Tegemoetkoming meerkosten Wmo 2021 (chronisch zieken)

(1)

Dit formulier opsturen naar:

Gemeente Heerlen Domein Inwoners Team Inkomen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045

+31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl

Pagina

1/5

Versienummer formulier

07.12.2020

Bezoekadres

Domein Inwoners Team Inkomen Maanplein 88, Heerlen Openingstijden van 08.30 - 17.00 uur

Telefoon

(045) 560 43 33 08.30 - 17.00 uur

Tegemoetkoming meerkosten Wmo 2021 (chronisch zieken)

1 Persoonlijke gegevens

Burgerservicenummer (BSN)

Naam en voorletters

Adres

Postcode en woonplaats

Geboortedatum  man  vrouw

Telefoonnummer

Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument

Kopie geldig ID-bewijs (geen rijbewijs) of vreemdelingendocument bijvoegen

2 Partnergegevens

BSN

Naam en voorletters

Geboortedatum  man  vrouw

Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument

Kopie geldig ID-bewijs (geen rijbewijs) of vreemdelingendocument bijvoegen

3 Arbeidsongeschiktheid

Ontvangt u een WAJONG/WIA/WAO/WAZ-uitkering van het UWV op basis van een arbeidsongeschikt-heidspercentage van meer dan 35%?

Aanvrager  ja  nee Partner  ja  nee

Let op! Als u deze uitkering ontvangt, heeft u geen recht op de tegemoetkoming van de

gemeente. Gaat u toch verder met de aanvraag, voeg dan een bewijsstuk toe waaruit het percentage van uw arbeidsongeschiktheid blijkt.

 = aankruisen indien van toepassing > lees verder

In te vullen door gemeente Datum

Registratienr Procesnr Paraaf

(2)

4 Zorgverzekering

Let op! Ga alleen verder met deze aanvraag als u in de jaren 2019 én 2020 het eigen risico van uw zorgverzekering helemaal heeft verbruikt.

2019 Aanvrager

 CZ

 VGZ

 Andere verzekeraar. Voeg overzichten van uw zorgverzekeraar bij waaruit blijkt dat u het verplicht eigen risico in het jaar 2019 helemaal heeft verbruikt.

Partner

 CZ

 VGZ

2020 Aanvrager

 CZ, ga naar vraag 5.

 VGZ, ga naar vraag 5.

Partner

 CZ, ga naar vraag 5.

 VGZ, ga naar vraag 5.

5 Toestemming gegevens opvragen bij CZ of VGZ

Bent u verzekerd bij CZ of VGZ? Dan kunnen wij opvragen of u uw verplicht eigen risico in de jaren 2019 en 2020 volledig heeft verbruikt. Om dit te kunnen doen, hebben wij uw toestemming nodig:

Aanvrager

 Ja, ik geef toestemming aan de gemeente Heerlen, Team Inkomen, om namens mij bij mijn zorgverzekeraar (CZ of VGZ) op te vragen of mijn eigen risico volledig is gebruikt.

 Nee, ik geef geen toestemming. Voeg overzichten van uw zorgverzekeraar bij waaruit blijkt dat u het verplicht eigen risico in de jaren 2019 én 2020 helemaal heeft verbruikt.

Partner

 Ja, ik geef toestemming aan de gemeente Heerlen, Team Inkomen, om namens mij bij mijn zorgverzekeraar (CZ of VGZ) op te vragen of mijn eigen risico volledig is gebruikt.

 Nee, ik geef geen toestemming. Voeg overzichten van uw zorgverzekeraar bij waaruit blijkt dat u het verplicht eigen risico in de jaren 2019 én 2020 helemaal heeft verbruikt.

Pagina

2/5

(3)

6 Inkomsten

Ik heb/wij hebben inkomsten uit arbeid/uitkering/alimentatie/

heffingskortingen belastingdienst/studiefinanciering/overige  ja  nee Zo ja, vul de gegevens in

Wie Werkgever/soort uitkering Hoogte (netto)

€

Voeg de volgende bewijsstukken toe:

- Inkomsten uit arbeid: laatste loonstrook

- Inkomsten andere uitkering: laatste uitkeringsspecificatie

- Inkomsten uit alimentatie voor u en/of uw minderjarige kinderen: betalingsbewijzen van de ontvangen alimentatie in de laatste maand (bijvoorbeeld een bankafschrift)

- Inkomsten uit heffingskortingen (inkomensafhankelijke combinatiekorting en de algemene heffingskorting minst verdienende partner): voorlopige aanslag belastingdienst (voor- en achterzijde)

- Bewijs eventueel ander inkomen

7 Vermogen

Ik heb/wij hebben (in Nederland en/of in het buitenland)

Een woning, vakantiehuis, woonwagen, woonboot of anders  ja  nee

Auto’s of motoren  ja  nee

Waardevolle spullen (kunst, sieraden enz.)  ja  nee Aandelen, levens- of lijfrenteverzekeringen, contant geld, cryptovaluta,

uitvaartverzekering, gokaccounts, ander vermogen  ja  nee

Voeg de volgende bewijsstukken toe:

- Kentekenbewijs (auto/motor/boot etc.)

- Aankoopbewijs van boot, caravan, kunst, sieraden - Polis uitvaartverzekering

- Waardeoverzicht van de aandelen, levens- of lijfrenteverzekering, cryptovaluta en gokaccounts op de aanvraagdatum van de tegemoetkoming

 = aankruisen indien van toepassing > lees verder

Pagina

3/5

(4)

8 Rekeningen

Vul de gegevens in van alle betaal- en spaarrekeningen (ook van uw minderjarige kinderen), credit- cards en PayPal-accounts

Naam rekeninghouder Rekeningnummer IBAN Saldo €

€

Voeg bankafschriften over de laatste maand voor de aanvraagdatum van de tegemoetkoming toe. Dit dienen leesbare afschriften te zijn, van alle pagina’s, waarop het saldo, de naam, het adres en alle betalingen zichtbaar zijn. Het gaat om alle rekeningen en accounts van u, uw partner én uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar. Hier vallen ook beheer- en leefgeldrekeningen onder. Als u in de gevraagde periode een rekening heeft geopend, dient u hiervan een bewijsstuk met datum opening rekening in te leveren.

Als u in de gevraagde periode een rekening heeft opgeheven, dient u hiervan een bewijsstuk met datum opheffing rekening in te leveren. Als u een bankrekening of account heeft dat geblokkeerd staat, dient u hiervan een bewijsstuk in te leveren. Als u contant geld op uw rekening heeft gestort of wanneer u geld van andere mensen op uw rekening heeft ontvangen, dient u hiervan bewijs- stukken in te leveren. Wij willen hiermee vaststellen van wie u en waarvoor u dit geld gekregen heeft.

9 Schulden

Ik heb/wij hebben schulden  ja  nee

Zo ja, vul de gegevens in

Schuldeiser Restant Aflossing per maand

€ €

Voeg recente bewijsstukken van schulden toe

10 Bewindvoering/budgetbeheer

Staat u of uw partner onder bewind?  ja  nee Maakt u of uw partner gebruik van budgetbeheer?  ja  nee

Vul hier de gegevens van de bewindvoerder of budgetbeheerder in

Voeg de beschikking bewindvoering of de overeenkomst budgetbeheer toe Pagina

4/5

(5)

De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag tegemoetkoming meerkosten Wmo.

11 Wijze van betaling

Naam rekeninghouder

Rekeningnummer (IBAN)

Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder

Ik heb/wij hebben dit formulier naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat, als dit formulier onjuist is ingevuld, dit gevolgen kan hebben voor het recht op de tegemoetkoming.

Door het doen van deze aanvraag machtigt u het college om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van gegevens die nodig zijn voor de verlening of de voortzetting van de uitkering.

12 Ondertekening

Plaats Datum

Naam aanvrager Handtekening

Naam partner Handtekening

Pagina

5/5