University of Groningen The effects of age, delirium and frailty on outcome after vascular surgery Visser, Linda

(1)

The effects of age, delirium and frailty on outcome after vascular surgery

Visser, Linda

DOI:

10.33612/diss.167691672

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.

Document Version

Publisher's PDF, also known as Version of record

Publication date: 2021

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):

Visser, L. (2021). The effects of age, delirium and frailty on outcome after vascular surgery. University of Groningen. https://doi.org/10.33612/diss.167691672

Copyright

Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policy

If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

(2)

555675-L-bw-Visser 555675-L-bw-Visser 555675-L-bw-Visser 555675-L-bw-Visser Processed on: 25-3-2021 Processed on: 25-3-2021 Processed on: 25-3-2021

Processed on: 25-3-2021 PDF page: 121PDF page: 121PDF page: 121PDF page: 121

8

(3)

122

De levensverwachting van de westerse populatie is in de afgelopen decennia toegenomen, een trend die zich waarschijnlijk ook in de toekomst nog zal voortzetten. Daarnaast hebben minder invasieve en verbeterde chirurgische technieken ervoor gezorgd dat ouderen vaker in aanmerking komen voor een chirurgische behandeling. Omdat cardiovasculaire ziekten leeftijd gerelateerd zijn, zal met name in deze groep de toename in het aanbod van patiënten aanzienlijk zijn. De afgelopen jaren zijn vanuit verschillende studies de uitkomsten na (vaat) chirurgische behandeling bij ouderen gepresenteerd. De algemene conclusie was dat, met het oog op morbiditeit en mortaliteit, ouderen veilig konden worden behandeld. Echter, gezien het feit dat deze patiëntengroep vaak te kampen heeft met multipele, maar ook andere (geriatrische) aandoeningen vergeleken bij jongeren patiënten, lijkt een toegepaste benadering gerechtvaardigd.

Kwetsbaarheid wordt gedefinieerd als een combinatie van ziekten, psychosociale stressoren en subklinische ziektelast, die maken dat een patiënt een verhoogd risico heeft op complicaties. Ondanks het feit dat leeftijd en kwetsbaarheid nauw verwant zijn, is niet iedere oudere patiënt even kwetsbaar, en inmiddels is gebleken dat kwetsbaarheid een betere voorspeller is voor postoperatieve uitkomsten dan leeftijd. Gezien de overlappende risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten en kwetsbaarheid, zijn vaatchirurgische patiënten kwetsbaarder dan andere (chirurgische) patiënten.1-3

In het verleden werd patiënten veelal een conservatieve behandeling aangeboden in plaats van een chirurgische, alleen op basis van hun leeftijd. Ondanks het feit dat dit in steeds mindere mate gebeurt, blijft het lastig om te beslissen welke patiënten wel, en welke niet veilig kunnen worden geopereerd. Vaatchirurgische patiënten worden veelal in electieve setting geopereerd. Bij uitstek in deze groep is er dus ruimte om patiënten preoperatief te optimaliseren. Om dat op de meest effectieve manier te kunnen doen, is het van groot belang om te weten welke factoren nu precies van invloed zijn op de postoperatieve uitkomsten.

In dit proefschrift, richten wij ons op risicofactoren voor postoperatieve complicaties bij ouderen. Leeftijd, postoperatief delirium (POD) en kwetsbaarheid zijn allemaal met elkaar vervlochten, en van invloed op het optreden van complicaties. In dit proefschrift hebben wij ons met name gericht op de samenhang tussen deze entiteiten.

Oudere patiënten hebben te kampen met andere postoperatieve complicaties dan jongere patiënten, maar ook ten aanzien van herstel is dit een patiëntenpopulatie die een specifieke benadering behoeft. In hoofdstuk 2 onderzoeken wij of het noodzakelijk is om patiënten ouder

dan 80 jaar op dezelfde wijze te vervolgen als patiënten jonger dan 80 jaar na endovasculaire uitschakeling (EVAR) van een abdominaal aorta aneurysma (AAA).

EVAR is tegenwoordig de gouden standaard voor de behandeling van een AAA en gaat gepaard met minder morbiditeit en mortaliteit vergeleken met de klassieke open chirurgische uitschakeling. Het nadeel van EVAR is dat vanwege het risico op stent-gerelateerde complicaties,

(4)

123

Nederlandse samenvatting

8

ook op de lange termijn, de richtlijn levenslange controle middels duplex/CT adviseert. Onze patiëntengroep bestond uit 98 patiënten ≥80 jaar, die middels EVAR werden behandeld aan een niet geruptureerd AAA. Één patiënt overleed binnen één maand en werd geëxcludeerd van verdere analyse. De controlegroep (gematched voor geslacht een AAA diameter, n=96) bestond uit patiënten < 80 jaar. Na analyse bleek dat er geen significant verschil was in het aantal postoperatieve complicaties tussen deze twee groepen. Echter, bij oudere patiënten traden deze complicaties duidelijk eerder op dan bij jongere patiënten (2.3 maanden vs. 18.1 maanden). Ouderen ondergingen ook significant minder re-interventies voor deze complicaties. Opvallend genoeg leidde dit niet tot een verschil in aneurysma gerelateerd overlijden. Gebaseerd op deze uitkomsten zou kunnen worden overwogen ouderen korter te vervolgen. Dit zal niet alleen lagere kosten, maar mogelijk ook betere kwaliteit van leven in deze patiëntengroep tot gevolg kunnen hebben.

Een veelvoorkomende complicatie onder ouderen is POD. Dit syndroom, gekarakteriseerd door verstoring van bewustzijn, attentie en cognitie, is zowel geassocieerd met complicaties op de korte als op de lange termijn, waarbij vooral blijvende functionele achteruitgang van grote invloed is op de mate van functioneren.4-6_{Er zijn al veel studies gedaan naar de}

syndroom specifieke risicofactoren, echter er worden veelal verschillende score systemen gebruikt en is er variatie in gebruikte factoren voor risico predicitie.7-10_{Hoofdstuk 3 is een}

systematische review van de huidige literatuur ten aanzien van risicofactoren voor POD. De incidentie van POD varieerde van 5-39% in de verschillende studies. De hoogste percentages werden gezien na amputatie en open aorta chirurgie. Preoperatieve risico factoren voor het optreden van POD waren leeftijd, hypertensie, diabetes mellitus, problemen met het gehoor, nierfunctiestoornissen, CVA of TIA in de voorgeschiedenis, en een laag preoperatief Hb. Peroperatieve risicofactoren waren operatieduur, open aorta chirurgie, amputatie chirurgie en bloedverlies. Gebruik van regionale anesthesie had juist een beschermend effect. De geïncludeerde studies in hoofdstuk 3 lieten een groot verschil zien in incidentie en risicofactoren. De belangrijkste oorzaak hiervan was het grote aantal retrospectieve studies. Ten tweede waren de studies uitgevoerd in verschillende centra van over de gehele wereld, in een tijdsspanne van 15 jaar. Mogelijk hebben bepaalde centra gedurende deze periode meer aandacht gekregen voor POD, en preventieve maatregelen geïmplementeerd, hetgeen geleid heeft tot een lagere incidentie. Dit is echter slechts een aanname. Om iets te kunnen zeggen over de incidentie en de risicofactoren in ons centrum, hebben wij zelf een studie opgezet, waarbij manier van screenen preoperatief maar ook diagnosticeren van POD postoperatief uniform is.

In hoofdstuk 4 presenteren wij een prospectieve studie naar de incidentie en risicofactoren

voor POD, waarbij alle vaatchirurgische patiënten die werden opgenomen werden geïncludeerd. Tussen 2010 en 2013, werden 463 patiënten, ≥ 60 jaar geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd was 72, en de meeste patiënten waren man. De incidentie van POD was 4.8%. Middels multivariate logistische regressie, werden de volgende risico factoren geïdentificeerd: preoperatieve cognitieve problemen (Odds Ratio (OR) 16.4, 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) 4.7-57.0),

(5)

124

open aorta chirurgie/amputatie chirurgie (OR 14.0, 95% BI 3.9–49.8), roken (OR 10.5, BI 2.8-40.2), hypertensie (OR 7.6 95% BI 1.9-30.5) en leeftijd ≥ 80 jaar (OR 7.3, 95% BI 1.8-30.1). Op basis van deze risicofactoren hebben wij een predictiemodel gemaakt, dat ons in staat stelt om POD met een sensitiviteit van 86% en een specificiteit van 95% te kunnen voorspellen. Dit model is tot op heden nog niet extern gevalideerd, dus enige terughoudendheid voor de toepasbaarheid in andere cohorten is op zijn plaats. Patiënten die deze risicofactoren hebben, zouden idealiter moeten worden gezien door de geriater en preoperatief worden geoptimaliseerd. Daarnaast kwam uit deze studie naar voren dat POD was geassocieerd met meer en langere intensive care (IC) opnamen, langere ziekenhuis opname, meer complicaties, meer opnamen in verpleeghuizen na ontslag uit het ziekenhuis, en hogere mortaliteit na 1 jaar. Naar aanleiding van deze uitkomsten raakten wij meer geïnteresseerd in risico factoren voor postoperatieve complicaties in het algemeen, en in het bijzonder de invloed van de verschillende domeinen van kwetsbaarheid op uitkomsten.

Het doel van hoofdstuk 5 was om te evalueren of kwetsbaarheid is geassocieerd met

postoperatieve complicaties (< 30 dagen). Tussen maart 2010 en oktober 2017 werden 825 patiënten ≥ 60 jaar prospectief geïncludeerd. Kwetsbaarheid werd gemeten met behulp van de Groningen Frailty Indicator (GFI). Dit is een gevalideerde scorelijst met 16 items, die preoperatief door een speciaal opgeleide verpleegkundige werd afgenomen. Bij een score van 4 of meer was er sprake van een verhoogde mate van kwetsbaarheid. Honderdvierentachtig patiënten (22.3%) voldeden aan de definitie kwetsbaarheid. Morbiditeit werd gescoord aan de hand van de Comprehensive Complication Index (CCI). Dit is een afgeleide van de Clavien-Dindo methode, waarbij meerdere complicaties kunnen worden gescoord (range 0-100). Ruim 32% van de patiënten ontwikkelde één of meerdere complicaties. De gemiddelde CCI score was 8.5. Kwetsbaarheid was significant geassocieerd met zowel het optreden als de ernst van de postoperatieve complicaties, waarbij kwetsbare patiënten een CCI score hadden die gemiddeld 3.7 punt hoger lag (p=0.005). Met inachtneming van de verschillende domeinen binnen kwetsbaarheid, hadden patiënten met problemen op het gebied van cognitie en psychosociale conditie een hogere CCI. Kwetsbaarheid was een significante risicofactor voor 30 dagen mortaliteit (p=0.05) en ontslag naar een verpleeghuis (p<0.001) maar niet voor heropname in het ziekenhuis.

Naast kwetsbaarheid zijn er andere veelvoorkomende syndromen in de (oudere) vaatchirurgische populatie, waaronder het metabool syndroom (MetS), die van invloed zijn op het postoperatief beloop. MetS wordt gekarakteriseerd door hypertensie, obesitas en (pre-)diabetes, en wordt verondersteld een risicofactor te zijn voor cardiovasculaire ziekte. In hoofdstuk 6 wordt de

invloed van MetS op korte en lange termijn complicaties en overleving onderzocht. In totaal werden er 564 carotisendarterectomieën verricht bij 525 patiënten. MetS werd vastgesteld als er voldaan werd aan minstens drie van de volgenden criteria: hypertensie (bloeddruk >140/>90 of gebruik van antihypertensiva), serum triglyceriden > 150 mg/DL, high-density-lipoproteïne (HDL) < 40 mg/dL (man) of <50 mg/dL (vrouw), nuchter glucose >110 mg/DL (of

(6)

125

8

gebruik van antidiabetes medicatie), en body mass index (BMI) >30. De primaire eindpunten waren mortaliteit en het optreden van een neurologische complicatie (transient ischaemic attack (TIA)/cerebrovascular accident (CVA)) en myocardinfarct (MI). Tweehonderdvierenveertig operaties (43.3 %) werden uitgevoerd in patiënten die voldeden aan de criteria voor MetS. De gemiddelde leeftijd was 69 jaar. De 30 dagen mortaliteit was 1.2 % (MetS 0.9% vs geen MetS 1.6%; p=0.47). Zowel op de korte als op de lange termijn was er geen verschil in het optreden van CVA/TIA dan wel MI. De 2-jaars overleving was 94.7% in de MetS groep vs. 95.3% in de geen MetS groep (p=0.78). De 5-jaars overleving was 85% in de MetS groep vs. 81.6% in de geen MetS groep (p=0.86).

Uit dit proefschrift komt naar voren welke factoren van invloed zijn op postoperatieve uitkomsten na vaatchirurgische interventies bij ouderen, waarbij kwetsbaarheid, en de verschillende domeinen daarin, een belangrijke rol spelen. Dit geldt voor zowel POD als voor andere postoperatieve complicaties, mortaliteit en ontslag naar een verpleeghuis. Dit heeft een zware impact op zowel de kwaliteit van leven van de patiënt en de familie, maar ook op de zorgkosten.11-12_{Om te bepalen welke patiënten wel en welke geen baat hebben bij een}

chirurgische behandeling biedt een risicoanalyse uitkomst. Zo weten we van POD dat dit voorkomen kan worden in één derde van de gevallen.13_{Wanneer preoperatief in kaart wordt}

gebracht welke patiënten een verhoogd risico hebben, kunnen complicaties ook eerder worden herkend en behandeld.

Toekomstverwachtingen

In dit proefschrift beschrijven wij de factoren die van invloed zijn op postoperatieve uitkomsten na vaatchirurgie. Met deze belangrijke eerste stap is het mogelijk om hoog risico patiënten te selecteren. De volgende stap is het implementeren van prehabilitatie programma’s, waarbij een individueel behandelplan kan worden opgesteld om patiënten in een zo goed mogelijke conditie te opereren. Met dergelijke programma’s zijn al goede resultaten behaald, waarbij er met name binnen de colorectale chirurgie al veel onderzoek is gedaan. Van een slechte cardiopulmonale toestand is bekend dat dit een verhoogd risico op complicaties met zich meebrengt, en dat prehabilitatie op dit vlak leidt tot betere uitkomsten.14_{In onze eigen kliniek}

is in 2019 een speciale polikliniek geopend voor patiënten die grote lever/pancreas chirurgie moeten ondergaan. Het doel is om een patiënt zo fit mogelijk de operatie in te laten gaan. Hierbij ligt de nadruk naast lichamelijke oefentherapie op voeding, verminderen van intoxicaties, en psychische gezondheid. Wij wachten nog op de officiële uitkomsten, maar de resultaten lijken veelbelovend.15

Kwetsbaarheid, en met name de afzonderlijke domeinen maken inzichtelijk op welke vlakken patiënten kunnen worden geoptimaliseerd. Er zijn echter meer factoren. Binnen onze onderzoekslijn richten wij ons nu ook op de invloed van ondervoeding. Ondervoeding is geassocieerd met slechtere uitkomsten postoperatief, met name in kwetsbare patiënten. Onlangs hebben wij de eerste resultaten gepubliceerd waaruit bleek dat 24% van de patiënten

(7)

126

die een electieve vaatoperatie onderging een verhoogd risico had op ondervoeding. In deze groep patiënten traden significant meer postoperatieve complicaties op dan in de groep patiënten die geen verhoogd risico hadden op ondervoeding.16_{De volgende stap is een}

interventie studie, waarin preoperatief de voedingstoestand wordt geoptimaliseerd. Naast ondervoeding is sarcopenie, een combinatie van verminderde spierkracht en slechte lichamelijke ‘performance’ mogelijk ook een goede maat voor kwetsbaarheid.17_{Bij oncologische patiënten}

bleek met name verminderde spierkracht van de musculus psoas major een sterke predictor voor postoperatieve complicaties.18_{Een studie onder patiënten met perifeer arterieel vaatlijden}

liet soortgelijke resultaten zien, waarbij met name myosteatosis (een overmatige hoeveelheid vet in skeletspiercellen) geassocieerd is met slechtere overleving.19_{In een andere studie onder}

vaatchirurgische patiënten kwam echter kwetsbaarheid als onafhankelijke factor naar voren, niet sarcopenie.20_{Hoewel het effect en de juiste meet technieken nog verder moeten worden}

onderzocht, lijkt er in de toekomst een belangrijke rol te zijn in het vaststellen en behandelen van sarcopenie in kwetsbare patiëntengroepen.

Gezien het feit dat vaatchirurgische patiënten vaak een hoge mate van kwetsbaarheid vertonen waarbij op meerdere domeinen kan worden geïntervenieerd, en de meeste vaatchirurgische interventies electieve operaties zijn verwachten wij dat in juist deze groep veel winst kan worden behaald door het toepassen van prehabilitatie programma’s. Kwetsbaarheid, ondervoeding en sarcopenie kunnen hierin allemaal worden meegenomen, waarbij er nog veel ruimte is voor meer onderzoek op dit gebied.

(8)

127

8 REFERENCES

1. Newman AB, Gottdiener JS, Mcburnie MA, Hirsch CH, Kop WJ, Tracy R et al. Associations of subclinical cardio-vascular disease with frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:158-166.

2. Bouillon K, Batty GD, Hamer M, Sabia S, Shipley MJ, Britton A et al. Cardiovascular disease risk scores in identi-fying future frailty: the Whitehall II prospective cohort study. Heart 2013;99:737-742.

3. Partridge JSl, Fuller M, Harari D, Taylor PR, Martin FC, Dhesi JK. Frailty and poor functional status are common in arterial vascular surgical patients and affect postoperative outcomes. Int J Surg2 015;18:57-63.

4. Shi Z, Mei X, Li C, Chen Y, Zheng H, Wu Y et al. Postoperative delirium is associated with long-term decline in activities of daily living. Anesthesiology 2019;131:492-500.

5. Saczynski JS, Marcantonio ER, Quach L, Fong TG, Gross A, Inouye SK et al. Cognitive trajectories after postop-erative delirium. N Engl J Med 2012;367:30-39.

6. Robinson TN, Raeburn CD, Tran ZV, Angles EM, Brenner LA, Moss M. Postoperative delirium in the elderly: risk factors and outcome. Ann Surg 2009;249:173-178.

7. Rosen SF, Clagett GP, Valentine RJ, Jackson MR, Modrall JG, McIntyre KE. Transient advanced mental impair-ment: an underappreciated morbidity after aortic surgery. J Vasc Surg 2002;35:376-381.

8. Böhner H, Hummel TC, Habel U, Miller C, Reinbott S, Yang Q et al. Predicting delirium after vascular surgery: a model based on pre- and intra operative data. Ann Surg 2003;238:149-156.

9. Katznelson R, Djaiani G, Mitsakakis N, Lindsay TF, Tait G, Friedman Z et al. Delirium following vascular surgery: increased incidence with preoperative beta-blocker administration. Can J Anesth 2009;56:793-801.

10. Bryson GL, Wyand A, Wozny D, Rees L, Taljaard M, Nathan H. A prospective cohort study evaluating associ-ations among delirium, postoperative cognitive dysfunction, and apolipoprotein E genotype following open aortic repair. Can J Anesth 2011;58:246-255.

11. Partridge JSL, Martin FC, Harari D, Dhese JK. The delirium experience: what is the effect on patients, relatives and staff and what can be done to modify this? Int J Geriatr Psychiatry 2013;28:804-812.

12. Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014;383:911-922.

13. Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing 2006;35:350-364.

14. Moran J, Guinan E, Mc Cormick P, Larkin J, Mockler D, Hussey J et al. The ability of prehabilitation to influ-ence postoperative outcome after intra-abdominal operation: a systematic review and meta-analysis. Surgery 2016;160:1189-1201.

15. Van Wijk L, Wietasch G, Klaase J. Fitte patiënt herstelt sneller van operatie. Medisch Contact; 7-11-2019; 45:40-42.

16. Banning LBD, ter Beek L, el Moumni M, Visser L, Zeebregts CJ, Jager-Wittenaar H et al. Vascular surgery pa-tients at risk for malnutrition are at an increased risk of developing postoperative complications. Ann Vasc Surg 2019;64:213-220.

17. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T et al. Sarcopenia: revised European consen-sus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019;48:16-31.

18. Weerink LBM, van der Hoorn A, van Leeuwen BL, de Bock GH. Low skeletal muscle mass and postopera-tive morbidity in surgical oncology: a systematic review and meta-analysis. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2020;11:636-649.

(9)

128

19. Vedder IR, Levolger S, Dierckx RAJO, Zeebregts CJ, de Vries JJPM, Viddeleer AR et al. Effect of muscle depletion on survival in peripheral arterial occlusive disease: quality over quantity. J Vasc Surg 2020;72:2006-2016.

20. Ghaffarian AA, Foss WT, Donald G, Kraiss LW, Sarfati M, Griffin CL et al. Prognostic implications of diagnosing frailty and sarcopenia in vascular surgery practice. J Vasc Surg 2019;70:892-900.

(10)

(11)