Aanmeldformulier De Hondsberg, De La Salle en Maashorst

(1)

Wie wordt er aangemeld?

BSN (burgerservice nummer): Geslacht: Vrouw Man

Achternaam: Voorvoegsel:

Voorletters: Roepnaam:

Geboortedatum: Geboorteplaats/-land:

Nationaliteit:

Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats:

E-mailadres:

Telefoonnummer(s):

Wie zijn de ouders / wie is de wettelijk vertegenwoordiger?

Vader Moeder

Wettelijke vertegenwoordiger

Vader Moeder

Wettelijke vertegenwoordiger

Achternaam: Voorvoegsel: Achternaam: Voorvoegsel:

Voorletters: Voorletters:

Geboortedatum: Geboortedatum:

Straat en huisnummer: Straat en huisnummer:

Postcode en woonplaats: Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer(s): Telefoonnummer(s):

E-mailadres: E-mailadres:

Burgerlijke staat: Burgerlijke staat:

Is er sprake van ouderlijk gezag:

Ja

Nee, gezaghebbende is;

Is er sprake van ouderlijk gezag:

Ja

Nee, gezaghebbende is;

Wie meld er aan?

Naam instantie:

Naam contactpersoon: dhr/mevr*

Postcode en plaats:

E-mailadres:

Telefoonnummer(s):

Relatie tot gezin:

Is de verwijzer ook aanmelder? Ja Nee, Naam aanmelder;

Welke gemeente is betrokken?

Naam wijkteam / gemeente:

Naam contactpersoon: dhr/mevr Straat en huisnummer:

Postcode en plaats:

Plaats:

E-mailadres:

Telefoonnummer(s):

ouders geven hierbij toestemming voor het betrekken van het wijkteam bij intake en gedurende de opname

(2)

Revisie: 0 Uitgifte datum: 1 januari 2021

Aanmelding voor:

De La Salle Maashorst De Hondsberg

Behandeling met verblijf incl. wens tot plaatsing op het Vada College

Hulp aan Huis

Weekend / vakantiezorg Naschoolse

dagbehandeling

Polikliniek Seksuologie Therapie

FACT¹

Multi Systeem Therapie (MST)

Diagnostiek

Behandeling met verblijf, incl. Jeugdhulp thuis

incl. wens tot plaatsing op de Vlinder

Jeugdhulp thuis

Dagbehandeling (MKD), incl. Jeugdhulp thuis

Intensieve naschoolse dagbehandeling

(INDB), incl. Jeugdhulp thuis Omgangshuis

Therapie

Pedagogisch PACT

24-uursplaatsing

Regulier; observatie, diagnostiek en exploratieve behandeling

Very Intensive Care; Observatie, diagnostiek en exploratieve behandeling

Observatiegezin (DVI+) in combinatie met een DVI plaatsing (0-6 jaar)

Poliklinische zorg

Dagcentrum vroegtijdige interventie (DVI)

Poliklinisch onderzoek algemeen Anders, namelijk:

Wat zijn de hulpvragen?

Ik (cliënt) wil graag geholpen worden met:

(Waar maak je je zorgen om, wat wil je leren, wat gaat er goed?)

Wij ouders/ verzorgers maken ons zorgen om:

(waar maakt u zich zorgen om, wat wilt u en/of uw zoon/ dochter leren, wat gaat er goed?)

Ik als betrokken hulpverlening / verwijzer maak me zorgen om:

(Waar maakt u zich zorgen om, wat moet de cliënt volgens u leren, wat gaat er goed?)

Datum aanmelding:

Ben ik ook ergens anders aangemeld? Ja Nee

naam instelling:

Welke zorg is er al geweest? Ja Nee

Zo ja: Type zorg;

waar?

en wanneer?

Welke zorg wordt er nu ingezet? Ja Nee

Zo ja: Type zorg;

1 FACT staat voor Flexible Assertive Community Treatment. Tot de doelgroep van deze behandeling behoren jongeren met ernstige psychiatrische aandoeningen die thuis of zelfstandig wonen.

(3)

waar?

Waar woon ik op dit moment?

Ouders

Pleegouder(s) sinds:

Gastouder(s) sinds:

Instelling/instituut sinds:

Moeder Vader

Adoptief ouder(s) sinds:

Hoe ziet mijn gezin eruit?

Naam:

Geboortedatum:

Naam:

Geboortedatum:

Naam:

Geboortedatum:

Naam:

Geboortedatum:

Naam:

Geboortedatum:

Naam:

Geboortedatum:

Is er sprake van een maatregel?

Nee (vrijwillig/ geen juridische status) Ja, te weten:

Voogdij Datum ingang/ verlenging:

Mentorschap Datum ingang/ verlenging:

(Voorlopige) Ondertoezichtstelling (OTS) Datum ingang/ verlenging : (Voorlopige) Ondertoezichtstelling (OTS) Datum ingang/ verlenging:

en Machtiging uit huis plaatsing (MUHP)

Rechterlijke Machtiging (RM) tot voortgezet verblijf Datum ingang/ verlenging:

Inbewaringstelling (IBS) Datum ingang/ verlenging:

Jeugdreclassering Datum ingang/ verlenging:

Indien er sprake is van een maatregel ontvangen wij hier graag documentatie van.

Waar ga ik naar school of werk ik?

Schoolgaand Dagbesteding Niet schoolgaand, verblijf thuis Anders, nl Naam school/dagbesteding:

Type onderwijs / dagbesteding:

Naam contactpersoon: dhr/mevr*

Postcode en plaats:

Telefoonnummer(s):

E-mailadres:

Stage: Ja Nee Zo ja, hoeveel dagen in de week?:

Is er sprake van een leerplichtontheffing? Ja Nee

Zo ja, brief van onderwijsinspectie met ontheffing meesturen.

Is de verwijzing / financiering voor de gewenste zorg aanwezig?

Optie 1:

Ja

CIZ/ WLZ indicatie Rechtbankbeschikking Jeugdwetbeschikking (Opdrachtverstrekking / verleningsbesluit etc.) Bepaling Jeugdhulp

Verwijzing Huisarts / Jeugdarts

Verwijzing Gemeente Zo ja, graag document meesturen.

Optie 2

Nee, maar wel aangevraagd op datum:

Wat is er opgevraagd?

CIZ/ WLZ indicatie Rechtbankbeschikking Jeugdwetbeschikking (Opdrachtverstrekking / verleningsbesluit etc.)

Bepaling Jeugdhulp

Verwijzing Huisarts / Jeugdarts Verwijzing Gemeente

Optie 3 Nee

(4)

Gezondheid Familieanamnese

Komen er erfelijke aandoeningen voor in de familie? (bijv. Astma, epilepsie, diabetes, ADHD, autisme of andere psychiatrische problematieken) ? Ja Nee

Zo ja, welke?

Zwangerschap en bevalling Hoe verliep de zwangerschap ? Duur en verloop:

Hoe was de start?

Wat was de Apgarscore?

Bijzonderheden:

Ziekten in het verleden en nu

Welke (Kinder) Ziekten heeft de cliënt in het verleden gehad / heeft de cliënt nu?

1. Verleden Nu 2. Verleden Nu 3. Verleden Nu 4. Verleden Nu Is de jeugdige onder behandeling van een specialist of therapeut (geweest)?

Ja Nee

Zo ja, welke? Graag naam behandelend arts en ziekenhuis/instelling erbij vermelden.

Kinderarts Verleden Nu Neuroloog Verleden Nu Kinder- en jeugdpsychiater Verleden Nu Logopedist Verleden Nu Fysiotherapeut Verleden Nu Anders, namelijk: Verleden Nu Mag er door Koraal contact worden opgenomen met deze behandeld arts(en): Ja Nee Naam Arts en/of Ziekenhuis / instelling:

Graag rapportage van bovengenoemde specialisten of therapeuten meesturen.

Medische bijzonderheden

1.Heeft de cliënt allergieën? Ja Nee Zo ja, welke?

2.Is de cliënt slechtziend of slecht horend? Ja Nee Zo ja, welke hulpmiddelen heeft de cliënt hiervoor?

3. Is de cliënt bekend met botbreuken? Ja Nee Zo ja, hoe vaak en wanneer voor het laatst?

4. Zijn er andere medische bijzonderheden? Ja Nee Zo ja, welke?

Medicatie

Gebruikt de cliënt medicatie? Ja Nee Zo ja, welke en waarvoor?:

Door wie voorgeschreven?:

Wie voert medicatiecontrole uit?:

Is er een wens dat de medicatiecontrole bij Koraal ondergebracht wordt? Ja Nee

Graag het actueel medicatie overzicht (AMO) meesturen. Deze kunt u opvragen bij huidige apotheek.

(5)

Akkoord verklaring voor aanmelding

Roepnaam + achternaam cliënt

Geboortedatum

Burger Service Nummer (BSN) Verklaring

Akkoord voor aanmelding:

Door ondertekening van deze akkoordverklaring geven de wettelijk vertegenwoordiger en cliënt akkoord voor deze aanmelding.

Opvragen van gegevens binnen Koraal:

Indien nodig kunnen er in het kader van deze aanmelding, gegevens opgevraagd worden bij dochterinstellingen van Koraal indien de cliënt daar bekend is.

Cliënt en/of wettelijke vertegenwoordiger geven middels ondertekening van deze verklaring, akkoord dat aangevinkte locatie deze informatie mag opvragen. (aankruisen wat van toepassing is)

De La Salle Vada College

Maashorst De Vlinder

De Hondsberg P.I. School Hondsberg

Delen van gegevens met onderwijs instellingen binnen Koraal:

Indien er sprake is van een vraag voor plaatsing op het Vada College (op het terrein te Boxtel), de Vlinder (op het terrein te Reek) of P.I. School Hondsberg geeft de cliënt en/of wettelijke vertegenwoordiger akkoord voor het doorsturen van beschikbare gegevens door De La Salle, Maashorst of De Hondsberg naar de desbetreffende onderwijslocatie.

Privacy

Koraal gaat zorgvuldig om met alle gegevens die bij de aanmelding aangeleverd worden. Dossierstukken zijn nodig om de zorgvraag goed te beoordelen en passend te beantwoorden. We ontvangen daarom graag een recent dossier, dat zo volledig mogelijk is. Koraal veronderstelt dat de aanmelder met de cliënt of de wettelijk vertegenwoordiger besproken heeft dat we deze gegevens krijgen.

Wij vinden het van groot belang dat er zorgvuldig wordt omgegaan met persoonsgegevens. Persoonsgegevens worden door ons dan ook zorgvuldig verwerkt en beveiligd. Daarbij houden we ons aan de eisen uit de privacywetgeving zoals vermeld in de privacyverklaring op onze website.

Handtekening cliënt (12 jaar en ouder) Handtekening wettelijk vertegenwoordiger

Datum : Datum :

Naam : Naam :

Handtekening wettelijk vertegenwoordiger Datum :

Naam :

Niet juist ondertekende aanmeldingsformulieren kunnen we niet in behandeling nemen. In geval van gezamenlijk gezag dienen beide ouders te ondertekenen. Vanaf 12 jaar dient ook de cliënt akkoord te gaan met de aanmelding, via het ondertekenen van dit aanmeldformulier.

Deze verklaring wordt bewaard in het cliëntendossier.

(6)

Aanvullende gegevens

Om uw aanmelding in behandeling te kunnen nemen hebben wij naast een ingevuld en ondertekend aanmeldformulier vaak nog aanvullende gegevens nodig. Hieronder staat per zorgproduct aangegeven om welke gegevens het gaat.

Wij verzoeken u om voor het zorgproduct/de zorgproducten waarvoor u zich aanmeldt, middels het zetten van een kruisje aan te geven of u de gevraagde gegevens hebt bijgevoegd. Om een goede beoordeling te kunnen doen en u snel een terugkoppeling te geven, is het belangrijk dat de aanmelding compleet wordt aangeleverd. Papieren documenten van gegevens worden vernietigd na verwerking in onze systemen. Daarom is het van belang geen originele documenten, maar kopieën van deze documenten bij te voegen.

De la Salle / Maashorst:

• Behandeling met verblijf / Hulp aan huis / (Naschoolse) dagbehandeling / FACT / Jeugdhulp thuis:

Rapportage van de huidige hulpverleningssituatie en van eventuele eerdere hulpverlening in de afgelopen twee jaar.

Rapportage van het meest recente Psychologisch onderzoek / IQ bepaling, met bijbehorende ruwe scores.

(niet ouder dan 2 jaar)

Rapportage met daarin de meest recente DSM IV-classificatie (indien aanwezig).

Indien aanwezig; Klantplan van gemeente

Kopie van het verleningsbesluit of de WLZ (CIZ) indicatie óf een kopie van de aanvraag In geval van een maatregel: rechtbankbeschikking en plan van aanpak

In geval van medicatie gebruik: Actueel medicatie overzicht

Indien u aanmeld voor behandeling met verblijf: toestemmingsverklaring voor het opvragen van medische gegevens In geval van behandeling door specialist of therapeut: Rapportage door specialist of therapeut

Indien u aanmeld voor behandeling met verblijf en er ook een wens is voor plaatsing op het VADA college / De Vlinder ontvangen wij ook graag onderstaande informatie;

Gegevens betreffende het sociaal-emotioneel functioneren (persoonlijkheidsonderzoek, liefst een SEO-R2 bijgevoegd met ontwikkelingsleeftijd).

Informatie van de huidige (of laatst bezochte) school: recente schoolrapporten, verslagen, ontwikkelingsperspectief (OPP), niet oude dan een half jaar.

Recent Leerlingvolgsysteem (LVOS).

Indien aanwezig, Toelaatbaarheidsverklaring (TLV).

Indien aanwezig, Leerplichtontheffing.

Bij aanmelding voor VADA College: Schoolvragenlijst VADA College (Zie website)

• Weekend- en/of vakantiezorg:

• Therapie / diagnostiek:

Rapportage van voorgaande en huidige hulpverlening

• Polikliniek seksuologie:

Geldige financiering. (WLZ-toewijzing of Jeugdwet beschikking) In geval van een maatregel: rechtbankbeschikking en plan van aanpak Rapportage van voorgaande en huidige hulpverlening

(7)

• Omgangshuis

Rechtbankbeschikking Omgang en een formulier voor verwijzing naar het omgangshuis óf kopie van (de aanvraag van) het verleningsbesluit of de WLZ (CIZ) indicatie

In geval van een maatregel: rechtbankbeschikking en plan van aanpak betreffende de maatregel

• MST

Geen aanvullende gegevens nodig De Hondsberg

• 24 uurs aanmelding: (Regulier, Very intensive Care en/of observatiegezin)

Rapportage van het meest recente psychologisch onderzoek, met bijbehorende ruwe scores.

(niet ouder dan 2 jaar) Rapportage wijkteam.

Rapportage van de huidige hulpverleningssituatie en van eventuele eerdere hulpverlening in de afgelopen twee jaar.

Medische gegevens van de huisarts en eventuele andere betrokken artsen (voorzien van namen en adressen).

Toestemmingsverklaring voor het opvragen van medische gegevens Informatie over de gezinssituatie.

CIZ/ WLZ indicatie, indien van toepassing

In geval van een maatregel: rechtbankbeschikking en plan van aanpak Schoolgegevens:

Informatie van de huidige (of laatst bezochte) school: ontwikkelingsperspectief (OPP), niet oude dan een half jaar.

Recent Leerlingvolgsysteem (LVOS).

Schoolvragenlijst P.I. School Hondsberg.

Leerbaarheidsvragenlijst.

Toelaatbaarheidsverklaring (TLV), indien aanwezig.

Leerplichtontheffing, indien aanwezig.

Toestemmingsverklaring overdracht bekostiging

• Poliklinische (extramurale) aanmelding:

Rapportage van het meest recente psychologisch onderzoek, met bijbehorende ruwe scores.

Rapportage wijkteam.

Rapportage van de huidige hulpverleningssituatie en van eventuele eerdere hulpverlening in de afgelopen twee jaar.

Medische gegevens van de huisarts en eventuele andere betrokken artsen (voorzien van namen en adressen).

Toestemmingsverklaring voor het opvragen van medische gegevens Informatie over de gezinssituatie

Informatie van de huidige (of laatst bezochte) school: ontwikkelingsperspectief (OPP), niet ouder dan een half jaar.

CIZ/ WLZ indicatie, indien van toepassing

In geval van een maatregel: rechtbankbeschikking en plan van aanpak U kunt u aanmelding per post of digitaal versturen aan:

Aanmelding voor De la Salle / Maashorst Aanmelding voor De Hondsberg Cliëntenbureau Zorg Koraal Noord Oost Brabant.

Postbus 40 5280 AA Boxtel

Email: clientenbureauNOB@koraal.nl

Koraal – Expertisecentrum De Hondsberg T.a.v. Cliëntenbureau

Postbus 10102 5060 GA Oisterwijk

Email: clientenbureauHB@koraal.nl