Zeist, 8 juli 2019
1. Rol van de zorgverzekeraar
De missie van zorgverzekeraars is het realiseren van goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor alle verzekerden, gericht op het bevorderen van gezondheid en kwaliteit van leven. Zorgverzekeraars hebben ten aanzien van de betaalbaarheid van zorg een belangrijke maatschappelijke verantwoordelijkheid. Deze geven zij op meerdere manieren vorm: door (selectieve) zorginkoop, het uitvoeren van recht- en
doelmatigheidscontroles en fraudebeheersing om oneigenlijk gebruik en misbruik van zorggeld te voorkomen. Op deze wijze bewaken zij de juistheid van de gedeclareerde zorg. Dat doen zij enerzijds individueel en anderzijds in samenwerking met elkaar en met organisaties van patiënten, cliënten en zorgaanbieders. Het behartigen van de belangen van hun verzekerden staat hierbij centraal.
Zorgverzekeraars controleren per jaar honderden miljoenen declaraties die zij voor meer dan 95%
elektronisch ontvangen van zorgaanbieders. Daarnaast voeren zij fraudeonderzoeken uit. In deze rapportage worden de resultaten gepresenteerd van fraudebeheersing door zorgverzekeraars.
2. Definitie van fraude
Zorgverzekeraars spreken van fraude indien een fout opzettelijk is begaan en daarmee ook een bepaald (financieel) voordeel is verkregen. De definitie van fraude die zorgverzekeraars hanteren, omvat drie elementen:
a. Overtreding van een regel;
b. (Poging tot verkrijgen van) wederrechtelijk voordeel;
c. Bewust of opzettelijk handelen.
3. Fraudeonderzoek door zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars doen onderzoek naar signalen van fraude die zij beoordelen als ‘onderzoekswaardig’. Dit betekent dat het signaal nadrukkelijk moet duiden op het overtreden van een regel, dat er een bepaald voordeel wordt verkregen met deze overtreding en dat er een vermoeden van bewust handelen moet zijn.
Zorgverzekeraars voeren deze onderzoeken uit voor zorg binnen de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg/ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten1 en de Aanvullende verzekering. Daarbij hanteren
zorgverzekeraars een prioriteringsbeleid waarbij onder meer de aard, maatschappelijke impact en omvang van de zaak, de zorgsoort en uitkomsten van risicoanalyses een rol kunnen spelen.
Indien het signaal onderzoekswaardig is, voert de zorgverzekeraar een onderzoek uit, waarbij in de eerste fase vooral ‘bureauonderzoek’ wordt gedaan. In een latere onderzoeksfase kunnen ook andere middelen worden ingezet, zoals een enquête onder verzekerden of het opvragen van medische dossiers.
Bij grote fraudeonderzoeken, die bij meerdere zorgverzekeraars mogelijk een aanzienlijke omvang hebben, kunnen zorgverzekeraars via Zorgverzekeraars Nederland (ZN) samenwerken in een speciale
onderzoekswerkgroep. Bij deze onderzoeken wisselen zij bevindingen uit, bepalen ze gezamenlijk welke onderzoeksstappen worden gezet en voeren zij overleg met de toezichthouders en opsporingsdiensten.
Na de onderzoeksfase bepaalt de zorgverzekeraar bij vastgestelde fraudes met behulp van de
maatregelenrichtlijn welke maatregelen worden opgelegd. Eén van de mogelijke maatregelen is het vorderen van onderzoekskosten. Zorgverzekeraars kunnen verder de overeenkomst met de zorgaanbieder of de verzekering van de verzekerde opzeggen. Ook het waarschuwen van andere verzekeraars door registratie van de fraudeur in het Extern Verwijzingsregister (EVR) is een mogelijkheid. Het overdragen van de fraudezaak aan de Nederlandse Zorgautoriteit, de recherche zorgfraude van de Inspectie SZW, FIOD, politie of de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd gebeurt alleen in gevallen waarbij eigen maatregelen niet volstaan én de inschatting is dat de zaak voldoende gedocumenteerd kan worden voor een bestuursrechtelijk, strafrechtelijk of tuchtrechtelijk vervolg.
Zorgverzekeraars vorderen onjuist gedeclareerde bedragen altijd terug. Ook als geen sprake is van fraude maar van fouten.
4. Resultaten fraudeonderzoeken door zorgverzekeraars
In 2018 hebben zorgverzekeraars in totaal 1018 fraudeonderzoeken afgerond. Bij het afsluiten van een onderzoek zijn zes onderzoeksuitkomsten mogelijk:
• Fraude bewezen
• Fraudevermoeden, maar niet kunnen bewijzen
• Administratieve fout van de zorgaanbieder (geen fraude)
• Geen fraude (een andere onjuistheid dan een administratieve fout, bijvoorbeeld gedeclareerd buiten de voorwaarden)
• Administratieve fout van de verzekerde
• Administratieve fout van de zorgverzekeraar
Van de 1018 afgeronde fraudeonderzoeken is het onderzoek in 42% van de gevallen (431 keer) gesloten met het onderzoeksresultaat ‘geen fraude’. In 30% van de in 2018 afgeronde fraudeonderzoeken werd fraude vastgesteld (310 keer). In 15% van de gevallen kon fraude niet worden aangetoond door de zorgverzekeraar, maar bleef het vermoeden van fraude na onderzoek wel bestaan (150 keer). In 11% van de fraudeonderzoeken was sprake van een administratieve fout van de zorgaanbieder (115 keer). In 1% van de 1018 onderzoeken was sprake van een administratieve fout van de verzekerde (6 keer) respectievelijk van een administratieve fout van de zorgverzekeraar (6 keer).
In de grafiek hieronder staan de onderzoeksuitkomsten weergegeven naar vastgesteld onterecht gedeclareerd bedrag. In de grafiek zijn de 1018 onderzoeken terug te zien die zijn afgesloten met de onderzoekresultaten ‘fraude bewezen’, ‘fraudevermoeden, niet kunnen bewijzen’, administratieve fout zorgaanbieder’ en ‘geen fraude’. De onderzoeksresultaten ‘administratieve fout verzekerde’ en
‘administratieve fout zorgverzekeraar’ vallen weg in deze grafiek vanwege het lage onterecht gedeclareerd bedrag bij deze onderzoeksresultaten, namelijk minder dan 1% van het totale onterecht gedeclareerd bedrag dat is vastgesteld met fraudeonderzoek.
Het totaal onterecht gedeclareerd bedrag dat in 2018 met fraudeonderzoeken is vastgesteld is 33,7 miljoen euro. Van dit totaal onterecht gedeclareerd bedrag is voor 20,5 miljoen euro sprake van vastgestelde fraude.
7,8 Miljoen euro is vastgesteld in onderzoeken die zijn afgesloten met een fraudevermoeden dat niet kon worden hardgemaakt. Van de totale 33,7 miljoen euro was bij 4% sprake van geen fraude; dit betrof 1,2 miljoen euro. Administratieve fouten door een zorgaanbieder, waarbij dus geen sprake was van opzettelijk of bewust handelen maar van een vergissing, maken 12% uit van het totale onterecht gedeclareerd bedrag (4,2 miljoen euro) dat met fraudeonderzoek in 2018 is vastgesteld. Bij minder dan 1% van het vastgestelde onterecht gedeclareerd bedrag gaat het om een administratieve fout van een zorgverzekeraar (40.157 euro).
Hetzelfde geldt voor administratieve fouten van verzekerden (35.994 euro).
De omvang van de in 2018 en in voorgaande jaren vastgestelde onderzoeksresultaten naar onterecht gedeclareerd bedrag is als volgt:
Onderzoeksresultaat 2018 2017 2016
Fraude bewezen € 20.461.550 € 27.023.174 € 18.862.158 Geen fraude € 1.184.851 € 647.639 € 233.048 Fraudevermoeden, niet kunnen bewijzen € 7.800.474 € 2.767.804 € 4.191.231 Administratieve fout zorgaanbieder € 4.216.900 € 522.610 € 1.191.921 Administratieve fout verzekerde en zorgverzekeraar € 76.151 € 352.008 € 301.206 Totaal € 33.739.926 € 31.313.235 € 24.779.564
Het gemiddelde onterecht gedeclareerde bedrag per vastgestelde fraude was 66.005 euro in 2018. In voorgaande jaren bedroeg dit gemiddelde bedrag 86.891 euro (2017), 59.129 euro (2016) en 48.974 euro (2015).
4.1 Plegers vastgestelde fraudes
Fraude bewezen 61%
Fraudevermoeden, niet kunnen bewijzen
23%
Administratieve fout zorgaanbieder
12%
Geen fraude 4%
Onderzoeksresultaten van fraudeonderzoeken in 2018 Percentage naar bedrag
PGB-zorgverleners, bemiddelingsbureaus en leveranciers van hulpmiddelen (15%) liggen de percentages aanzienlijk lager. Bij zorgaanbieders en verzekerden die de fraude gezamenlijk hebben gepleegd (samenspanning) is dit percentage (8%).
4.2 Verzekeringsvormen vastgestelde fraudes
Zorgverzekeraars voeren fraudeonderzoeken uit voor zorg binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz), de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en de Aanvullende verzekering (AV). In 2018 hebben zorgverzekeraars fraudes vastgesteld in alle verzekeringsvormen. Uit onderstaand diagram blijkt dat het vastgesteld fraudebedrag in de Zvw (64%) het hoogst was, gevolgd door de Wlz (29%). Ook in de Aanvullende verzekering werd fraude gepleegd (2%). In 5% van de bewezen fraudegevallen was een verzekeringsvorm onbekend of niet van toepassing.
Zorgaanbieder Verzekerde of 69%
budgethouder 8%
Derde 15%
Zorgaanbieder en verzekerde
8%
Plegers van in 2018 vastgestelde fraudes Percentage naar bedrag
Wet langdurige zorg 29%
Zorgverzekeringswet 64%
Aanvullende verzekering 2%
N.v.t.
5%
Vastgestelde fraudes in 2018 naar verzekeringsvorm Percentage naar bedrag
4.3 Zorgsoorten/ verstrekkingsvormen vastgestelde fraudes
De fraudes hebben plaatsgevonden met geld bestemd voor verschillende vormen van zorg2. Het persoonsgebonden budget vanuit de Wet langdurige zorg is met 29% van het totaal vastgestelde
fraudebedrag sterk vertegenwoordigd. Dit blijkt ook uit de voorgaande diagram, vastgestelde fraudes naar verzekeringsvorm. Het vastgestelde fraudebedrag PGB-Wlz bedraagt 6.054.462 euro. Uit onderstaande diagram blijkt verder dat fraude binnen de GGZ 26% van het totaal in 2018 vastgestelde fraudebedrag uitmaakt: 5,3 miljoen euro van totaal 20,5 miljoen euro. Voor de wijkverpleging ligt dit percentage op 25% en 5,1 miljoen euro. In 2017 lag dit percentage voor de wijkverpleging nog op 8,3% van het in 2017 vastgestelde fraudebedrag en bedroeg dit ruim 2,2 miljoen euro.
Bij de zorgsoort medisch specialistische zorg (MSZ) is het belangrijk om te vermelden dat in 65 van de 73 onderzoeken is vastgesteld dat fraude werd gepleegd door verzekerden. Het gaat daarbij om frauduleuze nota’s voor medisch specialistische zorg in het buitenland vanuit de werelddekking in de
Zorgverzekeringswet. Daarentegen is 65% van het vastgestelde fraudebedrag in de MSZ toe te schrijven aan fraude gepleegd door zorgaanbieders.
4.4 Plegers vastgestelde PGB-Wlz fraudes
Vanwege de voortdurende zorgen om en bijzondere aandacht voor fraude met de PGB-regeling zijn de plegers van PGB-fraude in de grafiek hieronder uitgesplitst weergegeven. In 2018 werd 49% van het vastgestelde fraudebedrag met PGB-Wlz gepleegd door derden, 35% door zorgaanbieders, 14% door budgethouders en zorgaanbieders gezamenlijk en 2% door een budgethouder.
In 2017 lagen deze percentages op 20% gepleegd door derden, 37% door zorgaanbieders, 20% door budgethouders en zorgaanbieders gezamenlijk en 23% door budgethouders.
GGZ 26%
Huisartsenzorg 2%
Mondzorg 1%
Paramedische zorg 6%
PGB-Wlz/AWBZ 29%
Wijkverpleging 25%
MSZ 8%
Vervoer 1%
Overige zorgsoorten 2%
Vastgestelde fraudes in 2018 naar zorgsoort/ verstrekkingsvorm Percentage naar bedrag
4.5 Getroffen maatregelen bij vastgestelde fraudes
Zorgverzekeraars vorderen onjuist gedeclareerde bedragen altijd terug. Na afronding van onderzoeken waarin fraude is vastgesteld, nemen zorgverzekeraars daarnaast maatregelen om de fraude te bestraffen en fraudes in de toekomst te helpen voorkomen. Zorgverzekeraars hebben in 2018 de volgende maatregelen opgelegd:
• 119 keer is de zorgverzekering van de verzekerde die fraude heeft gepleegd opgezegd.
• 38 keer is het contract of de overeenkomst met de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar opgezegd.
• 86 keer zijn de onderzoekskosten die een zorgverzekeraar heeft gemaakt (deels) in rekening gebracht bij de fraudeur.
• 151 keer is de zorgaanbieder, verzekerde of derde die fraude heeft gepleegd, geregistreerd in het waarschuwingsregister waarmee andere verzekeraars gewaarschuwd worden voor de fraudeur.
• 94 keer is een verzoek gedaan aan een toezichthouder of opsporingsinstantie om een fraude via het bestuursrecht, strafrecht of tuchtrecht aan te pakken.
Zorgverzekeraars doen een dergelijk verzoek in die gevallen dat de eigen maatregelen van de zorgverzekeraar niet afdoende zijn gezien de ernst van de gepleegde fraude.
4.6 Vastgestelde fraudevermoedens
In 2018 zijn 150 onderzoeken afgesloten waarin geen fraude kon worden vastgesteld terwijl het vermoeden van fraude na onderzoek door de zorgverzekeraar bleef bestaan. Het vastgestelde onterecht gedeclareerde bedrag van deze onderzoeken was 7,8 miljoen euro. Ook deze onderzoeken zijn uitgesplitst naar zorgsoort en weergegeven in een diagram.
derde 49%
budgethouder 2%
zorgaanbieder 35%
budgethouder en zorgaanbieder
14%
Plegers van in 2018 vastgestelde PGB-fraudes
Percentage naar bedrag
In het diagram vastgestelde fraudevermoedens in 2018 zijn enkele verschuivingen te zien in de zorgsoorten ten opzichte van het voorgaande jaar. De MSZ valt op met 68% en 5.297.868 euro tegenover 3% en 90.215 euro in 2017. In 2018 werd 14% van het onterecht gedeclareerd fraudevermoeden-bedrag vastgesteld in de wijkverpleging (1.082.115 euro). In 2017 lag dit percentage met 34% hoger maar in absolute zin is sprake van een stijging in 2018 (in 2017 was dit 942.064 euro). Bij onderzoeken die worden afgesloten met een
fraudevermoeden wordt het onterecht uitgekeerde bedrag altijd teruggevorderd.
4.7 Administratieve fouten zorgaanbieders
In 2018 zijn 115 onderzoeken afgesloten met het onderzoeksresultaat’ administratieve fout zorgaanbieder’. In deze onderzoeken is vastgesteld dat fouten zijn gemaakt met declaraties en dat daarbij geen sprake was van opzet of bewust handelen. In 2018 ging dit om een bedrag van 4,2 miljoen euro. In het diagram hieronder is het onderzoeksresultaat ‘administratieve fout zorgaanbieder’ uitgesplitst naar zorgsoorten.
Farmacie 1%
GGZ
9% Mondzorg 1%
PGB-Wlz/AWBZ 6%
Wijkverpleging MSZ 14%
68%
Overige zorgsoorten 1%
Vastgestelde vermoedens van fraude in 2018 naar zorgsoort Percentage naar bedrag
Farmacie
10% Geboortezorg
1%
Hulpmiddelen 7%
Hulpmiddelen 10%
PGB 2%
Paramedische zorg 1%
PGB-Wlz/AWBZ 7%
Wijkverpleging 12%
MSZ 50%
Overige zorgsoorten 1%
Administratieve fouten zorgaanbieders in 2018 naar zorgsoort
Percentage naar bedrag
