Ouders kunnen komen met vragen over problemen die zij ervaren, bijvoorbeeld het kind is slecht te verluieren, kijkt weg bij het voeden, overstrekt enzovoort. Dit kan allemaal horen bij/normaal zijn bij vroeggeboorte, maar deze bevindingen kunnen ook een signaal zijn van problematiek.
Tabel 3. risicofactoren en gevolgen kinderen
Problematiek te vroege en/of SGA-geboorte Kinderen
risicofactoren voor problematiek n.a.v. de vroeg en/of SGA-geboorte • Extreem vroege/SGA-geboorte.
• Chronische longziekte (CLD/BPD).
• Neurologische afwijkingen, cerebrale echoafwijkingen met intraventriculaire bloedingen en
periventriculaire leukomalacie (IVH/PVL).
• Andere complicaties tijdens de opnameperiode. • Mannelijk geslacht.
• Kinderen die al vroeg achterstanden laten zien in het cognitief of motorisch functioneren of
vroeg (regulerende) gedragsproblemen laten zien.
• Ouders met laag opleidingsniveau of lage sociaal-economische klasse (SES). • Verwaarlozing of een weinig stimulerende thuisomgeving.
Risicofactoren die voorkomen in de algemene populatie gelden ook voor deze kinderen.
Gevolgen 1. mentaal
• Mentale/cognitieve achterstand. • Schoolproblemen.
• Spraak- en taalproblemen.
2. (neuro)motorisch
• (Neuro)motorische achterstand. • Cerebrale parese (CP).
• Problemen tonusregulatie; verminderde kwaliteit van bewegen. 3. Psychosociaal • Aandachtproblemen/ADHD. • Autismespectrumstoornis (ASS). • Internaliserende/externaliserende gedragsproblemen. • Psychosomatische klachten. 4. Fysiek* • Groeiachterstand.
• Visuele en/of gehoorbeperkingen.
• Luchtwegproblemen (CLD/BPD, benauwdheid).
• Eet-/voedingsproblemen; vertraagde zuig- en slikontwikkeling. • Liesbreuken.
• Verminderde weerstand.
• Overige fysieke beperkingen (zie subhoofdstuk 3.4).
* Een deel van de fysieke gevolgen voor kinderen zijn ‘normale’ gevolgen van te vroege of SGA-geboorte waarvoor (na overleg met de kinderarts) meestal niet direct doorverwezen hoeft te worden en een deel zijn gevolgen waarvoor (in overleg met de kinderarts) wél direct terug- of doorverwezen moet worden naar in elk geval de kinderarts. • Fysieke gevolgen in de eerste levensjaren die meestal doorverwijzing of actie behoeven (na overleg met de kinderarts): anemie, strabismus, icterus prolongatus (> 3 weken), snelle toename hoofdomtrek, liesbreuken, ademhalingsproblemen, tonusregulatie problematiek (dit laatste is meestal tijdelijk, maar kan het functioneren belemmeren en zich later in andere motorische problematiek uiten, waardoor adviezen en behandeling noodzakelijk kunnen zijn), visuele of gehoorbeperking.
• ‘Normale’ gevolgen van de vroeggeboorte in de eerste levensjaren die meestal geen (directe) actie behoeven (na overleg met kinderarts): afwijkingen als gevolg van het lange liggen (bijvoorbeeld afgeplat hoofd), littekens van infusen e.d., nog niet ingedaalde testikels (de testikels dalen vaak later vanzelf in, dit moet wel binnen 6 maanden na de geboorte gebeurd zijn), navelbreuken (sluiten meestal vanzelf nog), huilen en overprikkelbaarheid. Wel blijft oplettendheid van belang en kunnen de gewoonlijke JGZ-adviezen gegeven worden en kan bij huilen/ overprikkelbaarheid een gedrags-interventie als het IBA-IP ingezet worden.
Gevolgen ouders
Ouders kunnen ook zelf gevolgen ondervinden van de vroeg- of SGA-geboorte van hun kind en van alle spanning die dat met zich meebrengt. Te denken valt aan psychische gevolgen, maar ook gevolgen voor de interactie met hun kind.
Tabel 4. risicofactoren en gevolgen ouders
ouders risicofactoren
• Lagere sociaal-economische klasse (SES). • Angstige persoonlijkheid.
• Posttraumatische stress.
• Stressoren in de omgeving (steun is beschermend).
• Psychiatrische aandoening, zoals eerder doorgemaakte depressie/angststoornis. • Door moeder doorgemaakte problemen tijdens de zwangerschap (zoals HELLP of
Gevolgen 1. Psychisch/psychosociaal: • Depressie. • Angst. • Posttraumatische stress. • Onverwerkte schuldgevoelens. 2. Ouder-kindinteractie: • Hechting. • Te intense/overbeschermende ouder-kindinteractie.
• Gevolgen voor hele gezin/moeder en ook vader en hun onderlinge relatie/hele omgeving
(familierelaties, werkrelaties enz.)