% aanbieder
specialistisch
(eu ro ’s)
Bovenstaande figuur geeft een situatie weer waarin specialistische ondersteuning wordt gesubstitu-eerd door basisondersteuning. Dit zou bijvoorbeeld het geval kunnen zijn voor bepaalde typen resi-dentiële ondersteuning. De besparing die hiermee wordt gerealiseerd wordt verdeeld over de betrok-kenen. In dit fictieve voorbeeld zijn dit de aanbieders van de basis- en specialistische ondersteuning.
Aanbieders profiteren dus mee van besparingen die zij door betere coördinatie, extra inzet op preven-tie, technologische innovapreven-tie, ondersteuning van zelfmanagement e.d. weten te bereiken.
In het voorbeeld van de beddenafbouw zijn verschillende afspraken mogelijk, die een beeld geven van wat gemeenten moeten regelen om shared savings mogelijk te maken:
1 De gemeente vergoedt een bepaald bedrag aan de residentiële aanbieder, als compensatie.
2 De gemeente betaalt een bepaalde periode ligdagen door, die al wel zijn afgebouwd.
De eerste oplossing zit dicht aan tegen het verwerken van innovatie in budgetten, maar kan ook ach-teraf worden vastgesteld (waartoe dan vooraf kaders moeten zijn afgesproken). De tweede oplossing kan ook een kader zijn dat de gemeente afspreekt: een reductie in ligdagen kan nog voor een bepaal-de periobepaal-de worbepaal-den gebepaal-declareerd (mits bepaal-de daling structureel is). De bepaal-derbepaal-de oplossing biedt veel flexibili-teit aan aanbieders om onderling oplossingen te bouwen. Een voorbeeld is een tweedelijnsaanbieder die een expert levert aan het SWT om onnodige verwijzingen te verminderen en daarvoor vergoedt wordt. De vierde oplossing is met name complex indien de investering plaatsvindt in nieuw aanbod van een andere, ambulante aanbieder (bijvoorbeeld het beschikbaar stellen van enkele medewerkers of het betalen daarvoor). Als de gemeente nog begrensde budgetten per aanbieder gebruikt, wordt de controle op totale bestedingen complexer (zie ook de discussie over begrenzing in paragraaf 6.4.4).
In een dergelijk geval is een combinatie met oplossing 1 of 2 nodig, tenzij de residentiële aanbieder al verlies leed op de af te bouwen voorzieningen.
Shared savings is dus het ventiel tussen per aanbieder begrensde budgetten en doorbreekt de perverse prikkels in PxQ-bekostiging die een reductie in volume altijd bestraffen. Daarnaast is hetzelfde principe van kracht over schotten heen richting de Zvw en de AWBZ/Wlz. Dat vergt echter afspraken tussen gemeenten en de verzekeraars en zorgkantoren (zie verder hoofdstuk 8).
8. s amenhang met Verzekerde domeIn
Bij beschouwing van het systeem en de bijbehorende bekostigingsstructuur hebben we ons tot nu toe beperkt tot de visie van een SWT dat verwijst naar een specialistische voorziening, beide bekostigd door de gemeente. Om het systeem ’sluitend’ te maken moeten gemeenten nadenken over afhanke-lijkheden, synergie, risico’s op afwenteling en de benodigde samenwerking met andere partijen buiten het gemeentelijk domein, bekostigd vanuit zorgverzekeraars en zorgkantoren.
Met samenhang met verzekerd domein bedoelen we de samenhang met:
• De (toekomstige) Wlz, voorheen ‘kern-AWBZ’ (ouderen, gehandicapten)
• Chronische GGZ-zorg 18+ die niet naar gemeenten overkomt
• ‘Basisdeel’ Zvw (o.a. huisartsenzorg, basis-GGZ 18+)
• ‘Tweedelijnsdeel’ Zvw (specialistische GGZ (18+), ziekenhuiszorg)
We bespreken allereerst waarin de samenhang zich manifesteert. Daarna gaan we op enkele specifieke aspecten in van hoe op de samenhang te sturen. We sluiten af met een paragraaf over hoe het zorg-kantoor inkoopt.
Overigens spreken we in dit hoofdstuk steeds over de ‘zorgverzekeraar’ als de partij die zowel de Zvw als de AWBZ/Wlz-inkoop verzorgt (wat betreft dat laatste, in de huidige situatie heeft in elk van de 32 inkoopregio’s de zorgverzekeraar die in dat gebied de meeste verzekerden heeft, de rol van zorgkan-toor). Tussen die beide delen bestaat in de praktijk uiteraard verschil, onder meer in risicodragendheid (wel in Zvw, (nog) niet in AWBZ/Wlz) en interne organisatie (de samenwerking of integratie tussen het Zvw- en het AWBZ/zorgkantoor-deel is nog jong).
8.1 Waar komt de samenhang vandaan?
Samenhang manifesteert zich in zaken als onderlinge afhankelijkheid, synergiepotentieel, opties tot samenwerking, maar ook afwentelingsrisico’s of het issue dat de kosten vallen bij partij A maar de baten bij partij B.
De raakvlakken kunnen bijvoorbeeld liggen in de opbouw en het functioneren van het SWT zelf en de aansluiting met huisartsen en wijkverpleegkundigen, in het signaleren van hoog-risicocases, in de toegang, in het voorkomen van dure tweedelijnsondersteuning, in het stimuleren van innovatie bij aanbieders van tweedelijnsondersteuning, in het delen en combineren van investeringsruimte, in de kwaliteitsborging (wil een gemeente gebruikmaken van faciliteiten die verzekeraars voor hun deel in de lucht houden), in de informatievoorziening, in het samen inzichtelijk maken van kosten-batenanaly-ses, of in het analyseren van gegevens over een populatie.
Voorbeelden van afhankelijkheden tussen verzekeraars en gemeenten in de GGZ
In onderstaande tabel zijn voorbeelden van afhankelijkheden tussen verzekeraars en gemeenten rondom GGZ opgenomen. De pijlen geven aan of prestaties invloed hebben op kosten en kwalita-tieve resultaten voor de ander. Zo zie je dat outreachende FACT-zorg een positief effect heeft op de behoefte aan begeleiding en ondersteuning bij arbeidsparticipatie voor de gemeente. Andersom kun je dit ook constateren: doorgaans geldt namelijk dat hoe meer structuur er rondom een chroni-sche psychiatrichroni-sche cliënt is, hoe minder psychiatrichroni-sche outreachende zorg nodig zal zijn. Zo zie je in dit schema dat vele afhankelijkheden bestaan.
Zowel gemeente als verzekeraar heeft baat bij een samenwerking om de kosten- en kwaliteitsrisico’s behorende bij deze afhankelijkheden te beperken, of andersom gezegd zo veel mogelijk de totale kosten-batenverhouding over de grenzen heen zo goed mogelijk te krijgen.