De smalle weg van diagnose naar indicatiestelling

ONTWIKKELINGEN IN DE

KLINISCHE PSYCHOTHERAPIE

Lezingen en workshops op de VKP-congressen te Noordwijkerhout

1993 : 'Kliniek, Netwerk, Maatschappij'

1991 : 'Milieu en Groepsdynaiiek'

INHOUD H.H.C. Schacht Voorwoord. G. Glas G. Hellinga H. Vandereycken Y.H. Choy S. Tuttmon A. Y. Berkouwer C. A. L. Hoogduin J.N. Voorhoeve C.G. de Haan F.H. Olthuis I. de Bruin H.A. Gerritsen C.K. Mulder-Smithuysen en J.M. Weitkamp B. Sabbe M. Cruyt

C O N G R E S 1 9 9 3

De smalle weg van diagnose naar indicatiestelling. Lastige lieden: over de grens tussen psychiatrie en psycho-therapie.

Diagnostiek, Specialisering, Maatschappij: 'DSM Revised'. De ontsluiting van de besloten-heid: een systeemtheoretische visie op het functioneren van de kliniek.

Principles of Psychoanalytic Group Therapy applied to the treatment of borderline and narcissistic disorders. Co-lecture to S. Tuttaan: Treating the 'Difficult Patient' in Group Psychotherapy:

The Challenge of Borderline, Narcissistic and Severe Character Pathology.

Klinische psychotherapie onder-zocht.

B. WORKSHOPS

De klinisch psychotherapeutische setting voor de behandeling van psychose en borderline. 3 19 37 59 84 93 104 132 Milieu-arrangement en de voudige persoonlijkheidsstoornis. Het behandelcontract op de Zwaluw. 142

Motivatie voor klinische psycho-therapie.

M.E. Famaey T.A.W, v.d. Schoot H.P. Haaijman H. Haaijman-van Breukelen G. Hellinga

a. Workshop: Twee Jaar ervaring 153 met een klinische vrouwengroep. b. Onderzoeksverslag. 169 Differentiële diagnostiek bij 177 dwangstoornissen ten behoeve van Indicatiestelling voor gedrags-therapie.

Problematische aspecten van een 191 opname in een acute psychiatrische af-deling.

C O N G R E S 1 9 9 1

Beziehungsebenen In der statio- 200 naren Psychoanalytischen Therapie, Vormgeving aan de Therapeutische 217 Gemeenschap: The average

Unexpectable Environment.

"Ik wou dat ik twee hondjes was 233 dan kon ik samen spelen". De plaats van groepspsychotherapie bij de klinische psychotherapeutische be-handeling van vroege stoornissen. B. WORKSHOPS H.J.C, van Marie K. Schnitt F.R. Kruisdijk A.J. Uyterlinde C.W. Louwerier-den Duik J.A.L. T hoonse n C.J.A. Roo sen

B. van Elk

R.F.A. Rylant

Regressions in forensic psycho- 255 therapy.

Veranderingsprocessen binnen de 264 psychotherapeutische gemeenschap : suggesties ter voorkoming van de orga-nisatie-adviseur op uw

afde-ling.

Herken op twee fronten. 282 Klinisch psychotherapeutisch en systeemgericht werken in een dag-klinische behandelsetting: onver-enigbaar of niet?

Tussen thuis en groep. 296 Klinische psychotherapie met

VOORWOORD

De congre s bezoeker van 1993 krijgt in deze bundel nog twee extra's.

Als eerste de lezing van Gerrit Glas die hij op het congres zou uitgesproken hebben, ware het niet dat hij wegens ziekte verstek noest laten gaan. Uiteraard hebben wij ook de lezing van Gerben He 11 inga opgenomen. Hij presteerde het om op een uiterst korte termijn de plaats van Gerrit Glas in te nemen met een eigen verhaal.

Als tweede extra treft u in deze bundel de lezingen en work-shops van het congres uit 1991 aan, waarmee de oud-voorzitter van de VKP, Chris Roosen, alsnog zijn belofte van indertijd waargemaakt ziet.

Saul Tuttman had zijn lezing niet uitgeschreven. Hij verwees ons naar een artikel van zijn hand wat de lezing het meest benaderde. WIJ hebben dit artikel overgenomen, zodat ook het coreferaat van Anton Berkouwer volop tot zijn recht komt. De bundel doornemend kan ik mij voorstellen dat de lezer op bepaalde onderwerpen alsnog wil reageren. De congrescommissie heeft immers ook sprekers uitgenodigd die controversiële stellingen hebben ingenomen. Bij deze de uitnodiging om uw schriftelijke reacties te sturen aan het VKP-secretariaat. Ik neem aan dat ook u niet zit te wachten op nog een nieuw vaktijdschrift - het Tijdschrift voor Psychotherapie heeft reeds een uitstekende rubriek met artikelen over Klinische Psychotherapie - en daarom willen wij u als diskussieplatform ook het mededelingenblad van de VKP aanbieden.

1993: 'Kliniek, Netwerk, Maatschappij'

Externe ontwikkelingen in het veld van de gezondheidszorg zoals de stelselwijziging, bezuinigingen, fusies en reor-ganisaties, vragen ook van de Instellingen voor klinische psychotherapie een strategische en naar buiten gerichte op-stelling.

Klinische psychotherapie tendeert ernaar alle aandacht centri-petaal naar binnen te richten en er zal voortdurend gewaakt moeten worden de oriëntatie op buiten gericht te houden. 'Buiten' heeft hier twee betekenissen: zowel het netwerk waar de opgenomen patiënt naar terugkeert, als het organisatorische netwerk van de kliniek. Hierbij is het belangrijk aandacht te hebben voor vernieuwingen op het gebied van diagnostiek, behandelmethoden, de therapeutische setting en de differen-tiatie In doelgroepen. De resultaten van effectonder zoek en andere kritische studies over de klinische psychotherapie krijgen op het congres ook de volle aandacht.

De congrescommissie 1993: J.R. Mulder, voorzitter J.A.C. Delinon, penningmeester F.R. Kruisdijk, logistiek H.K.C. Schacht, programma

DE SMALLE HEG VAM DIAGNOSE NAAR INDICATIESTELLING

Inleiding

De congrescommissie vroeg mij iets te zeggen over "het span-ningsveld tussen ontwikkelingen in de maatschappij, het denken over psychopathologie en diagnostiek en de indicatiestelling voor klinische psychotherapie". Dat is een hele mond vol. Ik zal ne om te beginnen dan ook de nodige beperkingen opleg-gen en wel door praktisch niets te zegopleg-gen over ontwikkelinopleg-gen in de maatschappij, door vrij weinig te zeggen over ontwik-kelingen in de psychopathologie en door me wat betreft de diagnostiek te beperken tot ontwikkelingen in de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen.

Ook na deze poging tot ascese hebben we het overigens nog moeilijk genoeg. Persoonlijkheidsstoornissen vormen een vrij-wel ondoordringbaar gebied in het voor onderzoek toch al niet erg toegankelijke land van de psychopathologie.

De vraag die ik U wil voorleggen luidt: kunnen ontwikkelingen In de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bijdragen aan de verfijning van de indicatiestelling voor klinische psychotherapie?

Kleine theoretische exercitie: de termen diagnose en Indicatie

Laten we om te beginnen ons een zo helder mogelijk beeld vormen van de vraag zelf. Twee termen springen er uit: diag-nostiek en Indicatiestelling. Nat wordt met beide bedoeld? En wat is het verband tussen diagnose en indicatie?

standsbeeld), het beloop en (waar mogelijk) de oorzakelijke factoren. Daarmee is direct al iets belangrijks uitgesproken, namelijk dat diagnostiseren iets anders is dan het onderbren-gen van een stoornis in één van de rubrieken van een clas-sificatie-systeem. Dit laatste is een activiteit die zich op descriptief niveau afspeelt. Diagnostiseren gaat in de regel verder. De diagnose tracht naast een beschrijving van het toe-standsbeeld ook iets tot uitdrukking te brengen aangaande het beloop en het samenspel van precipiterende en/of oorzakelijke factoren. Oiagnostiseren omvat het opstellen van verklarende hypothesen, rubriceren niet. Het is dan ook onjuist om te spreken van een DSM-III-R diagnose. De DSM-III-R is een clas-sificatiesysteem, niets meer en niets minder. Met behulp van dit classificatie-systeem is het mogelijk stoornissen te identificeren als beantwoordend aan de criteria van één van haar rubrieken. Aan de DSM-III-R hebben we dus niet zoveel als het gaat om de indicatie voor psychotherapie ( of wat voor therapie dan ook). Als a-theoretisch classificatie-systeem spreekt de DSM-III-R zich niet uit over oorzaken van stoornis-sen (APA 1987). Hypothestoornis-sen over de 'oorzaken' hebben we echter wel nodig om psychotherapie te kunnen doen.

Over naar de term indicatie of indicatiestelling. Ook hier gaat het om een verband tussen drie zaken, namelijk tussen diagnose, therapeutische methode en setting. Als we de in-dicatie stellen voor een bepaalde vorm van (psycho)therapie, dan bedoelen we dat een bepaald type probleem het best volgens een bepaalde vorm van therapie in een bepaalde setting kan worden behandeld.

toeloop een wending ten gunste neemt.

Ik zei al dat het hier om een typisch medische manier van denken gaat, een manier van denken die zich oriënteert op de biologie en fysiologie. Dit nedlsch-blologische denkmodel passen we toe op psychotherapeutische processen. Het is na-tuurlijk de vraag of dat kan, of causaliteit in de biologie van dezelfde orde is als in de psychologie, of er zo geen reducties en vertekeningen optreden. Dat is de ruimere en meer fundamentele vraag, een vraag die van kennistheoretische aard is. Aan het eind van mijn betoog zal ik op die vraag nog even terugkomen. In de tussentijd zullen we OBI praktische redenen van het medische denkmodel uitgaan. De vraag die dan rij st luidt of diagnose en indicatiestelling op elkaar aansluiten in het geval van klinische psychotherapie. Wordt onze diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen geleid door een set theorieën die aansluit op de theorieën die we hebben over wat er werkt in klinische psychotherapie?

Theorieën al« brug tussen diagnostiek en psychothar«pie

Ik ben van oordeel dat die aansluiting een kritiek punt is. Als we even voorbijgaan aan op gedragstherapeutische leest geschoeide vormen van klinische psychotherapie, dan geldt dat de aansluiting van diagnostiek op indicatiestelling in het algemeen wordt gezocht in één van de nieuwere varianten van het psychodynamische persoonlljkheidsniodel: objectrelatie theorie, * self'-psychologie en/of ego-psychologie. Deze theo-rieën worden geacht het theoretisch raamwerk te bieden dat diagnostiek verbindt met therapie.

existentiële positie vallen bulten beeld. Empirisch onvol-doende getoetst: want juist over de effecten - laat staan over de werkzame factoren - van psychodynamische klinische psycho-therapie is bijna geen onderzoek gedaan (Kargo t Manring, 1989). Het Is dus de vraag of het theoretisch purisme dat -althans in naam - de indicatiestelling voor klinische psycho-therapie beheerst, gerechtvaardigd wordt door kennis over de werkzame factoren van deze vorm van psychotherapie.

Daarmee kom ik op een volgend punt. Want precies dit laatste, onze kennis over wat er werkt in psychotherapie, is onze grootste verlegenheid {Schagen, 1983). Velen hebben zich neer-gelegd bij de conclusie van het specificiteitsdebat van het begin van de jaren tachtig, namelijk dat het vooral de non-specifieke factoren zijn die het 'n doen in psychotherapie. Oie conclusie is echter uiterst onbevredigend, sterker nog, ze vormt de doodsteek voor de gedachte dat er theorieën zijn die de brug kunnen slaan tussen diagnostiek en indicatiestelling. Niet alleen komt door de negatieve conclusie van het specifi-clteitsdebat de argumentatie voor het toepassen van specifieke psychotherapeutische methoden op losse schroeven te staan. Ook de diagnostiek komt in de lucht te hangen. Als we eigenlijk niet goed weten wat we doen, hoeven we immers ons hoofd ook niet te breken over de vraag of dat wat we doen wel aansluit bij de causale hypothesen die in onze diagnostiek besloten liggen. Die hypothesen vinden geen aansluiting bij een theorie die een (empirisch aangetoonde) rationale geeft voor specifie-ke therapeutische Interventies.

Onderzoek naar de effecten van klinische psychotherapie

er nu precies werkt in psychotherapie. En zolang we niet weten hoe psychotherapie werkt, hoeven we over diagnostische ver-fijning niet te denken, - als tenminste diagnostiek neer wil zijn dan 'l'art pour l'art'.

Hoe nu verder? Onze zo hoopvolle beginvraag lijkt onbeant-woordbaar. Misschien hadden we te hoge verwachtingen en moeten we voorlopig genoegen nemen met suggesties in plaats van zekerheden, met de kruimels in plaats van het brood. Laten we voor die kruimels eerst ons licht eens op gaan steken in hat onderzoek naar de effecten van klinische psychotherapie. Ik beperk me tot de belangrijkste studies.

In het Pollow-up onderzoek Psychotherapeutische Gemeenschappen van Koning, Koster, Tremonti, Wagenborg en anderen (1984, 1986, 1987, 1988) werd een groep van 1344 patiënten onderzocht die tussen 1974 en 1977 in een achttal psychotherapeutische gemeenschappen opgenomen was. Er waren vijf meetmomenten, bij opname en ontslag, en een, drie en vijf jaar na ontslag. Het ging om aan de hand van de 1CD-9 als 'neurotisch' of 'psycho-tisch' (c.q. zwok-geïntegreerd) geclassificeerde patiënten. Gebruik werd gemaakt van de Nieuwkoopse Vragenlijst, die een Indruk geeft van het actuele psychische, relationele en maat-schappelijke functioneren en die daarnaast een inventarisatie biedt van de klachten en van eerdere behandelingen.

McGlashan (1986) onderzocht retrospectief 446 borderline patiënten die tussen 1950 en 1975 opgenomen werden in Chestnut Lodge. Deze patiënten werden telefonisch geïnterviewd en vulden een vragenlijst in. Gemiddeld was dit 15 jaar na ont-slag. Outcome werd gemeten met gebruikelijke maten als aantal malen rehospitalisatie, psychosociaal functioneren (relaties, werk) en aantal en aard van de resterende symptomen. Ongeveer één derde van de patiënten functioneerde marginaal of slech-ter, de overigen beslech-ter, een resultaat overeenkomend met de resultaten bij affectieve stoornissen. Het onderzoek van Mc-Glashan laat geen conclusies toe over werkzame factoren of zelfs over contraindicaties.

Stone (1987) onderzocht retrospectief de lotgevallen van 550 in het New York state Institute opgenomen patiënten. Negen van de tien van deze patiënten kon worden getraceerd, waaronder 254 borderline patiënten, retrospectief geclassificeerd aan de hand van de DSM-III. De follow-up periode liep uiteen van 10 tot 23 Jaar. Het ging voornamelijk om gedecompenseerde 'col-lege' studenten met een relatief stabiel milieu, die boven-dien voor opname door senior stafleden geschikt geoordeeld werden voor individuele inzichtgevende psychotherapie (')-Veertig procent van deze op relatief hoog niveau functio-nerende borderlines 'genazen' in het verloop van vijf a tien Jaar, gemeten volgens de Global Assessment Scale (GAS > 70). Tweederde (de genezen groep Inbegrepen) vertoonde een 'goed' resultaat (GAS > 60), de rest een matig tot slecht resultaat. Slechts een minderheid, namelijk één derde van de patiënten, bleek achteraf geschikt voor ontdekkende psychotherapie. Bij patiënten die niet geschikt bleken, was er sprake van

ernstige as-I pathologie (anorexia nervosa, bulimia nervosa; chronische affectieve stoornissen; angststoor-nissen; middelenmisbruik ) ; en/of

« ernstige traumatisering; en/of een

antisociale persoonlijkheidsstoornis; en/of organisch bepaalde pathologie.

waarvan achteraf werd geoordeeld dat deze het meest geschikt was voor ontdekkende psychotherapie, minder een functie van de borderline diagnose, als wel van andere persoonlijkheids-eigenschappen zoals:

aardig gevonden worden door anderen voldoende motivatie

introspectief vermogen betrokkenheid bij anderen geringe impulsiviteit * ontbreken van verslaving

ontbreken van een destructieve omgeving op kinderleef-tijd.

Het enige mij bekende prospectieve onderzoek bij een strikt gedefinieerde groep patiënten, namelijk patiënten die voldoen aan de DSM-III criteria voor de borderline persoonlijkheids-stoornis, is dat van Tucker et al. (1987). Het ging om veertig patiënten die aan de hand van principes van Kernberg langdurig klinisch-psychotherapeutisch werden behandeld. Outcome varia-belen waren impulsiviteit, aard van de nabehandeling, sociale relaties en de GAS. GAS en nabehandeling werden ook gematcht met de behandelduur. Gemeten werd voor opname en één en twee Jaar na ontslag. Vooral de suicidallteit en destructivitelt namen af {van 65% naar 25% na 2 Jaar), het aantal opnemingen eveneens ( van 63% naar 7% over een periode van 2 J aar voor resp. na ontslag), terwijl het aantal hechte vriendschappen en positieve familie relaties fors steeg (van 40 naar 75%, respectievelijk van 12 naar 54%). De GAS steeg gemiddeld van 29 naar 56. Wanneer de duur van de behandeling werd afgezet tegen het behandelresultaat werden geen verschillen gevonden, waarbij opgemerkt moet worden dat de groep die het langst bleef {langer dan een jaar) er aan net begin ook het slechtst aan toe was.

1. Allereerst maant het karakter van de besproken studies tot voorzichtigheid: In geen van de studies werd gerandomiseerd voor verschillende behandelcondities (de vergelijkbaarheid van de controlegroep uit het Nederlandse onderzoek Is dubieus; deze groep werd bovendien achteraf onderzocht); twee van de besproken studies zijn retrospectief; matching van therapeu-tische methode en setting vond niet plaats.

2. Het blijft onduidelijk of het behandelresultaat niet op een andere manier of zelfs door natuurlijk beloop zou kunnen worden behaald. De enige aanwijzing voor een gunstiger resul-taat komt uit het Nederlandse onderzoek. De 15% vermindering van het aantal heropnemingen na klinische psychotherapie vergeleken met de standaard behandeling is evenwel weinig indrukwekkend, zeker als we bedenken dat die standaardbehan-deling vermoedelijk veel minder tijd in beslag nam.

3. Naast de diagnose van de persoonlijkheid spelen ver-moedelijk andere factoren een minstens zo grote rol al« voor-speller van het therapie-resultaat. Vooral het onderzoek van Stone Is in dit opzicht onthullend. De suggestie die van zijn onderzoek uitgaat is dat bij de indicatiestelling ruime aan-dacht moet worden geschonken aan de co-morbldlteit op as l (eetstoornissen, angststoornissen, chronische affectieve stoornissen, middelenmisbruik en traumatisering) en aan een aantal persoonlijkheidseigenschappen die op zich weinig tot niets met de borderline pathologie te maken hebben (onder andere aardig gevonden worden, introspectie, motivatie). Allen et al. (1988) bewegen zich in hetzelfde spoor door alle fac-toren die bij de indicatiestelling in rekening moeten worden gebracht nog eens op een rijtje te zetten (zie tabel 1). Zij noemen naast de reeds genoemde factoren onder andere het aantal en het succes van eerdere behandelingen, familie-karak-teristieken en actuele stressvolle levensomstandigheden. 4. Alleen in het onderzoek van Stone en dat van Tucker en medewerkers wordt het behandelresultaat afgezet tegen ex-pliciete behandeldoelstellingen. In belde studies werd geop-teerd voor structurele verandering van de persoonlijkheid. Opvallend genoeg wordt in geen van beide studies éditer

brulk gemaakt van Instrumenten om die verandering te meten, zoals bijvoorbeeld het structurele interview van Kernberg. In beide gevallen wordt ervan uitgegaan dat veranderingen in het relationele en maatschappelijke functioneren een betrouwbare afspiegeling vormen van veranderingen in de kwaliteit en stabiliteit van zelf- en objectrepresentaties. Men kan met deze veronderstelling twee kanten op:

- men kan haar voor waar aannemen, hetgeen een forse relative-ring zou betekenen van de relevantie van de structurele diag-nostiek; immers waar heb je deze tijdrovende en ingewikkelde vorm van diagnostiek voor nodig als feitelijke interacties en sociale adaptatie een even betrouwbare bron van informatie zijn?

men kan deze veronderstelling ook kritischer bekijken, hetgeen zou betekenen dat het besproken onderzoek eigenlijk niets zegt over het al dan niet behalen van expliciete behan-deldoelen. Immers dat wat deze behandelingen zich ten doel stellen, structurele verandering van de persoonlijkheid, wordt niet gemeten.

Met dit laatste raakt de discussie opnieuw op drift. Dat weerspiegelt zich ook in de literatuur over hospitalisatie in het algemeen. In die literatuur wordt in het algemeen gepleit voor een sterk terughoudend opname beleid: opname alleen bij zeer ernstige psychopathologie (schizofrenie), bij voortdu-rend zelfbeschadigend, suïcidaal en/ of agressief gedrag, bij ernstige complicaties in de behandeling (zoals een slechte therapeutische alliantie of een tegenwerkend systeem) of bij invaliderende symptomen die resistent zijn tegen de gewone behandeling (Allen et al. 1988; Miller 1989). Anderzijds lijkt klinische psychotherapie gericht op structurele verandering van de persoonlijkheid eigenlijk alleen mogelijk bij niet al te ernstige persoonlijkheidsstoornissen, zoals neurotische en 'higher level' borderline problematiek. Dat hier een geweldig spanningsveld ligt - Juist als het gaat om de maatschappe-lijke verantwoording van klinische psychotherapie - moge duidelijk zijn. De conclusie ligt voor de hand: als

turele verandering van de persoonlijkheid een expliciet behan-deldoel is, dient: klinische psychotherapie net de daartoe geëigende middelen na te gaan of ze dit doel ook bereikt.

TABEL l

Aandachtspunten bij de indicatiestelling voor klinische psychotherapie* Patiënt karakteristieken - diagnose - beloop - premorbide functioneren - therapeutische alliantie Omgevingsfactoren - stressoren - rol van de familie Behandeling

- hoeveelheid eerdere behandeling - ambitieuze doelen

- voorbereiding behandeling na opname * ontleend aan Allen et al. 1988

Voorlopige conclusie

Het onderzoek naar de effecten van klinische psychotherapie levert inderdaad enkele kruimels op. Dit onderzoek suggereert dat een grofmazige classificatie (neurotisch versus psycho-tisch aan de hand van de ICD) enige voorspellende waarde heeft wat betreft het behandelresultaat (vgl. het Nederlandse onder-zoek) . De vraag of het behandelresultaat te danken is aan veranderingen in de Intrapsychische dynamiek en structuur is evenwel niet te beantwoorden, simpelweg omdat die dynamiek en structuur door niemand gemeten zijn (voor individuele psycho-dynamische psychotherapie ligt dit anders, vgl. bijv. Piper et al. 1991). Het onderzoek van Stone biedt in dit opzicht over-igens weinig hoop: het merendeel van de voor opname als daar-toe geschikt beoordeelde patiënten bleek achteraf niet daar-

kelijk voor individuele psychodynamische psychotherapie in de kliniek.

Het besproken onderzoek suggereert daarnaast dat additionele zaken zoals co-morbiditeit op as I en persoonlijkheidsken-merken die te maken hebben met sociale vaardigheden, intro-spectie en motivatie een belangrijke voorspellende waarde hebben wat betreft het behandelresultaat. Uiteraard kunnen aan deze constatering geen conclusies verbonden worden wat betreft de werkzame factoren in klinische psychotherapie.

Speculatieve suggesties

Misschien hebben enkele lezers hun wenkbrauwen gefronst bij de passage waarin werd gesteld dat de theoretische basis voor de verbinding tussen diagnose en indicatiestelling een smalle is voor wat betreft klinische psychotherapie. Let men in de praktijk bij de intake immers niet ook op andere zaken dan alleen ik-sterkte en onbewuste conflicten, bijvoorbeeld op interactiestijl en sociaal functioneren, op introspectie en cognitieve vermogens, op co-morbiditeit en vroeg-kinderlijke traumatisering, op aangeleerd gedrag en biologische deter-minanten? Deze tegenwerping verdient onze aandacht. Ze neemt weliswaar het punt in geding niet weg, namelijk dat we geen theorie hebben die deze aandachtspunten verbindt met kennis over de werkzame factoren in psychotherapie. Maar ze maakt ons wel op iets anders attent, nameli j k op de richting(en) waarin toekomstig onderzoek zich zou kunnen bewegen. Het is hier wellicht zoals het wel vaker het geval is met klinische ken-nis, namelijk dat allerlei vuistregels en intuïties al lang gemeengoed zijn voordat zij door hypothesevorming en em-pirische toetsing bevestigd worden. Weinigen zullen bijvoor-beeld verrast zijn door Stone's bevinding dat patiënten met ernstige as-I problematiek, verslaving en impulsiviteit het in klinische psychotherapie minder goed doen. Het moet echter niet bij deze vaststelling blijven. Klinische intuïties hebben ook een hypothese-genererend potentieel. Ik doe een paar suggesties.

1. Allereerst zou ik aandacht willen vragen voor de factor temperament (karakterologische dispositie). Bekend en in het voorgaande reeds genoemd is de factor 'impulsiviteit'. Er zijn echter ook andere karakterologische disposities. Sterk vermij-dende patiënten bijvoorbeeld vinden vaak nauwelijks of geen baat bij ontdekkende klinische psychotherapie, terwijl de structurele diagnostiek volgens Kernberg toch niet in de richting van een vroege stoornis wijst. Hetzelfde geldt voor obsessief-compulsieve patiënten. Anamnestisch lijden deze patiënten vaak al heel lang aan één of meerdere angststoornis-sen (volgens de DSM-III-R). Bij nauwkeuriger onderzoek krijgt men echter de indruk dat de vermijding en/of controle niet alleen onderdeel van een toestandsbeeld maar ook eigenschap van de persoonlijkheid zijn. Ook op andere karaktereigenschap-pen zou te wijzen zijn, bijvoorbeeld beloningsafhankelijkheid en introvertie.

Nu is de temperamentenleer in de psychologie al lang geleden in onbruik geraakt. Verrassend genoeg komt zij de laatste tijd evenwel via de neurobiologie, de genetica, het dierexperimen-tele onderzoek en de cognitieve psychologie in nieuwe gedaante tot leven. Ik wijs in dit verband op het 'biosociale' persoon-lljkheidsmodel van Cloninger, die drie persoonlijkheidsdimen-sies onderscheidt, te weten 'harm avoidance', 'novelty seek-ing1 en 'reward dependence'. Deze dimensies, zo postuleert

hij, corresponderen elk met een cerebraal neurotransmissle systeem en worden gekenmerkt door een voorkeur voor een be-paald gedrag en bijpassende cognitieve stijl (Cloninger 1986, 1987; vgl. Glas 1991, hoofdstuk 5). Siever & Davis (1991 ) onderscheidden onlangs vier dimensies: cognitief/perceptuele organisatie, impulsivité!t/agressie, affectieve instabiliteit en angst/inhibitie. Deze dimensies sporen met de clusters op as I van de DSM-111-R, respectievelij k schizofrene, im-pulscontrole, affectieve en angststoornissen. Door de dimen-sies zo te Idealiseren suggereren zij dat de overgangen tussen as I- en as II-pathologie vloeiend zijn. De relevantie van dit soort hypothesevorming is onder meer dat in de toekomst wel-licht nieuwe categorieën patiënten in aanmerking komen voor

psychotherapie, namelijk door toevoeging van psychofarmaca en/of cognitieve training aan het therapeutisch arsenaal. 2. Een ander Interessant klinisch fenomeen vormen de cog-nitieve distorsies bij patiënten met vroege stoornissen. Wie goed naar borderline patiënten luistert, kan zich niet aan de indruk onttrekken dat er een subgroep is met een voorge-schiedenis van concentratie- en leermoeilijkheden, soms zelfs een echte aandacht-tekort en hyperactiviteit stoornis (ADDH). Meer in het algemeen krijgt men de indruk dat het niveau van affectieve differentiatie bij deze patiënten nauw samenhangt met het niveau van cognitieve organisatie en dat beperkingen in de sfeer van de cognitieve organisatie remmend (kunnen) werken op de emotionele rijping en groei. Hier ligt een enorm terrein van onderzoek en therapeutische verfijning nog prak-tisch braak, een terrein waarop psychotherapeuprak-tische inzichten verbonden kunnen worden met bevindingen uit de ontwik-kelingspsychologie en de cognitieve psychologie. Een belang-wekkende voorzet bieden Lane & Schwartz (1987) die in aanslui-ting aan het werk van Werner en Plaget vijf niveaus van affec-tieve differentiatie onderscheiden, niveaus die corresponderen met stadia in de ontwikkeling van de cognitieve vermogens. 3. Tenslotte zou ik willen wijzen op de grootste witte plek op de kaart van de (klinische) psychotherapie, namelijk het volslagen negeren van de empirische theorievorming over emo-ties. Juist hier liggen momenteel allerlei kansen. Kortheids-halve verwijs ik naar het inspirerende en uiterst toeganke-lijke boek van Greenberg & Safran (1987), die het proces van affectieve verandering in een aantal componenten opdelen en elk van die componenten met behulp van de cognitieve emotie-theorie (Beek, Leventhal en Lang) aan een onderzoek onderwer-pen . Dat J uist dit type onderzoek op den duur ook betekenis kan hebben voor diagnostiek en Indicatiestelling behoeft geen betoog - bijvoorbeeld door het uitzeven van de specifieke kenmerken van iemands affectieve stijl en koppeling van die stijl net bepaalde typen interventies»

Besluit

Eén punt hebben we nog laten liggen, dat van de causaliteit als epistemologisch probleem. Ik zou er dit nog over willen zeggen. Het ideaal van methodische specificiteit blijft iets ingewikkeIds houden. Er is niets tegen methodische specifici-teit als daarmee precisie bedoeld wordt, gerichtheid van interventies op een circumscript probleem of aspect van het functioneren van de patiënt. De suggesties in de vorige para-graaf doelden op het bevorderen van die precisie. In het specificiteitsideaal klinkt echter ook iets anders door, namelijk de medisch-biologische connotatie van causaliteit, oftewel de gedachte dat het mogelijk zou zijn een causaal -dwingende ingreep te doen ergens in de denkbeeldige keten van oorzaken en gevolgen. Een dergelijke lineaire causaliteit bestaat in de psychotherapie niet ( in de biologie overigens ook niet). Tot de belangrijkste interventies in de psychothe-rapie behoren de ontregeling, de paradox en ( van wat ouder datum) de niet-exacte interpretatie. Het heeft mij altijd getroffen dat deze interventies wel precies (kunnen) zijn, dat wil zeggen een precieze bedoeling hebben en zich richten op een circumscript stukje gedrag, maar dat ze niet beantwoorden aan het model van de lineaire causaliteit. Immers, het thera-peutische moment bestaat hier Juist uit een vermindering van determinatie, uit een doorbreken van rigide denk-, gevoels- en communicatiepatronen (Uatzlawick, Beavln & Jackson 1967/-1970}. Het doorbreken van die rigide patronen leidt tot een produktieve onzekerheid en chaos en juist niet tot een nieuwe vorm van determinatie. Genoemde onzekerheid en chaos creëren de ruimte die noodzakelijk is om nieuwe keuzen te maken en het levensscrlpt te herschrijven. De uitkomst van die keuzen staat niet bij voorbaat vast, integendeel.

Het is belangrijk om dit punt, dat van de anti-determinerende strekking van psychotherapeutische interventies, vast te houden. Daarmee beroeren we toch nog even het thema van de maatschappelijke functie van psychotherapie. Vanuit psycholo-gische optiek vertoont onze maatschappij sterk controlerende

en regelende trekken, - deels als neveneffect van een schier onbegrensde drang tot prestatie, deels in reactie op een uit de hand gelopen individualisme. Deze dwangmatigheid gaat aan de wereld van de psychotherapie niet voorbij. Ik geef U de suggestie eens op te letten hoe vaak ook in psychotherapeuti-sche literatuur woordjes als 'control', 'mastery' en '(to) regulate' voorkomen. In het individuele geval heeft dat na-tuurlijk vaak zin. Geëxtrapoleerd naar de samenleving als geheel duidt het op een neiging tot beheersing en onderdruk-king, - van gevoelens bijvoorbeeld. Klinische psychotherapie heeft niet als enig doel aanpassing en redressering. Ze heeft ook een maatschappij -ontregelende functie in die zin dat ze helpt stem te geven aan dat wat in een prestatie-gerichte en individualiserende maatschappij niet gehoord mag worden.

LITERATUUR

Allen, J.G., A.M. Scovern, A.M. Logue & L. Coyne (1988), Indications for extended psychiatric hospitalisation: a study of clinical opinion. Comprehensive Psychiatry,

Vol. 29. 604-612.

American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics (1987), Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, Edition 3, revised. Washington:

American Psychiatric Association.

Cloninger, C.R. (1986), A unified biosocial theory of per-sonality and its role in the development of anxiety states. Psychiatric Developments. Vol. 3. 167-226. Cloninger, C.R. (1987), A systematic method for clinical

description and classification of personality variants. A proposal. Archives of General Psychiatry. Vol. 44, 573-588.

Glas, G. (1991), Concepten van angst en angststoornissen. Een

psychiatrische en vak filosofische studie.

Lisse/Amster-dam: Swets G. Zeitllnger

Greenberg, L.S. & J.D. Safran (1987), Emotion in

psychothera-py. Affect, cognition and the process of change. New

York/London: The Guilford Press.

Koning, R.F. s J.E.A. Wagenborg (1988), Het follow-up project Psychotherapeutische Gemeenschappen (10): slotpublica-tie. Tijdschrift voor Psychiatrie, jrg. 30. 658-678.

17

-Koster, A.M. & J.E.A. Wagenborg (1986), Het follow-up project Psychotherapeutische Gemeenschappen (8): Eind goed, al goed? Ofwel, hoe gaat het met ex-patiënten tot en met vijf Jaar na hun ontslag uit de PTG. Tijdschrift voor Psychiatrie, Jrg. 28, 632-644.

Lane, R.D. & G.E. Schwartz (1987), Levels of emotional aware-ness: a cognitive-developmental theory and its applica-tions to psychopathology. American Journal of Psychia-try, Vol. 144. 133-143.

Margo, M.M. & J.M. Manring (1989), The current literature on inpatient psychotherapy. Hospital and Community Psychia-try. Vol. 40, 909-915.

McGlashan, T.H. (1986), The Chestnut Lodge follow-up study, III: long-term outcome of borderline personalities. Archives of General Psychiatry. Vol. 43. 20-30.

Miller, L.J. (1989), Inpatient management of borderline per-sonality disorder: a review and update. Journal of Per-sonality Disorders, Vol. 3, 122-134.

Piper, U.E., H.F.A. Azim, A.S. Joyce, M. McCallum, G.W.H. Nixon & P.S. Segal (1991), Quality of object relations versus interpersonal functioning as predictors of thera-peutic alliance and psychotherapy outcome. The Journal

of Nervous and Mental Disease, Vol. 179, 432-438.

Schagen, S. (1983), Set effect van psychotherapie.

Meetbaar-heid en resultaten. Deventer: Van Loghum Slaterus.

Siever, L.J. & K.L. Davis (1991), A psychobiological perspec-tive on the personality disorders. American Journal of

Psychiatry, Vol. 148, 1647-1658.

Stone, M.H. (1987), Psychotherapy of borderline patient in light of long-term follow-up. Bulletin of the Wenninger Clinic, Vol. 51, 231-247.

Treraonti, G.W. £ R.F. Koning (1987), Het follow-up project Psychotherapeutische Gemeenschappen ( 9 ) : op zoek naar vergelijkingsmateriaal. lijdschrift voor Psychiatrie.

Jrg. 29, 452-463.

Tucker, L., S.F. Bauer, S. «agner, D. Harlam & I. Sher (1987), Long-term treatment of borderline patients: a descripti-ve outcome study. American Journal of Psychiatry, vol. 144, 1443-1448.

Wagenborg, J.E.A., G.W. Tremonti, A.J. Hesselink & R.F. Koning (1984), Het follow-up project Psychotherapeutische Ge-meenschappen. Tijdschrift voor Psychiatrie, Jrg. 26,

377-401.

Watzlawick, P., J.H. Beavin & D.D. Jackson (1967/1970), Prag-matische aspecten van de menselijke communicatie. Deven-ter: Van Loghum Slaterus.

LASTIGE LIEDEN:

OVER DE GRENS TUSSEN PSYCHIATRIE EN PSYCHOTHERAPIE Pleidooi voor een nieuwe opleiding.

G. Hellinga INLEIDING

Psychotherapeuten gebruiken de woorden "borderline" en "per-soonlijkheidsstoornis** vaak heel anders dan psychiaters, en over de vraag wat er wel en wat er niet onder "psychotherapie" gerekend moet worden is men het ook nog lang niet eens. Ik doe er, denk ik, goed aan te beginnen met een paar begripsom-schrijvingen.

Met het woord "persoonlijkheidsstoornissen" wordt in dit verhaal gedoeld op de algemene definitie die in het DSM-III-R systeem gehanteerd wordt:

"Een geheel van gedragingen en trekken, karakteristiek voor het langetermijn functioneren, dat leidt tot belangrijke tekortkomingen in het sociale of beroepsmatige functioneren, of tot subjectief lijden".

Ik hanteer deze definitie zonder de exacte onderverdeling in elf categorieën. Van de waarde van deze onderverdeling is lang niet ledereen overtuigd, er zijn vele bezwaren aan verbonden, zoals ik o.a. vorig Jaar in het Tijdschrift voor Psychiatrie beargumenteerde, (Hellinga, 1992a, 1992b) en net name practi-serende psychiaters en psychotherapeuten kunnen er niet veel mee in hun dagelijkse werk. Ik zal het dan ook in het hier volgende hebben over "ernstige persoonlijkheidsstoornissen*' in het algemeen; mensen die volgens Kernberg op het randje balan-ceren van wat hij "borderlines" noemt, en wat hij "psycho-tisch" noemt.

Kenmerkend voor zulke mensen, in vergelijking met mensen die

Dr. G. Hellinga is als psychiater en A-opleider psychiatrie verbonden aan het Psychiatrisch Centrum "Zon en Schild" te Amersfoort.