Supervisie-Evaluatieverslag voor Cognitief Gedragstherapeutisch Werkers VGCT i.o.
Naam:
Datum: November 2017
2
Inhoudsopgave
Formele gegevens supervisie 3
Functie- en taakomschrijving 4
Patiëntgegevens 5
Patiëntgegevens patiënt A 5
Patiëntgegevens patiënt B 6
Patiëntgegevens patiënt C 7
Patiëntgegevens patiënt D 7
Mijn leerproces 8
Mijn leerdoelen 8,9
Inhoud Supervisiebijeenkomsten 9
Doelen komende Supervisieperiode 9
3
Formele gegevens supervisie
Supervisie-evaluatieverslag: 1/2
Supervisieperiode: februari 2017 t/m september 2017 Aantal supervisiesessies: 20
Met betrekking tot deze supervisie:
Datum supervisie Aantal supervisanten (inclusief mezelf)
Aantal minuten
1 03-02-2017 3 90
2 17-02-2017 3 90
3 03-03-2017 3 90
4 10-03-2017 3 90
5 17-03-2017 3 90
6 24-03-2017 3 90
7 12-05-2017 3 90
8 19-05-2017 2 60
9 02-06-2017 2 60
10 16-06-2017 2 60
11 23-06-2017 2 60
12 29-06-2017 1 60
13 03-07-2017 1 60
14 04-07-2017 1 60
15 04-07-2017 1 60
16 11-07-2017 1 60
17 27-07-2017 2 60
18 18-08-2017 2 60
19 24-08-2017 2 60
20 01-09-2017 2 60
Gegevens supervisant Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Werkadres supervisant:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
4
Gegevens supervisor Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Registratie supervisiegever:
Supervisiegever is werkzaam:
Functie- en taakomschrijving
Tijdens mijn opleiding als Gedragstherapeutisch Werker ben ik werkzaam als GGZ Maatschappelijk Werker bij biedt psychische hulp in de vorm van diagnostiek, begeleiding en behandeling aan infants, kinderen, volwassenen en ouderen met psychische en psychiatrische klachten. Ik voer in samenwerking met Psychologen, Psychiaters, Orthopedagogen en CGT-therapeuten de ambulante behandeling uit. Dit doe ik voornamelijk binnen de thuissituatie van de cliënt.
5
Patiëntgegevens
Patiënt A (26 jaar) 10 therapiesessies
Patiënt. A. is gediagnosticeerd met een paniekstoornis met agorafobie. Daarnaast zijn er vermoedens van ASS bij thuisobservatie tijdens de ambulante behandeling, bij de start van de CGT-behandeling. Patiënt wil hiernaar geen verder onderzoek laten doen.
Patiënt heeft jarenlang softdrugs gebruikt en is hiermee vorig jaar gestopt. Alle prikkels werden gedoofd door dit gebruik en komen nu extra hard binnen. Dit zorgt voor zowel angst als overprikkeling bij de patiënt. Ook heeft hij last van spierspanning in zijn schouder. gaat hem hiervoor behandelen om hem meer in contact te laten komen met zijn lichaam en deze ontspanning zelf meer op te zoeken als hij in een spannende situatie terecht komt. Patiënt start op zeer korte termijn met een werkervarings- plek bij een verzorgingstehuis. Hiervoor moet hij met het OV. Hij is angstig voor drukke plaatsen en veel lawaai. Hij is erg gemotiveerd voor behandeling.
Omdat patiënt zo gemotiveerd was hebben we direct tijdens het eerste huisbezoek een plan van aanpak gemaakt a.d.h.v. een Functie Analyse en Betekenis Analyse.
Hierdoor hebben we zijn specifieke disfunctionele gedragingen kunnen analyseren en begrijpelijk gemaakt voor zowel de patiënt als mijzelf als behandelaar. Het bleek dat er in bepaalde neutrale specifieke situaties een emotionele reactie kwam vanwege de associatie. Zo vermeed de patiënt het OV en winkelcentrum; grote groepen mensen vanwege de drukte en het geluid. Dit omdat hij hierdoor angst- en paniekklachten kreeg. In deze analyses hebben we de aangrijpingspunten gevonden voor verandering van het disfunctionele gedrag. Verder hebben we zijn hinderlijke gevoelens kunnen analyseren, in welke situaties de patiënt zich zo voelde en waarom dit gebeurde.
Vervolgens is de patiënt door Interoceptieve exposure bewust geworden van lichamelijke prikkels (maagklachten, versnelde ademhaling, hartkloppingen en nekklachten door gespannen schouders) en er meer aan gewend geraakt. Hiervoor heeft hij enkele behandelingen Fysiotherapie gekregen. Daarnaast samen met de cliënt ontspanningstechnieken (o.a. mindfulness en ademhalingsoefeningen) geoefend en middels exposure in vivo hem blootgesteld aan de gevreesde situatie; het Openbaar Vervoer. Dit hebben we tijdens een van de eerste sessies samen geoefend en daarna heeft patiënt dit ook zelfstandig ondernomen. Inmiddels gaat hij nu een paar keer per week met de trein naar zijn werk. Gedurende de behandeling blijkt na onderzoek dat bij patiënt de diagnose ASS kan worden gesteld. Eén van de voor hem bijbehorende symptomen is een overgevoeligheid voor geluid. Bij veel geluidsoverlast gebruikt patiënt af en toe zijn oordopjes om dit te filteren en wat verdraaglijker voor hemzelf te maken, omdat het geluid zo wat wordt gedempt. De laatste sessie hebben patiënt en ik samen een terugvalpreventieplan gemaakt voor onverwachte situaties.
6
Patiënt B (16 jaar) 10 therapiesessies
Patiënt. B is gediagnosticeerd met een depressie en sociale angst (vermijden van school, klasgenoten). Vorig jaar is ze erg ziek geweest waardoor ze een hele tijd niet naar school is geweest. Ze is in een depressie beland en angstig geworden voor haar klasgenoten en het naar school gaan. Ook is haar dag-nachtritme erg verstoord
(geweest) waardoor ze ’s ochtends te moe was om naar school te gaan. Deze klachten lijken nu ook samen te hangen met de spanning rondom het opbouwen van de
schoolgang (welke “opgelegd” werd door leerplichtambtenaar). Samen een SGG- schema gemaakt. S (Situatie: naar school moeten > Gedachten: De klas vindt het raar dat ik nooit op school ben en ik hoor er niet bij > Gevoelens: Verdriet > Gedrag: Ik ga niet naar school of ik doe alsof ik me niet goed genoeg voel (door slapen/overgeven) en hoef dan niet naar school van mijn moeder. Besproken dat het vermijden van school/haar klas de angst in stand houdt. Zo wekte ze o.a. ’s avonds onder de douche met kokhalzen het overgeven op. Bij moeder gaf ze dan aan dat ze zich niet lekker voelde en hoefde vervolgens niet heen. Zowel met moeder als patiënte besproken dat juist door vermijding de angst op korte termijn wel afneemt, maar op de lange termijn juist groter zal worden. Daarom de afspraak gemaakt om hiermee te gaan oefenen.
Vervolgens uitdaagtechnieken toegepast en de patiënt zelf laten nadenken. Zo hebben we samen helpende gedachten geformuleerd welke ze kon toepassen vooraf of tijdens het uitvoeren van de exposure. De helpende gedachten waren o.a.; (1) het is menselijk om een fout te maken en dat dit soms grappig kan zijn. Anderen vinden je dan niet direct dom. (2) Fouten maken is menselijk. Ik ben normaal als ik een fout maak. Ze leerde zichzelf toe te spreken tijdens de opdrachten waardoor haar spanning af nam.
Daarna de situaties die spanning opriepen op papier gezet, waardoor ze leerde te anticiperen op de angstsituatie en deze vervolgens ook (samen) opgezocht. De behandeling sturend en motiverend ingestoken om haar te laten overgaan tot actie.
Zo waren onder andere twee exposure opdrachten alleen het schoolplein oplopen, of alleen de klas in komen. Verder samen gedragsalternatieven bedacht voor de sociale interacties (omgang klasgenoten) middels sociale vaardigheidstraining (rollenspellen).
Hierdoor haar wat handvatten kunnen geven. Zo fietste ze af en toe samen met een vriendin en at in de pauze met haar. Zo bouwde ze wat individuele contacten op.
Tijdens de zomervakantie samen met patiënte wat meer ritme en regelmaat in het slapen aangebracht en geoefend met het vroeg opstaan. Daarnaast moeder gecoacht hoe met de vermijding van haar dochter om te gaan. Dit heeft erin geresulteerd dat patiënte na de zomervakantie is gestart met het nieuwe schooljaar. Haar nieuwe klas (nieuwe start), het oefenen en de aangeleerde handvatten hebben eraan bijgedragen dat patiënte inmiddels een goed dag- en nachtritme heeft een weer naar school gaat.
7
Patiënt C (27 jaar) 5 therapiesessies
Patiënt C. is gediagnosticeerd met een paniekstoornis. Tijdens de eerste therapiesessie heb ik patiënte Psycho Educatie gegeven over de paniekaanvallen/ de paniekstoornis.
Dit hielp patiënte te begrijpen wat er aan de hand was en wat er in haar lichaam gebeurde. Dit gaf haar meer rust. Vervolgens hebben we Interoceptieve Exposure oefeningen gedaan om patiënte te laten wennen aan de angst voor bepaalde
lichamelijke sensaties. Zo hebben we de HV-provocatie ingezet en heeft patiënte de trap op en neer moeten rennen om hartkloppingen op te wekken. Hierdoor leerde patiënte dat de lichamelijke sensaties kunnen worden opgeroepen, maar vervolgens ook weer kunnen verdwijnen. Hierdoor nam de angst voor deze klachten af. Patiënte was erg gemotiveerd en wilde het liefst zo snel mogelijk van haar klachten af. De angst voor deze lichamelijke sensaties was het hoogst als ze alleen was. Haar daarom aan de hand van cognitieve therapie geleerd de automatische, angstige gedachten te
herkennen en hiervoor alternatieve helpende gedachten te formuleren. Met behulp van deze handvatten lukte het haar alleen te gaan oefenen. Door middel van Exposure in Vivo werd patiënte blootgesteld aan de angstige situatie, waardoor de angst voor deze situaties en de daarbij behorende lichamelijke sensaties konden uitdoven.
Patiënt D (12 jaar) 5 therapiesessies
Patiënt is gediagnosticeerd met ADHD. Hij heeft moeite met het bewaren van overzicht en het plannen en organiseren van zijn schoolwerkzaamheden. Hij piekert veel over wat hij allemaal moet doen en is bang het niet af te krijgen of verkeerd te doen. Samen met hem met het boek “Wat kun je doen als je teveel piekert” gewerkt.
Dit is een help-oefenboek voor kinderen. Het boek leert een kind een nieuwe manier aan om met zorgen om te gaan. Hierdoor krijgt een kind weer controle over zijn leven.
Het gaat uit van de begrippen containment; angsten breiden zich uit als ze niet in bedwang worden gehouden, externalisatie; het beschouwen van angst als een onwelkome bezoeker waar het kind en de ouders geen zin meer in hebben,
tegenstrijdige belangen; je kunt niet tegelijkertijd ontspannen, angstig of bezorgd zijn.
Het bezig zijn met iets leuks is een krachtig middel tegen angstige gedachten. Door de uitleg van deze begrippen en het geven van handvatten leerde ik zowel de ouders als het kind om anders te kijken naar de angsten en er anders mee om te gaan. Met de patiënt heb ik hoofdstuk 1 en 2 behandeld, waardoor hij zicht kreeg op zijn zorgen en waardoor deze misschien groter waren geworden. Ouders zijn daarna verder gegaan.
8
Mijn leerproces
Mijn eerste Supervisieperiode heeft 8 maanden geduurd. De leerdoelen in dit evaluatieverslag zullen betrekking hebben op deze periode.
Mijn leerdoelen:
Interoceptieve en imaginaire exposure kunnen toepassen bij één cliënt
Dit leerdoel heb ik voorafgaand aan het starten met de behandeling van patiënten A
&B met mijn Supervisor besproken. Ik heb me verdiept in de theorie hierachter en onder Supervisie het behandelplan/beleid van beide cliënten uitgeschreven. Dit ben ik vervolgens uit gaan voeren bij één cliënt. Ik heb hierdoor geleerd hoe deze technieken uitgevoerd dienen te worden (theoretisch), maar ook wat hierin praktisch in je functie als behandelaar van je wordt gevraagd. Zo was ik me bewust van het vertrouwen wat mijn patiënten in mijn legden tijdens het uitvoeren van de oefening en moest ik af en toe motiverende technieken gebruiken voorafgaand aan en tijdens het uitvoeren van de exposure. Mijn werkhouding als behandelaar speelde hierin een grote rol.
Het kunnen herkennen dat CGT geïndiceerd is in de thuissituatie van de cliënten Uit eerdere ervaringen van behandelingen van patiënten met CGT kwam soms naar voren dat patiënten hun klachten anders omschreven dan dat ze daadwerkelijk in de praktijk waren. Zo noemden patiënten bijvoorbeeld dat ze last hadden van angst- en paniekklachten gepaard met aanvallen. Dit bleek dan echter soms in de praktijk niet het geval te zijn. Ik heb a.d.h.v. de analyses en technieken, zoals de Functie- en Betekenis Analyse de klachten meer uit te vragen en onder woorden te brengen. Zo ben ik er hierdoor bij patiënt A achter gekomen dat het geluid hem eigenlijk meer angstgevoelens gaf dan de grote groep mensen in het OV. Dit kan nogal van invloed zijn op de insteek van een behandeling. Ik ben dus blij met de gekregen handvatten.
Het kunnen omgaan met externe condities tijdens het uitvoeren van de behandeling Tijdens het uitvoeren van voornamelijk Exposure heb ik geleerd hoe om te gaan met externe condities. Zo heb ik met patiënt A. te maken gehad met een vertraging met de trein vanwege een storing en patiënt B. de reactie van een klasgenoot tijdens het uitvoeren van de behandeling. Hierop heeft zowel de patiënt als ik moeten kunnen anticiperen. Ik heb geleerd dat het voornamelijk belangrijk is om duidelijkheid te
scheppen over de vervolgstappen. Benoemen wat er gebeurt en nu anders gaat en het plan ter plekke bijstellen en doorgaan met de uitvoering daarvan. Door zelf de rust te kunnen bewaren kun je de patiënt op deze manier vertrouwen en houvast bieden.
9
Het aangepast kunnen toepassen van CGT analyses en technieken bij kinderen
Mijn caseload bestaat voornamelijk uit kinderen en jongvolwassenen. Een specifieke doelgroep waarbij maatwerk vereist is. Voorafgaand aan de CGT behandelingen heb ik daarom alle analyses en technieken op CGT gebied nogmaals uitgezocht en gelezen. Ik heb gekeken welke daarvan toepasbaar zouden kunnen zijn voor kinderen. Ik kwam er op deze manier achter dat er veel, aangepast aan de leeftijd, te gebruiken zijn voor deze doelgroep. Zo kun je de uitleg welke je bij de opdrachten geeft vereenvoudigen en meer laten aansluiten bij kinderen en hun belevingswereld. Zo heb ik samen met patiënt B. CGT filmpjes gekeken over o.a. Exposure. Hierdoor begreep ze meer wat er van haar verwacht werd, maar ook wat zijn van deze oefening kon gaan verwachten.
Inhoud Supervisiebijeenkomsten
Tijdens de Supervisiebijeenkomsten is regelmatig aan bod gekomen hoe je CGT behandelingen toepast bij patiënten gediagnosticeerd met ASS. Nu kunnen hiervoor ongeveer dezelfde analyses en technieken worden toegepast, alleen moet er door de behandelaar af en toe wel met een ASS-bril naar worden gekeken. Zo is het allereerst goed om te kijken wat een patiënt bedoelt met bepaalde woorden (zoals straatvrees, paniekaanval) om zo echt duidelijk te maken waar de hulpvraag ligt. Daarnaast is het meer van belang om goed voor te bereiden en uitleg te geven. Ook is het goed om je er als behandelaar bewust van te zijn dat bijvoorbeeld een negatieve ervaring tijdens het uitvoeren van Exposure meer impact zou kunnen hebben dan bij een patiënt zonder ASS. Het voorbereiden van deze behandelingen tijdens Supervisie was erg zinvol. Wat we daarnaast veel hebben besproken is hoe je CGT toepast bij behandeling van kinderen. Zo hebben we het boek “Stilzitten als een kikker” (Mindfulness) en
“Bang mannetje” (o.a. Psycho educatie) besproken en CGT spelenderwijs ingepast in de behandeling. Voor een Exposure oefening bij een kind met angst voor bepaald voedsel hebben we er bijvoorbeeld een spelletje gemaakt door met een blinddoek eten te voelen en een hapje eten als ze dit durfde. Ook heb ik tijdens de behandeling met een patiënt het spel “Kletspot” gedaan bij een sociaal angstig meisje en op deze manier meer de interactie met anderen spelenderwijs moest aangaan. Het was erg leerzaam om vanuit het oogpunt van kinderen naar bepaalde technieken te kijken.
Doelen komende Supervisieperiode (8 maanden):
- Ik wil me verdiepen in de literatuur achter de CGT- analyses en technieken
- Ik wil bij één cliënt motiverende gespreksvoering toepassen tijdens de behandeling - Ik wil gebruik maken van de APP’s op CGT gebied en de Module Therapieland - Ik wil analyses en technieken specifiek gaan richten op CGT voor kinderen
10
Handtekening Supervisant Handtekeninig Supervisor
16-11-2017
