Errata PIN Chronische nierschade (21/9) update juli 2018
Tot onze spijt zijn er fouten geslopen in de PIN Chronische nierschade (jaargang 21, nummer 9).
1. Bij de casus van meneer Haantjes in hoofdstuk 2 op pagina’s 15, 16 en 21. De aangepaste pagina’s 15, 16 en 21 vindt u in dit document. De gewijzigde passages zijn vet gedrukt. Om de informatie over de bepaling van het cardiovasculaire risico bij patiënten met chronische nierziekte completer te maken is daarnaast een extra vraag toegevoegd.
2. Bij de casus van mevrouw de Groot in hoofdstuk 2 op pagina 19 , bij vraag 13 staat een schrijffout. De ACR moet hier 27 mg/mmol zijn in plaats van 35 mg/mmol. Het beleid dat is weergegeven in de achtergrondinformatie van vraag 13 (op pagina 24) geldt dus voor een ACR< 30 mg/mmol.
Wat u kunt doen bij een ACR≥30 mg/mmol leest u in de achtergrondinformatie van vraag 14. (pagina 25) van dezelfde casus.
Pagina 15
Meneer Haantjes is niet ziek en heeft geen klachten. De praktijkondersteuner wil een beleid afspreken met huisarts Wielewaal over zijn verminderde nierfunctie.
3. Wat is het juiste beleid?
m eGFR en ACR herhalen over drie maanden.
m eGFR opnieuw laten bepalen binnen een week.
m Verwijzen naar een internist-nefroloog.
Na drie maanden zijn de nierfunctie en albumine in de urine opnieuw bepaald.
Deze zijn onveranderd sinds de vorige meting. Hiermee is de diagnose chronische nierschade bevestigd.
4. Welk beleid is nu aangewezen?
m Stadiëring van de chronische nierschade.
m Echo van de nieren aanvragen.
m Aanvragen van (tele)consultatie met een internist-nefroloog.
m Het laboratoriumonderzoek uitbreiden met serumfosfaat, kalium, calcium en hemoglobine.
2. Vaststellen chronische nierschade 15 1 Chronische nierschade
Pagina 21
Omdat het om een eenmalige en voor het eerst vastgestelde gestoorde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) gaat, moet er nieuwe bepaling volgen na drie maanden voor het vaststellen van chronische nierschade.
4. Welk beleid is nu aangewezen?
Stadiëring van de chronische nierschade.
• De stadia van eGFR en albumine bepalen gezamenlijk het risico op cardio- vasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit (zie p.16). Bij meneer Haantjes zijn er duidelijke oorzaken voor de chronische nierschade (zie vraag 2). Indien hier onduidelijkheid over is, overweeg dan (tele)consultatie van een internist-nefroloog.
• Een echo van de nieren is geïndiceerd bij vermoeden van retentieblaas, hydron- efrose bij nefrolithiase of cystenieren (bij een positieve familieanamnese).
• Opsporen van metabole complicaties door aanvullend labonderzoek wordt niet meer aanbevolen in de standaard (zie ook hoofdstuk 4), omdat de prevalentie van metabole complicaties met therapeutische consequenties laag is bij een eGFR > 30 ml/min/1,73 m2. Dit is bij meneer Haantjes het geval.
5a. Wat is het 10-jaarsrisico op cardiovasculaire ziekte of sterfte bij meneer Haantjes?
> 20%.
Meneer Haantjes rookt niet, is 55 jaar, heeft een systolische bloeddruk van 150-160 mmHg en een cholesterol/HDL-ratio van 5,6. Als u dit in de CVRM-risico- tabel invult, komt u op een risico van 15% uit. Dit is de gele risicocategorie (10-20%).
Vanwege zijn diabetes schuift meneer Haantjes één risicocategorie omhoog in de CVRM-risicotabel en komt daarmee in de rode categorie terecht. Het feit dat hij naast diabetes mellitus ook chronische nierschade heeft, kan in de huidige CVRM-risicotabel niet worden meegewogen.
5b. Wat zou dit risico zijn als meneer Haantjes geen diabetes mellitus had?
> 20%
Zonder diabetes heeft meneer Haantjes vanwege zijn chronische nierschade een mild verhoogd risico op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit (zie gele kader in tabel 1). Daarom moet u chronische nierschade als additionele risicofactor meewegen bij het bepalen van zijn 10-jaarsrisico op cardio- vasculaire ziekte of sterfte(zie bijlage 1 NHG-Standaard Chronische nierschade). Dit betekent dat meneer Haantjes in de CVRM-risicotabel één risicocategorie omhoog- gaat en ook zonder diabetes mellitus in het rode gebied uitkomt. Zie ook het kader Achtergrondinformatie risicotabel voor een nadere toelichting.
2. Vaststellen chronische nierschade 21 16
Pagina 16
Huisarts Wielewaal raadpleegt tabel 1 uit de NHG-Standaard Chronische nierschade en ziet dat meneer Haantjes een mild verhoogd risico heeft op cardiovasculaire schade, pro- gressie van nierschade en mortaliteit. Hij vraagt zich af op welke wijze dit risico meegewo- gen moet worden bij de bepaling van het cardiovasculaire risico van meneer Haantjes.
Tabel 1. Stadiëring van chronische nierschade (CNS) en risicoschatting op cardio- vasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit.
Risicocategorieën: Geen CNS Mild verhoogd risico Matig verhoogd risico Sterk verhoogd risico
5a. Wat is het 10-jaarsrisico op cardiovasculaire ziekte of -sterfte bij meneer Haantjes?
m < 10%
m 10-20%
m > 20%
5b. Wat zou dit risico zijn als meneer Haantjes geen diabetes mellitus had?
m < 10%
m 10-20%
m > 20%
Huisarts Wielewaal en de praktijkondersteuner bespreken in het kader van een goede regulering van de diabetes mellitus het HbA1c. Momenteel is deze 51 mmol/L.
6. Huisarts Wielewaal stelt dat de nierschade geen invloed heeft op de streefwaarden van het HbA1c en deze conform de NHG-Standaard Diabetes mellitus ≤ 53 mmol/L moet zijn. Deze bewering is:
m Juist m Onjuist
Chronische nierschade
Nierfunctie (eGFR in ml/min/1,73 m2) Albuminuriestadia (albumine-creatinineratio in mg/mmol)
A1 A2 A3
Normaal Matig verhoogd Ernstig verhoogd
Stadium Beschrijving < 3 3-30 > 30
G1 Normaal of hoog ≥ 90
G2 Mild afgenomen 60-89
G3a Mild tot matig afgenomen 45-59 G3b Matig tot ernstig afgenomen 30-44
G4 Ernstig afgenomen 15-29
G5 Nierfalen < 15
