Uit een systematische review van Cochrane Nederland blijkt dat er geen bewijs is voor het klinisch nut van een drug-induced sleep endoscopie (oftewel DISE) bij OSA-behandeling in het kader van het bepalen van het behandelbeleid. Hier is sprake van een kennislacune. Dit onderschrijft de MDRS 2018. Desondanks beveelt de richtlijn aan om een DISE in te zetten als nervus hypoglossusstimulatie of bovenste lucht- wegchirurgie wordt overwogen, en in individuele gevallen bij MRA-behandeling. Uit analyses naar zorgdeclaraties blijkt dat het aantal personen waarvoor een DISE is gedeclareerd in het kader van OSA of slaapstoornissen afneemt van 9.810 in 2015 naar 7.090 in 2018. We zien terug dat in bijna 40 procent na een DISE onderzoek geen OSA-behandeling volgt. Wel stijgt het percentage waarbij na een DISE een operatie volgt van 8 procent in 2015 naar 18 procent in 2018, ten opzichte van geen behandeling of MRA of CPAP-behandeling.
Afspraken over goede zorg
In de MDRS 2009 staat dat bij iedere patiënt verdacht voor OSAS deskundige beoordeling van de bovenste luchtweg – ter bepaling van de anatomische oorzaak – dient plaats te vinden. Hierbij worden allerlei technieken en instrumenten benoemd die kunnen worden ingezet, bijvoorbeeld endoscopieën. De nieuwe MDRS 2018 beveelt alleen nog aan om een DISE te verrichten indien bovenste luchtwegchirurgie of nervus hypoglossusstimulatie wordt overwogen en in individuele gevallen bij MRA-behandeling. Hierbij wordt aanbevolen om een erkend scoringssysteem te gebruiken, zoals de VOTE classificatie, zodat er meer uniformiteit is bij de beoordeling van een DISE. Wel blijkt er internationaal nog discussie te bestaan over het beste scoringssysteem en classificatiesysteem, aldus de MDRS 2018.
100% 70% 50% 40% 90% 80% 60% 20% 30% 10% 0
Dit DISE onderzoek vindt plaats na de polysomnografie of polygrafie. De richtlijn geeft niet aan dat dergelijk onderzoek nodig is bij het overwegen van CPAP-behandeling, SPT-behandeling of MRA- behandeling (hoofdstroom). Dit is verreweg de grootste groep patiënten (meer dan 90 procent). Om tot deze aanbevelingen te komen heeft de richtlijnwerkgroep gekeken of het uitvoeren van een DISE resulteert in een andere behandelbeslissing en behandeluitkomst in vergelijking met geen DISE of kno-onderzoek in wakkere toestand. Op basis van een bestaande systematische review is geconcludeerd dat gebruik van een DISE een ander chirurgisch plan geeft dan kno-onderzoek in wakkere toestand (GRADE: redelijk), maar dat gebruik van een DISE geen andere chirurgische behandeluitkomst geeft dan alleen kno-onderzoek in wakkere toestand (GRADE: zeer laag). De werkgroep vindt de DISE op basis van deze uitkomsten dusdanig belangrijk voor de therapiekeuze, dat hierover toch een aanbeveling is geformuleerd. Tegelijkertijd constateert de werkgroep een kennislacune. De vraag of een DISE tot een betere behandeluitkomst van bovenste luchtwegchirurgie of nervus hypoglossusstimulatie leidt, kan niet beantwoord worden. De vraag of een DISE het falen van een MRA-behandeling kan voorspellen ook niet. Over die laatste vraag zijn namelijk helemaal geen studies geïdentificeerd.
Effectiviteit
In opdracht van het Zorginstituut heeft Cochrane Nederland een systematische review gedaan naar het klinisch nut van de DISE ten opzichte van kno-onderzoek bij wakkere patiënten. De te bestuderen uitkomstmaten waren verandering in besluitvorming en behandeluitkomsten voor de patiënt. De uitkomsten van de systematische reviews naar het klinisch nut van diagnostische tests zijn uitgebreid terug te lezen in het definitieve Cochrane rapport. Dit rapport is bij het Zorginstituut opvraagbaar. Het Zorginstituut vat hieronder de belangrijkste bevindingen samen.
Er werden geen gerandomiseerde studies gevonden die het klinisch nut van de DISE onderzochten, wel een quasi-gerandomiseerde studie en zeven observationele onderzoeken. Samenvattend voor de besluitvorming bleek het toepassen van een DISE in ongeveer 40 tot 80 procent van de gevallen te leiden tot een andere behandelkeuze (GRADE: zeer laag). Over de uitkomsten van de behandeling werden conflicterende resultaten gevonden voor succesvolle chirurgie (gedefinieerd als daling in AHI) en konden geen uitspraken worden gedaan over het effect op patiëntgebonden uitkomsten als slaperigheid en kwaliteit van leven (GRADE: zeer laag). Er werden geen onderzoeken naar de voorspellende waarde van de DISE op effecten van de MRA-behandeling gevonden. Er is sprake van een kennislacune.
Toepassing van zorg in de praktijk
De analyses zijn afgestemd met de afgevaardigden namens de NVKNO. Er is gekozen om af te wijken van de definitie zoals die is gebruikt in de andere analyses in dit verbetersignalement. Hiervoor is gekozen om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van de inzet van endoscopieën en DISE onderzoeken bij het specialisme KNO in het kader van OSA-zorg. De populatie is gedefinieerd als alle personen met een endoscopie of endoscopie met verpleegdag op dezelfde dag bij het specialisme KNO voor de diagnose- code 57 slaapstoornissen en de diagnosecode 59 OSAS. Om het zorggebruik nader te duiden zijn de zorgactiviteiten uit de ZPD gebruikt. Er is gekeken naar de periode 2015-2018, omdat de vulling van de zorgactiviteiten hier maximaal is.
Er zijn vier zorgactiviteiten beschikbaar waar een kno-arts een endoscopie in het kader van OSA-zorg of slaapstoornissen kan wegschrijven. Er is geen aparte zorgactiviteit voor een DISE onderzoek. Hiervoor hebben we in overleg met de NVKNO een proxy opgesteld. We gaan uit van een DISE als er een endoscopisch onderzoek en een verpleegdag op dezelfde dag zijn gedeclareerd. Op basis van een verificatie met een ziekenhuis, waarin DISE onderzoeken daadwerkelijk uit de registratiesystemen zijn gehaald in twee opeenvolgende jaren, weten we dat de proxy een kleine onderschatting geeft van het totaal aantal DISE onderzoeken.
In tabel 11 is het jaarlijks aantal gedeclareerde endoscopieën en DISE onderzoeken te zien van 2015-2018. Het aantal gedeclareerde endoscopieën neemt toe van 34.570 in 2015 naar 37.610 in 2018. Het aantal DISE onderzoeken neemt af van 10.190 in 2015 naar 7.320 in 2018. Hierbij moet worden opgemerkt dat bij het aantal endoscopieën ook de DISE onderzoeken inbegrepen zijn. Ofwel in 2015 waren van de
34.570 endoscopieën, 10.190 een DISE onderzoek.
Tabel 11 | Aantal endoscopieën en DISE onderzoeken naar het jaar van het uitvoeren van de activiteit.
Er zijn personen waarbij meerdere endoscopieën of DISE onderzoeken worden ingezet in een jaar. Daarom kijken we in de verdere analyses naar het aantal personen met een endoscopisch onderzoek of DISE onderzoek. Deze aantallen zijn weergegeven in tabel 12.
Tabel 12 | Aantal personen met minimaal één endoscopie of DISE onderzoek naar het jaar van het uitvoeren van de activiteit.
Het aantal personen waarvoor een endoscopie is gedeclareerd in het kader van OSA of slaapstoornissen neemt toe van 29.000 in 2015 naar 31.580 in 2018. Het aantal personen waarvoor een DISE is gedeclareerd in het kader van OSA of slaapstoornissen neemt af van 9.810 in 2015 naar 7.090 in 2018.
Vervolgens hebben we alleen nog gekeken naar de inzet van DISE onderzoek, aangezien daar aanbevelingen over gedaan zijn in de MDRS 2018. We hebben gekeken of en welke behandeling er volgt na het DISE onderzoek. Dit is in tabel 13 weergegeven.
Tabel 13 | Aantal personen met een eerste DISE onderzoek en de daarop volgende behandeling.
In tabel 14 is het relatieve aantal weergegeven van personen waarbij na de inzet van een DISE een behandeling volgt en waarbij een operatie volgt.
Tabel 14 | Percentage personen met een OSA-behandeling na een DISE onderzoek en het percentage personen met een operatie na een DISE onderzoek.
In 2015-2018 volgt in 61 tot 65 procent een behandeling na de inzet van een DISE onderzoek. Het percentage waarbij na een DISE een operatie volgt stijgt van 8 procent in 2015 naar 18 procent in 2018. In de resterende groep wordt een MRA- of CPAP-behandeling gedeclareerd.
2015 2016 2017 2018
Endoscopieën 34.570 37.120 37.690 37.610
DISE onderzoeken 10.190 9.740 8.780 7.320
2015 2016 2017 2018
Personen met een endoscopie 29.000 30.850 31.550 31.580
Personen met een DISE 9.810 9.340 8.380 7.090
Personen met een DISE 2015 2016 2017 2018*
Geen Behandeling 3.750 3.280 3.140 2.730
CPAP Zorg 3.210 3.030 2.500 1.790
MRA Zorg 2.060 2.090 1.750 1.260
INVA Zorg 790 930 990 1.310
*Door vulling in 2019 is er een mogelijke onderschatt ing van het aantal personen dat na een DISE een behandeling krijgt. Personen die in december 2018 een DISE krijgen hebben circa een follow-up van drie kwartalen
Personen met een DISE 2015 2016 2017 2018
Percentage met OSA-behandeling 62 65 63 61
Vervolgens hebben we op instellingenniveau gekeken naar de inzet van DISE onderzoek in de jaren 2015-2018. Alleen instellingen met meer dan 250 DISE onderzoeken per jaar zijn meegenomen in de analyses. Dit zijn er zeven. We hebben gekeken naar de verhouding tussen de verschillende behandelingen die volgen na een DISE onderzoek. In het meest recente jaar 2018 zien we dat het percentage van operaties dat volgt na inzet van een DISE varieert van 0 tot 70 procent. Er zijn dus instellingen waarbij in 70 procent van de gevallen een OSA-operatie volgt na het inzetten van een DISE, maar er zijn ook instellingen waarbij in geen enkel geval een OSA-operatie volgt na een DISE onderzoek. Ook het percentage van geen OSA- behandeling na inzet van een DISE onderzoek varieert in 2018 van 4 tot 65 procent. Er zijn dus instellingen waarbij in 4 procent geen OSA-behandeling volgt na de inzet van een DISE, maar er zijn ook instellingen waarbij dat in 65 procent het geval is. Verder volgt er in 16 tot 47 procent een CPAP-behandeling en in 5 tot 32 procent een MRA-behandeling.
2.3
Behandeling symptomatisch obstructieve slaappneu
Tot voorkort werd een diagnose OSA gesteld op basis van het klinisch beeld, zoals overmatige slaperigheid overdag en door polysomnografie of polygrafie vastgestelde respiratoire events. In de MDRS 2018[1] wordt nu ook aanbevolen om asymptomatische OSA (dus patiënten met een verhoogde AHI, zonder klachten van slaperigheid) met atriumfibrilleren of hypertensie te behandelen met CPAP of MRA ter verbetering van de comorbiditeit. Daarom hebben we ervoor gekozen om onderscheid te maken in behandeling bij symptomatisch en asymptomatische OSA. In deze paragraaf gaan we in op behande- ling van symptomatische OSA.
Er zijn verschillende behandelinterventies beschikbaar voor OSA. In samenspraak met betrokken partijen hebben we verdiepend onderzoek ingezet op een selectie van deze behandelopties.