Het behandelscala voor matig tot ernstig atopisch eczeem ontrafelt Wat past bij mijn patiënt?

(1)

Het behandelscala voor matig tot ernstig atopisch eczeem

ontrafelt – Wat past bij mijn patiënt?

(2)

Disclosures DJH

- Investigator for Abbvie, Astrazeneca, Galderma, LEO pharma, Lilly, Novartis, Sanofi, UCB

- Consultancies for Abbvie, Regeneron/Sanofi, LEO pharma, Lilly, MedImmune, Novartis, Incyte, Janssen, Pfizer

(3)

Welkom

- De rol van micro-organismen bij atopisch eczeem - Oorzaak atopisch eczeem, rol IL-13

- Scala aan behandelingen

- Wanneer welke behandeling voor welke patiënt - Ervaringen / casuïstiek uit de praktijk.

(4)

Adequate topicale therapie

Ciclosporine of Methotrexaat

PM Azathioprine Mycofenolzuur

1

Biologic of JAK remmer

2

3

Bij falen op klassieke systemische immunosuppressive na tenminste 4 maanden in een adequate dosering:

(5)

Systemic treatment AD (NB dupi: 2017)

TRALOKINUMAB

IL-13 INHIBITION – LEO PHARMA

• Admin: SC – Q2W

• Add-on11/2021

NEMOLIZUMAB

IL-31 INHIBITION – GALDERMA

• Admin: SC – Q4W

• Phase 3 completion Dec 21

LEBRIKIZUMAB

IL-13 INHIBITION – LILLY US/ALMIRALL EU

• Admin: SC – Q4/Q2W

• Phase 3 completion June 21 (FDA fast track)

2020 2021 2022 2023

Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4

JAK INHIBITION – LILLY

• Admin: Oral daily

• First JAK to market

BARICITINIB ABROCITINIB

JAK INHIBITION– PFIZER

• Phase 3 readouts ongoing

UPADACITINIB

JAK INHIBITION – ABBVIE

• Add-on: 10/2021

www.clinicaltrials.gov EMAHorizonscan GNM

(6)

Biologics JAK remmers

•Dupi

^lumab

•Tralo

^kinumab

• Nemo

^lizumab

 Bari

^citinib

 Upa

^dacitinib

 Abro

^citinib

(7)

Chovatiya & Paller, JACI 2021

(8)

Chovatiya & Paller, JACI 2021

(9)

De rol van IL-13 bij constitutioneel eczeem

(10)

De rol van IL-13 bij constitutioneel eczeem

- Verhoogde expressie van IL-13 in lesionaal vs niet lesionale en normale huid (dermis)

- Epidermale Langerhans cellen: hoogste expressie IL-13

E Miranda et al., JID 2021

dermis

(11)

Tralokinumab plus TCS

Silverberg et al., BJD 2020

(12)

Tralokinumab monotherapy

Wollenberg et al., BJD 2021

(13)

(14)

(15)

Shared decision making in Atopic Dermatitis

(16)

Man 37 jaar

• Sinds lfd 14 constitutioneel eczeem

• CsA sinds feb 2021, daaronder toch exacerbaties

• NRS jeuk 7-8

• Slaap: laatste 10 jaar nooit onafgebroken kunnen slapen door eczeem

(17)

Wat nu?

(18)

Dupilumab associated ocular surface disease

• o.a. conjunctivitis

• 20-60% pt in dagelijkse praktijk geven aan oogklachten te hebben tijdens dupilumab

De Wijs et al. Br J Dermat 2020 Bostma et al JAAD 2020 Ariens et al. JAAD 2021

(19)

Dupilumab assoc. ocular surface disease

• Preventief:

• Ketotifen oogdruppels 2 dd ODS

• Kunsttranen (bijv. Hylan)

• Tacrolimus zalf 0.1% op de oogleden a.n. (benadrukken: mag in de ogen komen)

• PM tacrolimus oogzalf (cave $$$)

• PM verwijzing oogarts

(20)

Man 31 jaar | Therapeutische voorgeschiedenis

• dagbehandeling: teerbehandeling, dagbehandeling, UVB

• prednison stootkuren

• CsA 7/2018-8/2018 (gestopt na meningitis; relatie CsA?)

• MTX s.c. 9/2017-12/2018 (gestaakt ivm misselijkheid)

• dupilumab 29/1/2019 - heden (momenteel Q10d)

(21)

Patiënt komt nu op uw poli

• dupilumab 1x per 10 dg (rond dag 9-10 vlamt het anders weer op)

• NRS jeuk 6-7

• vrijwel dagelijks cutivate gelaat (NB eczeem gelaat bestond voor start dupi, maar alleen toegenomen onder dupi)

• Hoe verder?

(22)

Hoe verder?

• Uitleg tralokinumab versus upadacinitib/baricitinib

• snelheid/controles/bijwerkingen

• Patient heeft geen sterke voorkeur maar pil is misschien wel gemakkelijk

• Discussie over doorgemaakte meningitis onder CsA (NB was geen reden om niet met MTX te starten)

(23)

Key factors influencing treatment choice

(24)

Shared decision making

• Wat bespreek je met je patiënt?

• Behandeldoel(en)

• Lange termijn controle

• (Lange termijn) bijwerkingen

• Frequentie controles

• …………..

(25)

Dupilumab versus upadacitinib (NB expert opinion)

Dupilumab Upadacitinib

Toediening injectie 300mg tablet 15/30mg

Frequentie Q2W 1 x daags

Te verwachten effect 4-8 weken 2-4 weken

Lab controles geen screening, 4w, 12w, elke 3m

Bijwerkingen oogklachten, gewrichtsklachten

head-neck dermatitis infecties, folliculitis, GI-klachten, virale re-activatie, longembolie/DVT, leverfunctie#, nierfunctie#, CK stijging Kinderwens

Maligniteit VG

(26)

Man 21 jaar | Therapeutische voorgeschiedenis

VG: paroxismale supraventriculaire tachycardieën wv ablatie van een accessoire bundel (2009), astma, voedselallergieën

• prednison

• UVB 2017 thuisbelichting

• CsA (10/2016-2/2017 en 3/2018-8/2018)

• dupilumab 300mg/wk (sinds 08-2018; sinds 03-2019 interval 1x per week)

(27)

Hoe verder nu er alternatieven beschikbaar zijn?

• dupilumab wekelijks

• NRS jeuk 2

• slaapt goed

• geen oogklachten

• NB wel prikangst (moeder zet injecties) >> bloedprikken vs injectie Rx

• klinisch nog behoorlijk actief eczeem

(28)

Beloop

• opties besproken.

• NB geen garantie op beter middel!

• patiënt ziet af van verandering therapie

(29)

Man 39 jaar | Therapeutische voorgeschiedenis

• prednison, lichttherapie

• CsA <2013

• methotrexaat 2013-11/2017

• dupilumab 11/2017 – heden

• jeuk goed onder controle (NRS 0,1), maar head/neck dermatitis

contactallergie: wolalcoholen (lanoline), cocamidopropylbetaine

(30)

Beloop

• Werkt als docent; krijgt veel opmerkingen van kinderen over zijn rode gelaat

• Afgelopen 3 mnd dupi Q3W; onvoldoende vermindering head/neck dermatitis beeld

• Kinderwens

(31)

Beleid

• ciclosporine 2d125mg gestart

(32)

SNEL EFFECT OP JEUK GOED EFFECT OP LANGE TERMIJN

PILLEN INJECTIES

BIJWERKINGEN:

OGEN, ROODHEID HOOFD/HALS

CONTROLES BLOEDWAARDEN GEEN CONTROLES BLOED

BIJWERKINGEN:

MISSELIJKHEID, ACNE

UPA/BARI/(ABRO) DUPI/TRALO

NIET BIJ KINDERWENS

(M/V) NIET BIJ KINDERWENS

((M??)/V) NIET BIJ VG MALIGNITEIT

NIET BIJ VG TROMBOSE 3 JAAR ERVARING

DAGELIJKSE PRAKTIJK DUPI ERVARING REUMA

HANDECZEEM

KOSTEN (m.n. bij aangepaste

doseringsfreq)

(33)

de Bruin-Weller et al, Acta Derm Venereo 2021

(34)

BACKUP slides

(35)

JAKkie wat ingewikkeld!

• baricitinib: JAK1 + JAK2 remmer

• upadacitinib & abrocitinib: selectieve JAK1 remmers

(36)

Selectiviteit JAK remmers

Traves PG, Murray B, Campigotto F, et al. Ann Rheum Dis 2021;80:865–87

(37)

JAK-remmers

• baricitinib vs upadacitinib

• upa sinds 1 november 2021 voor te schrijven

• upa 15 mg of 30 mg (bari 2 of 4 mg)

• PGA 0,1 (clear/almost clear) bij 16 weken

• bari: 14-17%^#

• upa: 30-50%^*

#Simpson et al, BJD 2020

*Guttmann et al, JACI 2020

(38)

Studies met JAK remmers

(39)

Dupilumab versus upadacitinib (16 w)

Blauvelt et al. JAMA Dermatology 2021

(40)

Blauvelt et al. JAMA Dermatology 2021

Dupilumab versus upadacitinib (24 w)

(41)

Dupilumab versus abrocitinib

Bieber et al., NEJM 2021 384;12