NIEUWS
De macht van De KnmG bij Discussies over het levenseinDe
Van Berkestijn: ‘Vóór de jaren 80 was medische ethiek vooral medische etiquette. Hoe ga je netjes met patiënten en collega’s om. Toen vraagstukken als aids en euthanasie opkwamen, hebben we in onze ethi- sche commissies ook niet-medici, ethici en juristen van naam binnen- gehaald en dat gaf het geluid van de KNMG een groot maatschappelijk gezag.’
‘Ook in mijn tijd had je de levens- eindediscussie, net als nu’, zo valt Kruseman in. ‘Je had het initiatief
“Uit vrije wil”. Daar hebben we in eerste aanzet vrij negatief op gerea- geerd. Maar met negatief reageren ben je er niet, want dan haal je vrij snel het adagium over je heen van
“die dokters weten het weer beter en staan stil en zijn niet bereid om mee te denken”. Het is voor ons het start- punt geweest om samen met ver- schillende partijen nog eens naar de Wet toetsing levensbeëindiging (WTL) en de interpretatie daarvan te kijken. Dat heeft geleid tot een noti- tie in 2011 waarbij we geconcludeerd hebben dat de wet voldoet, maar nadere precisering en handvatten behoeft hoe je de medische grond- slag moet interpreteren. Ik heb het altijd beschreven als een voetbalveld (hij begint weer te tekenen) met ruime grenzen. De dokter blijft rond de middenstip omdat hij niet het risico wil lopen dat hij bestraft wordt.
Hij vaart op classificeerbare aandoe- ningen, maar lijden aan veel kwalen, wat zo’n beetje de hoekpalen zijn, hoort er ook bij. Dat is eigenlijk het- Het gaat bij de KNMG heel vaak over
ethiek en juridische zaken.
‘Ik vind dat ook typisch KNMG- onderwerpen’, zegt Kruseman. ‘Als ik iemand moet uitleggen wat de rol van de KNMG is, doe ik dat zo.’ Hij pakt een notitieblok en begint cirkels te tekenen, met de patiënt, de zorg en de zorgvraag in het midden. ‘Rond die patiënt zit een heel aantal alge- mene aspecten: organisatie, ethische kwesties, wettelijke kwesties. In ieder geval dingen die je niet direct aan een bepaalde beroepsgroep kunt ankeren. Dat is typisch iets wat bij de KNMG hoort. De hoofdtaken van de KNMG zijn in belangrijke mate ethiek, gezondheidsrecht en oplei- ding en registratie. Dat is de “core business”.’
Volgens Van Berkestijn is dat altijd zo geweest. Begin jaren 90 trad de over- heid terug en was het idee dat het veld het zelf moest doen. ‘In 1991 bijvoor- beeld werd de KNMG door staatsse- cretaris Dees (kabinet-Lubbers II, 1986-1989) uitgenodigd om partijen in het veld, inclusief de verzekeraars, aan tafel te krijgen en te praten over kwaliteit. Dat gezag bestond toen in ieder geval. En dat is ook gelukt via de
zogenaamde Leidschendam-confe- renties en heeft mede bijgedragen tot de latere kwaliteitswet. Ook wetten als de Wet op medische keuringen, de WGBO en de Wet BIG zijn bijna in de Domus Medica geschreven. De WGBO is voortgekomen uit een modelcontract tussen KNMG en patiëntenverenigingen.’
Werden die wetten dan door jullie beïnvloed?
Van Berkestijn: ‘Ja, in die zaken was de KNMG de initiatiefnemer. Dat was bij de kwaliteit zo, bij de keurin- gen, bij de WGBO. Hoewel bij dat laatste er ook een belangrijke rol was voor de patiëntenorganisaties. Die zagen ook wel dat vechtend over straat rollen geen doel diende.’
het is niet vanzelfsprekend dat artsenorganisaties in het huidige tijdsgewricht nog iets in de melk te brokkelen hebben. Waren 50 jaar geleden artsen nog min of meer de belangrijkste spelers op het veld van de geneeskunde en zorg, nu acteren ze op een steeds voller speelveld. Dat veld wordt bepaald door geld en belangen, maar zeker ook door opvattingen over ethiek, juridische problemen, kwaliteit, opleiding én over de gewenste richting van de zorg. hoe speelde en speelt de KnmG daarbij een rol? arie nieuwenhuijzen Kruseman, voorzitter van 2009-2012, en theo van berkestijn, secretaris van 1984-1997, vertellen in een druk café in ’s-hertogenbosch over het nut én de macht van een algemene artsenorganisatie.
INTERvIEw
De macht van de KnmG
‘JE moET HET TElKENS opNIEuw vERTEllEN’
joost Zaat
Ethiek, recht, en opleiding en registratie, dat is
de ‘core business’
NIEUWS zelfde wat nu in het advies van
Schnabel staat.’
Kruseman wist dat er in oktober 2016 een commentaar van het kabi- net op het rapport Schnabel zou komen, maar was wel verrast door de inhoud. ‘Ik weet niet of er met de KNMG is overlegd, maar ik denk dat het niet gebeurd is. Ik heb ook begre- pen dat Schnabel een avond tevoren pas geïnformeerd is. Hadden ze maar wel met verschillende beroepsgroe- pen en de KNMG overlegd. Dan was het een minder ondoordacht voorstel geweest. Hoe groot is het probleem van voltooid leven zonder medische problemen nu eigenlijk? Doe nu eens analyse naar de omvang van het pro- bleem en als je dat probleem probeert op te lossen, welke problemen ont- staan er dan? Je krijgt nu een wet naast een andere wet. Naast de WTL1 een WTL2. Voltooid leven is een existentieel probleem, waar de dokter geen deskundigheid voor heeft en geen rol in moet spelen.
Ware het niet dat de dokter, het kabi- net zegt het ook, wel een rol moet spelen in het vaststellen van het al dan niet bestaan van een medische grondslag. Is die er niet dan mag je naar de WTL2 en daarmee hol je de WTL1 uit. De consequentie kan wel- eens zijn dat de acceptatie van de euthanasiepraktijk dan kleiner wordt. Het voorstel plaatst dokters in een onmogelijke positie. Als men dat van tevoren had besproken, ben ik er zeker van dat het niet zo ver gekomen was. De KNMG komt nog wel met een reactie.’
De KNMG speelde een belangrijke rol bij de acceptatie van euthanasie en de totstandkoming van de wet op de levensbeëindiging. Dat begon vol- gens Van Berkestijn in 1984. ‘Vanuit de psychiatrie kwam de vraag “wat moeten we met mensen die een einde aan hun leven willen maken?”. Toen is er in de KNMG een commissie ingesteld die een heldere definitie van euthanasie als uitgangspunt
koos. Die benadrukte dat het alleen moest gaan over mensen die een vrij- willig verzoek doen. Daarvóór had je al de zaak Postma gehad, eind jaren 70, en de huisartsen van Friesland steunden hun collega. In 1984 is het hoofdbestuur van de KNMG met een standpunt gekomen. Het hoofdbe- stuur wilde geen uitspraak van de leden omdat dat dan bindend is. Elk lid moest maar voor zichzelf uitma- ken wat hij daarmee wilde. Dat standpunt gaf in ieder geval heldere criteria die later de zorgvuldigheids- eisen zijn geworden en is in de recht- spraak een belangrijke rol gaan spe- len. Het is wel met de ledenvergadering besproken, met de nadrukkelijke
kanttekening dat wij als bestuur geen standpunt voor of tegen euthanasie hadden, maar wel over hoe je zorg- vuldig met vragen rond het levens- einde om moest gaan. Als je euthana- sie doet, overtreedt je de wet, daar is geen twijfel over mogelijk. Maar als je je aan de zorgvuldigheidseisen houdt, dan zal het oordeel mild kunnen zijn.’
Die behoedzame houding van het bestuur was niet voor niets. De KNMG had ook in de eigen gelederen te maken met weerstand. Het Neder- lands Artsenverbond was op ethische gronden fel tegen. ‘We wilden voor- komen dat er een splitsing zou komen en artsen uit de KNMG zouden tre- den. Dat je dan 2 artsenorganisaties Arie Nieuwenhuijzen Kruseman.
FoTo: DE BEElDREDAKTIE / BERT JANSSEN
NIEUWS
kreeg die op morele gronden met elkaar overhoop zouden liggen.’
Fouten en tuchtrecht
Omgaan met fouten en het tucht- recht zijn volgens Kruseman ook onderwerpen van de KNMG. ‘Elke arts heeft te maken met missers. Hoe je daar transparant mee omgaat, moet je in regelgeving en een gedragscode verpakken. Dat staat los van het stelsel van kwaliteitszorgsy- stemen. Dat is niet exclusief een onderwerp voor de KNMG.’ Het is wel een taak voor de KNMG te zorgen dat er een kwaliteitssysteem is, maar hoe dat precies ingevuld moet worden is een taak voor de spe- cifieke beroepsorganisaties, verzeke- raars en Zorginstituut Nederland.
‘De KNMG moet zich niet bezighou-
den met indicatoren. De zorgverze- keraar moet ook niet op de stoel van de dokter gaan zitten. Die moet op basis van kwaliteitsnormen afspra- ken maken, standaarden moeten
door de beroepsgroep gemaakt wor- den. Als die beroepsgroep het niet doet, komt de verzekeraar de spreek- kamer binnen en dat hoort niet.’
De KNMG heeft een belangrijke rol
gespeeld bij de herziening van het tuchtrecht. De Tweede Kamer en VWS wilden dat álle tuchtrechtuit- spraken openbaar zouden worden.
‘Wij hebben ons daar enorm tegen verzet’, zegt Kruseman, ‘omdat een uitspraak over een klacht, of dat nu leidt tot een berisping of waarschu- wing, geen uitspraak doet over het totale functioneren van die dokter.
De uitspraak gaat over een incident.
Als je dat openbaar maakt, kan dat het karakter krijgen van een schor- sing, want je bent dan aan de muur gepind. Wij vonden dat alleen de schorsing openbaar gemaakt moest worden. Want dan gaat het om dis- functioneren. Doel van uitspraken over incidenten is dat deze in de toe- komst niet meer voorkomen. Uitein- delijk leidde dat tot een compromis dat berispingen wel openbaar werden en waarschuwingen niet. Wij hebben daarbij opgemerkt dat er daardoor een risico is dat er meer waarschu- wingen komen en minder berispin- gen, hetgeen nu ook de praktijk is. Ik ben er zeker van dat als de KNMG er niet was geweest, het anders was gelo- pen. Geen enkele andere partner had dit debat kunnen voeren want dan zitten er altijd beroepsbelangen bij.
Juist de onafhankelijke positie van de KNMG heeft ertoe geleid dat het in ieder geval iets minder slecht is.’
Het beroepsgeheim staat behoorlijk onder druk.
Kruseman: ‘Elke beroepsvereniging kan daar natuurlijk een debat over voeren, maar wanneer je dat als belangenvertegenwoordiger doet is er altijd discussie. Het beroepsge- heim is patiëntbelang, ook bij kin- dermishandeling. Geen meldver- plichting maar wel verplichting de gedragscode te volgen. Omdat we vreesden dat als je een meldplicht had, dat zou leiden tot minder mel- dingen en minder alarmering. We hebben het beredeneerd vanuit de
‘Als wij er niet waren geweest waren er veel onderwerpen
anders geregeld’
Theo van Berkestijn
FoTo: DE BEElDREDAKTIE / mARCo vEllINGA
NIEUWS patiënt.’ Dat dat niet zo overkomt bij
de politiek beaamt Kruseman. ‘Elke keer popt de discussie op en dan roe- pen ze in de Kamer “dat is toch te gek”. In de Kamer is het een soort redeneren als bij “koorts-antibiotica”
en “buikpijn-paracetamol”. Het is een reflex, ze denken niet echt door.’
Van Berkestijn vindt de koppeling van beroepsgeheim aan privacy door politici geheel onterecht. ‘De priva- cywetgeving, die pas 20-30 jaar oud is, gaat om het individueel belang.
Maar het beroepsgeheim is eeuwen- oud en gaat juist om het algemeen belang: men moet zonder belemme- ringen naar een dokter kunnen gaan, anders krijg je bijvoorbeeld meer besmettelijke ziekten zoals tbc. Met die zorgmijding zijn algemene belan- gen in het geding.’
Dat moeten artsenorganisaties en dokters blijkbaar steeds vertellen?
Kruseman: ‘Ja, je moet het telkens weer vertellen. Kamerleden onthou- den dat echt niet. Er komen steeds nieuwe en die maken daar dan weer een punt van.’
De macht van artsen in De politieK Kruseman besprak in zijn afscheids- rede als hoogleraar Endocrinologie in Maastricht in 2012 de problemen die zouden ontstaan bij verschuiving van taken zoals ouderen- en jeugd- zorg naar de gemeenten. ‘Ik heb altijd gezegd dat ouderenzorg dan uitgewisseld kan worden tegen speel- plaatsen en lantaarnpalen. Ouderen- zorg is een recht, geen voorziening.
De voorkeur van de KNMG was dan ook om de AWBZ over te hevelen naar de zorgverzekeraars.’
Maar dat hebben we als dokters niet voor elkaar gekregen. Is er niet goed gelobbyd?
Kruseman: ‘Wat is goed gelobbyd?
Als je zegt dat er alleen goed gelob-
byd is als er gebeurt wat wij zeggen…
soms lukt het wel en soms niet. Poli- tici hebben een andere agenda en andere dynamiek. Maar niet schieten is altijd mis.’ Van Berkestijn vult aan:
‘Het probleem is dat je vaak gedwon- gen bent reactief te zijn. De overheid neemt maatregelen en dan roep je
daar wat over. Maar als we het nu toch over alle artsen hebben: we krij- gen in maart verkiezingen. Laten de dokters dus nu samen om de tafel gaan zitten, en niet alleen de grote jongens als de Federatie Medisch Specialisten en LHV, maar ook de Koepel Artsen Maatschappij en
Gezondheid. Daar zitten de dokters die op cruciale posities zitten op het gebied van beleidsvorming en beleid.’
De beide heren willen nu geen con- crete actiepunten noemen, maar wel uitleggen hoe het bij de vorige kabi- netsformatie is gegaan. Kruseman:
‘Toen heeft de KNMG het initiatief genomen om samen met een groot aantal relevante partijen in de zorg een “Agenda voor de zorg” te formu- leren met als uitgangspunt ‘meer moet met minder”. Onder voorzit- terschap van Martin van Rijn, die later staatssecretaris werd, hebben wij de agenda geschreven als een totaalpakket. Uiteindelijk is er natuurlijk toch een soort ”cherry picking” geweest, want er stond ook in dat de decentralisatie naar de gemeente niet moest plaatsvinden.
Ik vond de “Agenda voor de zorg” een heel krachtig signaal van het zorg- veld. Dit heeft ook vervolg gekregen onder voorzitterschap van Alexander Rinnooy Kan. De federa- tiepartners hebben de KNMG
INFO artsenorganisaties
KNmG bestaat uit 8 partners
• LHV
• Federatie Medisch Specialisten (FMS)
• Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
• Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG)
• Landelijke Artsen in Dienstverband (LAD)
• Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
• Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde ( NVVG)
• Vereniging Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
• De Geneeskundestudent
De Federatie Medisch Specialisten bestaat uit de 32 wetenschappelijke verenigingen (alle specialismen) en 3 andere organisaties (Klinische Chemie (NVKC),Klinische Fysica (NVKF) en Ziekenhuisapothekers (NVZA)). Speci- alisten zijn vrijwel allemaal lid van zo’n vereniging en zodoende allemaal vertegenwoordigd door de Federatie voor inhoudelijke belangen en beroepsbelangen en bij de KNMG voor beroepsoverstijgende onderwerpen.
Niet bij de KNMG horen bijvoorbeeld
• Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de wetenschappelijke vereniging van huisartsen
• Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen
• Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG)
‘De KNMG is een sterk merk en draagt
bij aan het aanzien
van de dokter’
NIEUWS
gevraagd daar ook bij de komende formatie weer een belangrijke rol in te spelen. Terecht. De ”’Agenda voor de zorg” brengt zorgpartijen op één lijn en artsenverenigingen moeten daar proactief in zijn, in het belang van de patiënt. Ze kunnen daarin niet alle problemen oplossen maar wel veel agenderen. Naast zorg om de zieke ook het bevorderen van gezondheid en voorkómen van ziekte. Ik heb destijds gezegd dat preventie een nationale aanpak ver- eist en dat daarin elk ministerie een verantwoordelijkheid heeft. In dat kader heb ik toen alle ministers het boek Rise and fall of modern medi- cine van James Le Fanu gestuurd met een briefje erbij over welke onder- werpen voor hen relevant zijn. Ik kreeg van Rutte een brief terug met
“heel interessant en we zullen het bespreken” en ook zo’n brief van OCW. VWS stuurde een briefje met
“bedankt voor uw brief, we zullen uw vraag binnen 6 weken beantwoor- den”. Echt waar.’ Hij schatert het uit.
opleiDinG is ooK een rol van De KnmG De KNMG is volgens Kruseman en Van Berkestijn essentieel voor het goed regelen van zowel de aanslui- ting van de basisopleiding en specia- lismeopleidingen als de inrichting van die opleidingen zelf. Vanaf het begin heeft de KNMG een rol gespeeld bij het vaststellen van het Raamplan voor de basisopleiding. De specialistenregistratiecommissie is opgericht in 1931 en was tot lang na WOII uniek in de wereld. ‘Aan die opleiding en registratie zitten een aantal kerncompetenties die horen bij de kwaliteit van een arts in het algemeen en formulering daarvan zijn typisch taken voor de KNMG.
De competenties die horen bij een bepaalde beroepsuitoefening moeten de beroepsverenigingen formuleren.
En zo gebeurt het ook. In beginsel is borging van de kwaliteit van de opleidingen een verantwoordelijk-
heid van de overheid, maar die is voor de vervolgopleidingen gedele- geerd aan de KNMG.’ Tijdens Kruse- mans voorzitterschap is de erken- ning en registratie niet meer versnipperd over 3 verschillend groepen (medisch specialismen, maatschappelijke gezondheidszorg en huisartsen) maar samengevoegd tot één centraal college en één cen- trale registratiecommissie met meer verantwoordelijkheden dan toen deze commissies nog gescheiden waren. Dat was volgens Kruseman niet alleen logisch als je wilt naar integrale zorg, maar ook omdat er bij de overheid de indruk bestond dat het een ‘closed shop’ was. ‘Zo’n indruk kun je voorkomen door een onafhankelijke positie van het Col- lege Geneeskundige Specialismen en de Registratiecommissie Genees- kundige Specialisten, met een ver- mogen om over de grenzen heen te kijken en het besef dat voor de invul- ling van specifieke opleidingseisen de beroepsverenigingen nodig zijn.’
DraaGvlaK?
Er zijn nu circa 59.000 artsen in de KNMG georganiseerd. In 2009 lag de organisatiegraad bij de huisartsen op 80-85, bij de LAD op 50-60 en bij de medisch specialisten op 38%. Nu is bijna 100% van de medisch specialis- ten door de vorming van de Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen en verplichte koppeling van het lidmaatschap bij de KNMG aangesloten. Een goede ontwikke- ling, want een lage organisatiegraad ondergraaft volgens Kruseman het gezag. ‘Ons gezag wordt bepaald door expertise en inhoud én door wie wij vertegenwoordigen. Als je een orga- nisatiegraad hebt die onder de 50%
zakt, en dat dreigde destijds te gebeu- ren, dan kunnen we nog zo veel ver- stand hebben van tal van onderwer- pen, maar de politiek kijkt naar de aantallen die je vertegenwoordigt. Ik heb altijd te maken gehad met de
vraag van leden: “wat is de toege- voegde waarde voor mij?”. Maar als wij er niet waren geweest waren er veel onderwerpen waar we het over hebben gehad anders geregeld. Het is vaak onzichtbaar. Als de KNMG er niet was geweest was de herregistra- tie voor alle basisartsen gewoon op 5 jaar gezet. Het belang van de KNMG is iets wat continu aandacht behoeft.
Veel activiteiten staan ver van het directe beroepsbelang en de dage- lijkse praktijk. Maar zijn daardoor niet minder relevant. Ook voor de student tijdens de basisopleiding.
Daarom is het belangrijk dat de stu- denten nu ook in het federatiebestuur een volwaardige positie hebben.’
Jullie zijn wel tevreden?
Kruseman: ‘Zeker. De veranderingen in de samenleving en ontwikkelin- gen in medische technologie roepen zoveel ethische vraagstukken op dat er voor de KNMG een volle agenda blijft. De beroepsverenigingen heb- ben een flinke agenda met de beroepsbelangen en dat moeten ze vooral ook goed doen. Gezien de vorming van de Federatie Medisch Specialisten vind ik het wel raar dat wetenschappelijke verenigingen nog beroepsbelangencommissies heb- ben. Met die federatievorming zou- den die weg moeten. De wetenschap- pelijke verenigingen zijn voor de inhoud, de beroepsverenigingen voor de beroepsbelangen en de KNMG voor het overstijgende, voor de paraplu van de gemeenschappe- lijke competenties. In al die dingen zitten veel uitdagingen. De KNMG is een sterk merk en draagt bij aan het aanzien van de dokter. Als je dat goed invult in vertrouwen en respect dan heb je alle 3 een belangrijke rol in een samenhangend palet.’
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:C3268
