Congenitale infecties

(1)

In dit nummer:

Congenitale infecties

Complicaties bisfosfonaten

Gebruik CRP-test bij luchtweginfecties

Kenmerken cliënten at risk voor uitzichtloze vrijheidsbeperking

Nieuwe anti-epileptica Pancreatitis

Opleiding tot AVG: een nieuw hoofdstuk

Tijdschrift voor Artsen voor

Verstandelijk Gehandicapten Jaargang 32- nr. 1 September 2014

I

(2)

Jaargang 32, september - Nummer 1Over TAVG...

Het TAVG is het verenigingsblad van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstan- delijke Gehandicapten (NVAVG). Deze vereniging, opgericht in 1981, stelt zich ten doel:

het handhaven, c.q. verbeteren van de kwaliteit van de medische dienstverlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, onder meer door:

- het bevorderen van de onderlinge gedachtewisseling en samenwerking van artsen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap;

- het bevorderen van meningsvorming en standpuntbepaling t.a.v. onderwerpen die van belang kunnen zijn voor de organisatie en het functioneren van de medische dienst-verlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.

De vereniging telt ongeveer 275 leden. Het lidmaatschap staat open voor artsen, werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.

Het TAVG streeft ernaar tweemaal per jaar te verschijnen. De redactie stelt zich ten doel alle artsen, die werkzaam zijn in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, op de hoogte te stellen van ontwikkelingen binnen dit vakgebied. Daartoe maakt zij gebruik van verslagen van studiedagen, congressen, van oorspronkelijke artikelen, casuïstiek, boekbesprekingen, het aankondigen van nieuwe initiatieven, van ingezonden stukken en voorts van alles wat aan het bereiken van de doelstelling kan bijdragen.

Verenigingsadressen Bestuur

(te bereiken via mail of het secretariaat)

Mw. M. (Marian) de Jeu, voorzitter E-mail: marian.de.jeu@nvavg.nl Mw. L. (Lianne) Alsema, secretaris E-mail: lianne.alsema@nvavg.nl Mw. D. (Danielle) Peet, penningmeester

E-mail: danielle.peet@nvavg.nl Mw. D. (Deborah) Brinkman-Traas E-mail: deborah.traas@nvavg.nl Dhr. J. (Joris) van Erp

E-mail: joris.van.erp@nvavg.nl Mw. W. (Willemijn) Hensbroek E-mail: willemijn.hensbroek@nvavg.nl Mw. A. (Anne) van Roosmalen E-mail: anne.van.roosmalen@nvavg.nl Secretariaat

Mw. P. (Petra) Noordhuis BTC kantoor 201

Postbus 6096, 7503 GB Enschede E-mail: secretariaat@nvavg.nl Tel. 0878-759338 (parttime bezet) Lidmaatschap NVAVG:

€ 400,- per jaar.

Website www.nvavg.nl

In dit nummer:

Congenitale infecties Complicaties bisfosfonaten Gebruik CRP-test bij luchtweginfecties Kenmerken cliënten at risk voor uitzichtloze vrijheidsbeperking

Nieuwe anti-epileptica Pancreatitis

Opleiding tot AVG: een nieuw hoofdstuk Wettelijke wijziging Legionella preventie

Tijdschrift voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten Jaargang 32- nr. 1

September 2014

I

Inhoudsopgave

Congenitale infecties: rubella, cytomegalie en toxoplas- mose 33 I Hilde Hoving, Nicole Versleijen en Anja Kattentidt-Mouravieva, Anneke Maat-Kievit en Josje Thijssen

Complicaties bisfosfonaten gemeenschappelijke zorg van tandartsen AVG / huisarts 40 I Theo van den Bos, huisarts, Dr. Herma C.B. van Vliet-de Vries, tandarts bijzondere zorggroepen

Antibiotic prescribing and C-reactive protein testing for pulmonary infections in patients with intellectual disabi- lities 43 I Catharina M Peters, Francesca M Schouwenaars, Ellen Haagsma, Heleen M Evenhuis and Michael A Echteld

Welke kenmerken vertoont de groep cliënten die at risk zijn voor langdurige en uitzichtloze vrijheidsbeperkingen in de verstandelijk gehandicapten 49 I A.C. Louisse, M. Röfekamp, S.A. Suyker, G.H.A. Wulms

Nascholingsavond voor AVG-artsen: nieuwe anti-epilepti- ca 54 I F.M. (Francesca) Schouwenaars, AVG

Pancreatitis bij een man met een verstandelijke beperking 57 I Anneke Schoonbrood-Lenssen, AVG

De opleiding tot AVG: een nieuw hoofdstuk. 59 I Frans Ewals

Van de commissie infectieziekten: Wettelijke wijziging in de Legionella preventie. 60

(3)

Jaargang 32, september - Nummer 1Redactioneel

Het was een langdurige bevalling, maar nu ligt er dan gelukkig weer een TAVG op de mat.

Met drie redactieleden is dat een moeizaam proces. Versterking is welkom.

Maar nu is er dan dit nummer. Met een mooi overzicht van de congenitale infecties rubella, cytomegalie en toxoplasmose uit de schoot van de AVG-opleiding en de genetica-opleiding; een artikel over complicaties van bisfosfonaten waarbij samenwerking tussen tandarts en AVG/

huisarts noodzakelijk is; een artikel over gebruik van CRP aan bed bij luchtweginfecties dat reeds elders gepubliceerd was en dat wij zonder wijzigingen hebben overgenomen, ook afkomstig van de opleiding. Iets geheel anders over vrijheidsbeperkingen en wie daarvoor at risk is. Een verslag van een nascholingsavond over nieuwe anti-epileptica. Van dat soort nascholingen zouden we toch veel vaker kopij moeten kunnen krijgen? Spontaan? Wij kunnen moeilijk al die bijeenkomsten aflopen… Een stuk over pancreatitis, pensioen is geen reden om niet in te sturen… En dan het

laatste stuk van Frans Ewals. Hij is nu met pensioen en heeft als rites de passage de afstand van Rotterdam naar zijn huis in De Rijp te voet afgelegd in drie dagen tijd. Om vervolgens weer even als AVG in te vallen op een instelling en daarna een hele dag les te geven aan de medisch adviseurs VG van het CIZ; verbaast dat iemand? Nee toch?

(hij is nu echt even op vakantie.)

Tot slot heeft Wiebe een stortvloed aan abstracts over ons uitgestort.

Het volgende nummer zal minder lang op zich laten wach- ten aangezien we daar al kopij voor hebben. Maar voor daarna is er nog plek genoeg voor kopij.

Dit nummer is weer gedrukt door onze huisdrukker Cu- nera die ook de layout heeft gedaan. Wat heerlijk dat ik dat niet meer hoef te doen. In mijn eentje zou ik dat ook niet willen doen.

We zullen de punten op de i van Bart missen en de gewel- dige bijdragen van Dederieke en Marijke.

Onze hoop is gevestigd op jullie voor nieuwe kopij.

Het is een tijd van verandering. Zo langzamerhand gaan we toch echt van zomer naar herfst, al lijkt dat al enkele weken aan de gang te zijn. Over enkele weken nemen we afscheid van een markant hoofd van de opleiding.

Frans en ik zijn tegelijk begonnen bij de AVG-opleiding, hij als hoofd, ik als eerstejaars AIOS. We kwamen elkaar regelmatig tegen in het klaslokaal en daarbuiten wanneer we weer eens iets uit te praten hadden.. maar het is uiteindelijk allemaal goed gekomen. Frans, ik dank je hartelijk voor alles wat je voor de geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking hebt gedaan.

Eerst natuurlijk als arts en bestuurslid van de NVAVG, later als hoofd van de opleiding. Het waren roerige tijden waarin jij het hoofd boven water moest houden, met veel gedoe rondom financiering van de opleiding en zaken die voorkomen wanneer je een opleiding hebt met allemaal jonge vrouwen..

Het nieuwe hoofd van de opleiding is gestart op 1 september. Hanneke, ik wens je heel veel succes met je nieuwe functie. We hopen in elk geval dat je taak op financieel vlak zal worden verlicht nu de AIOS in dienst zullen komen bij de SBOH.

Een tweede grote verandering in Rotterdam staat op stapel. Heleen Evenhuis is officieel met emeritaat gegaan.

We zullen haar gaan missen in al haar enthousiasme voor het vak en de wetenschap. Gelukkig is ze van plan nog een aantal belangrijke taken op zich te nemen, zowel voor de leerstoel als voor de beroepsvereniging.

Naast Frans en Heleen zijn er meer leden die recent of binnenkort pensioneren. Prominente mensen die veel betekend hebben voor de opbouw van de vereniging en oprichting van het vakgebied. Dit werk moet worden voortgezet en uitgebouwd. We kunnen dit echter niet zonder actieve leden. We merken de laatste jaren dat het steeds moeilijker wordt om voldoende leden bereid te vinden deel te nemen aan een stuurgroep of commissie.

Dit heeft ongetwijfeld alles te maken met de werkdruk die op de werkvloer ervaren wordt. Toch kunnen we de werkzaamheden die binnen de vereniging moeten worden gedaan niet uitvoeren zonder voldoende mankracht. Ik roep jullie dan ook allen op om nog eens na te denken welke functie eventueel bij je zou kunnen passen. In een klein vakgebied als het onze hebben we elkaar allemaal nodig!

Van de redactie

Van de voorzitter

Rob Schreuel

Marian de Jeu, voorzitter NVAVG.

(4)

Jaargang 32, september - Nummer 1Bestuursmededelingen

Van het bestuur

Op 29 september as zal een inspirerend symposium plaatsvinden t.g.v. het afscheid van Frans Ewals, hoofd AVG-opleiding. Aansluitend zal tijdens een

receptie gelegenheid zijn om Frans persoonlijk de hand te schudden.

Symposium en receptie vinden plaats in Rotterdam.

De officiële uitnodiging en een gedetailleerd programma van deze dag ontvangt u later.

(5)

ArtikelenJaargang 32, september - Nummer 1

Hilde Hoving*, Nicole Versleijen* en Anja Kattentidt-Mouravieva**, Anneke Maat-Kievit** en Josje Thijssen*

* Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. AVG-opleiding

** Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Afdeling Klinische Genetica Naar lunchreferaat dd juni 2010, gereviseerd december 2012

Etiologie en prevalentie

Congenitaal rubella syndroom (CRS)

Rubella is in principe een onschuldige virale kinderziekte, beter bekend als ‘rode hond’. Het virus verspreidt zich via druppelinfectie en via de handen. De ziekte verloopt meestal asymptomatisch maar kan gepaard gaan met koorts, lymfadenopathie en huiduitslag. In 1940 werd voor het eerst de associatie tussen een maternale rubellavirusin- fectie en een complex van congenitale afwijkingen bekend.

Dit complex is in de daaropvolgende jaren beschreven als het congenitale rubellasyndroom (CRS). Sinds 1974 is rubella opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland. De vaccinatie begon bij elfjarige meisjes (ge- boren vanaf 1964) en is in 1987 ingevoerd bij zuigelingen.

Vóór de immunisatie waren er elke 6-9 jaar pandemieën;

wereldwijd zijn er vele duizenden CRS-patiënten.

In bevolkingsgroepen met een lage vaccinatiegraad komt rubella nog regelmatig voor. In 2004-2005 was er in Ne- derland een uitbraak onder de bevindelijk gereformeerden op de ‘Bible belt’ met 387 geregistreerde ziektegevallen, waaronder 32 zwangeren met minstens 15 congenitale infecties tot gevolg. Ook niet-gevaccineerde antroposofen en asielzoekers vormen een risicogroep.^1,2,3

WHO criteria voor Congenitaal Rubella Syndroom:⁴ Minimaal twee symptomen uit groep uit A; of één symp- toom uit groep A en één uit groep B:

(A) cataract (uni- of bilateraal), congenitaal glaucoom, congenitale hartafwijking, gehoorverlies, gepigmen- teerde retinopathie.

(B) Purpura, splenomegalie, microcefalie, mentale retardatie, meningo-encefalitis, radiolucente botafwijkingen, icterus beginnend binnen 24 uur na de geboorte.

Cytomegalovirus (CMV)

De naam cytomegalovirus (CMV) is afgeleid van het gezwollen aspect van de geïnfecteerde cellen. De cellen hebben intranucleaire insluitsels, omgeven door een halo (‘uilenoog-cellen’). Al in 1881 werden deze uilenoogcellen beschreven in de nier van een doodgeboren kind, maar pas halverwege de twintigste eeuw werd het virus ontdekt.

CMV behoort tot de groep van de herpesvirussen. Transmis- sie vindt voornamelijk plaats via direct contact met besmette lichaamsvloeistoffen, het is geen druppelinfectie. Evenals andere herpesvirussen blijft CMV na een primaire infectie latent in het lichaam aanwezig en kunnen reactivaties optreden.

Infecties met CMV komen wereldwijd voor, met een lifetime prevalentie van vrijwel 100%. De infectie verloopt subklinisch of met een Pfeiffer-achtig beeld. Het virus verspreidt zich over alle organen. Het cytomegalovirus passeert de placenta met name tijdens een primo-infectie. Bij een reactivatie is deze kans veel kleiner. In Nederland zou ca. 0,09% van de pasgeborenen intra-uterien geïnfecteerd zijn met CMV. Besmetting tijdens of kort na de geboorte geeft zelden verschijnselen. Een congenitale infectie geeft een zeer divers klinisch beeld, variërend van een asymptomatische infectie tot een pasgeborene met meervoudige beperkingen. Doofheid en verstandelijke beperking kunnen ook pas in de loop van de eerste levensjaren pas duidelijk worden.^5,6

Congenitale infecties:

rubella, cytomegalie en toxoplasmose

Dit artikel is één van een reeks artikelen over ID-syndromen. De AVG-opleiding en de opleiding Klinische Genetica van het Erasmus MC in Rotterdam organiseren sinds 2010, in het kader van het curriculum voor hun aios, lunchreferaten over syndromen. Hiervoor zijn 28 syndromen geselecteerd welke behandeld worden in een cyclus van vier jaar. De criteria voor de selectie van deze syndro- men zijn: 1- syndromen gepaard gaande met een verstandelijke beperking én 2- syndromen met dysmorfe kenmerken/aangeboren afwijkingen of een typerende anamnese. Drie aiossen van beide afdelingen bereiden het referaat voor en presenteren dit tijdens de lunch voor de voltallige afdelingen. Aansluitend verwerken zij het gepresenteerde tot een artikel. Dit doen zij onder supervisie van stafleden van beide afdelingen. Het resultaat wordt gepubliceerd op de website van de AVG-opleiding, www.erasmusmc.nl/avgoplei- ding onder de knop ‘een leven lang leren’, en in het TAVG. Vragen of opmerkingen over dit artikel of het project zijn welkom bij de redactie van het TAVG of bij f.demeij@erasmusmc.nl. G.N.J. van Erp, arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG).

(6)

Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondii is een eencellige parasiet die een voort- plantingscyclus kent in katten.

Eitjes van de parasiet worden verspreid via de feces van katten. In het menselijk lichaam vormt deze parasiet cysten, met name in de hersenen, retina en spierweefsel. Na een primaire infectie blijft de parasiet latent aanwezig in deze cysten. Bij immuunstoornissen kan reactivatie optreden.

In 1937 werd de congenitale vorm beschreven. Alleen bij een primaire infectie tijdens de zwangerschap is er kans op een congenitale infectie. Vandaar het advies aan zwangere vrouwen om contact met de kattenbak of tuinaarde te vermijden. De incidentie van congenitale toxoplasmose wordt geschat op 0,1-1:1000 geboortes.³ Op latere leeftijd verworven toxoplasmose verloopt meestal mild, met lymfadenopathie, koorts en malaise. Infectie van de ogen is een belangrijke complicatie. Dit wordt vaak pas in een laat stadium herkend, waardoor in 25% van de gevallen ernstige blijvende schade aan het oog ontstaat.^3,7,8,9

Pathofysiologie van congenitale afwijkingen Als een zwangere vrouw voor het eerst met een bepaalde ziekteverwekker in aanraking komt heeft zij nog geen antistoffen aangemaakt. De ziekteverwekker kan de placenta infecteren en zo ook de foetus infecteren. Bekende target-organen waar een virus schade kan aanrichten zijn:

lever, milt, hart, hersenen, cochlea en oog. De aangerichte schade is afhankelijk van het moment in de zwangerschap: welke organen zijn al volledig ontwikkeld en welke niet. Zie ook het schema van de embyronale ontwikkeling:

http://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.

php?title=Embryonic_Development

Virussen en parasieten kunnen op meerdere manieren schade veroorzaken:

- Bij het inbouwen van het virusmateriaal in het DNA van de gastheer kan directe schade ontstaan aan het DNA, wat leidt tot chromosoombreuken en/of inhibitie van de celdeling. Dit kan een verklaring zijn voor een laag geboortegewicht, stoornissen in het immuunsysteem en aanlegstoornissen van hart, ogen en skelet.

- Door de infectie wordt schade toegebracht aan de vaatwanden, waardoor er een verhoogde kans ontstaat op trombose / embolisatie, met als gevolg ischemie / necrose van de organen in ontwikkeling. Dit zou een rol kunnen spelen bij het ontstaan van perceptiedoofheid, encephalitis en stenose van de pulmonaal arterie. Ook kan de hierdoor placenta-insufficiëntie ontstaan.¹⁰ - De immuunrespons leidt tot (soms persisterende) ont-

stekingsverschijnselen met weefselschade tot gevolg.

Dit veroorzaakt trombocytopenie, hepatitis, pneumonie en encephalitis. Waarschijnlijk speelt dit proces ook een rol bij het ontstaan van auto-immuun aandoeningen die geassocieerd zijn met congenitale infectieziekten.

- De hersenafwijkingen passend bij een congenitale infectie syndroom komen overeen met het klinisch beeld van zeldzame genetische aandoeningen, die gepaard gaan met cerebrale malformaties, bijvoorbeeld het ‘pseudo- TORCH syndroom’. De typische hersenafwijkingen komen met name voor bij een CMV infectie. Het is mogelijk dat naast vasculitis en necrose van het hersenweefsel het virale DNA in interactie komt met genen, betrokken bij de ontwikkeling van de hersenen (SRPX2, PXZ6, TBR2 en andere), waardoor deze genen geïnactiveerd worden.

Deze genen zijn al eerder beschreven in associatie met erfelijke aanlegstoornissen van de hersenen.^11,12,13

Diagnostiek

Bij het vermoeden van een intra-uteriene infectie is prenatale diagnostiek mogelijk. Met een echoscopisch onderzoek bij 20 weken van de zwangerschapsduur kunnen de hersenen en het hart en evt de ogen (cataract) in beeld gebracht worden. Het echoscopisch onderzoek biedt geen 100% zekerheid over de diagnose. Ook is PCR van amnionvocht mogelijk (virologisch/bacteriologisch onderzoek) (website RIVM).

Postnataal kan serologisch onderzoek, PCR of een kweek gedaan worden in bloed of urine van het kind (zie tabel, bron: RIVM website). Voor postnataal onderzoek kan ook een hielprikkaart gebruikt worden (de hielprikkaart wordt bewaard tot 5 jaar na de geboorte).

Op latere leeftijd is het niet meer mogelijk om de diagnose

‘congenitale infectie’ met zekerheid vast te stellen. Er kunnen bij beeldvorming van de hersenen wel specifieke afwijkingen gevonden worden die hiervoor een aanwijzing kunnen zijn, evenals oogheelkundige afwijkingen.

De differentiaal diagnose van congenitale infecties is zeer ge- varieerd, afhankelijk van het klinisch beeld van de patiënt. Er dient in overleg met de klinisch geneticus per kenmerk geke- ken te worden naar de mogelijke differentiaal diagnoses (DD) (Bronnen voor differentiaal-diagnostiek: www.genetests.org en Oxford Desk Reference, Clinical Genetics, H. Firth)

Verwekker: Diagnostische test:

Rubella serum IgM of PCR, controle elke 3 mnd.

Een kind met CRS blijft langdurig besmettelijk! (tot >1 jaar).

CMV urine PCR of kweek < 3 wk postpartum.

Bij perinatale CMV-infectie wordt de urine na de 3e weken positief Toxoplasmose serum IgM, IgG, IgA of PCR

Let wel: de diagnose ‘congenitale infectie’ wordt gesteld op basis van de anamnese, klinisch beeld en bij uitsluiting van andere (genetische) oorzaken.

- DD van cataract (in combinatie met verstandelijke beperking):

• Metabool (galactosemie, peroxisomale aandoening),

• Stickler syndroom

• DNA-repair syndromen

(7)

ArtikelenJaargang 32, september - Nummer 1 NB: ook ouderdoms-cataract komt voor bij patiënten met

een congenitale infectie.

- DD hersenafwijkingen (in combinatie met verstandelijke beperking):

• Macrocephalie (bij volwassenen): NF1, Fragiele X, Sotos, MPS, Macrocephalie-autisme syndroom.

Congenitale infectie, medicatie (aminoglycosides), hyperbilirubinemie, herseninfectie

• Intracraniele calcificaties: CRS, virale of parasitaire intra-uteriene infecties, tubereuze sclerose complex.

- DD van ernstige doofheid:

• Congenitale infectie, medicatie (aminoglycosides), hyperbilirubinemie, herseninfectie

• Genetisch: syndromaal (35%): oa Waardenburg, Pendred, BOR, Treacher-Collins, Usher

• Genetisch: niet-syndromaal (30%) - DD van hartafwijkingen:

Branched pulmonary artery stenosis: Williams syndroom, Alagille syndroom

Persisterend ductus arteriosus: Prematuriteit, Thimothy syndroom, Char syndroom

Postnatale behandeling bij symptomatische neonaten?

Rapporten over postnatale behandeling zijn niet eendui- dig. Behandeling met pyrimethamine plus sulfadiazine bij toxoplasmose; en antivirale behandeling bij CMV zou het aantal intracraniele calcificaties verminderen. Moge- lijk dat dit de neurologische ontwikkeling bevordert. Er zijn ook aanwijzingen dat behandeling het verlies van visus en gehoor beperkt. Bij follow up blijkt echter dat de virusexcretie tijdens de therapie wel afneemt, maar ook weer toeneemt na staken. Langdurige therapie zou dus noodzakelijk zijn, maar heeft veel bijwerkingen. Behan- deling tijdens de zwangerschap is nog niet mogelijk, oa.

vanwege teratogene effecten.^3,6,14,15

Klinische kenmerken

Er zijn geen specifieke dysmorfe kenmerken of gedragsken- merken bij congenitale infecties. De patiëntengroep is hete- rogeen, de afwijkingen variëren al naar gelang het tijdstip in de zwangerschap waarop de infectie is opgetreden. Verschil- lende ziekteverwekkers kunnen globaal een vergelijkbaar beeld geven, maar er zijn ook opvallende verschillen.

Vooral bij een combinatie van achterblijvende cognitieve ontwikkeling met een hartafwijking en afwijkingen aan visus en/of gehoor moet een congenitale infectie hoog in de differentiaal-diagnose staan.

Gezondheidsproblemen bij congenitale infecties Een primaire infectie veroorzaakt meer schade dan een secundaire infectie en hoe vroeger in de zwangerschap hoe meer schade.

Enkele cijfers over rubella: de kans op CRS is bij een infectie in week 2-10 ongeveer 90%, met vooral oog-, hart- en hersenafwijkingen. Bij een infectie in week 11-18 is er 34% kans op afwijkingen, vooral doofheid en hersencal- cificaties. Bij een infectie na de 18^e week is er slechts een heel klein risico op permanente schade, vooral gehoorverlies.³

Naast spontane abortus of doodgeboorte (IUVD) is er een hoge mortaliteit bij de geïnfecteerde pasgeborenen tgv oa. leverfalen, bloedingen, intravasculaire stollingsstoor- nissen en secundaire bacteriële infecties.

Verschijnselen van congenitale infecties kunnen soms echter ook pas maanden tot jaren na de geboorte bekend worden. Soms is er sprake van een progressief ziekte- beeld, zoals gehoorverlies of auto-immuunziekten. Soms komen de verschijnselen pas in een latere ontwikkelings- fase aan het licht, zoals een verstandelijke beperking of gedragsproblemen.

De belangrijkste gezondheidsproblemen doen zich voor in de hersenen, het hart, het oog en het oor.

Verwekker Mortaliteit neonataal

Asymptomatisch bij de geboorte

Rubella 10-25% tot 50%

CMV 5-10% 85-90%

waarvan 10-20%

later wel afwijkingen

Toxoplasmose tot 30% 75-90%

na enkele jaren nog slechts 10-20%

Er is een globale indeling van de verschijnselen te maken nav. de fase waarin deze opgemerkt worden:

- neonataal: voorbijgaande of blijvende verschijnselen bij de pasgeborene

- late onset: in de loop van het eerste levensjaar optre- dende verschijnselen

- delayed: verschijnselen treden pas jaren tot decennia na de geboorte op

Neonatale verschijnselen

1. Neurologische stoornissen^3,16

Bij de pasgeborene kan een micro- of macrocefalie aanwezig zijn. Er zijn soms tekenen van een meningo- encefalitis, zoals lethargie of een bomberende fontanel.

Ook kan er hyper- of hypotonie optreden, en convulsies met EEG-afwijkingen. Bij beeldvorming ziet men witte- stof afwijkingen (vertraagde myelinisatie, periventriculaire leucomalacie) en verkalkingen van de hersenen, secundair aan vaatschade. Een verstandelijke beperking ontstaat bij 20-65% van de pasgeborenen met neurologische verschijnselen.

(8)

Symptomen die later kunnen ontstaan

1. Immuun-endocrinopathieën

Deze treden op in de tienerjaren of soms nog later.

- Diabetes Mellitus type I bij 5-20% van de CRS-patiënten.

Kinderen met CRS hebben dus een 50x hogere kans op DM dan de algemene populatie. In verschillende onderzoeken werden bij 20% van de kinderen met CRS auto- antilichamen gevonden tegen de eilandjes van Langerhans.

Waarschijnlijk is de pancreas in utero een doelorgaan voor het rubella virus, waarbij antilichamen gevormd worden die ook de eilandcellen pathologisch veranderen. Diabetes mellitus kan zich tot latere leeftijd nog ontwikkelen.^21,22 - Schildklierstoornissen: In 20-40% van de patiënten met

het CRS circuleren auto-antilichamen tegen de schildklier, circa 5% van de CRS-patiënten ontwikkelt daadwerkelijk een schildklierziekte in de tienerjaren. Het kan gaan om hyperthyreoidie, hypothyreoidie of auto-immuun thyreoi- ditis. Er zijn enkele gevallen bekend van de combinatie van diabetes én schildklier dysfunctie.²³

- Hypothalame dysfunctie komt voor bij bij 1/3 van de kinderen met congenitale toxoplasmose die symptomatisch waren bij geboorte.

- De seksuele ontwikkeling kan verstoord verlopen: bij 50% van de kinderen met CRS zou sprake zijn van een verlate seksuele rijping met een menarche >15 jaar. Dit betrof overigens allen kinderen met een verstandelijk beperking. Tevens menstruele problemen (irregulaire menstruele cyclus, premenstrueel syndroom) bij 60%

van de vrouwen) en een vroege menopauze < 40 jaar bij 10-72% van de vrouwen.^21,24

2. Mobiliteitsproblemen

De mobiliteit neemt in de loop van het leven af: het uithoudingsvermogen neemt af, de houdingsafwijkingen (26%: scoliose, kyphose, lordose) nemen toe. Waarschijn- lijk is dit grotendeels secundair aan de neurologische stoornissen. Osteoporose komt voor bij 7% (bij CRS) welke gediagnosticeerd werd op de leeftijd van 20-40 jaar, mogelijk door te weinig lichaamsbeweging en UV-licht, vroege menopauze en groeihormoondeficiëntie of een combinatie hiervan.²¹

3. Hart-en vaatziekten

Hypertensie en arteriosclerose treden in de loop van het leven op, voornamelijk als gevolg van vaatwandschade.

Pulmonale hypertensie kan optreden met klachten van kortademigheid en cyanose. Als er tevens een rechts- linksshunt is (bij een VSD, ASD, of open ductus Botalli) kan het Eisenmenger-syndroom optreden: veneus bloed komt dan in de grote circulatie. Secundair hieraan kan polycy- thaemie optreden. Aortaklep-sclerose werd op 60-jarige leeftijd gevonden bij 68%; bij de algemene populatie is dit op deze leeftijd bij 29% aanwezig.¹⁷

2. Hartafwijkingen¹⁷

De meest voorkomende hartafwijkingen zijn een stenose van de a. pulmonalis (78%) en/of een persisterende ductus Botalli (62%). De pulmonaalstenose verdwijnt meestal spontaan in eerste jaar, maar is soms blijvend of progressief. De open ductus Botalli is geassocieerd met prematuriteit. Incidenteel worden andere afwijkingen gezien: een ASD, VSD, coarctatio aortae of een complete tetralogie van Fallot.

3. Ogen^18,19

Oogafwijkingen kunnen aangeboren zijn, ofwel na jaren pas optreden of toenemen in de tijd.

Cataract is met name bij CRS vaak aangeboren en kan na de geboorte progressief zijn. Er zijn echter ook enkele rapporten die beschrijven dat het cataract na de geboorte spontaan gedeeltelijk of geheel zou oplossen. Glaucoom ontstaat voornamelijk icm. andere oogafwijkingen, zoals microphthalmie en caratact; de incidentie ligt tussen de 2-15%. Glaucoom kan in de tienerjaren al ernstige visusstoornissen en blindheid veroorzaken. Vaak hebben personen met congenitale ooginfecties ook stijve, kleine pupillen en een nystagmus.

Pigmentaire retinopathie kan zich tijdens het hele leven ontwikkelen of progressie vertonen.

Chorioretinitis treedt met name op bij toxoplasmose (zelfs als solitaire afwijking). Het kan bij de geboorte aanwezig zijn, maar ook pas jaren later ontstaan (Wilson,1980²⁰).

Het vaatvlies en het netvlies raken beschadigd door ontsteking en neovascularisatie, met als gevolg complicaties zoals macula-oedeem, cataract, glaucoom, neuritis optica en zelfs ablatio van de retina. Chorioretinitis kan enkel- of dubbelzijdig voorkomen, het kan eenmalig zijn of chro- nisch/recidiverend.

4. Gehoor³

Het gehoorverlies kan progressief of fluctuerend zijn in de eerste levensjaren. Er zijn onderzoeken waarin het gehoor pas na het 6e jaar verslechterd. Plotseling ontwikkelt zich een matig tot ernstig perceptief gehoorverlies. Gehoor- verlies is vaak het enige kenmerk van een congenitale infectie.

5. Overige afwijkingen

- Huidafwijkingen: Blueberry muffin uitslag is een klas- siek beeld bij congenitale CRS of CMV infecties, met niet-wegdrukbare, blauwgrijze / blauwrode papels of maculae onder de huid. Dit wordt veroorzaakt door extramedullaire hematopoiese.³

- Radiolucente botafwijkingen: atrofie, holtevorming bij 5-50% van CRS, deze verdwijnen binnen enkele weken na de geboorte.²

(9)

ArtikelenJaargang 32, september - Nummer 1 4. Gedrag

Psychische stoornissen en gedragsproblemen komen bij CRS bij 40-50% voor. Depressieve episodes komen veel voor, met een piek in de derde decade van het leven.

Ook angststoornissen en psychoses komen vaak voor. Bij de analyse van psychiatrische problemen en gedragsproblemen moet zowel rekening worden gehouden met de (ernstige) verstandelijke beperking als met de beperkingen van visus en gehoor. Autisme of autistische kenmerken zijn gevonden bij 5-15% van de mensen met CRS,²⁵ maar onduidelijk is of dit direct veroorzaakt wordt door hersenschade door het rubella virus, of door de deprivatie vanwege doofblindheid.

Ook bij de veelvoorkomende slaapproblemen is dit niet bekend. Er zijn wel aanwijzingen dat gedragsproblemen vaker voorkomen bij personen met CRS dan bij personen die doofblind zijn door een andere oorzaak.

Er zijn onderzoeken die wijzen op een associatie tussen congenitale infecties en schizofrenie.²⁶

5.Progressieve rubella panencephalitis

Progressieve rubella-panencephalitis (PRP) is een zeldzame complicatie van rubella die zich manifesteert als een langzaam progressieve neurologische aandoening met de- generatie en atrofie van cerebrum en cerebellum. Er zijn 20 casus beschreven, waarvan 18 bij CRS. Mogelijk oorzaak:

reactivatie van virus en immuuncomplex-gemedieerde schade aan de vaatwanden. Er is een lange latente periode van 8-19 jaar. De ziekte lijkt op subacute scleroserende panencephalitis die wordt veroorzaakt door een chronische mazeleninfectie.

Het beeld begint subtiel: eerst aspecifieke gedragsverande- ringen en mild verlies van cognitieve functies. Daarna volgt toenemend neurologisch verval, progressieve dysarthrie en uiteindelijk spraakverlies, progressieve dementie, cerebel- laire ataxie, spasticiteit en spierzwakte. Epilepsie komt voor, soms in de vorm van myoclonieen. De dood volgt gewoonlijk binnen 2 -10 jaar. PRP is niet curatief behandel- baar.^27,28,29

rubella² CMV⁶ toxoplasmose⁹

Neonataal voorbijgaand Algemeen:

• koorts, malaise, meningo- encephalitis

(lethargie, bomberende fontanel, onrust) abnormale spiertonus, convulsies, hepato-spleno-megalie 50-77%

Hepatitis 5-10% 60% 60%

Petechien / purpura: 20-50%

‘blueberry muffin’

60-80%

‘blueberry muffin’

20-25%

Neonataal blijvend Algemeen:

• Gewicht < 2500g: 35- 55%

• Prematuriteit: < 20-35%.

• Neurologische verschijnselen

• Urogenitale afwijkingen

Microcefalie

Hartafwijkingen 10-98%

afhankelijk van de zw.sch.

duur.

Botafwijkingen 5-50%

Retentie v/d testis 20%

Microcefalie Macrocefalie

(tgv. hydrocefalus)

Algemeen:

• Oogafwijkingen: 80-85%

Cataract 20-85%

Dacryostenosis , cornea- afwijkingen, glaucoom, iris-afwijkingen,synechiae Salt en pepper” retinopathie (22%), Opticusatrofie, Microphthalmie (10%)

Cornea opacities, Chorioretinitis,

aanlegstoornissen van de n. opticus

Zeldzaam: cyclopie, anophthalmie

Chorioretinitis

Late onset

Perceptief gehoorverlies:

enkelzijdig of dubbel, mild tot ernstig

80% tot 96%

NB: 80% doofblind bij CRS

10 – 65% 20 – 30%

Algemeen:

• Pigmentaire retinopathie, glaucoom

Cataract Chorioretinitis

(10)

Delayed Algemeen:

• Psychomotore retardatie, epilepsie

• Microcephalie / hydrocephalus

• Slaapstoornissen

• Gastro-intestinale verschijnselen

• Groeiachterstand

• Panhypopituitarisme

• Mobiliteitsproblemen, osteoporose

• Hartafwijkingen:

hypertensie,

arteriosclerose, pulmonale hypertensie

• Secundaire levercirrhose

Diabetes mellitus (tot 20% op 35 jaar) Schildklierdys-functie (tot 5% in tienerjaren)

Spastische diplegie of quadriplegie

10-15% 10-35% 30-40%

Psychiatrie &

gedragsstoornissen:

Stemmingsstoornissen/

angst/psychoses Autistiform gedrag

40-50%

- 5-15%

Tabel: neonatale, late onset en delayed verschijnselen

Monitoren gezondheid bij congenitale infecties Er bestaat nog geen officieel healthwatchprogramma voor personen met congenitale infecties. Vanuit Bartiméus is al in 2004 een literatuurstudie naar gedaan naar de medische gevolgen van een congenitale rubella infectie.³⁰ Het vastleggen van een uitgangssituatie is extra van belang, omdat blijkt dat de schade progressief kan zijn.

Hieronder enkele aanbevelingen voor follow-up. Deze aanbevelingen zijn nadrukkelijk niet evidence based.

Bij de diagnose:

■ Infectiediagnostiek: serologie of PCR

■ Algemeen lichamelijk onderzoek: lengte, gewicht, sche- delomtrek, harttonen

■ Bloedonderzoek: bloedbeeld, leverfunctie, nierfunctie, schildklier, glucose

■ Audiologisch onderzoek

■ Consult oogarts / visusonderzoek bij gespecialiseerd centrum

■ Consult cardioloog (vooral bij CRS)

■ Consult neuroloog + EEG; op indicatie CT/MRI cerebrum Daarna:

Jaarlijks herhalen gedurende het hele leven:

■ Anamnese: gericht vragen naar visus en gehoor, motorisch en cognitief functioneren, epilepsie, gastro- intestinale klachten, psychiatrische symptomen of gedragsproblemen.

■ Lichamelijk onderzoek: gewicht, bloeddruk, harttonen

■ Bloedonderzoek: Hb, leverfunctie, nierfunctie, schildklier, glucose, bloedvetten

Elke 3 jaar:

■ Controle visus en gehoor

■ Controle cardioloog en/of ECG op indicatie

■ Controle neuroloog / epileptoloog op indicatie

■ Botdichtheidsmeting (DEXA) op indicatie (klachten bij CRS vanaf 20^e jr)

Literatuurlijst

1 LCI. LCI-richtlijn Rode hond. Website RIVM 2013.

Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/Documenten_

en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/

Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Rodehond

2 Duszak RS. Congenital Rubella Syndrome, major review.

Optometry 2009, 80: 36-43.

3 Bale JF. Fetal infections and Brain Development. Jr. Clin Perinatol 2009, 36(3): 639-653.

4 WHO Recommended Standards for Surveillance of Selected Vaccine-Preventable Diseases. WHO / Vaccines&Biologicals / 03.01. WHO, Geneva, 2003.

5 LCI. LCI-richtlijn Cytomegalie. Website RIVM 2011.

Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/Documenten_

en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/

Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Cytomegalie

6 Malm G, Engman ML. Congenital Cytomegalovirus Infections. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2007, 12: 154-159.

(11)

7 LCI. LCI richtlijn Toxoplasmose. Website RIVM 2013. Be- schikbaar via: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publi- caties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/

LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Toxoplasmose

8 Dubey JP, Jones JL. Toxoplasma gondii infection in hu- mans and animals in the United States. Int J Parasitology 2008, 38: 1257-1278.

9 Weiss LM, Dubey JP. Toxoplasmosis: A History of clinical observations. Int J Parasitology 2009, 39: 895-901.

10 Adler SP, Nigro G, Pereira L. Recent Advances in the Pre- vention and Treatment of Congenital Cytomegalovirus Infections. Semin Perinatol 2007, 31: 10-18.

11 Spalice A, Pariso P, Nicita F, et al. Neuronal migration disorders: clinical, neuroradiologic and genetics aspects.

Acta Paediatr. 2009, 98(3): 421-33.

12 Briggs TA, Wolf NI, D’amrigo S, et al. Band-like intracra- nial calcification with simplified gyration and polymi- crogyria: a distinct “pseudo- TORCH” phenotype. Am J Med Genet A. 2008, 146A(24):3173-80.

13 Abdel-Salam GM, Zaki MS, Saleem SN, et al. Microcep- haly, malformation of brain development and intracra- nial calcification in sibs: pseudo-TORCH or a new syndrome. Am J Med Genet A. 2008, 146A (22):2929-36.

14 McLeod R, Kieffer F, Sautter M, et al. Why prevent, diagnose and treat congenital Toxoplasmosis? Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009, 104(2): 320-344.

15 Leung A, Sauve R, Davies H. Congenital Cytomegalo- virus Infection. J Nat Medical Association 2003, 95(3):

213-218.

16 Ledger WJ. Perinatal infections and fetal/neonatal brain injury. Curr Opin Obstet Gynecol 2008, 20: 120-124.

17 Oster ME, Riehle-Colarusso T, Correa A. Un update on Cardiovascular Malformations in Congenital Rubella Syndrome. Birth Defects Research 2010, 88: 1-8.

18 Baird Mets M, Chhabra MS. Eye manifestations of Intrauterine Infections and their Impact on Childhood Blindness. Survey of Ophthalmology 2008, 53(2): 95- 111.

19 Meenken C, Assies J, van Nieuwenhuizen O, et al. Long- term ocular and neurological involvement in severe congenital toxoplasmosis. British Journal of Ophthalmology 1995, 79: 581-584.

20 Wilson CB, Remington JS, Stagno S, et al. Development of Adverse Sequelae in Children Born with Subclinical Congenital Toxoplasmosa Infection. Pediatrics 1980, 66:

767-774.

21 Munroe S. A survey of late emerging manifestations of congenital rubella in Canada. Rapport van de Canadian deafblind and rubella association 1999; www.cdbra.ca

22 O’Donnell N. A report on a survey of late emerging manifestations of congenital rubella syndrome 1991. Helen Keller National Center for deafblind Youths and Adults, New York USA.

23 Sever JL, South M, Shaver KA. Delayed manifestations of congenital rubella. Rev Infect Dis 1985, 7 (suppl 1):

164-169.

24 Forrest JM, Turnbull FM, Sholler GF. Gregg’s congenital rubella patients 60 years later. Med J Aust. 2002, 177 (11-12): 664-7.

25 Hwang S, Chen Y. Congenital Rubella Syndrome with Autistic Disorder. J Chin Med Assoc Feb 2010, 73(2):

104-107.

26 Brown AS, Derkits EJ. Prenatal infection and Schizo- phrenia: a review of epidemiologic and translational studies. Am J Psychiatry 2010, 167: 261-280.

27 Jan J, Tingle A, Donald G, et al. Progressive Rubella Pan- encephalitis: clinical course and response to ‘Isoprinosi- ne’. Dev Med and Child Neurology, 1979, 21: 648-652.

28 Berg BO. Progressive Rubella Panencephalitis. Epitomes Neurology Aug 1977, 127(2): 134.

29 Garg R. Subacute sclerosing panencephalitis. Postgrad Med J 2002, 78: 63-70.

30 Kingma-Thijssen JL. Literatuurstudie naar de medische gevolgen van de congenitale rubella infectie: Het congenitale rubella syndroom Health watch programma.

Intern document Bartimeus, februari 2004

Aanvullende referenties:

Rubella:

- Diamani A, Pietrobattista A, Bevivino E, De Angelis P, Calce A, Dall’Oglio L, Gambarara M. Duodenal Stenosis, a new finding on congenital rubella syndrome:

Case description and literature review. J of Infection (2006); 53: e207-e210

Cytomegalovirus:

- Alhfors K, Ivarsson SA, Harris S. Report on a long-term study of maternal and congenital cytomegalvirus infection in Sweden. Review of prospective studies available in literature. Scand J Infect Dis 31: 443-457, 1999

- Dollard SC, Grosse SD, Ross DS. New estimates of the prevalence of neurological and sensory sequelae and mortality associated with congenital cytomegalovirus infection. Rev Med Virol 2007; 17: 355-363

- Pass RF, Stagno S, Myers GJ, Alford CA. Outcome of Symptomatic Congenital Cytomegalovirus Infection:

Results of Long-Term Longitudinal Follow-up. Pediatrics 1980; 66: 758-762

- Revello MG, Gerna G. Diagnosis and Management of Human Cytomegalovirus Infection in the Mother, Fetus and Newborn Infant. Clinical Microbiology Reviews Oct 2002: 680-715

- Shan R, Wang X, P. Fu. Yonsei. Growth and Develop- ment of Infants with Asymptomatic Congenital Cytome- galovirus Infection. Med J 50(5): 667-671, 2009

(12)

Klinische les

Complicaties bisfosfonaten gemeenschappelijke zorg van tandartsen AVG / huisarts

Theo van den Bos, huisarts, Dr. Herma C.B. van Vliet-de Vries, tandarts bijzondere zorggroepen Beiden werkzaam op ‘s Heeren Loo, instelling voor verstandelijk beperkten in Apeldoorn.

Bij het gebruik van bisfosfonaten kunnen, weliswaar zeldzame, maar ernstige bijwerkingen optreden. Een bijwerking waar wij in Apeldoorn mee te maken kregen, was een ernstige botnecrose van de onderkaak. Reden voor ons als tandarts en huisarts/avg ons verder te verdiepen in dit probleem.

Casus

Een 76-jarige ernstig verstandelijk gehandicapte vrouw is bekend met osteoporose vanaf 2000. Sinds 2001 wordt zij hiervoor behandeld met orale bisfosfonaten.

Na een aantal jaren verliest de patiënte gewicht, dit daalt van 41 kg in 2006 naar 31 kg in 2012. De huisarts ziet patiënte ernstig achteruit gaan. Patiënte weigert te eten en de lichamelijke conditie wordt kritiek. Dit is de reden om deze patiënte goed in beeld te brengen. Hierbij ontwikkelt zich een ernstige anemie en stijgen de BSE- waarden t.g.v. deze chronische ontsteking (tabel 1). Deze anemie zal verder ernstiger worden en het Hb dalen naar 4,7 en ze heeft daarbij een BSE van 120 ten gevolge van de osteonecrose. Waarschijnlijk neemt de anemie, behalve door geringe voedselinname, ook toe door de oesophagitis met bloedverlies bij continuerend bisfosfonaten-gebruik bij slechte intake en onjuiste inname.

Hierop wordt de behandeling met bisfosfonaat gestopt.

Jaar Hb BSE

Gestopt met de bisfosfonaten 19-09-2008 8.3 11

19-11-2009 7.9 9

17-08-2012 4.7 120 31-08-2012 5.8 89 09-10-2012 7.5 84 Tabel 1.

Tandheelkundig bezien

Sedert begin 2012 treden er tandheelkundige problemen op, waarbij tandextracties noodzakelijk zijn. Eind januari 2012 wordt cliënte met een pijnklacht gezien door de mondhygiëniste. Deze constateert een sequester in de rechter onderkaak. Daarop wordt de vrouw gezien door de tandarts. Deze verwijdert naast de sequester ook de hypermobiele, uiterst pijnlijke verstandskies en nog een hypermobiele en parodontaal zeer zwakke molaar (46 en 48). Hiertoe wordt eerst mandibulaire anesthesie gegeven. Beide kiezen zijn zonder enige moeite te verwijderen. Gezien de heftige mate van ontsteking, wordt besloten tot curettage van het gebied. De gingiva is dusdanig aangedaan en niet meer ondersteund door enige botlamel dat van overhechten geen sprake kan zijn. Bovendien is er veel pus-afvloed. Bij controle blijkt er nog steeds pus-afvloed te zijn en de wond blijkt slecht Toxoplasmose:

Congenitale infecties in het algemeen:

- Verboon-Maciolek MA, Gerards LJ, Stoutenbeek Ph, van

Loon AM. Congenitale infectie: serologische diagnostiek bij de moeder niet altijd afdoende. NTVG 2001, 27 januari; 145(4) 

(13)

ArtikelenJaargang 32, september - Nummer 1 genezen. Er wordt besloten tot het geven van antibio-

tica (amoxicilline, 3x daags 500 mg). Echter, ondanks uitspoelen met waterstofperoxide en de orale antibiotica, wordt het gebied niet rustig. Daarop volgt in mei 2012 opnieuw een uitgebreide curettage met verwijdering van veel ontstekingsweefsel. Er wordt getracht met Spongostan af te dekken en er wordt zo goed mogelijk overhecht. Als ook dit niet werkt wordt overlegd met de Mond- Kaak-en Aangezichtschirurg.

Aangezien het hier een vrouw betreft met een ernstige verstandelijke beperking en een behoorlijke wil, lukt het de MKA-chirurg niet om tijdens het consult een goed beeld te krijgen van de situatie, laat staan haar adequaat te (kunnen) behandelen. Hij stelt voor om een afspraak te maken voor behandeling in narcose. Hierop wordt de procedure “behandeling in narcose” gestart en wordt een machtiging, toestemming en preoperatief onderzoek aangevraagd en uitgevoerd.

De patiënt verslechtert dermate dat besloten wordt, ondanks de zeer slechte preoperatieve conditie, om met spoed de behandeling in narcose uit te voeren.

De MKA-chirurg heeft de laatste nog resterende elementen, 6 eenwortelige en 3 meerwortelige in de onderkaak, geëxtraheerd. Hij trof een necrotisch vierde kwadrant (rechter onderkaak) aan met een osteomyelitis en hij verwijderde vele (kleine) sequesters. Getracht wordt om zoveel mogelijk necrotisch bot te verwijderen zonder de mandibula te breken¹. De wond werd, waar mogelijk, primair gesloten. Patiënt werd hierna ter controle overgedragen aan de tandarts. Deze constateert keer op keer dat het gebied niet rustig wil worden en er vindt wederom overleg plaats met de MKA-chirurg. Deze adviseert regelmatig spoelen in de behandelkamer met fysiologisch zout en het opnieuw toedienen van antibiotica. Inmiddels is duidelijk geworden dat het hier een osteomyelitis met osteonecrose betreft ten gevolge van langdurig bisfosfonaat gebruik.

Patiënte wordt daarna regelmatig en langdurig, gedurende negen maanden, gezamenlijk gezien door tandarts en huisarts. Hierbij wordt nauwkeurig het verloop van de wondgenezing gevolgd. Het gebied wordt telkens schoon gespoeld met fysiologisch zout. Langzaam groeit de wond dicht met granulatieweefsel en pas veel later wordt weer botvorming gezien. Het distale gedeelte blijft het langste open. Enkele sequesters werden nog verwijderd ter plaatse van de meest recent verwijderde elementen.

De antibiotica worden eenmaal te vroeg gestopt, zoals later blijkt, waarop het hele proces opnieuw begint en er weer behoorlijk pusvorming optreedt. Er is nog een korte periode waarbij een extra-orale fistel gezien wordt, maar

deze verdwijnt vrij snel. Uiteindelijk zijn er mooie nieuwe, harde botlamellen zowel buccaal als linguaal ontstaan, waarbij er geen ruimte meer over blijft voor nieuwe pusvorming. De cliënt heeft gedurende deze gehele periode Amoxicilline gekregen en daar geen noemenswaardige bijwerkingen van gehad.

Bespreking

Een bekende en ernstige bijwerking van bisfosfonaten is het optreden van osteonecrose bij ontstekingen in de mond².

De bisfosfonaten worden opgenomen door de osteoclasten. Bij een tandextractie worden er in de parodon- tale weefsels inflammatoire cytokines geproduceerd.

Deze ontketenen ontstekingsreacties, die leiden tot een verhoogde bisfosfonaten spiegel. De afgifte van deze cytokines blokkeert de angiogenese en remt de vorming van granulatieweefsel, dat nodig is voor wondgenezing en bot remodelling. De aanhoudende infectie bevordert de toename van osteonecrose. De botturnover wordt door de slechte samenwerking tussen osteoblasten en osteoclasten nog verder onderdrukt. Er ontstaat geen re-epithelisatie, die normaal binnen 2 à 3 weken gerealiseerd is.

Bisfosfonaten kunnen zowel intraveneus als oraal worden toegediend. Bij intraveneuze toediening van bisfosfonaten kan reeds binnen een jaar het bot geheel omgebouwd zijn (verzadigd met bisfosfonaten) en kan gemakkelijk necrose ontstaan. De intraveneuze toedieningsvorm wordt voornamelijk gebruikt bij de behandeling van maligniteiten, zoals M. Paget, M. Kahler en botmetastasen. Bij orale therapie wordt de kans op bisfosfonaat gerelateerde osteonecrose (BON= Bisphosfonate associated Osteo Necrosis) groter naarmate het langer gebruikt wordt³. Dit komt door lage opname van 1% bij orale therapie in tegenstelling tot veel hogere opname intraveneus. Na 3 jaar oraal gebruik is alle bot verzadigd en verhoogd vatbaar. De kaken en de lange pijpbeenderen zijn het vaakst aangedaan. De lange pijpbeenderen vertonen echter minder vaak ontstekingen.

BON wordt vaker in de onderkaak (mandibula) gezien dan in de bovenkaak (maxilla). De reden hiervoor is dat de processus alveolaris het bot is met de hoogste turnover.

De kauwkrachten geven een extra prikkel aan het bot, waardoor ook nog de mucosa dun wordt en verdwijnt.

Het avasculaire bot wordt afgestoten en een geëxponeerd bot blijft achter dat bloot ligt voor infectie en garant staat voor veel pijn^4,5.

Deze complicatie na een tandheelkundige ingreep komt relatief zelden voor maar als deze voorkomt is dit een groot probleem. Daarom brachten wij onze populatie in kaart en maakten een gemeenschappelijk plan van aanpak om deze problemen voor te zijn.

(14)

Op ’s Heeren Loo Apeldoorn hebben we 20 oudere cliënten met langdurig orale bisfosfonaten en één cliënt van 10 jaar oud met intraveneuze toediening. Voor dit artikel laten we deze jongeman verder buiten beschouwing. Wat de oudere cliënten betreft, gaat het hier om 12 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 68,3 jaar en 8 mannen met een gemiddelde leeftijd van 66,6 jaar. Het merendeel (17) van hen heeft alendroninezuur gekregen en slechts drie risedro- ninezuur^6,7. Tien van hen zijn gestart in 2007 en 2008. Eén in 2001, één in 2005 en de rest meer recent (2010-2011).

Van deze groep cliënten waren er 13 voor dat zij startten met bisfosfonaten reeds edentaat. 7 cliënten waren dat niet. Hierbij zijn bij 3 cliënten elementen geëxtraheerd zonder de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen (zie verderop), waarbij bij 1 cliënt (met nog 11 aanwezige elementen, juist in de onderkaak) enorme problemen zijn ontstaan. Bij 3 cliënten waren volgens de richtlijn elementen geëxtraheerd, zonder verdere complicaties. Wat echter wel ernstige zorgen baart is de slechte mondhygiëne bij deze groep, die zorgt voor behoorlijke ontstekingen, die een voortdurend risico vormen. De begeleiders worden dan ook dringend geïnstrueerd, om - juist bij deze cliën- ten- extra zorgvuldig te zijn wat poetsen betreft en bij iedere vorm van verdenking op ontsteking de tandarts te waarschuwen.

Om deze vorm van osteonecrose te voorkomen is het verstandig om voorafgaande aan het gebruik van bisfosfonaten een focusonderzoek te doen om zo latere ontstekingen te voorkomen^8,9.

Mocht het toch tot een (ernstige) ontsteking komen en is extractie de enige mogelijkheid dan is er de richtlijn voor ex- tracties bij (langdurig) gebruik van bisfosfonaten. Deze luidt:

Preoperatief:

- Een week van tevoren spoelen met chloorhexidine spoelmiddel, tezamen met instructies voor een optimale mondhygiëne.

- Het voorschrijven van antibiotica (amoxicilline) en in geval van allergie clindamycine 1 dag voor ingreep en 10 dagen voortzetten.

- Bij voorkeur lokale anesthesie zonder vasoconstrictor gebruiken in verband met een betere doorbloeding - Ischemie door incisie voorkomen.

- Zo atraumatisch mogelijk trachten te werken

Postoperatief - Zacht dieet

- Twee keer daags spoelen met chloorhexidine of sprayen van het geïnfecteerde weefsel indien de patiënt niet kan spoelen

- Goed de wondgenezing monitoren, indien toch osteonecrose ontstaat, dan verwijzen naar de MKA-chirurg/

specialist.

Een tweede aandachtspunt is voor ons de bijwerking van de oesophagitis met secundair mogelijk bloedverlies en anemie. Mede omdat mensen met een verstandelijke beperking vaak moeilijk slikken en de inname procedure altijd afhankelijk is van begeleiders komt deze bijwerking mogelijk meer voor dan in een gewone populatie.

Leerpunten

Botnecrose bij bisfosfonaat gebruik na een tandheelkundige ingreep is een valkuil voor tandarts en AVG/huisarts.

Het is heel goed mogelijk om de kans op complicaties te beperken door een aantal maatregelen:

- De tandarts moet altijd op de hoogte zijn van gebruik van het bisfosfonaten omdat dit tandheelkundig een andere benadering vereist.

- De AVG/huisarts moet bij het starten van bisfosfonaat de cliënt verwijzen naar de tandarts/mondhygiëniste voor goede screening (conform focus onderzoek) op problemen. Deze kunnen dan in een vroeg stadium opgelost worden zodat osteonecrose zo mogelijk voorkomen kan worden.

Als er toch een tandheelkundige ingreep bij een bisfosfonaat-gebruiker moet plaats vinden moeten AVG/huisarts en tandarts samen overleggen voor plan van aanpak en nabehandeling. Met name wanneer en hoe lang en welk antibioticum¹⁰.

Als er toch een botnecrose ontstaat zijn gezamenlijke con- sulten tandarts/AVG/huisarts zeer wenselijk. Bij de setting zoals bij ons is dat makkelijk uitvoerbaar¹¹.

Als een verwijzing naar de MKA-chirurg noodzakelijk is moet ook deze goed op de hoogte zijn van de problemen op dit gebied, omdat chirurgisch een speciale benadering noodzakelijk is. Een goede inname van de bisfosfonaten en controle hierop is bij verstandelijk gehandicapten zeer belangrijk. De AVG/huisarts moet hier extra bedacht op zijn omdat, vanwege de wisselende bezetting en de lichamelijke houding van de patiënt, hier een groot gevaar schuilt. Een jaarlijkse controle van het Hb lijkt ons wenselijk.

Slot

In instellingen zoals de onze moeten we gebruik maken van de mogelijkheid tot goede samenwerking tussen de AVG/huisarts en de tandarts. Logistiek is dit juist bij instellingen goed te realiseren.

Literatuur:

1. Schortinghuis J., Meijndert L., Visscher J.G.A.M. de &

Witjes M.J.H.

Bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose van de kaak 3.

Twee casussen Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114:

432-435.

2. Allard R.H.B., Lips P, Eekhoff E.M.W, Merkesteyn