Casuïstiek CVRM. Esther de Braal Kaderhuisarts HVZ

(1)

Casuïstiek CVRM

Esther de Braal

Kaderhuisarts HVZ

(2)

Esther de Braal Huisarts

Kaderhuisarts HVZ

(3)

Vrouw 81 jaar

Jaarcontrole hypertensie

Gaat goed, wel zorgen om man in verpleeghuis

RR 144/60

Lab gb

Med Lisinopril 10mg

Wat te doen met medicatie?

(4)

1. Wat te doen met Lisinopril 10mg?

A. Niets: mooie SBD van 144

B. Afbouwen ivm DBD < 70

C. Streven naar SBD < 130 ivm geen

bijwerkingen en vitale oudere dame

(5)

Bloeddruk bij niet kwetsbare ouderen

Niet kwetsbaar

Met HVZ

Starten

Aanbevolen bij SBD > 160 mmHg

Streefwaarde SBD < 150 mmHg

Overweeg bij geen bijwerkingen SBD < 140

Stoppen

Stop niet, tenzij hinderlijke bijwerkingen

Zonder HVZ

Starten

Overwegen bij SBD > 160 mmHg

Streefwaarde SBD < 150 mmHg,

Overweeg bij geen bijwerkingen SBD < 140

Stoppen

Stop niet, tenzij hinderlijke bijwerkingen

(6)

Bloeddruk bij kwetsbare

ouderen

Kwetsbaar

Met HVZ

Starten

Aanbevolen bij SBD > 160 mmHg en voldoende levensverwachting

Streefwaarde

SBD < 150 mmHg, voorzichtig titreren!

Verlaag dosering bij DBD < 70 mmHg

Stoppen

Laagdrempelig stoppen bij bijwerkingen of geringe levensverwachting

Zonder HVZ

Starten

Overweeg bij SBD > 160 mmHg en voldoende levensverwachting

Streefwaarde SBD < 150 mmHg,

Verlaag dosering bij DBD < 70 mmHg

Stoppen

Laagdrempelig stoppen bij bijwerkingen

of bij geringe levensverwachting

(7)

Man 78 jaar

Jaarcontrole CVRM ivm hartinfarct en boezemfibrilleren Vitaal en geen klachten

LO RR: 145/80, P 86irr

Lab LDL 2.4, eGFR 45, glc: 5.4

Med Edoxaban 1d30mg Bisoprolol 1d2,5mg Amlodipine 1d5mg

HCT 1d12,5mg

Simva 1d40mg

(8)

2. Wat te doen met

cholesterol medicatie?

A. Niets

B. Streefwaarde LDL < 1,8 dus andere statine

C. Stop statine ivm leeftijd > 70 jaar

(9)

Lipiden behandeling: niet kwetsbaar

Overweeg zonder HVZ alleen bij hoog geschat risico:

• TC > 8,0 of RR >180/110 of DM en voldoende levensverwachting

• Streef naar LDL < 2,5 mmol/l

Geef bij ouderen met HVZ

• Evalueer bijwerkingen nauwgezet

• Verlaag dosering of switch, overweeg ezetimibe

Stop bij HVZ alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen

(10)

Lipiden behandeling: kwetsbaar

Geen medicatie bij ouderen zonder HVZ

Overweeg bij ouderen met HVZ

• Na (recent) HVZ

• Evalueer bijwerkingen nauwgezet

(11)

Man 62 jaar

Jaarcontrole CVRM ivm hypertensie Geen klachten

RR 163/88

Pols 84 RA Lab gb

Med Bisoprolol 1d 5mg Losartan 1d 100mg

HCT 1d 25mg

Wat te doen met RR medicatie?

(12)

3. Wat te doen met medicatie?

A. Niets

B. Ophogen Bisoprolol

C. Toevoegen Spironolacton 1d 25mg

(13)

Stappenplan

1. Geef een antihypertensivum, zn combinatie pil

2. Voeg een 2 ^e en zn een 3 ^e middel toe

• Combineer bij voorkeur geen bètablokker met diuretica

• Geen ACE-remmer met ARB 3. Verhoog de doseringen

4. Bij 3 antihypertensiva en niet bereiken streefwaarde:

• voeg aldosteronantagonist toe (spironolacton)

• overweeg verwijzing

(14)

Stap 3 ophogen dosering

ACE-remmer

enalapril 1 dd 40 mg, lisinopril 1 dd 80 mg of perindopril 1 dd 8 mg.

ARB

telmisartan 1 dd 80 mg, candesartan 1 dd 32 mg, losartan 1 dd 100 mg of valsartan 1 dd 320 mg

Calciumantagonist

amlodipine 1 dd 10 mg of lercanidipine 1 dd 20 mg Diureticum (thiazide-)

hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg of chloortalidon 1 dd 25 mg Bètablokker

metoprololsuccinaat 1 dd 200 mg mga, atenolol 1 dd 100 mg of

bisoprolol 1 dd 20 mg

(15)

Vrouw van 45 jaar

Komt voor rugpijn op het spreekuur en vraagt om check up

VG blanco

Med Paracetamol

Niet roken, BMI 24, geen belaste familie anamnese

Geef je haar een labformulier mee en adviseer je om

een afspraak te maken voor een cardiovasculaire

screening?

(16)

4. Geef je haar een

labformulier mee en adviseer je om een afspraak te maken voor een cardiovasculaire

screening?

(17)

Aanbevelingen in de richtlijn soms wat vaag?

Kwaliteit

wetenschappelijk bewijs

Aanbeveling

overtuigend bewijs actief: doe wel/niet redelijk bewijs overweeg

matig/gering bewijs kan overwogen

worden

(18)

Bij wie schat je het risico op een HVZ?

HVZ DM

Chronische nierschade - MDRD < 60

- Albu/kreat urine > 3 COPD

Reumatoïde artritis

(19)

Bij wie schat je het risico op een HVZ?

Belaste familieanamnese voor HVZ

• 1 ^e graads man ≤ 55 jaar

• 1 ^e graads vrouw ≤ 65 jaar Vermoeden op erfelijke dyslipidemie

Risicofactoren

• Roken

• Obesitas (BMI ≥ 30 kg/m ² )

• Verhoogde bloeddruk of

cholesterol

(20)

Overweeg het risico te schatten bij

Artritis psoriatica Jicht

Bechterew Kanker HIV IBD OSAS

Overgewicht

- < 70 jaar BMI ≥ 25

- > 70 jaar BMI ≥ 28

Patiënten met een Turkse,

Afrikaanse (sub-Sahara),

Hindoestaanse, Aziatisch-

Surinaamse of Caribische

achtergrond

(21)

Geen risico schatten bij

Mannen < 40 jaar

Vrouwen < 50 jaar

Zonder bekende risicofactoren

(22)

Vrouw 38 jaar

Via een keuring bij HA een verhoogde RR

Gezonde leefstijl, sporten wel wat moeizamer

Blanke vrouw

24 uurs RR meting 158/95

Lab: chol/nierfunctie/glc: gb

BMI: 35

Wat wordt het beleid?

(23)

5. Wat wordt je beleid?

A. Expectatief, co 3-6 maanden, extra leefstijl ivm BMI

B. Start Lisinopril 10mg (of HCT of amlo)

C. Verwijzen naar internist

(24)

Secundaire hypertensie

• Bij patiënten onder de 40 jaar prevalentie tot 30%

• Cave gecombineerd voorkomen essentiële hypertensie en secundaire hypertensie

• Checklist: clinical clues

(25)

Prevalentie secundaire hypertensie

• 5-10% van de patiënten met

hypertensie heeft een secundaire hypertensie

• bij patiënten met TRH ligt dit

percentage 2 keer zo hoog

(26)

Prevalentie secundaire hypertensie

Hypertensie TRH

OSAS 5-15% > 30%

Prim hyperaldosteronisme 1,4-10% 6-23%

Nierarteriestenose 1-8% 2-10%

Coarctatio aortae <1% <1%

Schildklier 1-2% 1-3%

Cushing 0.5% <1%

Feochromocytoom 0,2-0,5% <1%

(27)

Clinical clues secundaire hypertensie

• Start < 40 jaar

• Familiaire nierziekten / VG met nierziekten

• Snurken tijdens slaap / slaperigheid overdag

• Overmatig dropgebruik

• Aanvalsgewijze klachten van hoofdpijn, zweten, angst palpitaties

• Symptomen passend bij een schildklierfunctie

stoornis

(28)

Clinical clues lichamelijk onderzoek

• Obesitas

• Uiterlijke kenmerken passend bij Cushing syndroom

• Ernstige hypertensie (bloeddruk >180/110 mmHg) of hypertensieve crisis

• plotselinge bloeddrukstijging bij tevoren stabiel gereguleerde hypertensie

• palpatie vergrote nieren

• abdominale souffle

• zwakke pulsaties van de arteriae femorales

(29)

Man 49 jaar

Wens tot check up, geen belaste familie anamnese, drukke baan&gezin

Bewegen kan beter en geen motivatie stop roken

30min RR meting 162/76 Praktijkmeting 165/84

BMI 28

Lab gb, cholratio: 5,2, LDL: 3,5

Leefstijladviezen geen verbetering

Wat te doen?

(30)

6. Wat wordt je beleid?

Expectatief, co 1 jaar Start antihypertensiva

Start antihypertensiva

en cholverlager

(31)

Bloeddruk Niet-rookster Rookster Leeftijd Niet-roker Roker

180 4 5 6 7 8 10 8 9 11 12 15 18 7 8 10 12 15 18 13 15 18 21 26 31 Sterfte

15-18 18-21 21-25 25-30 30-36 37-44 30-34 33-40 39-46 46-54 >50 >50 22-28 26-33 31-39 37-48 46-58 >50 40-51 47-60 >50 >50 >50 >50 Ziekte + Sterfte

160 3 3 4 5 6 7 6 6 7 9 11 13 5 6 7 9 11 13 9 11 13 16 19 23 Sterfte

11-13 13-15 15-18 18-21 21-26 26-31 20-21 24-28 28-33 33-39 40-47 48-58 65 15-20 18-23 22-28 27-34 33-42 41-53 29-37 34-43 40-52 49-62 >50 >50 Ziekte + Sterfte

140 2 2 3 3 4 5 4 5 5 6 8 9 3 4 5 6 8 10 7 8 9 11 14 17 Sterfte

8-9 9-10 10-12 13-15 15-18 19-22 14-17 17-20 20-23 23-28 28-34 35-42 11-14 13-17 16-20 19-25 24-30 30-38 20-26 24-31 29-37 35-45 44-56 >50 Ziekte + Sterfte

120 1 2 2 2 3 4 3 3 4 5 6 7 2 3 4 4 5 7 5 5 7 8 10 13 Sterfte

5-6 6-7 7-9 9-11 11-13 13-16 10-12 12-14 14-17 17-20 20-24 25-30 8-10 9-12 11-14 14-18 17-22 22-28 14-18 17-22 21-27 25-32 32-40 39-50 Ziekte + Sterfte

180 2 3 3 4 5 6 4 5 6 7 8 10 4 5 6 8 10 12 8 10 12 15 18 22 Sterfte

9-11 11-13 13-16 16-19 19-23 24-29 18-21 21-25 25-30 30-35 36-43 44-53 16-20 19-24 23-29 28-36 35-45 44-56 30-38 35-45 43-54 >50 >50 >50 Ziekte + Sterfte

160 2 2 2 3 3 4 3 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 9 6 7 9 11 13 16 Sterfte

7-8 8-9 9-11 11-13 14-16 17-20 13-15 15-18 18-21 21-25 26-31 32-38 60 11-14 14-17 16-21 20-26 25-32 32-40 21-27 25-32 31-39 37-47 46-58 >50 Ziekte + Sterfte

140 1 1 2 2 2 3 2 2 3 4 4 5 2 3 3 4 5 6 4 5 6 8 9 12 Sterfte

5-6 5-7 7-8 8-9 10-12 12-15 9-11 10-12 12-15 15-18 18-22 23-27 8-10 10-12 12-15 14-18 18-23 23-29 15-19 18-23 22-28 27-34 33-42 42-53 Ziekte + Sterfte

120 1 1 1 1 2 2 1 2 2 3 3 4 2 2 2 3 4 5 3 4 4 5 7 9 Sterfte

3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 9-10 6-7 7-9 9-10 11-13 13-16 16-19 6-7 7-9 8-11 10-13 13-16 16-21 11-13 13-16 16-20 19-24 24-30 30-38 Ziekte + Sterfte

180 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 4 6 3 3 4 5 6 8 5 6 8 9 12 15 Sterfte

6-7 7-9 9-10 10-13 13-16 16-20 11-14 13-17 16-20 20-24 24-29 30-37 11-13 13-16 16-20 19-25 24-31 30-39 19-25 24-30 29-37 36-45 44-56 >50 Ziekte + Sterfte

160 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 2 2 3 4 5 6 4 4 5 7 8 11 Sterfte

4-5 5-6 6-7 7-9 9-11 11-14 8-10 9-12 11-14 14-17 17-21 21-26 55 7-9 10-11 11-14 14-17 17-22 22-28 14-18 17-22 21-26 26-33 32-41 40-51 Ziekte + Sterfte

140 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 3 1 2 2 3 3 4 3 3 4 5 6 8 Sterfte

3-4 4-4 4-5 5-6 6-8 8-10 6-7 7-8 8-10 10-12 12-15 15-19 5-7 6-8 8-10 10-12 12-16 16-20 10-13 12-15 15-19 18-23 23-29 29-37 Ziekte + Sterfte

120 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 3 2 2 3 3 4 5 Sterfte

2-3 2-3 3-4 4-5 4-6 6-7 4-5 5-6 6-7 7-9 9-11 11-13 4-5 4-6 6-7 7-9 9-11 11-14 7-9 9-11 10-13 13-17 16-21 21-27 Ziekte + Sterfte

180 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 2 3 4 5 3 4 5 6 7 9 Sterfte

3-4 4-5 5-6 6-7 8-9 10-12 6-8 8-9 9-11 11-14 14-17 18-22 6-8 8-10 10-12 12-15 15-19 20-25 12-16 15-19 18-23 23-29 28-36 36-46 Ziekte + Sterfte

160 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 3 4 2 3 3 4 5 6 Sterfte

2-3 3-4 3-4 4-5 5-7 7-8 5-6 5-7 7-8 8-10 10-12 13-16 50 4-6 6-7 7-9 9-11 11-14 14-18 9-11 10-13 13-16 16-20 20-26 26-33 Ziekte + Sterfte

140 <1 <1 <1 <1 1 1 <1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 2 3 4 5 Sterfte

2-2 2-2 2-3 3-4 4-5 5-6 3-4 4-5 5-6 6-7 7-9 9-11 3-4 4-5 5-6 6-8 8-10 10-13 6-8 7-9 9-12 11-15 15-18 19-24 Ziekte + Sterfte

120 <1 <1 <1 <1 <1 1 <1 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 3 3 Sterfte

1-1 1-2 2-2 2-3 3-3 4-4 2-3 3-3 3-4 4-5 5-6 6-8 2-3 3-4 3-4 4-6 6-7 7-9 4-5 5-7 7-8 8-10 10-13 13-17 Ziekte + Sterfte

180 <1 <1 <1 <1 <1 1 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 2 3 4 5 Sterfte

2-2 2-2 2-3 3-4 4-5 5-6 3-4 3-4 4-5 5-7 7-9 8-11 4-5 5-6 6-7 7-9 9-11 12-15 7-9 9-11 11-13 13-17 17-21 22-27 Ziekte + Sterfte

160 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 3 4 Sterfte

1-1 1-2 2-2 2-3 3-3 3-4 2-3 2-3 3-4 4-5 5-6 6-8 45 3-3 3-4 4-5 5-6 7-8 8-11 5-6 6-8 8-10 10-12 12-15 16-20 Ziekte + Sterfte

140 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 1 <1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 Sterfte

1-1 1-1 1-1 1-2 2-2 2-3 1-2 2-2 2-3 3-3 3-4 4-5 2-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-8 4-4 4-5 5-7 7-9 9-11 11-14 Ziekte + Sterfte

120 0 0 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Sterfte

1-1 1-1 1-1 1-2 1-2 2-2 1-1 1-2 2-2 2-2 2-3 3-4 1-2 2-2 2-3 3-3 3-4 4-5 2-3 3-4 4-5 5-6 6-8 8-10 Ziekte + Sterfte

3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8

TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio

Vrouwen Mannen

(32)

(33)

Risico

communicatie

Deze 100 patiënten

hebben allemaal een risico van 15%

15 van de 100 krijgen wat.

Deze?

(34)

Of deze 15?

Welke is de patiënt?

Risico

communicatie

(35)

Risico daalt naar 8% met behandeling

P a t i ë n t

Risico

communicatie

(36)

(37)

(38)

(39)

Vrouw 55 jaar

Heeft een indicatie voor med behandeling RR

VG: Jicht

Blanke vrouw RR 165/92

Laboratorium

glucose 5,2

TC 6, ratio 4, HDL 1.5, LDL 2.3, TG 2.8

eGFR 72, ACR 6

(40)

7. Met welk medicament start je?

A. Geen duidelijke voorkeur

B. Geen duidelijke voorkeur, maar liever geen thiazide diureticum

C. Voorkeur voor ACE-remmer of ARB

(41)

Stap 1: antihypertensiva

Stap 1a t/m 1e zijn gelijkwaardige keuzen Stap 1a ACE-remmer

Stap 1b Angiotensinereceptorblokker (ARB) Stap 1c Calciumantagonist

Stap 1d Diureticum (thiazide-)

geen voorkeursmiddel bij pt met jicht of AF

Stap 1e Bètablokker

(42)

Voorkeursgeneesmiddelen

(43)

Vrouw 62 jaar

Jaarcontrole hypertensie: geen klachten Med Amlodipine 1d 5mg

Lisinopril 1d10mg

Lab Vetspectrum en glucose normaal

eGFR 84

ACR 2,5

Kalium 5,7

Natrium 137

(44)

Wat te doen met het kalium?

A. Overleg met internist via teleconsultatie B. Overleg met kaderarts via VIPlive

C. Tel overleg met internist

D. Controle kalium 1 week en halveren lisinopril

E. Controle kalium 2 weken en halveren lisinopril

(45)

Consultatie kaderarts vanuit

Medicom

(46)

Hyperkaliëmie

Kalium ≤ 5,5 mmol/l Geen verdere actie vereist

Kalium > 5,5 mmol/l Halveer ACE-R/ARB en/of spironolacton

Controleer kalium na 2 weken

Kalium > 6,0 mmol/l Stop ACE-R/ARB en/of spironolacton

Controleer kalium na 2 weken

Overleg zn met internist

(47)

Maar 19

pagina’s 

(48)

• Esther de Braal

• Kaderarts HVZ

• GC Castrovalva in Almere

• edebraal@zorggroep-almere.nl

(49)

Vrouw 81 jaar

VG

hypertensie, astma, aortaklepvervanging na stenose, atriumfibrilleren, chronische nierinsufficientie (eGFR 47 ), herpes zoster encefalitis, TIA

Med

Indapamide 2.5mg Enalapril 2dd 20mg Sotalol 2dd 80mg SBD 150-160

in verleden gestaakte

antihypertensiva =

spironolacton ivm

hyponatriemie

(50)

Vrouw 81 jaar

Beloop

Tijdens recente opname in het ziekenhuis ivm een herpes zoster encefalitis bleek tevens sprake van een milde hypokaliemie van 3.2mmol, en een milde hyponatriemie 130 mmol Stop indapamide en start amlodipine

Enkeloedeem: stop amlo en start barnidipine > geen effect > stop

calciumantagonist SBD naar 180-190

Wat nu?

(51)

Vrouw 81 jaar

A: RR accepteren

B: Boezemfibrilleren medicatie aanpassen

C: Herstart spironolacton

(52)