What s new in Heart Failure? De nieuwe ESC 2021 richtlijnen. Dr. S. Stroobants

(1)

What’s new in Heart Failure?

De nieuwe ESC 2021 richtlijnen

Dr. S. Stroobants

(2)

(3)

• Hartfalen met verminderde ejectie fractie: “HFrEF”

• LVEF <40%

• Hartfalen met mild verminderde ejectie fractie: “HFmrEF”

• LVEF 41-49%

• Hartfalen met bewaarde ejectie fractie: “HFpEF”

• LVEF >50%

• Diastolische dysfunctie / verhoogde vullingsdrukken en verhoogde natriuretische peptiden

• (30-50%)

• Diagnose: Kliniek + TTE + bepaling (NT-pro)BNP

Terminologie

(4)

Behandeling HF met verminderde ejectiefractie HFrEF

1. Reductie Mortaliteit

2. Preventie hospitalisaties tgv toenemend hartfalen

3. Verbetering klinische status, functioneren en levenskwaliteit

(5)

Nieuwe richtlijnen Chronisch HFrEF

2016 2022

European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726 European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200

(6)

Aanpak HFrEF

European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726

(7)

• Doel: euvolemie bereiken en behouden met laagst mogelijke dosis

DIURETICA : Congestie behandelen

Mullens et al. EJHF 2019

(8)

• Meest potent

• Na – K – 2Cl cotransporter thv de Lis van Henle

• Dosering: meermaals / dag: hogere natriurese

• Congestie darm: verminderde PO absorptie!

• Secretie in proximale tubulus

• Bij lagere eGFR is een hogere dosis noodzakelijk

Lisdiuretica

Furosemide (Lasix) Bumetanide (Burinex) Torasemide (Torrem)

Dosis-equivalentie ^40mg ^{0,5 - 1mg} ^{10 - 20mg}

T ½ ^{1,5 – 3h} ^{1– 1,5h} ^{3 – 6h}

Bio-beschikbaarheid (PO) ^{10 – 100%} ^{80 – 100%} ^{80 – 100%}

Tijd tot effect 30 min (SC / IV)

1h (PO) 30 min (SC / IV)

1h (PO)

Adapted from Mullens et. Al, EJHF 2019

(9)

De 4 basispijlers van de behandeling van HFrEF:

Preventie mortaliteit + HF hospitalisaties

European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726

(10)

• RAAS-inhibitie

• Optitreren naar targets!

• Frequente labo-controles

• Bij start

• 1-2 weken na start / optitratie

• Na volledige optitratie: 1x/4 maanden blijven volgen

• ARB (AT1 receptor): bij intolerantie ACE-i

ACE-INHIBITOREN

ESC textbook of cardiovascular medicine 2020 European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726

(11)

• Achteruitgang NF

• Vasodilatatie efferente arteriool: verminderde glomerulaire filtratie druk

• Stijging creatinine tot 50% boven baseline (eGFR tot 25ml/min/1,73m²) : te aanvaarden

• Hyperkaliëmie

• Tot K 5,5 mmol/L: te aanvaarden

• Hypotensie

• Asymptomatisch? Vaak te aanvaarden!

• Angio-oedeem

• Prikkelhoest

• Contra-indicaties

• Gekende bilaterale nierarterie stenose

• Zwangerschap

• Voorgeschiedenis van angio-oedeem op ACE-i

ACE-inhibitoren - problemen

(12)

• Blokkeren Beta1-receptoren

• Negatief chronotroop + inotroop

• → Verminderde O2-nood myocard

• Starten bij HD-stabiele patiënt!

• Best euvoleem, cave toename congestie

• Optitreren, target HR 50-70 bpm

• Contra-indicaties

• 2^e of 3^egraads AV-blok

• Kritische ischemie lidmaat

• (Astma: relatief, cardioselectieve B-blokker) COPD

BETABLOKKERS

(13)

• Blokkeren receptor voor aldosterone

• (+ andere steroïdhormonen: gynaecomastie)

• Eplerenone meer specifiek dan spironolactone

• “kaliumsparend”

• Frequente labo controles bij optitratie (Week 1, 4, 8, 12 en Maand 6, 9, 12. Nadien q4m)

• Bij K > 5,5 mmol/L: dosis halveren en biochemie volgen

• Bij K > 6,0 mmol/L: stoppen

• Mijden andere kaliumsparende agentia (NSAI!, amiloride, …)

• Cave bij eGFR <30ml/min/1,73m

²

• Combo ACE-i + ARB + MRA

Mineralocorticoïd Receptor Antagonist (MRA)

ESC cardiomed textbook 3th ed

(14)

• ARB + Neprilysine inhibitie: RAAS-inhibitie + ↑ BNP

• Bij blijvende symptomen van HF onder ACE-i / ARB

• Bij “de novo” diagnose HF en ACE-naïef: te overwegen

• Systolische bloeddruk > 90mmHg

• eGFR > 30ml/min/1.73m²

• ACE-i 36h op voorhand STOPPEN

• Optitreren

• Meer hypotensie

• Stop diuretica?

• Terugbetaling:

• NYHA II / III / IV + LVEF < 35% + Vooraf R/ ACE-i of ARB

• 1^e aanvraag door cardioloog

ARNI

(15)

SGLT2-inhibitoren

• 4744 pt, mét en zonder DM

• Dapa 10mg vs placebo, on top of OMT

• LVEF <40% en eGFR > 30ml/min/1,73m²

• ↓ 26% CV overlijden + HF hospitalisaties + toename HF

• ↓30% HF hospitalisaties

• ↓18% CV overlijden

• ↓29% “WRF”-events

• ↑ QOL

• 3730 pt, mét en zonder DM

• Empa 10mg vs placebo, on top of OMT

• LVEF <40% en eGFR > 20ml/min/1,73m²

• ↓ 25% CV overlijden + HF hospitalisaties

• ↓30% HF hospitalisaties

• ↓8% CV overlijden

• Significante ↓ in achteruitgang eGFR

• ↑ QOL

(16)

• Diurese en natriurese

• Nefroprotectief

• VC afferente arteriool via tubuloglomerulaire feedback

• Effect op cardiaal energiemetabolisme

• Keto-oxigenatie

• Anti-inflammatoir / ↓ oxydatieve stress

• Cardiac reverse remodeling

• …

SGLT2 INHIBITOREN

Lopaschuk et al., mechanisms of cardiovascular benefits of SGLT2 inhibitors, JACC 2020 Packer et al. Cardiovascular and renal outcomes with empaglifozin in HF, NEJM 2020

(17)

• Geen optitratie nodig

• Slechts beperkt effect op bloeddruk

• Tot eGFR >20ml/min/1,73m

²

• Transiënt dipje in NF is normaal! – geen noodzaak om R/ te stoppen

• Cave

• Urogenitale infecties

• Diabetische keto-acidose

• Hypoglycemie bij diabetes patiënten, aanpassing R/

• Monitor vochtbalans, Evt diuretica stoppen

• Terugbetaling:

• Voorlopig: diabetes mellitus onder metformine met HbA1c 7,0 - 9,0% en eGFR >60ml/min/1,73m²

• Indicatie HFrEF: begin 2022

• Kostprijs voor patiënt buiten terugbetaling: rond 1€/dag

SGLT2-inhibitoren

(18)

Voorbeeld uit de dagelijkse praktijk

Opname AHF 28/09/21 2^e HF raadpleging 17/11/21

(19)

Device-therapie

ICD: LVEF <35% Cardiale resynchronisatie therapie (L)BBB QRS >150 (130) msec

(20)

• Ivabradine (procoralan)

• Digoxine (lanoxin)

• Hydralazine

• Isosorbide dinitraat (cedocard)

Klasse II medicatie bij HFrEF

(21)

Behandeling van HF met mild-verminderde EF

HFmrEF

(22)

• Diuretica voor congestie

• Geen prospectieve RCTs

• Subanalyses

• “Should be considered”

Behandeling HFmrEF

(23)

Behandeling van HF met bewaarde EF

HFpEF

(24)

• Zeer diverse patiëntenpopulatie…

• Begint bij juiste diagnose

• HF2PEF score, HFA-PEFF score: veel grijze zone

• Verhoogd BNP, Echo-parameters met diastolische dysfunctie

• (invasieve) CPET fietsecho

• Paragon-HF (Entresto)

• Primair eindpunt niet bereikt

• Subanalyse bij LVEF <57%: ↓ HF hospitalisaties

• TOPCAT (Spironolactone)

• Subanalyses in USA / LVEF <55%: ↓ HF hospitalisaties en mortaliteit

Teleurstellende resultaten RCTs

(25)

• Emperor-preserved: Empaglifozine

• 5988 patiënten

• LVEF > 40%

• Mét en zonder diabetes

• NTproBNP > 300 / 900 (VKF)

• Empaglifozine vs placebo

• ↓ 21% CV overlijden + HF hospitalisatie

• ↓ 29% HF hospitalisaties

• Zowel bij LVEF 40-50% als bij LVEF >50%

• ↓ snelheid daling eGFR

• Resultaten Deliver (Dapaglifozine): volgend jaar

SGLT2-inhibitoren !?

Anker et al. Empaglifozin in Heart Failure with Preserved Ejection fraction. NEJM 2021

(26)

Behandeling comorbiditeiten

(27)

• Fe = essentiële cofactor

• O2 transport en opslag

• Mitochondriaal metabolisme

• Absolute/functionele Fe deficiëntie

• Los van anemie!

• Fe-”trapping”

• Ferritine < 100 (ipv < 30)

• HF = status van chronische inflammatie

• Ferritine 100 – 300 én

transferrine saturatie <20%

ANEMIE EN IJZER

Anand et al. Jacc 2008

(28)

• Zeker na hospitalisatie voor AHF

• ↑ HRQoL, ↓ rehospitalisatie

• Toediening via dagziekenhuis

• Dosis injectafer: obv Hb, gewicht

• Terugbetaling bij HFrEF / Fe malabsorptie

• Perorale Fe-toediening?

• Slechte GI absorptie

• GI intolerantie

• Trage correctie

• → Geen bewezen benefit op HF

IV Ferric carboxymaltose

Kempf T. Editorial EHJ 07/2021

(29)

• Griep-, pneumococcen- en Covid-vaccinatie

• Vochtbeperking 1,5 – 2L bij patiënten met vochtophoping

• Zoutarme voeding

• NSAID-gebruik strikt te mijden

• Monitoring gewicht / BD / pols

• Opvolging mede door HF-verpleegkundigen

• Patiënt educatie, telemonitoring

• Cardiale revalidatie

Algemeen

(30)

• Gebruik guideline directed medical therapy “GDMT”

• Volgorde waarmee gestart wordt: cfr patiënt, maar op korte termijn trachten naar 4 basispijlers te gaan

• Titreer op!

• Hartslag 50-70

• Asymptomatische hypotensie = ok

• Kalium tot 5,5mmol/L = ok

• Volg de nierfunctie, maar stop niet zomaar GDMT

• ↑ creatinine tot 50% boven baseline = ok

• Afbouw diuretica

• Frequente labo controles (q4m – q6m)

• Hb, Transferrinesaturatie, Ferritine

• Creatinine, eGFR, Na, K

• TSH, evt spiegels van digoxine

Take Home Messages

(31)

Campus HF artsen HF verpleegkundigen Contact JessaZH Hasselt Dr. Geukens

Dr. Verwerft

Dr. P. Timmermans Jr.

Marita Houbrechts Hanne Goris

Sasha De Groof

011 / 33 70 33 011 / 33 70 34

hartfalen@jessazh.be SFZ

Heusden-Zolder

Dr. S. Stroobants Dr. Mulleners Dr. Put

Marleen Saenen Ayten Parlak

011 / 71 59 27 hartfalen@sfz.be AZ Vesalius

Tongeren

Dr. Deckx Liesbet Cox Els Peeters

012 / 39 70 79

Hartfalen@azvesalius.be Sint Trudo ZH

Sint Truiden

Dr. De Caluwe Dr. Zaar

Ine Meekers Lynn Vendrix

011/69 96 82

Ine.meekers@stzh.be Lynn.vendrix@stzh.be

Hartfalenverpleegkundigen

(32)

Bedankt voor uw aandacht!

(33)

• Metformine

• Tot eGFR 30

• SGLT-2 inhibitor

• GLP1-RA

• ASCVD

• (DPP4-i)

• Insuline

1. Sulfonylurea

2. Glitazonen

DIABETES type II

Pharmacologic Approaches to Glycemic Management:

Standards of Medical Care in Diabetes - 2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S111-S124