Hulpvraag Hond Hulp voor dieren uit Oekraïne.

(1)

Paraaf diereigenaar: _______________________

Hulpvraag Hond – ‘Hulp voor dieren uit Oekraïne’.

Via deze vragenmodule kunnen eigenaren van een hond een beroep doen op onze hulp. Door het invullen van dit digitale formulier kunnen wij snel en adequaat inspringen op uw specifieke situatie.

Let op: vul per dier een formulier in!

Voorwaarden

Uw hond komt in aanmerking voor opvang wanneer:

•

U gevlucht bent vanwege de oorlog in Oekraïne;

•

U akkoord gaat dat uw hond gevaccineerd wordt als dat nodig is. Dit is bijvoorbeeld het geval als u niet beschikt over een geldig

vaccinatiebewijs of dierenpaspoort;

•

U akkoord gaat dat uw hond zo nodig gecastreerd of gesteriliseerd wordt als dat nog niet gedaan is;

•

Uw hond gechipt mag worden als dit nog niet gedaan is;

•

Uw hond door een dierenarts medisch onderzocht mag worden;

•

U akkoord gaat met de opvang van uw hond door een gastgezin/gastouder;

•

Het uw intentie is om de zorg van uw hond na de tijdelijke opvangperiode weer over te nemen;

•

U dit formulier naar waarheid invult. Indien de informatie onjuist blijkt te zijn, behouden wij het recht af te zien van het in behandeling nemen van uw aanvraag;

•

U akkoord gaat met onze hulp op basis van dit ingevulde formulier. U zult dan ook, van rechtswege, akkoord gaan met het contract dat wij meesturen zodra wij uw dier gaan koppelen aan een gastgezin;

•

U ons zo goed mogelijk op de hoogte houdt van uw situatie. Dat streven wij ook na!

•

Wij verzoeken u vriendelijk om alle vragen, zo volledig mogelijk en in het Nederlands of Engels te beantwoorden. Misschien kunt u een

hulpverlener vragen u te helpen of Google translate. Indien het niet lukt, dan zullen wij zo snel mogelijk contact met u opnemen voor

aanvullingen inzake de match met een gastgezin.

•

Indien gewenst en mogelijk zullen wij proberen om zowel uw hond met u en uw gezinsleden gezamenlijk bij één gastgezin onder te brengen.

•

Onze werkzaamheden bestaan uitsluitend aan het koppelen van u, en

uw dier, aan een gastgezin. U en het het gastgezin blijven na deze

match/koppeling zelf verantwoordelijk voor de gemaakte onderlinge

afspraken m.b.t. een goed verblijf.

(2)

1. Zoekt u opvang voor uw hond of zoekt u opvang van u zelf en uw hond Ik zoek opvang voor mijn hond

Ik zoek opvang voor zowel hond als eigenaar

2. Voornaam hondeneigenaar

3. Achternaam hondeneigenaar

4, Wilt u wat over uzelf vertellen?

5. Welke talen spreekt u?

6. Wat is de samenstelling van uw gezin waarmee u gevlucht bent?

7. Verblijfadres in Nederland (straatnaam + huisnummer + toevoeging)

8. Postcode

9. Verblijfplaats

10. Telefoonnummer eigenaar (Is dit nummer bereikbaar in Nederland, zo niet, heeft u een nummer dat wel bereikbaar is)

(3)

11. E-mailadres eigenaar

12. Gebruikt u medicijnen of zijn er belangrijke medische klachten binnen uw gezin?

Ja Nee Namelijk:

13. Rookt u, of een van de andere familieleden?

Ja Nee

14. Naam opvanglocatie

15. Naam contactpersoon opvanglocatie

16. Telefoonnummer contactpersoon opvanglocatie

17. Emailadres contactpersoon opvanglocatie

18. Vanaf wanneer heeft u hulp nodig? (Datum dat u geholpen moet zijn)

19. Beschikt u zelf over vervoer? Zo ja welk vervoer?

Ja Nee Namelijk:

(4)

20. Heeft u wensen waar wij rekening mee dienen te houden als wij uw dier plaatsen bij een gastgezin? Wij zullen dan proberen dat mee te nemen in de screening van een gastgezin.

21. Naam van uw hond

22. Ras: (of kruising)

23. Aftekening

24. Schofthoogte van de hond (klein, middel, groot)

25. Geslacht:

Mannelijk, niet geholpen Vrouwelijk, niet geholpen

Mannelijk, geholpen (gecastreerd)

Vrouwelijk, geholpen (gecastreerd/gesteriliseerd)

26. indien u een teefje heeft, wanneer is deze voor het laatst loops geweest

27. Geboortedatum van uw hond (Voor zover bekend, anders bij benadering)

28. Chipnummer/tattoonummer (Zo ja, staat deze op uw naam/ telefoonnummer geregistreerd)

(5)

29. Is er een paspoort/vaccinatieboekje aanwezig?

Ja Nee

Paspoortnummer

30. Is uw hond gezond?

Ja Nee

Zo nee, wat zijn de klachten?

31. Heeft uw hond medicatie nodig?

Ja Nee Zo ja, welke?

32. Heeft uw hond een dieet?

Ja Nee

Zo ja vermeld hier dan ook een eventuele ziekte of allergie

33. Welk merk en soort voer krijgt uw hond?

34. Hoe lang heeft u uw hond al?

35. Hoe was de woonomgeving? (Rijtjeshuis/ flat/ vrijstaand/ dorp/ stedelijk etc).

(6)

36. Is uw hond zindelijk?

Ja Nee

37. Is uw hond gewend om trap te lopen?

Ja Nee

38. Kan uw hond met kinderen?

Ja Nee

39. Is uw hond kinderen in huis gewend? Zo ja, hoeveel kinderen en welke leeftijd?

40. Is uw hond gehoorzaam?

Ja Nee

41. Welke commando’s kent uw hond?

42. Vertoont uw hond sociaal gedrag naar mensen?

Ja Nee

43. Is uw hond waaks?

Ja Nee

44. Is uw hond sociaal naar andere honden binnenshuis?

Ja Nee

45. Is de hond andere honden in huis gewend?

Ja Nee

46. Is uw hond gewend om los te lopen tijdens het uitlaten?

Ja Nee

(7)

47. Is uw hond sociaal (zowel los als vast) bij het uitlaten naar andere honden toe?

Ja Nee Bijzonderheden:

48. Hoe is uw hond met katten?

49. Is de hond katten in huis gewend?

Ja Nee

50. Kan uw hond geplaatst worden met andere dieren?

Nee

Ja, mijn hond kan met andere honden Ja, mijn hond kan met katten

Ja, mijn hond kan met zowel honden als katten

51. Hoe zou u het karakter van uw hond omschrijven in uw eigen woorden?

52. Heeft uw hond ooit iemand gebeten?

Ja Nee

Zo ja, wie en hoe kwam dit?

53. In welke situatie kan uw hond agressie laten zien? (Denk aan bijten/ grommen/ tanden laten zien/

lip optrekken/ aanstaren/ uitvallen/ happen/ etc)

54. Hoe vaak en hoe lang wordt uw hond uitgelaten?

(8)

55. Kan uw hond alleen thuis zijn?

Ja Nee

Wat doet uw hond als hij/zij alleen is? Hoe lang kan uw hond alleen thuis zijn?

56.Is uw hond wel eens angstig?

Ja Nee

Zo ja, in welke situatie? Denk aan andere honden/ mensen/ geluiden/ voorwerpen etc.

57. Jaagt uw hond wel eens iets of iemand achterna?

Ja Nee

Zo ja, wat? Denk aan joggers/ verkeer/ schapen/ konijnen/ katten/ eigen staart/ schaduwen/ etc.

58. Kan uw hond tegen autorijden?

Ja Nee

59. Is uw hond een bench gewend?

Ja Nee

60. Heeft uw hond vachtverzorging nodig?

Ja Nee Zo ja, namelijk

(9)

61. Heeft uw hond speciale zorg nodig?

Ja Nee

Zo ja, wilt u dit dan toelichten:

62. Laatste vaccinatiedatum van uw hond?

(Indien bekend anders bij benadering)

63. Is uw hond gevaccineerd voor kennelhoest?

Ja Nee

Weet ik niet Zo ja, wanneer?

64. Is uw hond gevaccineerd voor Rabiës?

Ja Nee

Weet ik niet Zo ja, Wanneer?

65. Bent u zelf in staat om financieel bij te dragen in de onkosten van uw hond?

Ja Nee

66. Zijn er naast bovenstaande vragen nog andere belangrijke dingen die wij over uw hond moeten weten?

(10)

67. Wanneer mogelijk ontvangen wij graag een foto van uw hond 68. Legitimatiebewijs (niet verplicht, wel handig)

Datum intake: ______________________________________

Plaats intake: ______________________________________

Naam eigenaar: ______________________________________

Handtekening eigenaar: ______________________________________