D EEL 1

1

D

EEL

1

D

E MATE VAN BALANS TUSSEN DE INTERNE

ORGANISATIE EN DE OMGEVING VAN EEN

2

Hoofdstuk 1

De afstudeerorganisatie

Inleiding

In dit eerste hoofdstuk zal in het kort de organisatie waar het onderzoek heeft plaatsgevonden worden geïntroduceerd. Allereerst wordt ingegaan op het ontstaan, de functie en de missie van het Martini Ziekenhuis. Vervolgens wordt stilgestaan bij de bouw van het nieuwe ziekenhuis en de heersende digitalisering binnen de organisatie.

§1.1 Eén ziekenhuis, twee locaties

Het Martini Ziekenhuis is een algemeen groot ziekenhuis in het zuiden van de stad Groningen en is gevestigd op twee locaties; Van Swieten en Van Ketwich. Het ziekenhuis is in 1991 voortgekomen uit een fusie tussen het algemeen christelijk Diaconessenziekenhuis aan de Van Ketwich Verschuurlaan en het Rooms Katholiek Ziekenhuis aan de Van Swietenlaan. In het Martini Ziekenhuis is tevens het Brandwondencentrum voor Noord- en Oost-Nederland gehuisvest.

In 2000 vonden er 35000 opnames plaats en 300.000 polikliniekbezoeken verdeeld over 29 (zie bijlage 1) specialismen. In datzelfde jaar werkten er 2500 medewerkers en 145 specialisten in het Martini Ziekenhuis.

§ 1.2 Zorgen

Het ziekenhuis verstrekt medisch-specialistische zorg: klinisch, poliklinisch of in dagbehandeling. Kenmerkend is de organisatie van zorg rondom de patiënt. Daar wordt de patiëntenlogistiek op afgestemd, onder andere door de ontwikkeling van probleemgeoriënteerde poliklinieken. De hartfalenpolikliniek en de dagdiagnostiek voor ouderen zijn daar voorbeelden van. Een ontwikkeling die gaande is en naar verwachting de komende jaren door zal zetten, is een stijging van het aantal dagbehandelingen en een afname van de gemiddelde verpleegduur. Ook dankzij het preoperatief spreekuur kan het aantal verpleegdagen worden ingekort.

§ 1.3 Missie

Het Martini Ziekenhuis biedt aan de bevolking in zijn verzorgingsgebied een breed pakket aan medisch-specialistische zorg, die wordt gekenmerkt door een hoge kwaliteit en door een hoog serviceniveau. Deze zorg wordt geboden in een patiëntvriendelijke omgeving waar het voor de medewerkers prettig werken is, en binnen een goed opleidings- en onderzoeksklimaat. Tezamen met de partners in de regio (onder andere: AZG, Refaja Ziekenhuis, Sint Lucas Ziekenhuis en het Delftzicht Ziekenhuis) wordt gestreefd naar een goede continuïteit van zorg.

De missie laat zich in het Martini Ziekenhuis vertalen in de volgende cultuurkenmerken: betrouwbaarheid, toewijding, klanttevredenheid, vernieuwing, samenwerking en overzichtelijkheid. Deze sleutelbegrippen hebben weliswaar elk een eigen lading, maar daarbij veronderstellen ze elkaar. Sommige zijn dan ook bij elkaar ondergebracht.

3

Door het Martini Ziekenhuis zijn de kenmerken als volgt verder onderbouwd:

Klanttevredenheid

Klanttevredenheid als leidraad nemen, betekent volgens het Martini Ziekenhuis meer dan de zin van de patiënt willen doen. Het heeft te maken met het scheppen van een atmosfeer, waarin de patiënt zich naar omstandigheden welbevindt. Vandaar dat kernwoorden als toewijding en betrouwbaarheid aan klanttevredenheid vooraf gaan.

Toewijding

Het Martini Ziekenhuis heeft toewijding als grondhouding bij het streven naar klanttevredenheid. Deze houding betreft de patiënt als medemens. Door deze attitude van medewerkers/ professionals kunnen patiënten zich veilig en geborgen voelen. Een aspect van deze toewijding is respect voor de godsdienstige en wereldbeschouwende opvattingen van de patiënt.

Betrouwbaarheid

Het Martini Ziekenhuis is van mening dat vertrouwen hebben in de ziekenhuisorganisatie een voorwaarde voor klanttevredenheid is. Dit houdt in: doen wat je zegt, want afspraak is afspraak.

Klanttevredenheid

Het Martini Ziekenhuis geeft een eigen invulling aan het motto ‘de patiënt centraal’. Volgens het Martini Ziekenhuis waren het tot voor kort hoofdzakelijk de deskundigen die vaststelden hoe ze de patiënten het best van dienst konden zijn. Nu wil men het oordeel van de patiënten zelf vragen over de werkwijze, de voorzieningen en het niveau van de geboden zorg.

Vernieuwing

Vernieuwing is volgens het Martini Ziekenhuis actief inspelen op verandering. Men wil open en actief de voorzieningen en de manier van werken ontwikkelen op basis van actuele inzichten vanuit de medische en verpleegkundige professie. Overzichtelijkheid is nodig voor vernieuwing en is tegelijkertijd zelf product ervan. Dit sleutelbegrip heeft men daarom onder deze noemer gebracht.

Overzichtelijkheid

Alleen een efficiënte en flexibele organisatie kan volgens het Martini Ziekenhuis inspelen op de eisen die aan hen worden gesteld. Zo’n organisatie zal zelf moeten openstaan voor vernieuwing, aangezien de eisen die gesteld worden voortdurend veranderen. Ontwikkelingen binnen de zorg zijn volgens het Martini Ziekenhuis bepalend voor wijzigingen in de organisatiestructuur.

Samenwerking

De structuur van de gezondheidszorg is meer dan ooit in beweging (zie paragraaf 2.2). Nieuwe kansen ontstaan voor zorgvernieuwing en de daaruit voortvloeiende samenwerkingvormen. Het Martini Ziekenhuis wil vanuit eigenkracht samenwerking aangaan met andere zorgaanbieders, op basis van partnerschap. Het heeft zich dan ook de laatste jaren sterk ontwikkeld als partner in regionale samenwerking, op verschillende niveaus met uiteenlopende organisaties. In het

4

algemeen streeft het Martini Ziekenhuis ernaar deze samenwerkingsrelaties uit te breiden en te verdiepen.

Eigen aanvulling op de missie van het Martini Ziekenhuis

Ondanks deze visie op de cultuurkenmerken die uiteengezet wordt in een schamel en bijna onvindbaar foldertje in plaats van in het ziekenhuisbeleidsplan, is het volgens de onderzoeker echter onvoldoende duidelijk hoe in de praktijk (dus op de spreekuurpolikliniek en in de kliniek) aan deze cultuurkenmerken vorm wordt gegeven. Op het motto ‘de patiënt centraal’ blijkt in de praktijk bijvoorbeeld behoorlijk wat af te dingen. De macht van specialisten blijkt in de praktijk nog steeds ongekend groot te zijn en het nagestreefde motto lijkt dan te zijn getransformeerd in ‘de specialist centraal’.

Zoals bij meer organisaties is de missie vaak alleen een verplicht item in het jaarverslag en het beleidsplan, maar kunnen weinigen er wat mee.

§ 1.4 Op weg naar een nieuw ziekenhuis

In oktober 2000 kreeg het Martini Ziekenhuis het lang verwachte groene licht van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen voor het schetsontwerp nieuwbouw. Op de locatie Van Swieten zal in de komende jaren het ziekenhuis van de 21e _{eeuw verrijzen.}

In het nieuwe ziekenhuis staat de patiënt centraal, de rollen worden omgedraaid. Nu moet een patiënt nog vaak van spreekkamer naar laboratorium, van onderzoekskamer naar Röntgenafdeling. Straks wordt gewerkt met onderzoekscarrousels, dit houdt in dat de patiënt zoveel mogelijk op één plek blijft. Artsen, analisten en bijvoorbeeld laboranten komen bij de patiënt langs voor een onderzoek, bloedafname en röntgenfoto’s. Lange loopafstanden en op verschillende plaatsen moeten wachten, probeert men door dit nieuwe concept tot een minimum te beperken.

In de nieuwbouw wordt verder rekening gehouden met de ontwikkeling van het ziekenhuis als high level interventiecentrum, waar diagnostiek, behandeling en verpleging in nauwe relatie tot elkaar staan, en de verschuiving van care naar cure. Dat betekent dat het toegestane aantal bedden niet zal worden gerealiseerd. Het aantal bedden per verpleegafdeling wordt gereduceerd, mede in verband met de toename van de gemiddelde lichaamslengte, het stijgend percentage ernstig zieken en de hierdoor benodigde extra ruimte voor bewakingsapparatuur en hulpmiddelen én de behoefte aan privacy.

De gegevens van de patiënten zullen in het nieuwe ziekenhuis in een electronisch patiëntendossier bewaard worden. De gegevens zijn daardoor op elk gewenst momenten op elke werkplek beschikbaar.

In de bouwplannen is ook ruimte gecreëerd voor een transferbureau in de centrale hal, van waar uit de transmurale logistiek voor opname, ontslag en nazorg als een gesloten circuit wordt geregeld. Tevens is in de spoedeisende hulp ruimte gereserveerd voor huisartsen. Deze ruimte is nog niet ingevuld, maar is bijvoorbeeld te gebruiken als spreekonderzoekkamer of een huisartsenpost.

De omgeving van het nieuw te bouwen ziekenhuis biedt mogelijkheden voor de ontwikkeling van andere zorg-, danwel ziekenhuisgerelateerde activiteiten. Denkbaar is in samenwerking met

5

andere zorgaanbieders een zorgboulevard te realiseren. Op deze boulevard zou de patiënt alles kunnen vinden op het gebied van zorg. Het nieuwe ziekenhuis zal in 2007 in gebruik worden genomen.

De komende jaren zal het informatiebeleid van het Martini Ziekenhuis zich blijven richten op de verdere ontwikkeling van het Mzis-concept. Het ziekenhuis informatiesysteem, zoals die vanaf 1993 voor ogen staat, bestaat uit een aantal afdelingsondersteunende systemen. Sommige afdelingen hebben namelijk zo’n specifiek karakter dat zij dienen te beschikken over een eigen geautomatiseerd systeem. Overkoepelend bestaat een aantal intermediaire voorzieningen die gebruik maken van de gegevens in de decentrale systemen. Met deze Mzis- infrastructuur is het dus mogelijk om deze systemen aan elkaar te koppelen en te benaderen voor ziekenhuisbrede toepassingen.

In de plannen voor de nieuwbouw is uitgegaan van een minimale opslagruimte voor papieren dossiers. Het Ziekenhuis Management Team heeft in 1998 bepaald dat in de nieuwbouw geen ruimte is voor de opslag van klinische dossiers en dat poliklinische dossiers slechts een jaar op de polikliniek kunnen worden gearchiveerd. Bij deze besluitvorming is er van uitgegaan dat er tegen die tijd een Electronisch Patiënten Dossier (EPD) zou bestaan en dat de oudere papieren dossiers volledig zouden kunnen worden gedigitaliseerd.

6

Hoofdstuk 2

Probleembeschrijving en theoretisch kader

Inleiding

In het vorige hoofdstuk is aandacht besteed aan het Martini Ziekenhuis als geheel. Nu zullen we echter gaan inzoomen op het daadwerkelijke onderzoeksgebied; de spreekuurpolikliniek.

Hierover volgt allereerst een stukje geschiedenis. Daarin staat de veranderende positie van de spreekuurpolikliniek in het ziekenhuis centraal. Vervolgens wordt ingegaan op de aanleiding van het onderzoek.

Daarna worden de bedrijfskundige theorieën beschreven die de basis vormen van dit onderzoek; de sociotechniek en de contingentiebenadering. De bedrijfskundige theorieën leiden uiteindelijk tot een conceptueel model van het onderzoek, welke in het volgende hoofdstuk zal worden opgebouwd en geoperationaliseerd. Het conceptueel model in een onderzoek geeft de globale kijk weer die aan het onderzoek ten grondslag ligt.

§ 2.1 Geschiedenis van de spreekuurpolikliniek

In het verleden hielden de specialisten geen spreekuur in het ziekenhuis, maar aan de singels in de stad Groningen. Het ziekenhuis functioneerde dan uitsluitend als beddenhuis.

Vanaf eind jaren zestig werd de volgende ontwikkeling zichtbaar: om praktische redenen begonnen de specialisten er de voorkeur aan te geven hun spreekuren in het ziekenhuis te houden. De patiënten die op hun spreekuur kwamen konden dan immers direct nader onderzoek ondergaan, zoals het maken van röntgenfoto’s.

De specialist huurde, toen het spreekuur houden zich verplaatste van thuis naar het ziekenhuis, tegen een vergoeding ruimte in het ziekenhuis. Het ziekenhuis was nauwelijks geïnteresseerd in de spreekuurpolikliniek, maar wel in de eruit afkomstige opnamen. De organisatorische aandacht van het ziekenhuisbestuur voor de spreekuurpoliklinieken was dan ook gering; alle aandacht was gericht op het beddenhuis. De specialist bouwde zelf zijn spreekuurorganisatie op en elke specialist deed dit weer op eigen wijze. De traditionele plaats van de spreekuurpolikliniek in de ziekenhuisorganisatie was onder de verplegingsdienst, de economische administratieve dienst of in één of andere vorm onder de directie. Toen de activiteiten op de spreekuurpolikliniek steeds meer toenamen (het aantal bezoeken stijgt jaarlijks met ongeveer vijf procent), er afstemmingproblematiek begon te ontstaan tussen spreekuurpoliklinieken en onderzoeksafdelingen (die voor hun werk in grote mate afhankelijk zijn van de toeloop vanuit de spreekuurpoliklinieken), werd er een kentering zichtbaar in het organisatorische denken over de spreekuurpolikliniek. De versnipperde traditionele structuur moest steeds meer plaats maken voor nieuwe structuren, waarin de polikliniekorganisatie als organisatorisch geheel centraal stond. Deze herstructurering van de spreekuurpolikliniek is vandaag de dag nog steeds zichtbaar.

7

§ 2.2 Waarom dit onderzoek?

De aanleiding tot dit onderzoek naar de besturing van de spreekuurpoliklinieken is voortgekomen uit een aantal ontwikkelingen op en rond de spreekuurpoliklinieken van het Martini Ziekenhuis (enkele zijn in de vorige paragraaf al aan de orde geweest).

In de eerste plaats neemt de spreekuurpolikliniek een steeds belangrijkere rol op zich wat betreft de activiteiten in de zorgketen. Het aantal bezoeken neemt jaarlijks toe en nieuwe behandel- en zorgactiviteiten worden frequenter op de spreekuurpolikliniek verricht. Ook vindt er substitutie van activiteiten vanuit de kliniek of behandelpolikliniek naar de spreekuurpolikliniek plaats. Ten tweede zien we de ontwikkeling van de spreekuurpolikliniek naar een logistiek planningscentrum. Vanaf de spreekuurpolikliniek kunnen dan de vervolgstappen in de zorgketen integraal en patiëntvriendelijk worden uitgevoerd. Één en ander doet een forse claim op de besturingsmogelijkheden van en op de spreekuurpolikliniek.

Een derde belangrijke ontwikkeling is de opkomst van de nurse practitioner, ook wel superzuster genoemd. De nurse practitioner is in eerste instantie een verpleegkundige die tevens is opgeleid om een deel van de specialistentaken over te nemen. De opleiding bestaat nog maar vijf jaar, maar de belangstelling voor deze beroepsgroep groeit gestaag. In Amerika bestond deze opleidingsmogelijkheid echter al tientallen jaren. Daar is gebleken dat hoogopgeleide verpleegkundigen uitstekend in staat bleken te zijn om eenvoudige specialistentaken uit te voeren en ingewikkelde gezondheidsproblemen op te lossen.

Door het specialistentekort zijn ziekenhuizen en andere zorginstellingen ook meer genoodzaakt om het takenpakket van de verpleegkundigen uit te breiden. Wanneer een deel van het specialistenwerk wordt overgenomen, kan de specialist zich volledig concentreren op zijn/ haar kerntaken.

Deze verschuiving van taken zal ook invloed hebben op het functioneren van de spreekuurpolikliniek.

Tenslotte zijn er nog enkele ontwikkelingen zichtbaar die betrekking hebben op informatie- en communicatietechnologie (zie ook paragraaf 1.4):

EPD

Een EPD bestaat enerzijds uit de elektronische verzameling van alle patiëntengegevens doe ooit door (een) zorgverlener(s) zijn vastgelegd. Anderzijds betreft het middelen, zoals bijvoorbeeld software en specifieke hardware, die nodig zijn om de gegevens beschikbaar te stellen/ toegankelijk te maken voor de gebruiker; passend bij diens taken en bevoegdheden.

Tot de functionaliteit van een EPD behoort:

1. Tonen van behandelgegevens, onderzoek en bijzonderheden

Dit omvat een grote diversiteit aan gegevens: verslagen, correspondentie, uitkomsten van laboratoriumonderzoeken, metingen (bijvoorbeeld ECG, EEG), beeldinformatie (radiologie, echografie, endoscopie), audio-/ video-informatie enzovoorts.

8

De EPD-gegevens of instelbare deelverzamelingen hiervan zijn slechts benaderbaar op basis van geautoriseerde bevoegdhedenprofielen.

3. Opslag

Binnen de systemen die het EPD vormen worden voorzieningen getroffen voor het handhaven van de (wettelijke) bewaartermijnen en registratie van mutaties van gegevens.

Het EPD is niet de elektronische variant van het huidige papieren dossier. maar heeft een duidelijke meerwaarde. In dit kader kan worden genoemd:

1. Toegankelijkheid van de gegevens 2. Ondersteuning van het logistieke proces 3. Besluitvormingsondersteuning

4. Verbindingen naar kennissystemen 5. Communicatie

MCS-specialist

MCS-specialist is een informatiepakket dat in relatie staat tot het EPD en waarmee het Martini Ziekenhuis in de toekomst wil gaan werken (de invoering en ingebruikname staat gepland voor 2003). Het Martini Ziekenhuis heeft MCS-specialist geselecteerd ter ondersteuning van de polikliniek, het is daarmee als het ware een Electronisch Poliklinisch Patiënten Dossier. De geselecteerde MCS-modules zijn door het Martini Ziekenhuis aangeschaft ten behoeve van de ondersteuning van specialisten. Vanuit MCS, onderdeel specialist, zal informatie beschikbaar worden gesteld aan het Martini Ziekenhuis-EPD.

MCS wordt het EPD voor specialisten. In dit pakket worden diagnoses, medicaties, complicaties en dergelijke geregistreerd. Daarnaast worden uitslagen, verslagen, en beelden van medisch ondersteunende afdelingen electronisch beschikbaar gesteld. Alle gegevens zal men kunnen verwerken in brieven.

UltraGenda

In de toekomst wil Martini Ziekenhuis de patiëntenlogistiek verder optimaliseren. Oftewel, men wil toe naar een situatie waarin aan het begin van de zorgketen, op de (spreekuur)polikliniek, het gehele ziekenhuistraject van de patiënt kan worden gepland. Om dit te kunnen realiseren neemt het Martini Ziekenhuis binnenkort (in de loop van 2003) het agendasysteem UltraGenda in gebruik. Dit electronisch afsprakensysteem wordt gekoppeld aan het EPD en aan MCS-specialist. Het systeem inventariseert tegelijkertijd ook de financiële gegevens en stuurt deze door naar de financiële administratie.

9

Gegeven bovenstaande ontwikkelingen, worden door het centrummanagement vraagtekens gezet bij de huidige manier van aansturing op de spreekuurpoliklinieken. Op basis van gesprekken met centrummanagers, is de onderzoeker gekomen tot de volgende probleemschets:

Er heerst onzekerheid over de vraag of aansturing van de spreekuurpolikliniek door een unithoofd in de huidige situatie en in de toekomst een effectieve manier van aansturing is. Het unithoofd wordt daarnaast in veel gevallen geconfronteerd met conflicterende functieverwachtingen met betrekking tot beleidsmatige en dagelijks uitvoerende taken. Het unithoofd weet zich daardoor moeilijk in zijn1 _{leidinggevende rol te plaatsen.}

In sommige gevallen heeft het centrummanagement zelf de aansturing van een spreekuurpolikliniek in handen. Deze constructie is vanuit de vroegere situatie ontstaan; toen hadden de spreekuurpoliklinieken geen leidinggevende. Gezien bovenstaande ontwikkelingen is er echter behoefte ontstaan aan een leidinggevende positie op de spreekuurpolikliniek. Daar waar nog geen unithoofd is gevonden, neemt de verantwoordelijke centrummanager de sturing dus op zich, maar hierdoor wordt de aansturing naar de mening van het centrummanagement teveel op afstand gedaan en kan er onvoldoende worden ingespeeld op de dagelijkse gebeurtenissen.

De vroegere situatie met betrekking tot de spreekuurpolikliniek maakt de besturing ervan ook niet gemakkelijk, aldus het centrummanagement. De medisch specialisten op de spreekuurpoliklinieken zijn niet altijd content met de bemoeienis vanuit het ziekenhuis en veranderingsprocessen zijn mede daardoor moeilijk in gang te zetten. Oude en minder efficiënte werkmethoden kunnen daardoor heel lang in stand worden gehouden. Dit leidt ook tot grote verschillen in organisatie en werkmethode tussen de twintig spreekuurpoliklinieken.

Het centrummanagement is echter van mening dat de functie van unithoofd, ondanks bovenstaande, een oplossing kan bieden voor de besturingsproblematiek. De gedachte is dat direct toezicht op alle spreekuurpoliklinieken een betere sturing met betrekking tot het in gang zetten en houden van veranderingsprocessen mogelijk maakt. De grip van het centrummanagement op de spreekuurpoliklinieken wordt daardoor ook versterkt en een eilandenklimaat, dat in sommige gevallen reeds is ontstaan, wordt daarmee voorkomen. Een zelfde manier van aansturing leidt volgens het centrummanagement bovendien tot meer overzichtelijkheid en eenheid op de spreekuurpoliklinieken.

§ 2.3 Een inleiding in besturing

De structuur van een organisatie kan worden onderverdeeld in een productiestructuur en een besturingsstructuur (De Sitter; 1994). Onder productiestructuur wordt de groepering en koppeling van de fysieke operaties ten opzichte van de orderstromen in het productieproces (hier: zorgketen) verstaan. De groepering en koppeling van de regelende en normstellende activiteiten op het terrein

1 _{In verband met de leesbaarheid is gekozen voor de hij-vorm. Maar waar hij of hem staat, kan natuurlijk ook} zij respectievelijk haar gelezen worden.

10

van de strategie, tactiek en operatie valt daarentegen onder de besturingsstructuur (Van Amelsvoort;1992).

Hiervan afgeleid kan een definitie worden gegeven van besturen:

‘Het geheel van (operationele, tactische en strategische) normstellende en regelende activiteiten (waarnemen, beoordelen en ingrijpen), die tot doel hebben een beheerst proces te verkrijgen’ In een organisatie worden de besturende en uitvoerende activiteiten toegewezen aan subsystemen ofwel organen. Een orgaan is een cluster van mensen en middelen dat één of enkele taken in een organisatie vervult. Een besturingsorgaan is een orgaan dat een functie vervult in de besturing van de productieprocessen in een organisatie.

Het ontwerpen van de besturingsstructuur in een organisatie heeft als onderwerp het definiëren van besturingorganen in samenhang tot de te besturen objecten en het vaststellen van de onderlinge relaties tussen de besturingsorganen.

§ 2.4 Een inleiding in de sociotechniek

De aangegeven problematiek (zie paragraaf 2.2.1) laat zien dat het Martini Ziekenhuis worstelt met het vormgeven van besturingsstructuur van een spreekuurpolikliniek in een veranderlijke en dynamische omgeving. Voor elke spreekuurpolikliniek ziet de omgeving er ook nog eens anders uit, met andere woorden: het type specialisme heeft invloed op het soort omgeving waarin de spreekuurpolikliniek zich bevindt.

Een benadering die een koppeling maakt tussen de dynamiek van de omgeving en de inrichting van de interne organisatie is de sociotechnische benadering. De benadering is er op gericht een organisatie op zodanige wijze in te richten dat ze in staat is flexibel in te spelen op omgevingsdynamiek.

De Sitter (1994), de grondlegger van de Nederlandse sociotechniek, definieert de sociotechniek als volgt:

‘De studie en verklaring van de wijze waarop arbeidsdeling en technische instrumentatie in onderlinge samenhang èn in relatie tot de gegeven omgevingscondities de mogelijkheden voor de productie van interne en externe functies bepalen en de toepassing van deze kennis bij het ontwerpen en herontwerpen van productiesystemen.’

De sociotechniek dient, in het kort, te worden opgevat als een ontwerpleer met behulp waarvan in vijf stappen (delen van) organisaties (her)ontworpen kunnen worden (Paul e.a.; 1994). De sociotechnische herontwerpketen is weergegeven in figuur 2.1. Voor nadere toelichting op de (her)ontwerpstappen van de sociotechniek wordt verwezen naar De Sitter (1994), Cox- Woudstra (2000), Van Eijenatten (1996) en Van Eijbergen (1999).

12

Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5

Figuur 2.1 De sociotechnische (her)ontwerpketen (Kuipers en Van Amelsvoort; 1990) Toelichting

In figuur 2.2 is de relevante (her)ontwerpstap voor dit onderzoek met rode letters aangegeven. Het betreft het (her)ontwerpen van de besturingsstructuur. Niet de volledige (her)ontwerpketen zal dus worden doorlopen. Binnen stap 4 zullen we ons in dit onderzoek bevinden op micro-niveau. Het gaat immers om de besturing op een afdeling (de spreekuurpolikliniek) waar regelende activiteiten (taken) op een bepaalde manier zijn verdeeld. Zoals in het figuur duidelijk zichtbaar is, is de verwevenheid met de productiestructuur sterk aanwezig. Deze verwevenheid zal in het onderzoek gestalte krijgen in het eerste deel van het onderzoek bij het beoordelen van de (externe) regelbehoefte van de spreekuurpolikliniek (zie ook hoofdstuk drie).

Het streven van de sociotechniek is het verbeteren van de kwaliteit van de arbeid door het regelvermogen van werknemers en groepen van werknemers te vergroten. Dit wordt gerealiseerd door een reductie van de arbeidsdeling zoals Taylor die nastreefde als gevolg waarvan er een structurele complexiteitsreductie plaatsvindt met meer regelvermogen en minder regelbehoefte. Het arbeidsproces werd in de tijd van Taylor (1856- 1917) namelijk in de meest kleine deelstappen ontleed, zodat het management meer greep op de organisatie kreeg. De arbeid zelf speelde daarbij geen rol; die vormde een passief verlengstuk van de machines. Effectiviteit bestond dus vooral uit de efficiëntie binnen de productiestroom.

Bij het vormgeven van een organisatie spelen dus twee structuurkenmerken een belangrijke rol: de regelbehoefte en het regelvermogen. De regelbehoefte is gelijk aan de som van alle mogelijke verstoringen in het reguliere productieproces, welke op hun beurt onder andere voortkomen uit de veranderingen in de omgeving, de wisselende vraag naar producten en/ of diensten en de technologische veranderingen (De Witte en Van der Zwaan; 1998).

omgeving orderstroom

productie-structuur besturings- structuur (technische) systemen

positionering in de omgeving karakteri-stieken van de aan de orderstroom gekoppelde activiteiten-cyclus macro– productie-structuur macro- besturings-structuur micro- micro- productie- besturings-structuur structuur meso- productie-structuur meso- besturings-structuur productie-systemen besturings-systemen ondersteu-nende systemen informatie-systemen

13

Kortom, hoe veelsoortiger, gevarieerder en specifieker (preciezer) de ontvangen werkopdrachten en voorzieningen, waarvan men voor de uitvoering van zijn werk afhankelijk is, des te groter de behoefte aan regelvermogen om onder wisselende omstandigheden op de eigen werkplek aan de uitvoereisen te voldoen.

Het regelvermogen is het vermogen om de verstoringen in het transformatieproces zodanig bij te sturen dat toch het gewenste resultaat ontstaat (De Witte en Van der Zwaan; 1998).

§ 2.5 Toepassing van de sociotechniek op dienstverlenende organisaties

Ondanks dat er door de Sitter (1994), de grondlegger van de Nederlandse sociotechniek, in eerste instantie wordt uitgegaan van productie-organisaties, is de benadering bruikbaar om een herontwerp te maken van de besturingsstructuur van de spreekuurpoliklinieken. Dit is mogelijk door de zorg die de organisatie levert als het product te zien. Het uitgangspunt van het ziekenhuis is de patiënt, de zorgvrager, die allerlei klantspecifieke bewerkingen ondergaat op de spreekuurpolikliniek.

In een artikel van Broekhuis en Wijngaard (1995) wordt de verzamelnaam ‘producten’ eveneens gehanteerd voor het geheel aan goederen en diensten. Met andere woorden, een dienst valt onder het begrip product.

§ 2.6 Het balansmodel

Bezien vanuit de structuurkenmerken regelbehoefte en regelvermogen zijn veel organisaties uit balans (De Witte en Van de Zwaan, 1998). Dat wil zeggen, hun regelbehoefte op uitvoerend niveau wordt aldoor groter, terwijl op datzelfde niveau het regelvermogen steeds kleiner wordt. Volgens De Witte en Van der Zwaan (1998) weten mensen op de werkvloer dikwijls heel goed waar bepaalde verstoringen vandaan komen, en zelfs hoe deze moeten worden opgelost. Maar nogal eens krijgen ze zelf daartoe de bevoegdheid of de middelen niet. Regelbehoefte en regelvermogen zijn dan uit balans. De remedie is het balansmodel (zie figuur 2.2) van de sociotechniek dat als uitgangspunt heeft: de regelbehoefte moet (proportioneel) gelijk zijn aan het regelvermogen. Het balansmodel kan in een breuk worden uitgedrukt waarbij in de teller het regelvermogen en in de noemer de regelbehoefte wordt opgenomen. Richtlijn is dat de breuk lichtelijk groter dan, ofwel gelijk aan 1 moet zijn. In andere bewoordingen: om tegen de hoge veranderlijke eisen van de omgeving opgewassen te zijn, moet binnen de structuur van de organisatie voldoende speelruimte bestaan om de omgevingsvariatie in voldoende mate te kunnen controleren (Hoefnagel, 1978). De Sitter (1994) noemt dit beheersbaarheid.

De breuk komt overeen met de Wet van Ashby (1969). Ashby omschrijft, hetgeen we hierboven regelvermogen hebben genoemd als ‘requisite variety’ ofwel de vereiste interne variëteit (regelvermogen) van een systeem dat blootgesteld wordt aan externe variëteit (regelbehoefte). De Sitter (1994) maakt nog eens onderscheid in intern en extern regelvermogen. Intern regelvermogen heeft betrekking op de mate waarin een werknemer zijn eigen werk kan regelen en extern regelvermogen betreft de mate waarin de werkzaamheden kunnen worden afgestemd op de

14

omgeving. De Sitter stelt dat wanneer een werkplek over weinig interne regelmogelijkheden beschikt, dat dan de kansen op extern regelvermogen eveneens gering zijn. Andersom geldt deze redenering echter niet: beschikt een werkplek over ruime interne regelmogelijkheden, dan is daarmee nog niet gezegd dat er ook externe regelmogelijkheden zijn. Tenslotte kan een onderscheid worden gemaakt in externe en interne regelbehoefte. Daarbij betreft de interne regelbehoefte de vertaling van de externe regelbehoefte naar bijvoorbeeld afdelingsniveau. Dus hoe doet de externe regelbehoefte zich in concrete regeltaken voor op een afdeling.

Regelvermogen ≥ 1

Regelbehoefte

regelvermogen regelbehoefte

Figuur 2.2 Weergave van het balansdenken

In bovenstaande formulering zijn de begrippen effectiviteit en efficiency in één concept samengebracht. Als men over meer regelvermogen beschikt dan dat op grond van de regelbehoefte nodig is, is er sprake van inefficiëntie. Wanneer er sprake is van een situatie met minder regelvermogen dan dat er op grond van de regelbehoefte noodzakelijk is, dan spreken we van een niet effectieve situatie.

De Sitter is echter van mening dat er aan het bovenstaande nog wat moet worden toegevoegd: de regelbehoefte moet zo laag mogelijk zijn opdat ook met zo min mogelijk regelvermogen kan worden volstaan.

§ 2.6 De contingentiebenadering

Naast de sociotechniek, is er in dit onderzoek gebruik gemaakt van de contingentiebenadering. De reden hiervan zal in nu worden toegelicht.

De sociotechniek behoort tot de groep van ontwerpbenaderingen waarbinnen het (her)ontwerp wordt beschouwd als een lineair proces (Van Eijbergen; 1999). En juist in deze strakke lineaire fasering schuilt volgens de onderzoeker de reden om ook de contingentiebenadering aan te halen. Bij toepassing van de sociotechniek wordt zoals aangegeven in paragraaf 2.4 pas in de vierde herontwerpstap ingegaan op de besturingsstructuur. Bij het diagnosticeren van een problematische situatie in de bestaande besturingsstructuur biedt de sociotechniek nauwelijks handvatten. De sociotechniek heeft namelijk geen ‘tools’ beschikbaar om een dergelijke situatie aan te pakken. Er wordt bovendien weinig aandacht besteed (alleen in de strategisch oriëntatieronde; stap 1) aan de link met de omgeving en hoe deze link kan worden geanalyseerd.

Op de spreekuurpoliklinieken van het Martini Ziekenhuis treffen we juist hiervoor genoemde situatie aan.

15

Door de inzichten uit de sociotechniek aan te vullen met inzichten uit de contingentiebenadering denkt de onderzoeker de huidige besturingssituatie op de twintig spreekuurpoliklinieken te kunnen diagnosticeren (zie conceptueel model in paragraaf 4.1) zonder alle herontwerpstappen uit de sociotechnische herontwerpketen te doorlopen. De insteek hierbij is uitsluitend het afstemmingsvraagstuk tussen de interne organisatie en de omgeving van de spreekuurpolikliniek. Nu wordt eerst de contingentiebenadering verder toegelicht.

§ 2.6.1 De grondgedachten van de contingentiebenadering

Vanuit de besturingstheorie is evident dat de inrichting van besturende organen moet worden gekozen op basis van de complexiteit van de bestuurlijke opgave. En dat is precies het basisidee van de contingentiebenadering. Binnen de contingentiebenadering worden vier dimensies gegeven, uitgewerkt en toegepast op organisaties waaruit de complexiteit van de bestuurlijke opgave naar voren komt (dus hoeveel regelbehoefte komt er op de organisatie (spreekuurpolikliniek) af). Met behulp van deze complexiteitsdimensies (en de projectie daarvan op het afstemmingsvraagstuk tussen de interne organisatie en de omgeving van de spreekuurpoliklinieken; zie hoofdstuk vier) lijkt het volgens de onderzoeker beter mogelijk om een diagnose van de huidige situatie op de spreekuurpoliklinieken te maken.

De voornaamste grondgedachten van de contingentietheorie kunnen worden herleid tot drie punten:

1. De structuur van de organisatie moet passen bij de kenmerken van de omgeving. Heeft men te maken met een stabiele omgeving met een goed te voorspellen gedrag, dan is een routinematig opgezette organisatie de meest doelmatige. Bij een meer veranderlijke omgeving daarentegen zal een flexibele structuur vereist zijn. Zoals al eerder is aangegeven, spreken Burns en Stalker (1961) in dit verband over organische en mechanistische structuren.

2. De structuur van de organisatie moet passen bij de technologie. Ook dit punt lijkt voor de hand te liggen. Echter, wanneer de klassieke leer in gedachten wordt genomen, dan valt in te zien dat dit denkbeeld toch een doorbraak betekende. Thompons (1967) afhankelijkheden vormen hier een voorbeeld van. Hij stelt dat in een organisatie naar een zodanige groepering (clustering) van taken gestreefd moet worden, dat de coördinatiekosten minimaal zijn. 3. De structuur van de organisatie moet passen bij de strategie. Chandlers adagium ‘Structure

follows strategy’ (1962) brengt tot uitdrukking dat je bij organisaties dient te kijken naar de centrale organisatiedoelen. De structuur moet dan zo worden gekozen, dat deze optimaal geschikt is om die gekozen doelen te realiseren.

Op de contingentiebenadering en de onderliggende klassieke contingentietheorie is de laatste jaren kritiek geuit, bijvoorbeeld op het empirisch onderzoek dat eraan ten grondslag ligt en ook op het zogenaamde technologisch determinisme.

16

Critici stellen dat de technologie zelf een beïnvloedbare factor is en dat de structuur niet wordt bepaald door die contingentievariabelen, maar wordt gekozen; het management kiest de structuur (managerial choice). Ook het in het contingentiedenken verstopte harmoniedenken wordt aan de kaak gesteld. Er is immers weinig aandacht voor individuen en voor verschijnselen als macht en conflict.

§ 2.7 Het complexiteitsbegrip

Het complexiteitsbegrip heeft binnen de contingentiebenadering zoals aangegeven in paragraaf 2.6.1 in beginsel vier onafhankelijke dimensies, te weten:

1. interdependentie 2. onzekerheid 3. bestuurbaarheid 4. heterogeniteit De dimensies worden in de komende paragrafen toegelicht.

§ 2.7.1 Interdependentie

Er wordt bij deze dimensie ook wel gesproken van opsplitsbaarheid. Goed opsplitsbaar komt dan overeen met lage complexiteit. In de literatuur kan deze dimensie aangetroffen worden als het aantal elementen en aantal onderlinge relaties.

Complexiteit neemt toe met de afhankelijkheden. Men maakt ze hanteerbaar door de onderscheidingen te maken op die plaats waar sprake is van een zwakke interactie. De achterliggende gedachte is dat opsplitsen coördinatiebehoefte oproept daar waar interacties zijn doorgesneden (Perrow; 1984, Thompson; 1967, De Leeuw; 2000).

§ 2.7.2 Onzekerheid

De Leeuw (2000) onderscheidt twee vormen van onzekerheid, namelijk voorspelbaarheid en ambiguïteit. Voorspelbaarheid betreft de stochastiek en informatieverwerking. Ambiguïteit is de principiële onzekerheid als gevolg van verschillen in visie, belangen en meerduidigheid. Ambiguïteit is naar de mening van de onderzoeker een vorm die met name van toepassing is bij gebruik van de actorbenadering (Arbnor en Bjerke; 1997) waarin uitgegaan wordt van een subjectieve werkelijkheid. Actoren, hun doelen en de subjectieve betekenisgeving staan hierbij centraal. Aangezien in dit onderzoek gebruik wordt gemaakt van twee benaderingen (sociotechniek en de contingentiebenadering) die kunnen worden geplaatst onder de noemer van systeembenadering (De Leeuw; 2000), zal deze op deze vorm van onzekerheid niet verder worden ingegaan.

Voor het besturingsprobleem is volgens De Leeuw relevant de voorspelbaarheid van het systeemgedrag en de omgeving. Voorspelbaarheid moet daarbij steeds gerelateerd zijn aan het besturingsprobleem.

17

In hoofdstuk vier zal het begrip voorspelbaarheid opnieuw aan de orde komen bij het opstellen en het operationaliseren van het conceptuele model van het onderzoek. Daar wordt het begrip dan ook verder uitgewerkt voor de situatie met betrekking de spreekuurpoliklinieken.

§ 2.7.3 Bestuurbaarheid

De derde dimensie van complexiteit is bestuurbaarheid of beheersbaarheid. Volgens De Leeuw (2000) is een systeem bestuurbaar indien het onder de heersende omgevingsomstandigheden en bij de gegeven doelstelling mogelijk is een effectieve stuurmaatregel te vinden.

Ten aanzien van de bestuurbaarheid is het een belangrijke vraag op welk niveau er van bestuurbaarheid sprake is. Daarbij is besturingskarakteristiek van belang. Het is evident dat er een verschil is tussen de situatie dat er van bestuurbaarheid sprake is zonder verandering van structuur en doelstellingen en bijvoorbeeld de situatie dat het systeem bestuurbaar is, maar niet zonder verandering van de structuur. Voor de situaties dat de bestuurbaarheid in beginsel hoog, maar lastig is, kan de complexiteitsdimensie nader worden ingevuld door te kijken naar de hoeveelheid daarvoor te verwerken informatie.

De Leeuw stelt dat hoe meer informatie er per tijdseenheid moet worden verwerkt, hoe complexer het besturingssysteem. Ook deze dimensie, in een iets eenvoudiger weergave, is terug te vinden in het hoofdstuk vier.

2.7.4 Heterogeniteit

In deze dimensie zijn volgens De Leeuw (2000) twee redeneringen mogelijk. De eerste is dat de totale besturingstaak bestaat uit deeltaken met elk bepaalde complexiteitskenmerken. De complexiteit van de deeltaken kan (sterk) verschillen. Ook de deeltaken kunnen verschillen naar inhoud. De totale besturingstaak is volgens De Leeuw minder complex naarmate die deeltaken gelijksoortiger zijn in termen van bestuurbaarheid, onzekerheid en opsplitsbaarheid.

De tweede redenering is dat bij het karakteriseren van de omgeving van de organisatie naast de onzekerheid (die op verschillende manieren wordt aangeduid, onder meer als turbulentie en instabiliteit) ook de homogeniteit een rol speelt. Homogene omgevingen zijn eenvoudiger dan heterogene, omdat het besturingsprobleem maar één keer hoeft te worden opgelost voor één van die deelomgevingen. Dat is eenvoudiger dan wanneer de omgeving heterogeen is. De verschillen zullen zich dan immers ook in het systeem moeten weerspiegelen. De basisgedachte is dat de inrichting van management en organisatie tegemoet moet komen aan de complexiteit. De Leeuw neemt als uitgangspunt dat organisatie en besturing synoniem zijn.

Tot slot

In dit hoofdstuk is na de probleembeschrijving stilgestaan bij de relevante theoretische inzichten; de sociotechniek en het contingentiedenken. In het volgende hoofdstuk zal het daaruit voortgevloeide onderzoeksplan centraal staan.

18

Hoofdstuk 3

Onderzoeksplan

Inleiding

Nu duidelijk is welke theoretische inzichten relevant zijn, kan een onderzoeksplan worden opgesteld. Er zal geregeld een link worden gelegd met het voorgaande hoofdstuk.

Het hoofdstuk vangt aan met een paragraaf over de toepasbaarheid van het balansdenken uit de sociotechniek op de besturingsknelpunten op de spreekuurpoliklinieken van het Martini Ziekenhuis. Vervolgens wordt de probleemstelling geformuleerd. Tevens wordt aandacht besteed aan de structuur van het onderzoek, de relevantie ervan en de definiëring van begrippen die in het onderzoek centraal staan.

§ 3.1 Het balansdenken uit de sociotechniek als insteek voor het

onderzoek

In paragraaf 2.3 is al een eerste reden aangegeven waarom er in dit onderzoek is gekozen voor het toepassen van de sociotechniek, namelijk: in de sociotechniek wordt een koppeling gemaakt tussen de dynamiek van de omgeving (regelbehoefte) en de inrichting van de interne organisatie (regelvermogen). Juist met deze koppeling lijken de spreekuurpoliklinieken van het Martini Ziekenhuis het moeilijk te hebben.

Een tweede reden is dat bijna alle zorgketens van het Martini Ziekenhuis reeds met behulp van de sociotechniek zijn herontworpen. Het is daarom naar de mening van de onderzoeker van belang om de sociotechniek bij het onderzoek te gebruiken om te kijken hoe het kan dat de besturingsstructuur van sommige spreekuurpoliklinieken volgens het centrummanagement niet goed functioneert.

In het vervolg van deze scriptie zal het balansdenken uit de sociotechniek (zie paragraaf 2.6) centraal staan. Met behulp van het balansdenken kan namelijk worden onderzocht in hoeverre er op een spreekuurpolikliniek voldoende regelvermogen aanwezig is om de regelbehoefte te verwerken.

En juist over dit vraagstuk is naar de mening van de onderzoeker informatie nodig, omdat:

1. Er binnen het centrummanagement (die gezamenlijk de opdrachtgever zijn van het onderzoek) veel onzekerheid bestaat over de precieze bestuurlijke situatie van alle spreekuurpoliklinieken. Het is een feit dat niet alle spreekuurpoliklinieken ‘problemen’ hebben met de aansturing en/ of dat de problematiek niet overal hetzelfde is.

2. Culturele factoren (met name machtsverhoudingen) in sommige gevallen een belangrijk aandeel blijken te hebben in de aanwezige problematiek. Herontwerpprocessen worden bijvoorbeeld getackeld of de invoering van de resultaten wordt geblokkeerd. Doordat deze culturele factoren ook een rol spelen, kan het volgens de onderzoeker zo zijn dat de inrichting van de besturingsstructuur onterecht als veroorzaker van de aanwezige problematiek wordt aangewezen.

19

Kortom, om vast te stellen of de ervaren problematiek (mede) te wijten is aan de inrichting van de besturingsstructuur is door de onderzoeker besloten om dat met behulp van het balansdenken te toetsen. Daarbij wordt geen aandacht besteed aan culturele aspecten hoewel deze naar de mening van de onderzoeker wel een rol (zullen) spelen. De door critici geuite kritiek op de contingentiebenadering (zie paragraaf 2.6.1) is dus ook op dit onderzoek van toepassing.

§ 3.2 Probleemstelling

De probleemstelling drukt kort samengevat uit wat je precies wilt weten en waarom. Deze kan worden onderverdeeld in drie componenten: doelstelling, vraagstelling en randvoorwaarden. De doelstelling gaat in op de relevantie van het onderzoek. De randvoorwaarden hebben betrekking op beperkingen ten aanzien van de methode die zal worden gevolgd en op inperkingen om het onderzoek haalbaar te maken.

§ 3.2.1 Doelstelling

Het onderzoek heeft als doelstelling:

Het uitbrengen van een advies aan het centrummanagement van het Martini Ziekenhuis te Groningen met betrekking tot de inrichting van de besturingsstructuur van de spreekuurpoliklinieken, op basis waarvan de huidige besturingsproblemen worden

opgelost.

§ 3.2.2 Vraagstelling

De vraagstelling voor dit onderzoek bestaat uit twee delen: een onderzoeksdeel en een herontwerpdeel:

In hoeverre zijn de huidige besturingsproblemen van de spreekuurpoliklinieken van het Martini Ziekenhuis Groningen terug te voeren op de inrichting van de besturings-

structuur?

Wat voor herontwerp is nodig teneinde te komen tot een effectieve besturingstructuur?

§ 3.2.3 Definiëring van het begrip effectiviteit

Onder een effectieve manier van aansturing zal in dit onderzoek worden verstaan; het bereiken van een balanssituatie in termen van regelvermogen en regelbehoefte, afkomstig uit de sociotechniek (De Sitter; 1994) welke in paragraaf 2.4 aan de orde is geweest. Oftewel, de hoeveelheid regelvermogen is voldoende groot om de hoeveelheid regelbehoefte te kunnen bestrijden.

De Sitter voegt daar ook nog een efficiëntie-eis aan toe: het regelvermogen mag niet veel groter zijn dan de hoeveelheid regelbehoefte, anders is de organisatie niet efficiënt bezig. In dit onderzoek zal echter geen aandacht worden besteed aan deze efficiëntie-eis. Het uitgangspunt is

20

om te onderzoeken of er per spreekuurpolikliniek voldoende regelvermogen is om de regelbehoefte te lijf te kunnen gaan.

§ 3.2.4 Deelvragen

1. Welke factoren beïnvloeden de hoeveelheid regelvermogen en regelbehoefte op een spreekuurpolikliniek?

2. In hoeverre bevinden de spreekuurpoliklinieken zich in een situatie van negatieve danwel positieve onbalans?

3. In hoeverre kan de huidige inrichting van de besturingsstructuur een verklaring bieden voor de situatie die op de spreekuurpoliklinieken (deelvraag 4) is aangetroffen?

a. Wat zijn de belangrijkste regeltaken op de spreekuurpolikliniek?

b. Op welke manier zijn de regeltaken verdeeld over de diverse functies en welke knelpunten levert deze huidige situatie op?

c. In hoeverre zijn er verschillen te constateren in deze verdeling van regeltaken tussen de drie spreekuurpoliklinieken?

4. Welke aanbevelingen kunnen op basis van de uitkomsten van het onderzoek aan het centrummanagement van het Martini Ziekenhuis worden gedaan?

De eerste deelvraag wordt in hoofdstuk vier uitgewerkt. Deelvraag twee wordt beantwoord in hoofdstuk vijf. Deelvraag drie-a staat centraal in hoofdstuk zes. De deelvragen drie-b en c zullen worden beantwoord in hoofdstuk zeven. De laatste deelvraag komt in hoofdstuk acht aan de orde.

§3.2.5 Randvoorwaarden

• Het onderzoek dient primair gericht te zijn op (het ontwerpen van een nieuwe) (de) besturingsstructuur

• Alle spreekuurpoliklinieken (twintig) moeten worden betrokken bij het onderzoek • Voor het centrummanagement dient een apart rapport te worden opgesteld waarin

theoretische achtergronden worden weggelaten

• De eerste fase van het onderzoek mag maximaal zes maanden beslaan en de tweede fase maximaal vijf maanden

• In de eerste fase van het project dient de spreekuurpolikliniek als geheel centraal te staan (gezien het grote aantal spreekuurpoliklinieken)

21

§ 3.3 Onderzoeksgebied

De eerste fase van het onderzoek (januari 2002 - juli 2002) vindt plaats op twintig spreekuurpoliklinieken, betreffende een gelijk aantal specialismen (zie bijlage 1). Voor alle spreekuurpoliklinieken zal worden vastgesteld in hoeverre de hoeveelheid regelvermogen (interne organisatie) in balans is met de hoeveelheid regelbehoefte (omgeving).

De tweede fase van het onderzoek (augustus 2002 – januari 2003) vindt plaats op drie spreekuurpoliklinieken. Daarvan wordt de besturingsstructuur blootgelegd door te kijken naar de verdeling van regeltaken en de knelpunten die deze verdeling oplevert.

De spreekuurpoliklinieken verschillen met betrekking tot de omvang: de kleinste spreekuurpolikliniek (Reumatologie) is een eenmanspraktijk met twee medisch secretaresses. Op de grootste spreekuurpoliklinieken (Interne Geneeskunde, Algemene Chirurgie) werken minimaal tien specialisten, diverse arts-assistenten (op Algemene Chirurgie veertien) en meer dan twaalf medisch secretaresses.

Een spreekuurpolikliniek wordt in de huidige situatie op tactisch niveau bestuurd door een centrummanager en een medisch manager. Er zijn met betrekking tot de sector zorg in totaal vijf centrummanagers die ieder minimaal drie en maximaal zes spreekuurpoliklinieken (direct of indirect) besturen. Medisch managers zijn specialisten die een bestuurlijke functie hebben met betrekking tot de maatschap (zie paragraaf 3.9) en het management van het Martini Ziekenhuis. Ook een medisch manager heeft soms te maken met meerdere spreekuurpoliklinieken (loopt uiteen van één tot drie). De hiërarchische laag die zich onder de centrummanager en de medisch manager bevindt, is niet voor alle spreekuurpoliklinieken gelijk. Op sommige spreekuurpoliklinieken is een unithoofd aanwezig (bijvoorbeeld: Kindergeneeskunde, KNO-heelkunde, Gynaecologie, Obstetrie). Het unithoofd geeft direct leiding aan de spreekuurpolikliniek of stuurt alleen het secretariaat aan. Op sommige spreekuurpoliklinieken is het unithoofd zelf ook medewerker van het secretariaat. De (eventuele) derde (operationele) hiërarchische laag bestaat uit de werknemers van de spreekuurpolikliniek: medisch secretaresses en eventuele andere aanwezige functies. De specialisten vallen hier uitdrukkelijk niet onder: zij zijn immers verenigd in een maatschap. Het strategisch niveau wordt ingevuld door de directieleden zorg (2). Aangezien deze erg ver van de spreekuurpoliklinieken af staan en zich er niet rechtstreeks ‘bemoeien’, worden deze verder niet meer genoemd of afgebeeld. Bovenstaande wordt schematisch weergegeven in figuur 3.3.

Tactisch niveau

of Operationeel

niveau

Figuur 3.3 Besturingsituatie spreekuurpolikliniek

CM

MM

CM

MM

22

§ 3.4 Structuur van het onderzoek

De genomen onderzoeksstappen zijn op de volgende wijze in een figuur samen te vatten:

Fase 1 van het onderzoek:

Stap 1 Stap 2 Stap 3 Mate van balans

tussen interne organisatie en omgeving van de twintig poliklinieken Stap 4 Stap 5

Fase 2 van het onderzoek:

Inzoomen op de

besturingsstructuur van drie spreekuur- poliklinieken

Stap 6

Figuur 3.4 Onderzoeksstappen in het onderzoek Aanvullen

theoretisch kader door bezoeken aan

en interviews op spreekuurpolikli-nieken Opstellen conceptueel model en operationalisatie ervan Meten variabelen en oordeel over de mate van balans Inventariseren van de belangrijkste regeltaken op de spreekuurpolikliniek

Huidige verdeling van regeltaken per spreekuurpolikliniek vaststellen Advies geven m.b.t. inrichting besturingsstructuur van spreekuurpoliklinieken

23

De eerste fase is het onderzoek vrij breed; voor alle spreekuurpoliklinieken zal de mate van balans tussen de interne organisatie en de spreekuurpolikliniek worden vastgesteld (horizontale weergave). Vervolgens wordt het regelvermogen van drie spreekuurpoliklinieken uitgerafeld: hoe is de besturing binnen de spreekuurpolikliniek geregeld en welke knelpunten brengt dat met zich mee (verticale weergave).

In de nu volgende subparagrafen worden de onderzoeksstappen toegelicht.

Deel 1:Mate van balans tussen interne organisatie en omgeving spreekuurpolikliniek

Aan het begin van het onderzoek heeft de onderzoeker geen enkele kennis over het functioneren van een spreekuurpolikliniek. Het eerste doel van stap één is daarom het verkrijgen van inzicht in het reilen en zeilen op de spreekuurpolikliniek. Door middel van observatie en halfgestructureerde oriënterende gesprekken op de spreekuurpoliklinieken Kindergeneeskunde, Urologie, Obstetrie en Gynaecologie heeft de onderzoeker een algemeen beeld verkregen van een spreekuurpolikliniek. Daarnaast heeft het lezen van herontwerprapporten, beleidsstukken, jaarverslagen en informatiemateriaal van het Martini Ziekenhuis bijgedragen tot inzicht in de situatie waarin het Martini Ziekenhuis zich bevindt. De meeste spreekuurpoliklinieken hebben reeds een sociotechnisch herontwerp gehad. Op basis van de beschikbare herontwerprapporten kan worden gekeken op welke manier de besturingsstructuur van de spreekuurpoliklinieken is vormgegeven. Zodoende kan een inzicht worden verkregen in de aspecten die een rol spelen bij het inrichten van een besturingsstructuur in een zorginstelling.

Het tweede doel van deze eerste onderzoeksstap is het aanvullen van het theoretisch kader. Op basis van het theoretisch kader zullen namelijk determinanten van regelvermogen en regelbehoefte worden geïnventariseerd en geoperationaliseerd. Echter, de theorie is vrij beperkt wat betreft de praktische invulling van de termen regelvermogen en regelbehoefte. De gesprekken met medewerkers van en bezoeken aan bovenstaande spreekuurpoliklinieken moeten hier een aanvulling op de theorie opleveren.

Met betrekking tot de toegepaste dataverzamelingsmethode

Er is bewust gekozen voor de dataverzamelingsmethode interview, namelijk: uit onderzoek (De Jong; 1999) naar de besturingsstructuur van verpleegafdelingen blijkt dat er een uitzonderlijk lage respons komt op vragenlijsten met vragen over de besturingsstructuur. De reden hiervan is dat veel participanten aan het onderzoek eenvoudigweg niet begrijpen waar de vragen over gaan. Om deze problemen te voorkomen, is gekozen voor het houden van halfgestructureerde interviews, zodat vragen desgewenst kunnen worden toegelicht. Nadeel is dat deze methode van dataverzameling veel tijd kost (Baarda en de Goede; 1997). Echter, dit nadeel weegt in dit onderzoek onvoldoende zwaar, omdat veel betrokkenen (unithoofden, medisch secretaresses) bij het onderzoek totaal geen kennis hebben over besturingsvraagstukken. Het afnemen van een vragenlijst zou hierdoor waarschijnlijk niet geschikt zijn.

24

Voor het aanvullen van de theoretische inzichten zijn, zoals eerder aangegeven, bezoeken gebracht aan enkele spreekuurpoliklinieken en er zijn halfgestructureerde interviews gehouden. In tabel 3.1 wordt aangegeven hoe de afgenomen interviews over de diverse functies kunnen worden verdeeld. Er is hier opzettelijk gekozen voor het interviewen van mensen uit verschillende hiërarchische lagen, omdat zij allemaal een andere kijk hebben op de spreekuurpolikliniek.

Voorbeeld

Een gesprek met een medisch secretaresse levert veel informatie op over de werkmethoden op de spreekuurpolikliniek, de relatie tussen secretariaat en maatschap en over de behoeften van de klant (= patiënt).

Daarentegen levert een gesprek met een centrummanager informatie op over de positie van de spreekuurpolikliniek in een web van vele partijen in het ziekenhuis.

Het resultaat van de eerste onderzoeksstap is samengevat in de eerste drie paragrafen van hoofdstuk vier (de uitwerking van deelvraag drie).

Aantal gesproken personen Managementleden 3

Unithoofden 2 Medisch secretaresses 9

Totaal 14 Tabel 3.1 Verdeling respondenten naar functietype

§ 3.4.2 Stap 2: opstellen conceptueel model en operationalisatie ervan

Doel van stap twee is het ontwikkelen van een conceptueel model voor het onderzoek. Daartoe zullen de theoretische en praktische inzichten uit de eerste onderzoeksstap worden samengevoegd. Tevens wordt het conceptueel model meetbaar gemaakt. Het resultaat van de tweede onderzoeksstap is neergezet in hoofdstuk vier en is betreft de uitwerking van deelvraag drie.

§ 3.4.3 Stap 3: meten van de variabelen uit het geoperationaliseerde conceptuele model

Doel van deze derde onderzoeksstap is het bepalen van de mate van balans/ onbalans per spreekuurpolikliniek tussen interne organisatie de omgeving. Daarvoor zal het geoperationaliseerde conceptuele model uit de derde onderzoeksstap worden gebruikt. Op alle variabelen uit het conceptueel model zullen de spreekuurpoliklinieken een score krijgen (1, 2 of 3) waarna de totale score op regelvermogen wordt gedeeld door de totale score op regelbehoefte. Er zullen dan drie situaties mogelijk zijn:

25

2. de spreekuurpolikliniek heeft minder regelvermogen dan regelbehoefte (in dit onderzoek ‘negatieve onbalans’ genoemd)

3. de spreekuurpolikliniek heeft meer regelvermogen dan regelbehoefte (in dit onderzoek ‘positieve onbalans’ genoemd)

De verwachting van de onderzoeker is dat de spreekuurpoliklinieken zeer verschillend zullen scoren: er zullen spreekuurpoliklinieken zijn die een (behoorlijk) tekort aan regelvermogen hebben, gezien de geschetste problematiek (zie paragraaf 2.2.1). Er zullen daarnaast ook spreekuurpoliklinieken zijn waarvan het totaal aan regelvermogen tegemoet komt aan de hoeveelheid regelbehoefte waarmee de spreekuurpolikliniek zich geconfronteerd ziet.

Het resultaat van deze derde onderzoeksstap wordt gepresenteerd in hoofdstuk vijf en vormt de uitwerking van deelvraag twee.

Met betrekking tot de selectie van respondenten

Door middel van halfgestructureerde interviews worden de variabelen uit het conceptueel model gemeten. De geïnterviewden zijn centrummanagers, unithoofden en, indien er geen unithoofd aanwezig is op een spreekuurpolikliniek, één of enkele medisch secretaresses of een aanspreekpunt. Wederom dus de keuze om mensen uit verschillende hiërarchische lagen te interviewen. Dit om dezelfde reden als in stap één is genoemd.

In eerste instantie was besloten om ook de medisch managers te interviewen. Met enkele van hen heeft ook daadwerkelijk een gesprek plaatsgevonden. Echter, op verzoek van een aantal centrummanagers en medisch managers is besloten om, in verband met de tijdsbezetting van de medisch managers, hen niet verder te betrekken bij de interviews en te volstaan met de informatie die zou worden verkregen door gesprekken met eerder genoemde personen.

In tabel 3.2 wordt aangegeven hoe de afgenomen interviews over de diverse functies kunnen worden verdeeld.

Aantal gesproken personen Totaal aantal gesprekken

Medisch managers 3 3

Managementleden 5 20 (*)

Unithoofden 9 9

Medisch secretaresses 14 11 (**)

Totaal 43

Tabel 3.2 Verdeling respondenten naar functietype Verklaring van de tekens

(*) In het Martini Ziekenhuis hebben de centrummanagers ieder minimaal drie spreekuurpoliklinieken onder hun hoede. Dat betekent voor dit onderzoek dat er voor elke spreekuurpolikliniek een apart gesprek heeft plaatsgevonden.

26

(**) In drie gevallen (spreekuurpolikliniek Plastische Chirurgie, Neurochirurgie en Vaatchirurgie) hebben betrokken aangegeven liever met twee personen te worden geïnterviewd (‘veiliger’ gevoel). Na overleg met de opdrachtgever zijn deze verzoeken door de onderzoeker ingewilligd.

Deel 2: Inzoomen op de besturingsstructuur van drie spreekuurpoliklinieken § 3.4.4 Stap 4: Inventariseren van de belangrijkste regeltaken op de spreekuurpolikliniek

Doel van de tweede fase van het onderzoek is het verklaren van de verschillen in scores die naar verwachting in stap drie zullen worden geconstateerd. Uit elke groep in de derde onderzoeksstap (balanssituatie, positieve of negatieve onbalans) wordt een spreekuurpoliklinieken gekozen waarvan de besturingsstructuur nader wordt onderzocht. Daarbij wordt zowel een spreekuurpolikliniek meegenomen die wordt aangestuurd door een unithoofd als een spreekuurpolikliniek die deze vorm van aansturing niet heeft (zie vorige paragraaf).

Voor het onderzoeken van de besturingsstructuur worden allereerst de belangrijkste regeltaken van de spreekuurpolikliniek door middel van halfgestructureerde interviews geïnventariseerd. Daarbij is gebruik gemaakt van een zogenaamde ‘startlijst’ met regeltaken om de geïnterviewden enige handvatten te bieden. Uit enkele proefgesprekken kwam namelijk naar voren dat de geïnterviewde niet goed wist welke taken regeltaken waren. Bovendien bestond soms de neiging om uitsluitend naar de regeltaken in de eigen functie te kijken in plaats van naar de regeltaken die voor spreekuurpolikliniek als geheel het meest belangrijk zijn. In tabel 3.3 wordt aangegeven hoe de afgenomen interviews over de diverse functies kunnen worden verdeeld.

Aantal gesproken personen Managementleden 3

Unithoofden 1 Medisch secretaresses 5

Totaal 9 Tabel 3.3 Verdeling respondenten naar functietype

Vervolgens worden de geïnventariseerde regeltaken in een enquête geplaatst en naar de medisch manager en centrummanager van de betrokken spreekuurpoliklinieken gestuurd. Doel van deze enquêtes is om te komen tot een rangorde in de regeltaken. De belangrijkste tien tot veertien regeltaken worden in de volgende onderzoeksstap geplaatst op de vier dimensies van het model van Kuipers (2002), welke door de onderzoeker zal worden aangepast voor het onderzoek op de spreekuurpoliklinieken. Dan wordt de besturingsstructuur van de drie spreekuurpoliklinieken in detail zichtbaar gemaakt. Het resultaat van deze vierde onderzoeksstap is weergegeven in hoofdstuk zes en geeft een antwoord op deelvraag drie-a.

27

§ 3.4.5 Stap 5: huidige verdeling van regeltaken per spreekuurpolikliniek vaststellen

Doel van deze onderzoeksstap is het inzichtelijk maken van de verdeling van de regeltaken die door de betrokkenen als allerbelangrijkste voor het functioneren van de spreekuurpolikliniek worden beschouwd. Zoals in de vorige onderzoeksstap al even kort is genoemd, worden de belangrijkste regeltaken geplaatst op de vier dimensies van het model van Kuipers (2002). Hij laat namelijk in een onderzoek naar de besturingsstructuur van in teams georganiseerde organisaties zien dat met behulp van deze vier dimensies de besturingsstructuur kan worden blootgelegd. Uit de plaatsing van de regeltaken in het model van Kuipers zullen verschillen naar voren komen tussen de drie spreekuurpoliklinieken die de verschillen in scores uit onderzoeksstap vier moeten gaan verklaren. Tijdens deze onderzoeksstap worden ook de knelpunten geïnventariseerd die de huidige verdeling van de regeltaken opleveren. Het resultaat van deze zesde onderzoeksstap is weergeven in hoofdstuk zeven en geeft een antwoord op de deelvragen drie-b en c. In deze onderzoeksstap zijn dezelfde mensen geïnterviewd als in onderzoeksstap vier.

§ 3.4.6 Stap 6: aanbevelingen m.b.t. de inrichting van de besturingsstructuur van de spreekuurpoliklinieken

Doel van deze stap is het doen van aanbevelingen op basis van de beschikbare data met betrekking tot de inrichting van de besturingsstructuur van de spreekuurpoliklinieken. Het resultaat van deze onderzoeksstap is weergegeven in hoofdstuk acht en geeft een antwoord op deelvraag vier.

§ 3.5 Projectorganisatie

Het onderzoek is in een projectvorm uitgevoerd. Gedurende het onderzoek is daarom een projectgroep opgericht. De projectmanager houdt de voortgang van het onderzoek in de gaten en zorgt ervoor dat er afstemming blijft bestaan tussen de uitvoering van het onderzoek door de overige projectleden en de organisatie-uitgangspunten. De opdrachtgever van het project is het centrummanagement, (met betrekking tot de spreekuurpoliklinieken) bestaande uit vijf centrummanagers die elk leiding geven aan een centrum (bijlage 11). De volgende participanten hebben een rol gespeeld bij de uitvoering van het project:

Persoon/ orgaan Functie binnen projectorganisatie

Centrummanagement opdrachtgever

Tineke Runia projectmanager

Marco de Witte begeleiding (extern)

Ben Kuipers begeleiding (extern)

Joost Veenstra (tot 1 mei 2002) begeleiding (intern) Jenny Oosterveld (tot 1 maart 2002) begeleiding (intern) Harm Assies (vanaf 1 november 2002) begeleiding (intern)

Emo Zwaneveld (vanaf 1 september 2002) lid projectorganisatie vanuit P&O-advies

28

- medisch managers - unithoofden

- medisch secretaresses/ aanspreekpunten

§ 3.6 Relevantie

In dit onderzoek wenst de onderzoeker een advies te geven aan het Martini Ziekenhuis met betrekking tot de inrichting van de besturingsstructuur van de spreekuurpoliklinieken. Het Martini Ziekenhuis kan daar op lange termijn haar voordeel mee doen door tijdig, mocht dit blijken uit het onderzoek en noodzakelijk worden geacht, veranderingen door te voeren. Het onderzoek heeft dus een vrij grote praktische relevantie.

De wetenschappelijke relevantie is volgens de onderzoeker gering, doordat het onderzoek alleen betrekking heeft op het Martini Ziekenhuis; de problematiek wordt niet in case-vorm aangeboden en/ of geprojecteerd op andere zorginstellingen.

§ 3.7 Definiëring van begrippen

in deze paragraaf worden enkele begrippen gedefinieerd die in het onderzoek centraal zullen staan.

Spreekuurpolikliniek

Met de begrippen spreekuurpolikliniek, spreekuurpoli, polikliniek en poli zal in dit onderzoek hetzelfde worden bedoeld. Door de onderzoeker is ervoor gekozen om voornamelijk de term spreekuurpolikliniek te gebruiken. In figuren zal echter nog wel eens voor de kortere benaming worden gekozen.

Met bovenstaande begrippen wordt het gedeelte van het ziekenhuis bedoeld waar de specialist spreekuur houdt voor zijn patiënten. Het betreft hier de niet-klinische patiëntenstroom.

Op de spreekuurpolikliniek werken hoofdzakelijk specialisten en medisch secretaresses (soms vereist het specialisme ook ondersteuning van verpleegkundigen, doktersassistentes etc.). De specialisten zijn niet in dienst van het ziekenhuis; ze zijn verenigd in een maatschap. Alleen de kinderartsen en de revalidatie-artsen zijn in dienst van het ziekenhuis. De medisch secretaresses van alle specialismen zijn daarentegen wel in dienst van het ziekenhuis. Aan het hoofd van de maatschap staat, zoals in paragraaf 3.3 al werd aangegeven, de medisch manager. Het team van medisch secretaresses heeft daarom eigenlijk op de spreekuurpolikliniek te maken met twee leidinggevenden: de medisch manager vanuit de maatschap en het unithoofd of de centrummanager vanuit het ziekenhuis.

Zorgketen

In dit onderzoek wordt met het begrip zorgketen, productiestructuur, werkprocessen en primair proces het volgende bedoeld:

29

De activiteiten die plaatsvinden om met behulp van grondstoffen, kennis, arbeid en andere hulpmiddelen producten te creëren en/ of diensten te leveren.

Wanneer we nog even het begrip spreekuurpolikliniek erbij nemen, kan nu als volgt de positie van de spreekuurpolikliniek in de zorgketen verduidelijkt worden:

VW 1e _lijn

Figuur 3.5 Zorgketen van het Martini Ziekenhuis Toelichting

Uit de eerste lijn (huisarts, sportarts, tandarts, fysiotherapeut) volgt altijd een verwijzing (VW), voordat een patiënt op de spreekuurpolikliniek komt (zwarte pijl aan het begin van de zorgketen). Daarna vindt zonodig nader onderzoek op diverse onderzoeksafdelingen (BVT, functie-afdelingen) plaats. De patiënt kan vervolgens een ingreep ondergaan op de behandelpolikliniek of hij wordt opgenomen in de kliniek. Vanuit de eerste lijn kunnen ook rechtstreeks patiënten worden verwezen naar onderzoeksafdelingen.

Tussen de onderdelen uit de zorgketen vinden voortdurend verwijzingen plaats (rode pijlen). Niet elke patiënt heeft dus dezelfde routing met betrekking tot bovenstaande vier onderdelen.

Behandelpolikliniek

Er zijn drie onderdelen die betrekking hebben op het begrip behandelpolikliniek:

1. SEH: hier vindt de opvang van spoedpatiënten plaats, maar er bevindt zich ook een

controlepoli (voor onder andere wonden en gips) op de SEH. Daarnaast worden er kleine verrichtingen gedaan. Dit zijn ingrepen die plaatsvinden onder lichte sedatie. De SEH is een onderdeel van het centrum Chirurgie. Chirurgische patiënten komen hier vaak terug voor controle, evenals orthopedische patiënten.

2. POK (poliklinische OK): dit is een serie OK-kamers waar specialisten van alle specialismen

poliklinische OK’s kunnen doen. Deze ingrepen vinden plaats onder lichte sedatie. De POK is onderdeel van het centrum OK.

3. Scopie-unit; dit is een onderdeel van de behandelpolikliniek dat voor een groot gedeelte is onderbracht in het centrum Interne Geneeskunde (betreft endoscopie-unit). De scopie-unit betreft ook de cystoscopie-unit (blaasonderzoek) welke in het Martini Ziekenhuis een apart fysiek onderdeel is en veel gebruikt wordt door Urologie.

Spreekuur-polikliniek

Behandel-polikliniek

Kliniek

Onderzoeks-afdelingen

30

Unithoofd (spreekuurpolikliniek)

Het unithoofd ontvangt leiding van het centrummanagement en geeft leiding aan alle medewerkers van de spreekuurpolikliniek. Het unithoofd maakt deel uit van het managementteam van het centrum.

Centrummanager

De centrummanager geeft leiding aan de unithoofden en indirect aan de medewerkers van de units binnen een centrum.

BVT

De BVT zijn de beeldvormende technieken. Dit is een onderzoeksafdeling waar onder andere MRI’s, CT en röntgenfoto’s worden gemaakt. Ook de afdeling echografie valt onder de beeldvormende technieken.

Omgeving

In deze scriptie zal met de term omgeving worden bedoeld: alle externe partijen, personen, en dergelijke die zich buiten de muren van de spreekuurpolikliniek bevinden, maar binnen de muren van het Martini Ziekenhuis. Er is bewust gekozen om de grens te leggen bij het ziekenhuis, omdat het onderzoek anders te omvangrijk zou worden voor de beschikbare onderzoekstijd.

Centrum

Een centrum is een samenvoeging van één of meerdere specialismen met eventueel bijbehorende verpleeg- en onderzoeksafdelingen.

Tot slot

In dit hoofdstuk is het onderzoeksplan tot stand gekomen. Echter, er bestaat nog geen conceptueel model van het onderzoek. Deze wordt in het volgende hoofdstuk gepresenteerd. De resultaten uit de eerste onderzoeksstap zullen daar worden samengevat en, gezamenlijk met de reeds opgedane theoretische inzichten, leiden tot een conceptueel model van het onderzoek en de operationalisatie ervan.