HS is een moeilijk te behandelen chronische ziekte. Behandeling is o.a. afhankelijk van het stadium van de ziekte en de mate van inflammatie. Alhoewel hier geen bewijs voor is, bestaat behandeling van HS vrijwel altijd uit een combinatie van medicatie en chirurgisch ingrijpen. Een behandelstrategie volgens de Refined Hurley [Horvath 2017] kan hierbij als leidraad fungeren. De medicinale behandeling van HS ligt primair bij de dermatoloog. Chirurgische behandeling kan door de dermatoloog of een (plastisch) chirurg met ervaring op het gebied van chirurgie bij HS uitgevoerd worden. De dermatoloog is daarbij afhankelijk van eigen bekwaamheid en mogelijkheden dan wel beperkingen van de klinische setting. Uit ervaring vallen operatieve defecten regelmatig groter uit dan in eerste instantie klinisch verwacht wordt. Een wondconsulent kan een toegevoegde waarde hebben bij de postoperatieve genezing van de defecten (zie de paragraaf sluitingstechnieken en postoperatieve wondzorg). Wanneer een patiënt door meerdere specialisten wordt behandeld is het belangrijk dat behandelaren goed met elkaar communiceren en
samenwerken. De mogelijkheid tot laagdrempelig multidisciplinair overleg is zeer belangrijk. Tenslotte is het van belang om met patiënt te bespreken welke chirurgische behandelingen er zijn en wat de patiënt van de ingreep kan verwachten wat betreft eigen
succespercentage.
Algehele aanbevelingen over chirurgische technieken bij HS
In verband met het ontbreken van vergelijkende studies is het voor de werkgroep niet mogelijk om een uitspraak te doen over welke chirurgische techniek superieur is.
Het wordt aanbevolen om per situatie een inschatting te maken over de meest geschikte chirurgische techniek en nabehandeling.
Als er een chirurgische excisie wordt uitgevoerd gelden de volgende aanbevelingen; - De excisie geschiedt tot in macroscopisch gezond weefsel, dat wil zeggen een
geëpithelialiseerde bodem (deroofing) of het subcutane vet (excisie)
- De excisie wordt uitgevoerd door een specialist met expertise op het gebied van chirurgie bij HS
- De verschillende behandelaren hebben goede samenwerkingsafspraken.
- Licht de patiënt in over de chirurgische behandelmogelijkheden en het te verwachten effect.
Literatuur
- Aksakal AB, Adisen E (2008) Hidradenitis suppurativa: importance of early treatment; efficient treatment with electrosurgery. Dermatol Surg 34:228-31.
- Ather S, Chan DS, Leaper DJ, Harding KG. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: case series and review of the literature. Int Wound J 2006;3:159-69.
- Balik E, Eren T, Bulut T, Büyükuncu Y, Bugra D, Yamaner S. Surgical approach to extensive hidradenitis suppurativa in the perineal/perianal and gluteal regions. World J Surg 2009;33:481-7. - Bieniek A, Matusiak L, Okulewicz-Gojlik D et al. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa:
experiences and recommendations. Dermatol Surg 2010; 36: 1998-2004
- Blok JL, Boersma M, Terra JB, et al. (2015) Surgery under general anaesthesia in severe hidradenitis suppurativa: a study of 363 primary operations in 113 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 29:1590-7.
- Buimer MG, Ankersmit MF, Wobbes T, Klinkenbijl JH. Surgical treatment of HS with gentamycin sulphate: a prospective randomized study. Dermatol Surg 2008;34:224-7.
- Culp CE. Chronic hidradenitis suppurativa of the anal canal: a surgical skin disease. Dis Colon Rectum. 1983;26(10):669-76.
- Danby FW, Hazen PG and Boer J. New and traditional surgical approaches to hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. 2015 Nov;73(5 Suppl 1):S62-5.
- Deckers IE, Dahi Y, van der Zee HH, et al. (2018) Hidradenitis suppurativa treated with wide excision and second intention healing: a meaningful local cure rate after 253 procedures. J Eur Acad Dermatol Venereol 32:459-62.
- Ellis LZ. Hidradenitis suppurativa: surgical and other management techniques. Dermatol Surg 2012; 38: 517-36.
- Janse I, Bieniek A, Horváth B. Surgical Procedures in Hidradenitis Suppurativa. Dermatologic clinics. 2016 Jan;34(1):97-109.
- Hazen PG, Hazen BP. Hidradenitis suppurativa: successful treatment using carbon dioxide laser excision and marsupialization. Dermatol Surg 2010;36:208-13
- Horváth B1, Janse IC, Blok JL. Hurley Staging Refined: A Proposal by the Dutch Hidradenitis Suppurativa Expert Group. Acta Derm Venereol. 2017 Mar 10;97(3):412-413. doi:
10.2340/00015555-2513.
- Kagan RJ, Yakuboff KP, Warner P, Warden GD. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: A 10-year experience. Surgery 2005;138:734-41.
- Kohorst JJ, Baum CL, Otley CC, et al. Surgical Management of Hidradenitis Suppurativa: Outcomes of 590 Consecutive Patients. Dermatol Surg 2016; 42(9): 1030-40.
- Lapins J, Marcusson JA, Emtestam L. Surgical treatment of chronic hidradenitis suppurativa; CO2 laser stripping - secondary intention technique. Br J Dermatol 1994;131:551–6.
- Lapins J, Sartorius K, Emtestam L. Scanner assisted carbon dioxide laser surgery: A retrospective follow up study of patiënts with hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2002;47:280-5.
- Mehdizadeh A, Hazen PG, Bechara FG et al. Recurrence of hidradenitis suppurativa after surgical management: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2015; 73: S70-7.
- Mikkelsen PR, Dufour DN, Zarchi K, Jemec GB. Recurrence rate and patient satisfaction of CO2 laser evaporation of lesions in patients with hidradenitis suppurativa: a retrospective study. Dermatol Surg. 2015 Feb;41(2):255-60.
- Mullins JF, McCash WB, Bouddreau RF. Treatment of chronic Hidradenitis suppurativa; Surgical modification. Postgrad Med 1959;26:805-8.
- Posch C, Monshi B, Quint T, et al. (2017) The role of wide local excision for the treatment of severe hidradenitis suppurativa (Hurley grade III): Retrospective analysis of 74 patients. J Am Acad Dermatol 77:123-9 e5.
- Riis PT, Boer J, Prens EP et al. Intralesional triamcinolone for flares of hidradenitis suppurativa (HS): A case series. J Am Acad Dermatol 2016.
- Ritz JP, Runkel N, Haier J, Buhr HJ. Extent of surgery and recurrence rate of hidradenitis suppurativa. Int J Colorectal Dis 1998;13:164-8.
- Shah N. Hidradenitis suppurativa: a treatment challenge. Am Fam Physician 2005;72:1547-52. - Soldin MG, Tulley P, Kaplan H, Hudson DA, Grobbelaar AO. Chronic axillary hidradenitis - the
efficacy of wide excision and flap coverage. Br J Plas Surg 2000;53:434-6.
- van Hattem S, Spoo JR, Horváth B, Jonkman MF, Leeman FW. Surgical treatment of sinuses by deroofing in hidradenitis suppurativa.Dermatol Surg. 2012;38(3):494-7.
- van der Zee HH, Prens EP, Boer J. Deroofing: a tissue-saving surgical technique for the treatment of mild to moderate hidradenitis suppurativa lesions. J Am Acad Dermato.l 2010; 63: 475-80
- van Rappard DC, Mooij JE, Mekkes JR. Mild to moderate hidradenitis suppurativa treated with local excision and primary closure. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26: 898-902.
Anesthesietechnieken
Inleiding
Bij de chirurgische behandeling van hidradenitis suppurativa (HS) dient er altijd een vorm van anesthesie toegepast te worden, ook bij de incisie en drainage van (kleine) abcessen. Welke vorm van anesthesie nodig is, is afhankelijk van verschillende factoren, zoals de ernst en uitgebreidheid van het ziektebeeld, de co-morbiditeit van de patiënt, de wens van de patiënt en de mogelijkheden binnen het ziekenhuis. Indien nodig dient er overleg plaats te vinden tussen de behandelend arts en de anesthesioloog.
In de beschikbare literatuur betreffende HS worden geen specifieke studies gevonden die de verschillende anesthesietechnieken onderzochten. Derhalve is dit hoofdstuk grotendeels opgebouwd vanuit ervaring en expert opinion. Om deze reden worden in dit hoofdstuk geen conclusies gerapporteerd, maar enkel aanbevelingen gedaan.
Expert opinion
Incisie en drainage.
Indien er sprake is van een abces waarbij incisie en drainage is geïndiceerd, dan is lokale verdoving vaak pijnlijk en insufficiënt. Het is klinisch bekend dat actieve inflammatie de werkzaamheid van lokale anesthesie verlaagt, een effect dat in de literatuur wordt verklaard door weefselacidose. [Ueno 2008] Een intradermale injectie van een kleine hoeveelheid plaatselijke verdoving in het dak van het abces, langs het lineaire verloop van de
voorgestelde incisie, zorgt voor enige anesthesie tijdens de incisie. Echter, de meeste pijn van de procedure vindt plaats tijdens het breken van tussenschotten (indien nodig). In een dergelijk geval dient voor zogenaamde ‘field block’ anesthesie worden gekozen. Hierbij wordt de niet ontstoken huid rondom het abces geïnfiltreerd met lidocaïne in de vorm van een ruit. Cryoanesthesie (met chloorethyl spray of vloeibaar stikstof) of lidocaïne crème kan gebruikt worden als adjuvante vorm van anesthesie bij kleine abcessen. Voor incisie en drainage van zeer grote abcessen is lokale infiltratie met lokale anesthetica ongeschikt, omdat de anesthesie die hiermee wordt bereikt meestal onvolledig is en de maximale hoeveelheid lokaal anestheticum dat gebruikt mag worden (i.e. max. 5 mg/kg en niet meer dan 500 mg lidocaïne met adrenaline per keer) vaak een belemmering vormt. In dergelijke gevallen dient de hulp te worden ingeschakeld van een anesthesioloog. [Halvorson 1985, Koronwyk 2007]
Deroofing of excisie van afwijkingen in een beperkt gebied
“Field Block” anesthesie is mogelijk bij deroofing of excisies van afwijkingen in een gebied waarvan de grootte beperkt blijft tot het oppervlak van ca. 1 hand (palm en vingers). Vanwege de gelaagdheid van de HS laesies is aanvullende lokale infiltratie van
sinusgangen of tussengelegen weefsels soms nodig. [van Hattem 2012] Er dient rekening gehouden te worden met de maximale hoeveelheid lokaal anestheticum dat gebruikt mag worden. De hoeveelheid van 5 mg/kg en niet meer dan 500 mg lidocaïne met adrenaline per keer is hierbij een goede leidraad. [Farmacotherapeutisch Kompas]
Voor de behandeling van grotere gebieden biedt tumescente lokale anesthesie (TLA) een uitkomst. De verdoving wordt bereikt door grote hoeveelheden (100ml) van een sterk verdunde lokale aneshtetica (meestal lidocaïne gebufferd met natriumbicarbonaat) subdermaal te injecteren met een mechanische pomp. [Janse 2016]
Excisie van een uitgebreid gebied, al dan niet in combinatie met primair sluiten
Indien excisie van een uitgebreid aangedaan gebied geïndiceerd is en/of anesthesie middels ‘field block’ of tumescente anesthesie is niet mogelijk, dient de patiënt verwezen te worden naar de anesthesioloog voor het bespreken van de opties. Wanneer er direct na een grote excisie een reconstructie zal plaatsvinden, met bijvoorbeeld een huidtransplantaat of transpositielap, dan is algehele anesthesie veelal noodzakelijk.
Aanbevelingen
Bij incisie en drainage van kleine abcessen dient in alle gevallen lokale verdoving te worden bewerkstelligd, bij voorkeur door middel van ‘field block’ anesthesie. Bij grote abcessen dient de hulp te worden ingeschakeld van een anesthesioloog.
Bij deroofing of excisie van afwijkingen in een gebied waarvan de grootte beperkt blijft (hiervoor wordt vaak een oppervlak van ca. 1 hand (palm en vingers) gebruikt) is ‘field block’ anesthesie mogelijk. Voor de behandeling van grotere gebieden biedt tumescente lokale anesthesie een uitkomst.
Indien excisie van een uitgebreid aangedaan gebied geïndiceerd is en anesthesie middels ‘field block’ of tumescente anesthesie is niet mogelijk, dient de patiënt verwezen te worden naar de anesthesioloog.
Literatuur
-Farmacotherapeutisch kompas:
https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/lidocaine__parenteraal_
- Halvorson GD, Halvorson JE, Iserson KV. Abscess incision and drainage in the emergency department-Part I. J Emerg Med. 1985;3(3):227-32.
- van Hattem S, Spoo JR, Horvath B, Jonkman MF, Leeman FW. Surgical treatment of sinuses by deroofing in hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg. 2012;38(3):494-7.
- Korownyk C, Allan GM. Evidence-based approach to abscess management. Can Fam Physician. 2007;53(10):1680-4.
- Ueno T, Mizogami M, Takakura K, Tsuchiya H. Peroxynitrite affects lidocaine by acting on membrane-constituting lipids. J Anesth. 2008;22(4):475-8.
- Janse I, Bieniek A, Horváth B. Surgical Procedures in Hidradenitis Suppurativa. Dermatologic clinics. 2016 Jan;34(1):97-109.