Evaluatie Subsidieregeling Publieke Gezondheid

(1)

Evaluatie Subsidieregeling Publieke Gezondheid

Eindrapportage

Opdrachtgever: Ministerie van VWS, directie publieke gezondheid

Rotterdam, 18 december 2020

(2)

Evaluatie Subsidieregeling Publieke Gezondheid

Eindrapportage

Opdrachtgever: Ministerie van VWS, directie publieke gezondheid

Elvira Meurs Jerien den Blanken

Anouk Morgenstern-Brandsema Gerda Rodenburg

Rotterdam, 18 december 2020

(3)

Inhoudsopgave

2 Evaluatie Subsidieregeling Publieke Gezondheid

Samenvatting 3

1 Inleiding 4

1.1 Achtergrond, doel en onderzoeksvragen 4

1.2 Onderzoeksmethode 4

1.3 Leeswijzer 5

2 De Spg sinds de invoering 6

2.1 Veranderingen in de Spg 6

2.2 Betrokken partijen 7

2.3 Subsidiebedragen 9

3 Subsidieaanvraag, beschikking en bevoorschotting 10

3.1 Vergunning vanuit de Wbo 10

3.2 Vaststelling van tarieven en toerekening kosten 10

3.3 Aanvraagprocedure voor screeningsorganisaties en SNPG 12

3.4 (Voorlopige) Verlening van de subsidie 13

3.5 Bevoorschotting en dekking van de subsidie 13

4 Subsidievaststelling en verantwoording 15

4.1 Subsidievaststelling 15

4.2 Reserveringen 15

5 Effectiviteit van de regeling 17

5.1 Doelstellingen bevolkingsonderzoeken en Nationaal Programma Grieppreventie 17

5.2 Kwaliteitsborging 17

5.3 Beoordeling beschikbaarheid financiële middelen 18

5.4 Uitvoeringslasten 18

5.5 Toekomstige ontwikkelingen 19

6 Conclusies en aanbevelingen 21

6.1 Conclusies 21

6.2 Aanbevelingen 22

(4)

Samenvatting

Aanleiding en vraagstelling

De Subsidieregeling publieke gezondheid (Spg) vervalt per 1 januari 2022. Ten behoeve van de besluitvorming over verlenging van de subsidieregeling, wenst het ministerie van VWS de delen van de regeling die betrekking hebben op de bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhals-, borsten darmkanker en de jaarlijkse griepvaccinatie te laten evalueren. De volgende onderzoeksvraag staat daarbij centraal:

In hoeverre draagt de subsidieregeling Publieke Gezondheid bij om de uitvoerende organisaties in staat te stellen om eerder baarmoederhals-, borsten darmkanker op te sporen of griep te voorkomen bij ouderen?

Onderzoeksmethode

Om de onderzoeksvraag te beantwoorden, hebben we documenten bestudeerd en 15 interviews gehouden met mensen die direct betrokken zijn bij de Spg. De bevindingen uit de documentanalyse en interviews zijn teruggelegd in een validatiesessie met directbetrokkenen.

Resultaten

De belangrijkste resultaten zijn:

• De Spg stelt de screeningsorganisaties en de SNPG in staat om hun werkzaamheden naar behoren uit te voeren. Er zijn voor de screeningsorganisaties voldoende middelen beschikbaar om de bevolkingsonderzoeken naar behoren uit te voeren en voor de SNPG om de

griepvaccinaties naar behoren toe te dienen.

• De Spg wordt positief beoordeeld door zowel de aanvragers (de screeningsorganisaties en de SNPG) als de uitvoerder (DUS-I) van de regeling. Door het relatief simpele concept van een p x q subsidie is zowel de aanvraag als de controle en verantwoording makkelijk uit te voeren.

• De regeling zelf heeft weinig prikkels in zich voor een efficiënte operatie. Echter, de betrokken partijen zelf waarborgen deze efficiëntie.

• Er vindt goed en veelvuldig (in)formeel overleg tussen partijen plaats, dat leidt tot een efficiënte uitvoering van de regeling.

• De administratieve en uitvoeringslasten van de regeling zijn laag. De totale uitvoeringslasten voor de Spg zijn bij benadering € 360.000,- per jaar. Dit staat gelijk aan circa 0,22% van de jaarlijks verstrekte subsidiebedragen onder de regeling.

• Er staan veel veranderingen op stapel, waaronder wijzigingen in de Wbo, de staatssteundiscussie voor de screeningsorganisaties en de fusie van de vijf

screeningsorganisaties, die van invloed kunnen zijn op de Spg. Mogelijk moet als gevolg hiervan de regeling ingrijpend worden veranderd. Dit vraagt tijd en inzet van de

directbetrokkenen.

Aanbevelingen

De Spg vervalt per 1 januari 2022. Wij doen op basis van onze evaluatie de volgende aanbevelingen:

• Zet de huidige regeling in de basis voort na 1 januari 2022.

• Door de op handen zijnde veranderingen, is het belangrijk tijdig met de voorbereidingen voor de nieuwe regeling te beginnen, bij voorkeur in het begin van 2021.

• Overweeg om op meer structurele basis tariefonderzoek uit te voeren om zo (de schijn van) risicomijdend gedrag in de toekomst te voorkomen.

(5)

1 Inleiding

1.1 Achtergrond, doel en onderzoeksvragen

In de Wet publieke gezondheid (Wpg) wordt onder publieke gezondheidszorg verstaan

‘gezondheidsbeschermende en gezondheidsbevorderende maatregelen voor de bevolking of specifieke groepen daaruit, waaronder begrepen het voorkómen en het vroegtijdig opsporen van ziekten’.¹ Met de Subsidieregeling publieke gezondheid (Spg) financiert het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) via vijf screeningsorganisaties de uitvoering van de bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhals-, borsten darmkanker, via Stichting Nationaal Programma Grieppreventie (SNPG)² de uitvoering van de jaarlijkse griepvaccinatiecampagne en via acht coördinerende GGD-de bevordering van seksuele gezondheid. Met uitzondering van het bevorderen van seksuele gezondheid, heeft het ministerie de aansturing en begeleiding van deze programmatische preventieprogramma’s belegd bij het RIVM-CvB³.

De Spg vervalt per 1 januari 2022. Ten behoeve van de besluitvorming over verlenging van de subsidieregeling, wenst het ministerie van VWS de delen van de regeling die betrekking hebben op de bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhals-, borst en darmkanker en de jaarlijkse

griepvaccinatie te laten evalueren⁴. De volgende onderzoeksvraag staat daarbij centraal:

In hoeverre draagt de Spg bij om de uitvoerende organisaties in staat te stellen eerder baarmoederhals-, borsten darmkanker op te sporen of griep te voorkomen bij ouderen?

De hieruit afgeleide deelvragen zijn als volgt:

1. Maken de uitvoerende partijen aanspraak op voldoende middelen om hun taken naar behoren uit te voeren?

2. Is de besteding van de middelen effectief, gelet op de beleidsdoelen?

3. Zijn de administratieve lasten die met de subsidieregeling gepaard gaan proportioneel?

4. Welke aanbevelingen zijn te geven en welke handvatten zijn nodig om de middelen vanuit de Spg effectiever en efficiënter in te zetten?

1.2 Onderzoeksmethode

Om de onderzoeksvragen te beantwoorden, hebben we documenten bestudeerd en gesprekken gevoerd met mensen die direct betrokken zijn bij de Spg. De bevindingen hieruit zijn teruggelegd in een validatiesessie.

Documentenonderzoek

De volgende documenten zijn meegenomen in het documentenonderzoek:

• Wet publieke gezondheid;

• Besluit publieke gezondheid;

• Regeling publieke gezondheid;

1 https://www.loketgezondleven.nl/zorgstelsel/preventie-vijf-stelsel-wetten/preventie-wpg

2 Vanaf najaar 2020 valt hier ook de Pneumokokkenvaccinatie Volwassenen onder.

3 CvB: Centrum voor Bevolkingsonderzoek. Het preventieprogramma seksuele gezondheid ligt bij RIVM Centrum Infectieziektebeschrijding.

4 Door een eerdere evaluatie, uitgevoerd door Significant, valt het onderdeel ‘bevordering van seksuele gezondheid’ buiten de scope van deze evaluatie (Significant (2018). Evaluatie ASG-regeling. https://zoek.officielebekendmakingen.nl/blg- 840839.pdf)

(6)

• Formulieren en modellen ter aanvraag van de subsidie (art. 8 regeling);

• Evaluatie Spg deel bevolkingsonderzoek 2012;

• Kamerbrieven regering (o.a. Kamerstukken II 2015-2016, 32 620, nr. 175);

• Beleidskader Bevolkingsonderzoeken naar Kanker (RIVM, 2016);

• Nationaal Programma Grieppreventie (via rivm.nl).

Interviews met direct betrokkenen

In het kader van deze evaluatie zijn in het najaar van 2020 interviews gehouden met vertegenwoordigers van de volgende instanties: RIVM-CvB, Dienst Uitvoering Subsidies aan Instellingen (DUS-I), VWS directie Publieke Gezondheid, VWS directie WJZ, de

screeningsorganisaties bevolkingsonderzoek (uitvoering en bestuur) en de SNPG. In totaal zijn 15 interviews gehouden. De gesprekken zijn vastgelegd in een verslag, dat ter goedkeuring aan de mensen die we hebben gesproken is voorgelegd.

Validatiesessie

Na de literatuurstudie en de interviews zijn de gegevens voorlopig geanalyseerd. Deze voorlopige bevindingen zijn op 19 november 2020 in een validatiesessie voorgelegd en besproken met de directbetrokkenen.

1.3 Leeswijzer

In hoofdstuk 2 staat de subsidieregeling zelf centraal. We gaan in op de belangrijkste veranderingen in de subsidieregeling sinds de invoering in 2005, de betrokken partijen en de hoogte van de subsidies die worden verstrekt. In hoofdstuk 3 staat het aanvragen van subsidie centraal en in hoofdstuk 4 de subsidievaststelling en verantwoording. Hoofdstuk 5 gaat nader in op de effectiviteit van de regeling, waarbij ook wordt gekeken naar de uitvoeringlasten en toekomstige veranderingen die invloed kunnen hebben op de regeling. We sluiten de rapportage in hoofdstuk 6 af met conclusies en aanbevelingen.

(7)

2 De Spg sinds de invoering

De landelijke overheid heeft de grondwettelijke taak (artikel 22) om de volksgezondheid te

bevorderen. De minister van VWS is verantwoordelijk voor het formuleren van beleidsdoelen en het inzetten van de instrumenten hiervoor. Onderdeel van de invulling van deze verantwoordelijkheid is het verstrekken van subsidie voor de bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhals-, borsten darmkanker en het verstrekken van griepvaccinaties. Het primaire doel van zowel de

bevolkingsonderzoeken als de griepvaccinatiecampagne is het realiseren van gezondheidswinst op groepsniveau.

In de Spg staan de voorwaarden opgenomen om in aanmerking te komen voor een subsidie, de procedure van aanvragen, bevoorschotten, beschikken en verantwoorden, en de verplichtingen waaraan voldaan dient te worden. In dit hoofdstuk gaan we in op de veranderingen in de Spg sinds de invoering in 2005, specifiek voor de subsidies ten behoeve van de uitvoering van de

bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhals-, borsten darmkanker en de

griepvaccinatiecampagne (paragraaf 2.1). Daarnaast beschrijven we in paragraaf 2.2 welke partijen bij de subsidieregeling zijn betrokken. In paragraaf 2.3 gaan we tot slot in op de hoogte van de subsidiebedragen.

2.1 Veranderingen in de Spg

De Spg is ingevoerd in september 2005 (PG-2.611.880). Sindsdien hebben zich de volgende belangrijke wijzigingen voorgedaan in de regeling:

• In 2007 zijn de bepalingen voor bloedonderzoeken van zwangere vrouwen op diverse ziekten uit de subsidieregeling geschrapt (artikelen 58, 59).

• In september 2009 werden de bepalingen omtrent bijstelling van de hoogte van de subsidies naargelang het prijspeil uit de regeling geschrapt. Daarnaast werden ook de bepalingen dat de kosten uitsluitend overeenstemmend met de door de Nederlandse Zorgautoriteit goedgekeurde of vastgestelde tarieven geschrapt.

• In september 2011 hebben enkele grote wijzigingen plaatsgevonden:

1) de bepalingen met betrekking tot de projectsubsidie uit de regeling zijn geschrapt;

2) de eisen aan de modellen en formulieren zijn aangepast met betrekking tot de begroting en 3) de termijn voor het beschikken is naar beneden bijgesteld, van 6 maanden naar 22 weken na ontvangst van de aanvraag.

• In september 2013 is de subsidie voor familieonderzoek naar hypercholesterolemie uit de regeling geschrapt. Daarnaast is de bepaling veranderd waarin de termijn werd vastgelegd waarbinnen een aanvraag tot subsidievaststelling werd bepaald. Deze was 4 maanden en werd gewijzigd in 22 weken na afloop van de periode waarvoor subsidie is verleend.

• In 2017 is de einddatum van de subsidieregeling ingesteld op 1 januari 2022.

• Net als elk jaar zijn in 2020 nieuwe bepalingen opgenomen in het kader van de bekostiging van de onderzoeken naar baarmoederhalskanker, borstkanker, darmkanker en het Nationale Programma Grieppreventie. Tevens zijn er bepalingen opgenomen voor het bekostigen van onderzoek naar Pneumokokken en nieuwe bepalingen op het gebied van de seksuele gezondheidszorg. Deze laatste twee onderwerpen vallen buiten de scope van dit onderzoek.

(8)

2.2 Betrokken partijen

Het ministerie van VWS, RIVM, Dienst Uitvoering Subsidies aan Instellingen (DUS-I), de vijf screeningsorganisaties bevolkingsonderzoeken en de SNPG zijn directbetrokkenen bij de Spg.

Hieronder lichten we hun taken en verantwoordelijkheden toe.

Het ministerie van VWS – directie Publieke Gezondheid

Het ministerie van VWS – directie Publieke Gezondheid is wettelijk gezien verantwoordelijk voor de bevolkingsonderzoeken. Het ministerie stelt dan ook de Spg vast en stelt de middelen voor uitvoering beschikbaar. Tevens legt zij de kaders met betrekking tot de bevolkingsonderzoeken vast en is zij verantwoordelijk voor het toekennen van Wbo-vergunningen⁵ voor de

subsidieaanvragers voor de regeling.

RIVM-CvB

De uitvoerende taken en de regierol van de subsidieregeling zijn door VWS sinds 2006 belegd bij het RIVM, afdeling Centrum voor Bevolkingsonderzoek (RIVM-CvB). Het RIVM-CvB legt hierover financiële en inhoudelijke verantwoording af richting het ministerie van VWS. Het RIVM-CvB coördineert de bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhals-, borsten darmkanker en het Nationaal Programma Grieppreventie. Uitgangspunt hierbij is dat elk programma effectief,

doelmatig, betrouwbaar en landelijk uniform wordt uitgevoerd en aansluit op de zorg. Hiertoe werkt het RIVM-CvB samen met betrokken beroepsgroepen en organisaties. Het RIVM-CvB stuurt dit netwerk aan als landelijke regisseur. De volgende taken worden door het RIVM-CvB uitgevoerd:

• coördinatie en regie op betrokken partijen;

• financieren van preventieprogramma’s (geldt niet voor alle bevolkingsonderzoeken);

• kwaliteitsbeoordeling en kwaliteitsborging;

• monitoren en evalueren;

• communiceren met publiek, professionals en stakeholders;

• kennis bundelen en innoveren;

• adviseren en informeren van beleidsmakers;

De screeningsorganisaties, de SNPG en professionals zijn opdrachtnemer.

Dienst Uitvoering Subsidies aan Instellingen (DUS-I)

DUS-I is verantwoordelijk voor de uitvoering van tientallen regelingen van de ministeries van VWS en OCW, waaronder de uitvoering van de Spg. DUS-I fungeert als een dienstverlenende schakel tussen subsidieaanvragers en het ministerie van VWS. De aanvragende partijen

(screeningsorganisaties en SNPG) dienen hun aanvraag voor subsidie in bij DUS-I.

Vijf screeningsorganisaties

In Nederland zijn vijf screeningsorganisaties die subsidie ontvangen voor het uitvoeren van de bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhals-, borsten darmkanker (Noord, Oost, Zuid, Zuid- West en Midden-West). De taken van de screeningsorganisaties zijn als volgt:

• regionale coördinatie en de uitvoering van de bevolkingsonderzoeken naar bovengenoemde kankers;

• sluiten van samenwerkingsovereenkomsten;

• onderhouden van relevante regionale netwerken;

• uitwisselen van ‘best practices’ in de uitvoering;

• financiële en inhoudelijke verantwoording afleggen aan VWS via DUS-I (financieel) en RIVM- CvB (inhoudelijk).

5 Wbo: Wet op het bevolkingsonderzoek. Meer hierover in paragraaf 3.1.

(9)

De bevolkingsonderzoeken bestaan uit een reeks van opeenvolgende handelingen die door verschillende partijen worden uitgevoerd en gecoördineerd (de uitnodiging voor het onderzoek, het onderzoek zelf, de beoordeling van de uitslag, de communicatie en de eventuele doorverwijzing).

Deze handelingen moeten goed op elkaar aansluiten en efficiënt gestructureerd zijn om de kwaliteit van de bevolkingsonderzoeken te waarborgen. In onderstaande kaders zijn de handelingen weergegeven vanuit het beleidskader bevolkingsonderzoek kanker (2016).

Bevolkingsonderzoek borstkanker

Vrouwen tussen de 50 en 75 jaar oud worden elke twee jaar uitgenodigd om een borstfoto (mammogram) te laten maken. Het screeningsonderzoek vindt plaats in veelal mobiele onderzoekscentra. Bij dit

onderzoek worden mammogrammen gemaakt van de borsten. Binnen enkele dagen worden de foto’s door twee radiologen onafhankelijk van elkaar beoordeeld. De vrouwen ontvangen een brief met de uitslag van de screeningsorganisatie. Bij een verdenking op borstkanker of wanneer het beeldmateriaal onvoldoende duidelijkheid geeft (Birads 0), neemt de huisarts contact op met de vrouw om nader onderzoek te laten doen in het ziekenhuis.

Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

Vrouwen tussen de 30 en 60 jaar oud worden elke vijf jaar uitgenodigd om een uitstrijkje te laten maken.

Het uitstrijkje wordt in de huisartsenpraktijk uitgevoerd door de huisarts, maar meestal door de praktijkassistente. Vrouwen die niet reageren op de uitnodiging ontvangen een zelfafnameset. Het afgenomen materiaal (cellen) wordt opgestuurd naar het laboratorium en eerst met een hrHPV-test onderzocht op de aanwezigheid van hrHPV. Bij een positieve hrHPV-test vindt vervolgens cytologische beoordeling plaats. Het laboratorium stuurt de uitslag naar de huisarts en screeningsorganisatie.

Afhankelijk van de cytologische beoordeling krijgt de vrouw het advies voor vervolgonderzoek na 6 maanden of verwijzing naar de gynaecoloog. De vrouwen ontvangen een brief met de uitslag van de screeningsorganisatie. Bij een ernstige afwijkende uitslag waarbij verwijzing naar de gynaecoloog nodig is , neemt de huisarts contact op met de vrouw. Het vervolgonderzoek na 6 maanden is ook onderdeel van het bevolkingsonderzoek.

Bevolkingsonderzoek darmkanker

Mannen en vrouwen van 55 tot en met 75 jaar worden elke twee jaar uitgenodigd om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Zij ontvangen thuis een ontlastingstest (iFOBT), die zij na afname van een fecesmonster terugsturen naar een laboratorium. Het laboratorium stuurt de uitslag naar de

screeningsorganisatie. De deelnemers ontvangen een brief met de uitslag van de screeningsorganisatie.

Bij een ongunstige uitslag wordt de huisarts geïnformeerd door de screeningsorganisatie en wordt de deelnemer doorverwezen voor verdere diagnostiek (coloscopie) en zo nodig behandeling.

Stichting Nationaal Programma grieppreventie (SNPG)

De SNPG ontvangt subsidie voor het laten toedienen van griepvaccinaties door (huis)artsen. De vaccins worden ingekocht en ter beschikking gesteld door het RIVM, dat verantwoordelijk is voor inkoop, opslag en distributie. De SNPG contracteert deskundige zorgprofessionals (m.n.

huisartsen) om de vaccinaties toe te dienen. De SNPG faciliteert deze zorgprofessionals bij de selectie, vaccinatie, voorlichting en nazorg – en de hiermee verbonden dossiervorming – en bij de vaccinbestelling en vaccinatiedeclaratie/doen van opgave.⁶ Voor het Nationaal Programma Grieppreventie geldt het volgende:

Nationaal Programma Grieppreventie (NPG)

Mensen vanuit kwetsbare groepen worden sinds 1997 jaarlijks uitgenodigd voor een influenzavaccinatie.

Het gaat hierbij om mensen met een verhoogde kans op complicaties door medische aandoeningen en/of hogere leeftijd (60 jaar of ouder). De uitnodiging en vaccinatie is door het NPG ondergebracht bij de

6 www.snpg.nl/betrokkenen-npg/

(10)

huisarts. Deze selecteert patiënten uit zijn/haar praktijk die tot de doelgroep voor griepvaccinatie behoren en stuurt hen een schriftelijke uitnodigingsbrief en informatiefolder. Daarnaast hangen bij huisartsen, apotheken, bibliotheken, ziekenhuizen en GGD ’en posters over de jaarlijkse griepvaccinatie. Veel huisartsen sturen patiënten die geen vaccinatie hebben gehaald na de eerste uitnodiging een herinnering.

De meeste huisartsen organiseren tussen half oktober en half november één of meer speciale

vaccinatiespreekuren. Ook buiten deze tijdstippen om kunnen patiënten gevaccineerd worden, bijvoorbeeld tijdens een spreekuurbezoek⁷.Mensen vanuit kwetsbare groepen betreft mensen met een verhoogde kans op complicaties door medische aandoeningen en/of hogere leeftijd (60 jaar of ouder). Wat betreft medische aandoeningen zijn de volgende doelgroepen vastgesteld: personen met cardiovasculaire, pulmonale aandoeningen, diabetes mellitus, ernstige nierinsufficiëntie, verminderde weerstand tegen infecties, HIV infectie en/of ademhalingsstoornissen door neurologische aandoeningen.

2.3 Subsidiebedragen

Jaarlijks wordt in totaal ca. 165 miljoen euro subsidie verstrekt voor de bevolkingsonderzoeken en griepvaccinatie. Hiervan gaat het grootste deel (68 mln. euro) naar het bevolkingsonderzoek borstkanker (zie tabel 2.1)

Tabel 2.1 Jaarlijkse subsidie naar onderdelen (2020)

Onderdeel van de regeling Subsidie in mln. €

Borstkanker 68

Baarmoederhalskanker 32

Darmkanker 28

Griepvaccinaties 37

Totaal 165

Bron: Dus-I 68.

De subsidie is een zogenaamde p x q subsidie: de hoogte wordt bepaald door een vastgestelde prijs per eenheid te vermenigvuldigen met de productie (q). De productie is het aantal onderzoeken, of het aantal gegeven griepvaccinaties.

Zowel de productie (aantal onderzoeken c.q. griepvaccinaties) als de tarieven (p) worden jaarlijks van te voren ingeschat. Voor de productie wordt hierbij uitgegaan van historische productie en de te benaderen cohorten voor komend jaar. Op basis van deze jaarlijkse inschattingen vooraf worden voorschotten uitbetaald. Achteraf vindt afrekening naar daadwerkelijke kosten op basis van de productie plaats. Sinds vorig jaar bestaat de mogelijkheid om achteraf te indexeren na een jaar.

Van deze mogelijkheid is tot op dit moment geen gebruik gemaakt.

7 Monitor vaccinatiegraad Nationaal Programma Grieppreventie 2018.

(11)

3 Subsidieaanvraag, beschikking en bevoorschotting

Dit hoofdstuk gaat in op het aanvragen van subsidie vanuit de Spg. De screeningsorganisaties hebben hiervoor een vergunning vanuit de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) nodig. Hierop gaan we in paragraaf 3.1 in. In paragraaf 3.2 gaan we in op het vaststellen van de tarieven ten behoeve van de aanvraag en op de toerekening van kosten door screeningsorganisaties.

In paragraaf 3.3 gaan we in op de daadwerkelijke aanvraagprocedure, in paragraaf 3.4 op de voorlopige toekenning en in paragraaf 3.5 op bevoorschotting.

3.1 Vergunning vanuit de Wbo

In 1992 is de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) ingesteld om de bevolking te beschermen tegen fysieke of psychische gevaren die verbonden zijn aan bepaalde typen van

bevolkingsonderzoek. De wet verbiedt het zonder vergunning aanbieden van bevolkingsonderzoek naar onder meer kanker en ernstige ziekten, afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is en onderzoek dat gebruik maakt van ioniserende straling. Middels de vergunning stelt de minister voorschriften aan partijen die een vergunning krijgen voor uitoefening van de

bevolkingsonderzoeken en worden de partijen onderworpen aan een onafhankelijke kwaliteitstoets.

De vergunning is een voorwaarde om subsidie vanuit de Spg te kunnen aanvragen. Op dit moment hebben alle vijf screeningsorganisaties een geldige vergunning.

Een vergunning wordt enkel verstrekt als:

• het onderzoek wetenschappelijk deugdelijk is;

• het onderzoek in overeenstemming is met wettelijke regels voor het medisch handelen;

• het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek opweegt tegen de risico’s voor de gezondheid.

Daarnaast is het van belang dat iedereen die in aanmerking komt voor een bevolkingsonderzoek overal in Nederland hetzelfde onderzoek, van goede kwaliteit krijgt aangeboden.

Elke screeningsorganisatie vraagt apart een vergunning aan. Deze aanvraagprocedure verloopt vooralsnog zonder problemen. Hoewel ziekenhuizen in theorie ook in aanmerking zouden kunnen komen voor een vergunning (ze voldoen aan de voorwaarden voor een vergunning), is in de subsidieregeling openomen dat alleen screeningsorganisaties een subsidie kunnen aanvragen.

Er is sprake van een mogelijke wijziging in de Wbo, waardoor het uitreiken van vergunningen wellicht komt te vervallen. Dit heeft invloed op de toekomstige Spg (meer hierover in paragraaf 5.5).

3.2 Vaststelling van tarieven en toerekening kosten

Vaststelling tarieven (p)

Voorafgaand aan de subsidieaanvraag, die vóór 1 oktober ingediend moet zijn, is regelmatig overleg tussen RIVM-CvB en de screeningsorganisaties, waarin te verwachten

opkomstpercentages en tarieven worden besproken. Eens in de drie jaar vindt een uitgebreid onafhankelijk tariefonderzoek voor de bevolkingsonderzoeken plaats. In de tussenjaren wordt in overleg met het RIVM besproken of er grote veranderingen zijn in de kostenposten van de

(12)

screeningsorganisaties. Meestal betreft de tariefwijziging vooral een indexatie. In vervolg op de tariefoverleggen tussen RIVM-CvB en de screeningsorganisaties, schrijft het RIVM een advies voor het ministerie van VWS over aanpassing van de tarieven voor het komende jaar. Bij VWS wordt dit advies inhoudelijk in behandeling genomen en uiteindelijk in de zomer doorgezet naar de juridische afdeling van het ministerie, waarbij de regeling voor het komende jaar in de zomer wordt

vastgesteld. Begin september wordt de nieuwe regeling gepubliceerd in de Staatscourant. Hierin zijn dan de nieuwe tarieven voor het komende jaar opgenomen. De regeling gaat vervolgens doorgaans per 1 januari in.

Geïnterviewden gaven aan dat de tariefstelling voor de bevolkingsonderzoeken steeds onzekerder wordt door allerlei ontwikkelingen die invloed hebben op de kosten van de screeningsorganisaties.

Hierdoor is het soms lastiger in te schatten hoe duur sommige componenten in het komende jaar zullen zijn. Daarnaast zijn er soms discussies over in hoeverre bedrijfsgevoelige informatie kan worden opgenomen in de tariefstelling van de regeling.

De tarieven vormen een directe basis voor de hoogte van de subsidie. Bij de geïnterviewden van de screeningsorganisaties bestaat de indruk dat in het verleden bij het bepalen van de tarieven voor de screeningsorganisaties risicomijdend werd gehandeld. Hierdoor waren de subsidies (te) hoog en moest achteraf worden terugbetaald. Ook werden er aanzienlijke egalisatiereserves opgebouwd, die later zijn ingezet voor het bekostigen van ICT-diensten. Sinds 2019 zijn de reserves weer afgeroomd tot de maximaal toegestane 10%. Geïnterviewden waren het erover eens zijn dat de tarieven in de laatste tariefronde meer gebaseerd zijn op werkelijke kosten.

De tarieven voor de griepvaccinaties worden vastgesteld op basis van indexatie van het voorafgaande jaar.

Toerekening kosten door screeningsorganisaties

In principe hebben alle vijf screeningsorganisaties een eigen begroting en een eigen

verantwoording, maar er zijn vanuit de screeningsorganisaties kosten die overkoepelend gemaakt worden. Deze kosten worden in principe gelijk verdeeld over de vijf screeningsorganisaties. Dit geldt niet als de kosten productieafhankelijk zijn; dan wordt naar rato van de productie

toegerekend.

De kosten per screeningsorganisatie zijn verschillend, bijvoorbeeld door verschillen in aanbesteding, verschillen in beschikbaarheid personeel, verschillen in laboratoriumkosten, verschillen in productie en de verdeling van de kosten van de holding. De vaste lasten per screeningsorganisatie worden verdeeld over de verschillende bevolkingsonderzoeken met een vaste verdeelsleutel. Deze luidt: 15% naar baarmoederhalskanker, 70% naar borstkanker en 15%

naar darmkanker.

De kosten per screeningsorganisatie zijn dus verschillend. Uit de interviews kwam o.a. naar voren dat screeningsorganisatie Noord bijvoorbeeld relatief hoge kosten heeft in vergelijking met de andere screeningsorganisaties door een lagere productie en een gemiddeld hogere prijs per onderzoek. Screeningsorganisatie Midden-West heeft moeite met de personele bezetting en daarmee moeite de productie te halen. Dergelijke verschillen tussen de screeningsorganisaties zijn tot op heden echter steeds nog wel binnen de marges gebleven; er zijn door de verschillende screeningsorganisaties geen aanspraken gemaakt op de egalisatiereserves. Op dit moment speelt echter bij alle organisaties dat de bevolkingsonderzoeken door Covid-19 grotendeels stil hebben gelegen, waardoor de productie dit jaar waarschijnlijk sowieso niet behaald wordt. Er wordt gehoopt op een cost-based afrekening voor dit jaar, zodat de egalisatiereserve blijft staan.

(13)

3.3 Aanvraagprocedure voor screeningsorganisaties en SNPG

Voor het uitvoeren van de bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhals-, borsten darmkanker vragen de vijf screeningorganisaties vóór 1 oktober van elk jaar subsidie aan voor het komende jaar. De SNPG vraagt jaarlijks uitstel aan en vraagt na 1 februari van elk jaar subsidie aan voor het komende griepseizoen. De organisaties dienen hun aanvraag in bij DUS-I middels een

aanvraagdocument. De aanvraag wordt onderbouwd met een activiteitenplan en een begroting en gaat, indien de liquiditeitsbehoefte niet regelmatig gespreid is over het jaar, vergezeld van een liquiditeitsprognose.⁸

Uit de interviews met vertegenwoordigers van de screeningsorganisaties en de SNPG kwam naar voren dat het aanvragen van de subsidie relatief eenvoudig wordt gevonden door zowel de screeningsorganisaties als door de SNPG. Beide gaven aan dat de lijnen kort zijn, en dat de informatievoorziening zeer goed is.

Zowel de SNPG als de screeningsorganisaties vullen één aanvraagdocument in (voor de screeningsorganisaties is één document waarmee subsidie aangevraagd wordt voor zowel de bevolkingsonderzoeken baarmoederhalskanker, borstkanker als darmkanker). Het

aanvraagdocument wordt vrijwel altijd op tijd beschikbaar gesteld door DUS-I. De geïnterviewden gaven aan dat de afgelopen jaren grote verbeteringen zichtbaar zijn in het op tijd delen van de regeling (incl. tarieven) in de Staatscourant en het delen van het aanvraagdocument.

Het aanvraagdocument is een Excel-bestand waarin de gegevens over de productie (q) vrij eenvoudig kunnen worden ingevuld. De tarieven (p) staan hierin al opgenomen. Een aantal geïnterviewden gaf aan dat er wel wat ‘schoonheidsfoutjes’ in het aanvraagdocument kunnen sluipen, zoals verkeerd opgenomen tarieven. Omdat de cellen in het Excel-bestand niet ‘vast’

staan, kunnen deze gemakkelijk zelf aangepast worden.

Subsidieaanvraag screeningsorganisaties

De screeningsorganisaties kunnen de meeste gegevens ten behoeve van de productie (q), waaronder cohorten die in aanmerking komen voor de verschillende onderzoeken, rechtstreeks uit hun begroting en Screen-IT halen. Hierbij werd wel door een aantal geïnterviewden opgemerkt dat - doordat op het moment van aanvraag van de subsidie het financiële boekjaar nog niet is afgelopen - er schattingen gemaakt moeten worden voor het komende jaar. Immers, Q3 en Q4 van het jaar zijn op het moment van subsidieaanvraag nog niet afgelopen, waarmee de definitieve kosten van het afgelopen jaar nog niet bekend zijn.

De begroting die als onderbouwing bij de aanvraag wordt meegestuurd, geeft inzicht in de baten en lasten van de activiteiten voor het komende jaar. De begroting maakt onderscheid tussen personele en materiële middelen. Het Berenschot model wordt gebruikt voor de berekening. Het vullen van dit model kost enige tijd en afstemming met het grootboek, maar ook hiervoor geldt dat de gegevens relatief makkelijk uit de systemen te halen zijn. Geïnterviewde controllers gaven aan dat over de begroting weinig vragen worden gesteld. Met name over de kosten zouden zij meer vragen verwachten, omdat de kosten, bijvoorbeeld de kosten voor de holding, weinig gespecificeerd in de begroting zijn opgenomen. Een aantal geïnterviewden was niet geheel duidelijk waarom in de aanvraag een indeling naar cohorten naar jaar gemaakt moet worden. De indruk bestond dat met deze gegevens niets wordt gedaan. Echter, in het gesprek met DUS-I werd duidelijk dat DUS-I deze gegevens controleert met behulp van CBS-data.

8 Subsidieregeling Publieke Gezondheid

(14)

Een activiteitenplan wordt door de screeningsorganisaties wel opgesteld, maar niet ter

onderbouwing van de subsidieaanvraag met DUS-I gedeeld. Volgens de Spg is dit een voorwaarde voor subsidie, maar in overleg met DUS-I is besloten dat het aanleveren van het activiteitenplan geen meerwaarde heeft, omdat hierin vooral reguliere activiteiten zijn opgenomen. Mochten er uitzonderlijke activiteiten plaatsvinden, dan moet dit wel vermeld worden in het activiteitenplan, en aangeleverd bij de subsidieaanvraag. Overigens is besloten dat de activiteitenplannen vanaf 2021 wel ingediend moeten worden, naar aanleiding van bevindingen uit een interne controle van DUS-I.

Meerdere geïnterviewden gaven aan het prettig te vinden als een overzicht met deadlines aan het aanvraagdocument wordt toegevoegd.

Subsidieaanvraag SNPG

Omdat het boekjaar van de SNPG van 1 mei tot 30 april loopt, vraagt de SNPG elk jaar uitstel tot na 1 februari aan voor het indienen van de subsidieaanvraag. Dit levert in de uitvoering geen problemen op. De SNPG maakt voor de subsidieaanvraag een inschatting van de te verwachten griepvaccinaties. Ook deze informatie is redelijk makkelijk te achterhalen. De SNPG gaf aan dat er geen problemen zijn met het invullen van de documenten.

De SNPG dient elk jaar ter onderbouwing van de aanvraag een activiteitenplan in. Intern dient dit document als uitvoeringsagenda voor de organisatie.

3.4 (Voorlopige) Verlening van de subsidie

De aanvraag van de screeningsorganisatie en de SNPG worden door DUS-I in behandeling genomen. DUS-I schakelt vervolgens met RIVM-CvB om een toekenningsbesluit te nemen. DUS-I kijkt hierbij naar de vereisten en het RIVM-CvB kijkt inhoudelijk mee. De samenwerking tussen deze twee organisaties verloopt goed en vanzelfsprekend.

In de werkwijze van DUS-I is interne controle geïntegreerd. Zo zijn meerdere personen betrokken bij het (voorlopig) verlenen van de subsidie. In deze workflow staan verschillende checklistvragen die steeds moeten worden ingevuld. Het systeem is volledig geautomatiseerd en komt uiteindelijk terecht bij de afdeling interne controle. Zij controleren het gehele proces. Uiteindelijk leidt dit tot een (voorlopige) beschikking.

Wanneer DUS-I geen onregelmatigheden constateert, wordt een brief opgesteld voor een voorlopige verlening. Deze wordt afgestemd met het RIVM-CvB.

3.5 Bevoorschotting en dekking van de subsidie

De minister verstrekt, indien de liquiditeitsbehoefte regelmatig is gespreid, de volgende voorschotten op een verleende instellingssubsidie:⁹

Jan Feb Maart April Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec

8% 8% 8% 7% 16% 7% 8% 8% 7% 8% 8% 7%

9 Subsidieregeling Publieke Gezondheid

(15)

Bevoorschotting screeningsorganisaties

Bevoorschotting voor de screeningsorganisaties wordt inderdaad zo uitbetaald. Het hoge

percentage in mei heeft te maken met uitbetalen van de vakantiegelden. Het betaalritme volgt het uitgavenpatroon van de organisaties. De bevoorschotting was afgelopen periode ruim voldoende voor bekostiging van de uitvoering van de werkzaamheden. Met name de bevolkingsonderzoeken darmkanker waren redelijk ruim begroot. Hier heeft inmiddels een correctie op plaatsgevonden.

Er mag geschoven worden tussen de bevoorschottingen voor de drie verschillende

bevolkingsonderzoeken. Oftewel, als er bij de één iets te veel is en bij de ander tekort, dan kunnen de middelen worden overgeheveld. Idealiter vindt dit niet plaats, maar omdat er achteraf wordt afgerekend, is dit mogelijk. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van de egalisatiereserve als bijvoorbeeld de liquiditeit op een bepaald moment niet voldoende is. Ook als sprake is van een verlies op de reguliere bedrijfsvoering kan de egalisatiereserve worden aangesproken. Dit komt in de praktijk echter vrijwel niet voor volgens de geïnterviewde controllers.

Zoals eerder aangegeven, heeft Covid-19 invloed op de bedrijfsvoering. De screeningsorganisaties maken momenteel verlies. De egalisatiereserve moet hiervoor worden aangesproken en is wellicht ook onvoldoende. Er is nu niets geregeld in de Spg voor als de egalisatiereserve onvoldoende is.

De screeningsorganisaties hopen op cost-based vergoedingen en verwachten er in goed overleg uit te komen, maar er bestaat geen procedure voor dit soort gevallen.

Bevoorschotting SNPG

De SNPG wordt niet maandelijks bevoorschot, maar in één keer uitbetaald. Het is ook een kleinere organisatie qua organisatiekosten. De SNPG ontvangt in december subsidie voor het gehele komende jaar, en betaalt zelf nog in december een deel, maar ook in januari en februari van het jaar daarop, alle huisartsen die de griepvaccinaties zetten. Het hoge banksaldo op 1 januari leidt ertoe dat een groot bedrag aan rente aan de bank moet worden betaald (50k). Verder dekken de opbrengsten de kosten. Het komt weleens voor dat door hogere huisartstarieven eerst gebruik gemaakt moet worden van de egalisatiereserve, maar dit wordt vervolgens weer gecompenseerd.

(16)

4 Subsidievaststelling en verantwoording

Dit hoofdstuk gaat in op de vaststelling van de subsidie en de verantwoording van de gemaakte kosten. Hierbij wordt allereerst ingegaan op het indienen van de subsidievaststelling en vervolgens op de reserveringen.

4.1 Subsidievaststelling

Binnen 22 weken na afloop van de periode waarvoor subsidie is verleend, dient de subsidieontvanger (de vijf screeningsorganisaties en de SNPG) een aanvraag in voor de subsidievaststelling.

De aanvraag voor vaststelling wordt door de organisaties doorgaans op tijd ingediend. De

geïnterviewden gaven aan dat deze termijnen vast staan en daarom ook altijd worden gehaald. De gehele bedrijfsprocessen zijn daarop afgestemd. Zo wordt het rapport van de accountant altijd tijdig opgemaakt, zodat dit meegenomen kan worden bij de subsidievaststelling.

De subsidievaststelling van de SNPG en de screeningsorganisaties geeft inzicht in de

daadwerkelijke productie. DUS-I gaf aan dat het praktisch onuitvoerbaar is te controleren op het werkelijk aantal gezette griepvaccinaties of het werkelijk aantal uitgevoerde

bevolkingsonderzoeken. Voor controle op de aantallen wordt gebruik gemaakt van landelijke data die hiervoor beschikbaar zijn.

Er wordt door geïnterviewde controllers aangegeven dat het proces van vaststelling redelijk eenvoudig verloopt. Ook DUS-I geeft aan dat het een redelijk eenvoudige subsidievaststelling betreft, omdat het om een zogenaamde p x q-subsidie gaat. De controles die worden uitgevoerd hebben betrekking op het controleren van deze p en q. Dit wordt gedaan door o.a. te controleren op voorzieningen en reserves. Er moet een bestendige lijn in zitten. Hiervoor geldt bijvoorbeeld dat een bepaalde risicovoorziening tussen de screeningsorganisaties gelijk moet zijn.

Geïnterviewde controllers gaven aan dat door DUS-I weinig vragen worden gesteld over de gemaakte kosten in het afgelopen jaar. Er worden wel vragen gesteld over de cohorten, maar er wordt door de controllers aangegeven dat zij zouden verwachten dat er in de declaratie ook een relatie gelegd zou worden met het opkomstinterval (het aantal mensen per cohort dat ook

daadwerkelijk onderzocht wordt). Dit gebeurt nu niet. Uit de validatiebijeenkomst kwam naar voren dat er voor DUS-I geen redenen zijn om nader te controleren en nadere vragen te stellen, omdat geen vreemde zaken worden geconstateerd.

4.2 Reserveringen

Wanneer niet de gehele verleende instellingssubsidie is opgemaakt door de gesubsidieerde activiteiten, wordt het restbedrag gereserveerd. Deze reservering mag uitsluitend worden besteed aan doeleinden waarvoor de subsidie is verstrekt en mag ten hoogste 10 procent van het verleende instellingssubsidiebedrag zijn, dan wel het percentage dat door de minister bij besluit tot verlening is bepaald. Bedragen die boven deze percentages uitkomen, worden bij de vaststelling in mindering gebracht op de instellingssubsidie.

(17)

In het verleden waren de reserveringen van de screeningsorganisaties relatief hoog. In overleg met VWS, RIVM-CvB en DUS-I hebben een aantal screeningsorganisaties een reserve opgebouwd om te investeren in nieuwe ICT-systemen. Inmiddels is de reserve bij elke screeningsorganisatie weer de maximaal toegestane 10 procent. Met deze reservering mogen alleen de reguliere

bedrijfsrisico’s worden afgedekt, bijvoorbeeld als de productie niet wordt behaald of als inhuur van personeel duurder is dan verwacht. Ondanks dat, zoals eerder vermeld, de kosten per

screeningsorganisatie kunnen verschillen, is de 10 procent reserve normaal gesproken voldoende om deze operationele risico’s af te dekken. Dit jaar is het met COVID-19 een uitzonderlijk jaar. De egalisatiereserve zal niet voldoende zijn om de operationele tekorten te kunnen dekken. Daarom zal, naar alle waarschijnlijkheid, dit jaar gebruik gemaakt moeten worden van de

hardheidsclausule.¹⁰

10 De hardheidsclausule is een mogelijkheid van een overheidsorgaan om van (dwingende) wetgeving af te wijken als het gevolg van toepassing van die regeling tot een onvoorzien en onredelijk benadelend gevolg zou leiden voor de betreffende onderneming.

(18)

5 Effectiviteit van de regeling

In dit hoofdstuk gaan we in op de effectiviteit van de regeling, waarbij de vraag centraal staat of de Spg screeningsorganisaties en de SNPG voldoende in staat stelt om hun activiteiten uit te voeren.

Allereerst wordt kort ingegaan op de doelstellingen van de bevolkingsonderzoeken en het Nationaal Programma Griepvaccinatie (paragraaf 5.1). Vervolgens gaan we in op kwaliteitsborging (paragraaf 5.2), de beoordeling van de beschikbare middelen (paragraaf 5.3) en op de uitvoeringslasten die met de subsidieregeling gepaard gaan (paragraaf 5.4). We sluiten het hoofdstuk af met

toekomstige veranderingen die van invloed kunnen zijn op de Spg (paragraaf 5.5).

5.1 Doelstellingen bevolkingsonderzoeken en Nationaal Programma Grieppreventie

Bevolkingsonderzoek borstkanker

Doel van borstkankerscreening is verlaging van de sterfte, door borstkanker in een vroegtijdig stadium op te sporen, voordat de vrouwen klachten hebben. De vroege opsporing biedt vaak meer handelingsopties m.b.t de beschikbare behandelingsmethoden. In het bevolkingsonderzoek naar borstkanker worden vrouwen tussen de 50 en 75 jaar elke twee jaar uitgenodigd voor het maken van een mammogram van de borsten.¹¹

Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

Doel van de baarmoederhalskankerscreening is met name het opsporen en behandelen van voorstadia van baarmoederhalskanker, zodat baarmoederhalskanker kan worden voorkomen. In het bevolkingsonderzoek worden vrouwen tussen de 30 en 60 jaar om de vijf jaar uitgenodigd voor het laten maken van een uitstrijkje dat op hrHPV wordt onderzocht. De uitnodiging in het 45ê, 55ê en 65ê jaar vindt alleen plaats indien vrouwen bij de voorgaande screeningsronde positief waren.¹²

Bevolkingsonderzoek darmkanker

Doel van de darmkankerscreening is met name het opsporen en behandelen van voorstadia, zodat darmkanker kan worden voorkomen. In het bevolkingsonderzoek naar darmkanker worden mannen en vrouwen tussen de 55 en 75 jaar elke twee jaar uitgenodigd. Zij ontvangen thuis een

ontlastingstest, die zij na afname van een fecesmonster, terugsturen naar een screeningslaboratorium.¹³

Nationaal Programma Grieppreventie

Doel van het Nationaal Programma Grieppreventie is om kwetsbare groepen (60 plussers en mensen met een risico-indicatie zoals longziekten, hart- of nieraandoeningen en diabetes mellitus) te beschermen tegen (de gevolgen van) griep. Het programma biedt mensen met een verhoogd risico op complicaties bij influenza een gratis griepvaccinatie aan.¹⁴

5.2 Kwaliteitsborging

De kwaliteit van de bevolkingsonderzoeken die door de screeningsorganisaties worden uitgevoerd, wordt getoetst door RIVM-CvB. Er is een kader opgesteld op basis waarvan

11 Beleidskader bevolkingsonderzoeken kanker, 2016

14 Snpg.nl/inhoud-en-doel-npg/

(19)

bevolkingsonderzoeken plaats moeten vinden. De invulling van dit kader is de verantwoordelijkheid van de screeningsorganisaties. Kwaliteitsborging is een continu proces, waarbij het RIVM-CvB bijvoorbeeld meekijkt met aanbestedingen die gedaan worden. De kwaliteit wordt volgens de geïnterviewden geborgd doordat het RIVM-CvB zo dicht op de uitvoering van de regeling zit.

Hierdoor worden er regelmatig gesprekken gevoerd tussen RIVM en de uitvoeringsorganisaties.

Vanuit RIVM-CvB werd aangegeven dat de kwaliteit van de uitvoering op een zeer hoog niveau ligt.

Dit wordt onderbouwd met het feit dat er weinig klachten komen vanuit de doelgroep en er een hoge deelnamegraad is.

Bij de keus van de Raad van Toezicht van de screeningsorganisaties hebben zowel RIVM-CvB als het ministerie van VWS geen stem gehad in de benoeming van de leden. Aan de andere kant wordt door screeningsorganisaties veel waarde gehecht aan hun onafhankelijke positie en kwamen uit de interviews geen signalen dat bepaalde zaken momenteel niet doeltreffend en doelmatig verlopen.

Een aantal geïnterviewde controllers gaf aan dat de focus op de p x q in de subsidieaanvraag welleswaar heel eenvoudig is, maar weinig inzicht geeft in de effectiviteit van de regeling. Er werd aangegeven dat op basis van de regeling geen mogelijkheid bestaat om te toetsen of het geld wel of niet effectief besteed is. Hiervoor zijn aanvullende monitors nodig, die niet worden ingediend bij de aanvragen of verantwoording van de subsidies. DUS-I gaf aan dat er tot op heden geen redenen zijn om te veronderstellen dat er onrechtmatigheden in de uitvoering zijn.

5.3 Beoordeling beschikbaarheid financiële middelen

Uit de interviews kwam naar voren dat tot op heden voldoende middelen beschikbaar zijn om de bevolkingsonderzoeken uit te voeren en de griepvaccinaties toe te dienen. Zowel de

screeningsorganisaties als de SNPG gaven daarbij aan dat voor hen kwaliteit voorop staat. De kosten die met de uitvoering samenhangen zijn noodzakelijk, maar geen sturingsmechanisme.

Uit de interviews kwam verder naar voren dat in het systeem van het vaststellen van de tarieven van de screeningsorganisaties een prikkel zit richting risicomijdend handelen. Voor zowel RIVM- CvB als voor de screeningsorganisaties beperkt het iets hoger inschatten van de tarieven de risico’s. Hierdoor hoeft namelijk niet bij een kleine tegenvaller gelijk naar de reserves te worden gegrepen, of terug gegaan te worden naar het ministerie van VWS. Doordat er steeds wordt gekeken naar de tarieven ten opzichte van het jaar ervoor, lijkt er geen prikkel te zijn om efficiënter te gaan opereren. De kosten voor bijvoorbeeld huisvesting mogen door worden berekend, zonder dat hier wordt nagegaan of deze niet goedkoper hadden gekund.

Een accountantsverklaring wordt door de screeningsorganisaties opgesteld en meegestuurd met de verantwoording. Echter, de accountant kijkt alleen of uitgaven rechtmatig gedaan zijn, en niet of deze niet lager hadden kunnen zijn. Er wordt dus in de regeling niet gekeken of de uitgaven op een efficiënte manier gedaan zijn. Uit de interviews kwam echter naar voren dat door de verschillende betrokkenen getracht wordt zo efficiënt mogelijk te opereren, niet ingegeven vanuit de Spg, maar door de inzet van de uitvoeringsorganisaties, RIVM en DUS-I zelf.

5.4 Uitvoeringslasten

We hebben in deze evaluatie gekeken naar de uitvoeringslasten van de subsidieregeling publieke gezondheid. Dit omvat naast administratieve lasten ook de lasten die gemoeid zijn met afstemming tussen de verschillende directbetrokkenen. Administratieve lasten zijn de kosten om te voldoen aan

(20)

informatieverplichtingen voortvloeiend uit weten regelgeving van de overheid.¹⁵ Dit kan gaan om out of pocket kosten en/of tijdsinvestering van medewerkers. Door de tijd die medewerkers kwijt zijn te vermenigvuldigen met het betreffende uurtarief, kan ook tijd in euro’s worden uitgedrukt.

De uitvoeringslasten zijn mondeling uitgevraagd bij alle betrokken organisaties. De totale uitvoeringslasten voor de Spg zijn bij benadering € 360.000,- per jaar. Dit staat gelijk aan circa 0,22% van de jaarlijks verstrekte subsidies. Deze lasten zijn verdeeld over de vijf

screeningsorganisaties, de SNPG, RIVM-CvB en VWS (incl. DUS-I).

Van het totaalbedrag valt bij benadering € 113.000,- bij de SNPG. Dit betreft een schatting van het deel van de totale organisatiekosten van de SNPG (à € 450.000 per jaar) dat toe te rekenen is aan de subsidieregeling.

Daarnaast ontvangt Dus-I jaarlijks circa € 130.000 vanuit het RIVM voor de uitvoering van meerdere subsidies. Ingeschat wordt dat 50% hiervan (in tijd) wordt besteed aan de Spg. Dit staat gelijk aan € 65.000 per jaar.

De lasten van de screeningsorganisaties zijn laag, zo blijkt uit de interviews. Door de

screeningsorganisaties word geschat dat ze 40 uur per jaar (schaal 12) besteden aan de aanvraag, administratie en verantwoording. Dit staat gelijk aan circa € 13.000 per jaar voor de 5

screeningsorganisaties. Tevens dient elke screeningsorganisatie afzonderlijk een aanvullende assurantierapportage op te leveren. Deze extra accountantskosten omvatten bij benadering € 20.000,- per screeningsorganisatie. Het merendeel van deze kosten valt weg bij de juridische fusie van de screeningsorganisaties.

Bij het RIVM-CvB houdt één functionaris (schaal 12) zich circa 300 uur per jaar bezig met de Spg.

Daarnaast wordt er op managementniveau aandacht besteed aan de Spg. Hiervoor is gerekend met € 15.000 per jaar. Gezamenlijk staat dit gelijk aan circa € 35.000 per jaar.

Op het ministerie van VWS wordt jaarlijks circa 80 uur besteed (schaal 13) aan het actualiseren van de regeling. Deze inzet is verdeeld over de directie Wetgeving en Juridische Zaken en de directie Publieke Gezondheid. Daarnaast wordt op managementniveau aandacht besteed aan de Spg.

Hiervoor is gerekend met € 15.000 per jaar. Aanvullend wordt er gemiddeld eens in de vijf jaar een evaluatie (zoals voorliggende) uitgevoerd. Hiervoor is gerekend met € 15.000 per jaar. Gezamenlijk staat dit gelijk aan circa € 35.000 per jaar.

De uitvoeringlasten voor de Spg zijn daarmee laag. Dit beeld werd bevestigd in de interviews en validatiesessie: alle betrokken organisaties gaven aan dat de uitvoerings-, administratieve-, en verantwoordingslasten laag zijn.

5.5 Toekomstige ontwikkelingen

Er zijn een aantal ontwikkelingen genoemd in de interviews die invloed hebben op de toekomstige inrichting van de subsidieregeling. Deze staan hieronder opgesomd. Uit de evaluatie blijkt dat reeds op deze ontwikkelingen wordt geacteerd en dat deze zaken helder op het netvlies van de

verantwoordelijken staan.

Wijziging in de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo)

Er is sprake van een mogelijke wijziging in de Wbo, waarmee het uitreiken van vergunningen wellicht komt te vervallen. Wanneer dit het geval is, zijn er twee opties:

• Er worden bepalingen voor een kwaliteitsstandaard opgenomen in de Wet Publieke Gezondheid;

• Voor screeningsorganisaties worden aanvullende bepalingen in de Spg opgenomen om de kwaliteitsstandaarden te waarborgen.

15 Regiegroep Regeldruk (2008). Meten is Weten.

(21)

Staatssteun-discussie

Er is sinds kort een discussie gaande over in hoeverre de Spg leidt tot staatssteun. Inmiddels is geconcludeerd dat de bevolkingsonderzoeken die de screeningsorganisaties uitvoeren van algemeen economisch belang zijn. Er is daarom sprake van staatssteun richting deze organisaties.

Dit betekent dat als men de bevolkingsonderzoeken via de screeningsorganisaties wil blijven voortzetten, het noodzakelijk is om zaken anders te organiseren. Op dit moment (najaar 2020) staat nog niet vast hoe dit vorm te geven. Er wordt nagedacht over het aanwijzen van de activiteiten als diensten van algemeen belang. Dit kan wanneer de minister vindt dat 1) de activiteiten zo belangrijk zijn dat ze uitgevoerd moeten worden en 2) de markt hier niet (tegen aanvaardbare voorwaarden) in voorziet. Wanneer de diensten als van algemeen belang worden aangewezen, vraagt dit om aanpassing in de Spg. Er moet dan in de regeling worden opgenomen om welke activiteiten het gaat, en waarom deze van algemeen belang zijn. Daarnaast zal naar alle waarschijnlijkheid de financiering moeten worden aangepast, omdat de Europese Commissie heeft vastgesteld dat diensten van algemeen belang niet mogen worden overgecompenseerd. De huidige financiering (p x q) voldoet hier waarschijnlijk niet aan. Het moet naar verwachting worden omgezet naar een financiering waarbij wordt afgerekend op basis van daadwerkelijk gemaakte kosten. Dit zal meer verantwoordingslasten met zich meebrengen.

Voor de SNPG is een staatssteuntoets uitgevoerd. Hieruit kwam naar voren dat de subsidie geen staatssteun is, omdat sprake is van belangenbehartiging ten behoeve van de huisartsen die de griepvaccinaties zetten. De SNPG is opgericht door de huisartsen zelf, heeft een beperkt bereik (namelijk griepvaccinaties en eventuele andere vaccinaties) en ondersteunt huisartsen bij de betreffende vaccinaties. Zo zorgt de stichting er bijvoorbeeld voor dat niet alle huisartsen afzonderlijk een subsidieaanvraag hoeven in te dienen. Zoals in het Groeidocument staatssteun voor de VWS-praktijk is opgenomen, verricht een dergelijke belangenbehartiger geen economische activiteiten die worden uitgevoerd op een markt in concurrentie met anderen.

Voor huisartsen is het zetten van griepvaccinaties een economische activiteit; in theorie zouden ook anderen dan huisartsen deze vaccinaties kunnen verrichten. Echter, de bedragen die per huisarts worden ontvangen voor griepvaccinatie zijn minimaal en overschrijden de de-minimisgrens van € 200.000 per huisarts zeker niet. Om dit risico helemaal af te dichten zou elke huisarts een de- minimisverklaring moeten leveren. Dit zeer beperkte risico weegt echter niet op tegen de extra administratieve lasten voor de huisartsen.

Fusie screeningsorganisaties

Op dit moment zijn de vijf afzonderlijke screeningsorganisaties bestuurlijk gefuseerd. In een later stadium zal ook een juridische fusie plaatsvinden en zullen de organisaties gaan opereren onder één juridische entiteit. Dit heeft invloed op de Spg, omdat nog maar aan één juridische entiteit een subsidie hoeft te worden toegekend. Hiermee gaan de administratieve en uitvoeringslasten omlaag.

Medisch technologische veranderingen

Naast juridische veranderingen, zijn er ook veranderingen zichtbaar in de medische technologie.

Een aantal van de geïnterviewden gaf aan dat in de nabije toekomst de onderzoeken wellicht op een andere wijze vorm gegeven kunnen worden, wat invloed zal hebben op de tarieven.

Toevoegen van extra onderdelen

Mogelijk vindt in de toekomst uitbreiding plaats van bevolkingsonderzoeken of vaccinaties die onder de Spg vallen. Dit heeft logischerwijs invloed op de regeling zelf. In de interviews werd aangegeven dat dit bijvoorbeeld zou kunnen gelden voor screening op prostaatkanker of toevoeging van coronavaccinatie, mocht dit een langduriger karakter krijgen.

(22)

6 Conclusies en aanbevelingen

In deze evaluatie stond de volgende onderzoeksvraag centraal:

In hoeverre draagt de Spg bij om de uitvoerende organisaties in staat te stellen eerder baarmoederhals-, borsten darmkanker op te sporen of griep te voorkomen bij ouderen?

De hieruit afgeleide deelvragen waren als volgt::

1. Maken de uitvoerende partijen aanspraak op voldoende middelen om hun taken naar behoren uit te voeren?

2. Is de besteding van de middelen effectief, gelet op de beleidsdoelen?

3. Zijn de administratieve lasten die met de subsidieregeling gepaard gaan proportioneel?

4. Welke aanbevelingen zijn te geven en welke handvatten zijn nodig om de middelen vanuit de Spg effectiever en efficiënter in te zetten?

In paragraaf 6.1 trekken we op basis van onze bevindingen conclusies, onder andere gericht op beantwoording van de eerste drie deelvragen. In paragraaf 6.4 doen we aanbevelingen ten behoeve van de besluitvorming over verlenging van de Spg, die per 1 januari 2022 vervalt (beantwoording deelvraag 4).

6.1 Conclusies

De Spg stelt de screeningsorganisaties en de SNPG in staat om hun werkzaamheden naar behoren uit te voeren

Er zijn voor de uitvoeringsorganisaties voldoende middelen beschikbaar om de

bevolkingsonderzoeken naar behoren uit te voeren en de griepvaccinaties naar behoren toe te dienen. Hierbij wordt door zowel door de screeningsorganisaties als de SNPG aangegeven dat kwaliteit voor hen daarbij voorop staat. Zij zien de kosten als noodzakelijk, maar niet als sturingsmechanisme.

De Spg wordt positief beoordeeld door zowel de aanvragers als de uitvoerder van de regeling

De regeling wordt als relatief eenvoudig beoordeeld door de screeningsorganisaties, de SNPG en de uitvoerder (DUS-I). Door het relatief simpele concept van een p x q subsidie is zowel de aanvraag als de controle en verantwoording makkelijk uit te voeren en zijn er weinig verassingen.

Weinig prikkels voor efficiënte operatie in de regeling zelf

De regeling zelf heeft weinig prikkels in zich voor een efficiënte operatie. Echter, de betrokken partijen zelf waarborgen deze efficiëntie. Zij geven aan dat in het verleden soms risicomijdend werd gehandeld om te voorkomen dat extra middelen voor de bevolkingsonderzoeken en het NPG beschikbaar zouden moeten worden gesteld door het ministerie van VWS. Tegenwoordig wordt meer kostenconform gehandeld, maar dit hangt dus met personen samen en zit niet besloten in de regeling zelf.

Goed en veelvuldig (in)formeel overleg tussen partijen leidt tot een efficiënte uitvoering van de regeling

Door veelvuldig en uitgebreid overleg tussen de verschillende partijen gedurende het jaar, onder meer over tariefstelling, zijn bij de aanvraag van subsidie weinig ‘open eindjes’. Hiermee is het

(23)

aanvragen en toekennen van subsidie meer een formaliteit dan dat hierover nog discussie hoeft te worden gevoerd.

Administratieve en uitvoeringslasten zijn laag

De totale uitvoeringslasten voor de Spg zijn bij benadering € 360.000,- per jaar. Dit staat gelijk aan circa 0,22% van de jaarlijks verstrekte subsidiebedragen onder de regeling. De uitvoeringlasten, inclusief administratieve lasten, zijn daarmee laag.

Veel veranderingen in de toekomst die tijdig een plaats moeten krijgen in de regeling Er staan veel veranderingen op stapel, waaronder wijzigingen in de Wbo, de staatssteundiscussie voor de screeningsorganisaties en fusie van de vijf screeningsorganisaties, die van invloed kunnen zijn op de Spg. Mogelijk moet als gevolg hiervan de regeling ingrijpend worden veranderd. Dit vraagt tijd en inzet van de directbetrokkenen.

6.2 Aanbevelingen

De Spg vervalt per 1 januari 2022. Wij doen op basis van onze evaluatie de volgende aanbevelingen:

Zet de huidige regeling in de basis voort na 1 januari 2022

De huidige regeling stelt de screeningsorganisaties en de SNPG in staat om hun activiteiten naar behoren uit te voeren. Er zijn tijdens de evaluatie vrijwel alleen positieve reacties gekomen op de regeling en de werking ervan. Zouden er geen veranderingen op stapel zijn, zouden we aanbevelen de huidige regeling voort te zetten na 1 januari 2022.

Begin tijdig met de voorbereidingen voor de nieuwe regeling

De op handen zijnde veranderingen vragen om aanpassingen in de Spg. Dit vraagt om een tijdige start, liefst al begin 2021, met het in gang zetten van de procedures om de nieuwe regeling op te stellen. Het gaat hierbij onder meer om het uitzoeken van de mogelijkheden van financiering van een dienst van economisch belang.

Kostenonderzoek op een meer structurele basis

De indruk is dat in het verleden risicomijdend werd gehandeld. Om dit in de toekomst te voorkomen kan overwogen worden in de regeling op te nemen dat meer structureel en op onafhankelijke wijze naar de tarieven gekeken wordt. Op deze wijze kan (de schijn van) risicomijdend gedrag

voorkomen worden.

(24)

23 1000813 GR/ML

Over Ecorys

Ecorys is een toonaangevend internationaal onderzoeks- en adviesbureau dat zich richt op de belangrijkste maatschappelijke uitdagingen. Door middel van uitmuntend, op onderzoek gebaseerd advies, helpen wij publieke en private klanten bij het maken en uitvoeren van gefundeerde

beslissingen die leiden tot een betere samenleving. Wij helpen opdrachtgevers met grondige analyses, inspirerende ideeën en praktische oplossingen voor complexe markt-, beleids- en managementvraagstukken.

Onze bedrijfsgeschiedenis begon in 1929, toen een aantal Nederlandse zakenlieden van wat nu beter bekend is als de Erasmus Universiteit, het Nederlands Economisch Instituut (NEI) oprichtten.

Het doel van dit gerenommeerde instituut was om een brug te slaan tussen het bedrijfsleven en de wereld van economisch onderzoek. Het NEI is in 2000 uitgegroeid tot Ecorys.

Door de jaren heen heeft Ecorys zich verspreid over de wereld met kantoren in Europa, Afrika, het Midden-Oosten en Azië. Wij werven personeel met verschillende culturele achtergronden en expertises, omdat wij ervan overtuigd zijn dat mensen met uiteenlopende eigenschappen een meerwaarde kunnen bieden voor ons bedrijf en onze klanten.

Ecorys excelleert in zeven werkgebieden:

- Economic growth;

- Social policy;

- Natural resources;

- Regions & Cities;

- Transport & Infrastructure;

- Public sector reform;

- Security & Justice.

Ecorys biedt een duidelijk aanbod aan producten en diensten:

- voorbereiding en formulering van beleid;

- programmamanagement;

- communicatie;

- capaciteitsopbouw (overheden);

- monitoring en evaluatie.

Wij hechten waarde aan onze onafhankelijkheid, onze integriteit en onze partners. Ecorys geeft om het milieu en heeft een actief maatschappelijk verantwoord ondernemingsbeleid, gericht op meerwaarde voor de samenleving en de markt. Ecorys is in het bezit van een ISO14001-certificaat dat wordt ondersteund door al onze medewerkers.

(25)

Sound analysis, inspiring ideas

BELGIË –BULGARIJE –INDIA –KROATIË -NEDERLAND –POLEN –SPANJE –TURKIJE -VERENIGD KONINKRIJK

Postbus 4175 3006 AD Rotterdam Nederland

Watermanweg 44 3067 GG Rotterdam Nederland

T 010 453 88 00 F 010 453 07 68

E netherlands@ecorys.com K.v.K. nr. 24316726

W www.ecorys.nl