University of Groningen
Through the physician’s lens. A micro-level perspective on the structural adaptation of professional work
Gifford, Rachel
DOI:
10.33612/diss.172180526
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date: 2021
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Gifford, R. (2021). Through the physician’s lens. A micro-level perspective on the structural adaptation of professional work. University of Groningen, SOM research school. https://doi.org/10.33612/diss.172180526
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
180 Samenvatting
Als gevolg van de toenemende druk op het al zwaar belaste gezondheidszorgstelsel, zijn veel westerse landen de afgelopen jaren begonnen met verdere hervormingen, vooral gericht op verhoging van de marktwerking om de kosten te beheersen en de kwaliteit van de zorg te verhogen. De beleidsagenda is voornamelijk gericht op hervormingen op het gebied van de bekostiging en de organisatie van de zorg om de doelstellingen van efficiëntie, transparantie, kwaliteit en kosteneffectiviteit te bereiken. Toch blijft het de vraag hoe we zorgprofessionals het beste kunnen organiseren en belonen om deze doelstellingen te bereiken, een vraag die in de praktijk vaak lastig te beantwoorden is.
De micro-benadering van ons4 onderzoek naar structurele aanpassingen in de zorg brengt een vaak over het hoofd gezien perspectief naar voren, namelijk de reactie van medisch specialisten op de aanhoudende druk vanuit de omgeving. Deze benadering heeft ons geholpen om belangrijke dynamieken op microniveau te analyseren die van invloed zijn op de manier waarop artsen deze druk vanuit de omgeving waarnemen, interpreteren en vervolgens daarop reageren. We richten ons met name op de aanhoudende druk op de wijze waarop medisch specialistische zorg wordt bekostigd en is ingebed in de ziekhuisorganisatie. Dit doen we aan de hand van drie empirische studies waarin deze druk zich manifesteert in structurele aanpassingen in de organisatie van het werk van medisch specialisten.
In elk van de drie empirische hoofdstukken belichten we potentieel negatieve en onbedoelde effecten van deze structurele aanpassingen, die het gevolg zijn van een gebrek aan aandacht voor de dynamiek op microniveau, zoals processen van betekenisgeving (‘sensemaking’; H. 2), de expressie van professionele waarden (H. 3), inter-groepsrelaties (H. 2, 3 en 4) en de vorming, het behoud en de bewaking van intra-professionele grenzen (bijv. tussen artsen van verschillende specialismen) (H. 4). De studies beschreven in dit proefschrift
4 Hoewel deze thesis mijn originele werk is, zijn alle empirische hoofdstukken het resultaat van teamwork en
181
onderzoeken complexe en subtiele verschijnselen die om een exploratieve en diepgaande aanpak vragen. Dit heeft ons in staat gesteld om een meer gedetailleerde kijk te bieden op lopende hervormingsinspanningen en het biedt genuanceerde inzichten in de houding van medisch specialisten en de organisatie van de medisch specialistische zorg. Het gebruik van een groot aantal diepgaande interviews met belangrijke stakeholders in de gezondheidszorg (H. 2, 3 en 4), documentanalyse (H. 2 en 4) en een mixed-method design (H. 3) hebben ons in staat gesteld om de hoofdonderzoeksvraag op een grondige manier te beantwoorden.
Wetenschappelijke basis
De drie studies die in dit proefschrift worden beschreven, geven een beeld op microniveau van hoe professionals reageren op druk vanuit de omgeving en op verstoringen van hun dagelijkse werk. We gebruiken diverse wetenschappelijke theorieën om beter te begrijpen hoe en waarom medisch specialisten reageren op structurele aanpassingen van hun werkomgeving. In hoofdstuk 2 en 3 bestuderen we de toenemende druk op de hervorming van de bekostiging van medisch specialistische zorg en op een verdergaande (economische) integratie van ziekenhuis en medisch specialist. Daarnaast onderzoeken we in hoofdstuk 4 hoe artsen reageren op integratie-inspanningen en de reorganisatie van hun werk op een afdeling spoedeisende hulp. Hier zoomen we in op de integratie van zorg van onderling afhankelijke maar gescheiden medisch specialismen, om de barrières te analyseren die de integratie in zorgleveringsprocessen belemmeren. We vinden het bestaan van structurele, interpersoonlijke en culturele barrières en laten zien hoe deze barrières in de dagelijkse praktijk worden gecreëerd, versterkt en overwonnen. We vinden dat elk van deze barrières een unieke invloed uitoefen op de zorgverlening, bijvoorbeeld door de doorstroom van patiënten te vertragen.
182
In hoofdstuk 2 onderzoeken we de reacties van medisch specialisten op een verandering in de bekostiging en regelgeving die heeft geleid tot nieuwe organisatievormen en aanpassing van de relatie tussen medisch specialisten en ziekenhuisorganisatie. De hervorming werd geïnitieerd door de overheid (2015) en was gericht op het beter afstemmen van de belangen van artsen en ziekenhuizen, en op het economisch integreren van medisch specialisten in de ziekenhuisorganisatie. In twee grote algemene ziekenhuizen in Nederland hebben we een exploratieve casestudie uitgevoerd om inzicht te krijgen in de invoering en gevolgen van deze hervorming. We gebruiken een ‘sensemaking’ (i.e., betekenisgeving) raamwerk om de response van medisch specialisten te analyseren op de druk om in loondienst te gaan en we laten zien hoe institutionele spanningen een cruciale rol spelen in de wijze waarop medisch specialisten de intenties van de overheidsdoelen interpreteren en hoe ze hierop reageren. Door te bestuderen hoe medisch specialisten betekenis geven aan deze hervorming, zien we hoe traditionele manieren van organiseren verbonden raken met de kernwaarden van de medische professie en met dominante institutionele paradigma’s (i.e., denkkaders). De dominante denkkaders zijn het professionele paradigma en het management- of bedrijfsmatige paradigma, dat gepaard gaat met een toenemende controle door het management en een focus op kostenbeheersing.
Wanneer hervormingen de kernwaarden van een professie (zoals autonomie en zelfregulering) aantasten, zal dit leiden tot een ernstige verstoring van het evenwicht tussen
paradigma’s. Hierdoor kunnen spanningen ontstaan tussen specialisten en
ziekenhuisorganisatie en specialisten kunnen dit als bedreigend ervaren. Door geen rekening te houden met de institutionele context en de ingebedde normen, waarden en gewoontes die binnen het veld bestonden, initieerde de overheid onbedoeld een hervorming die de relaties tussen medisch specialisten en ziekenhuizen grondig heeft veranderd. De hervorming leidde namelijk tot de oprichting van een nieuwe organisatievorm (het medisch specialistische bedrijf, MSB) waarbij de machtspositie van vrijgevestigde medisch specialisten werd geconcentreerd
183
en versterkt. Hoewel de hervorming erop gericht was medisch specialisten en de ziekenhuisorganisatie dichter bij elkaar te brengen, was het eindresultaat overwegend het tegenovergestelde. Onze bevindingen geven inzicht in hoe professionals reageren op verstoring
op een complex evenwicht van paradigma’s en belichten het belang van
betekenisgevingsprocessen en relaties tussen medisch specialisten en de ziekhuisorganisatie voor zowel de stabiliteit als de succesvolle verandering van de ziekhuiszorg.
Overweging van de hervorming van de bekostiging van de medisch specialistische zorg
In hoofdstuk 3 borduren we voort op onze eerste studie en bestuderen we de overgang van vrijgevestigde medisch specialisten naar loondienst en de gevolgen van deze overgang. De positie van medisch specialisten is de afgelopen jaren veelvuldig aan de orde gesteld, gepaard gaande met een toenemende druk op verdere [economisch] integratie van medisch specialisten in de ziekenhuisorganisatie. De integratie wordt gezien als een manier om de stijgende zorgkosten te beheersen en de kwaliteit van de zorg te verhogen. Met een toenemende druk op het wegnemen van productieprikkels en een groeiend aantal medisch specialisten in loondienst, is het belangrijk om de effecten hiervan te bestuderen. In dit hoofdstuk beschrijven we de resultaten van een mixed-method onderzoek uitgevoerd in één middelgroot Nederlands ziekenhuis. We voerden eerst een exploratief kwalitatief onderzoek uit waarbij 21 medisch specialisten diepgaand werden geïnterviewd. Gebaseerd op de uitkomsten van deze studie hebben we vervolgens een kort online-vragenlijstonderzoek uitgevoerd om de gevolgen van de overgang van medisch specialisten van vrijgevestigd naar loondienst verder te verkennen.
Meer specifiek onderzoeken we de effecten op drie domeinen: de patiëntenzorg (het behandelgedrag van artsen en hun benadering van de zorg), het individuele domein (professionele waarden, werkplezier) en het organisatiedomein (de relatie tussen medisch specialisten en de ziekenhuisorganisatie). Met aandacht voor de kernwaarden van de
184
beroepsgroep van medisch specialisten en de institutionele spanningen, voegen we belangrijke inzichten toe aan het lopende debat over de bekostiging van de medisch specialistische zorg en de inbedding van medisch specialisten in de ziekenhuisorganisatie en maken we inzichtelijk waarom eerder onderzoek tegenstrijdige resultaten hebben laten zien ten aanzien van de overgang van een vrijgevestigde status naar loondienst. Onze bevindingen laten zien dat het belangrijk is om de huidige benaderingen van bekostigingshervormingen te heroverwegen door meer nadruk te leggen op het onderscheid tussen de arbeidspositie (zelfstandig gevestigd versus ziekenhuiswerknemer) en de beloningswijze (wel of geen financiële productieprikkels). We benadrukken nogmaals het belang van het overwegen van de effecten van verandering van de arbeidspositie op belangrijke professionele waarden en normen van de medische professie en de relatie tussen medisch specialisten en het management van het ziekenhuis.
Heroverweging van de integratie van verschillende professionele disciplines
Door klinische en technologische vooruitgang is de zorgverlening steeds meer gedifferentieerd, waardoor niet alleen grenzen zijn ontstaan tussen verschillende beroepsgroepen (bijv. verpleegkundigen en artsen, maatschappelijke zorg en klinische zorg) maar ook binnen dezelfde beroepsgroep (bijv. grenzen tussen verschillende medisch specialismen). Dit kan problemen veroorzaken in de zorgverlening, vooral wanneer meerdere (sub)disciplines betrokken zijn en de verantwoordelijkheid delen voor het optimaliseren van de patiëntenstroom. Het is echter niet duidelijk hoe deze grenzen van invloed zijn op integratie-inspanningen, op zorgverlening en zorguitkomsten. In hoofdstuk 4 beschrijven we een casestudy waarin we nagaan hoe artsen reageren op interne reorganisatie- en integratie-inspanningen. Meer specifiek onderzoeken we een reorganisatie van de spoedeisende hulp en leggen we barrières bloot voor de integratie van de zorg van verschillende medisch specialismen.
185
Na de reorganisatie waren verschillende medisch specialismen die
medeverantwoordelijk zijn voor de spoedeisende zorg, tijdens de piekuren samen fysiek aanwezig op de spoedeisende hulp. We hebben observaties op de spoedeisende hulp uitgevoerd en over een periode van 18 maanden (voor, tijdens en na de reorganisatie) 28 spoedeisende hulp artsen en medisch specialisten geïnterviewd. Hier richten we ons op de analyse van barrières van intra-professionele integratie (verschillende medisch specialismen) en de gevolgen voor de zorgverlening, namelijk de doorstroom van patiënten en de snelheid waarmee hulp geboden wordt. We combineren de literatuur over de grenzen tussen professionele (sub)disciplines en de literatuur over supply chain integratie. De resultaten tonen het bestaan van structurele, interpersoonlijke en culturele grenzen aan tussen artsen afkomstig van verschillende specialismen. We zien dat integratie van zorg vereist dat interpersoonlijke en culturele barrières moeten worden overwonnen, zoals attitudes ten aanzien van het werk, vertrouwen in elkaars competenties en statusverschillen. We laten zien waarom integratie-inspanningen kunnen mislukken of kunnen leiden tot terugval in oude patronen en we bieden belangrijke inzichten die organisaties kunnen helpen bij hun streven naar integratie van zorg.
Conclusie
De drie studies die in dit proefschrift worden beschreven, hebben onze kennis over de [re]organisatie van het werk van professionals vergroot en hebben ons in het bijzonder geholpen om de response te begrijpen van medisch specialisten op structurele aanpassingen in hun werk. Onze benadering op microniveau heeft ons inzicht gegeven hoe medisch specialisten deze aanpassingen waarnemen en er betekenis aangeven en hoe dit vervolgens leidt tot acties die belangrijke gevolgen hebben voor de zorg in bredere zin. De studies laten zien dat er meer aandacht geschonken moet worden aan de relationele en culturele dynamiek wanneer men structurele aanpassingen in de organisatie van de medisch specialistische zorg overweegt.
186
Hoewel structurele aanpassingen kunnen dienen als een eerste stap in een veranderingsproces, is zo’n structurele aanpassing op zich onvoldoende om echte (gedrags)verandering te realiseren.
De studies helpen ons niet alleen de weerstand onder medisch specialisten tegen hervormingen van het bekostigingssysteem te begrijpen, maar ook wat het voor medisch specialisten betekent om vrijgevestigd te zijn. In hoofdstuk 2 laten we zien hoe het vrijgevestigd zijn geïnstitutionaliseerd is geraakt en verbonden is met lokale responses van vrijgevestigde artsen op door de overheid geïnitieerde hervormingen. Hoewel medisch specialisten in loondienst nog steeds een hoog niveau van klinische autonomie ervaren, wordt door vrijgevestigde medisch specialisten hun positie gezien als een middel om hun klinische autonomie te waarborgen en het algemeen maatschappelijk belang te dienen door de beste zorg te bieden zonder controle van buitenaf. Het creëren van een schild tegen wat wordt gezien als de toenemende macht van banken, verzekeraars en (overheids)organisaties over de manier waarop artsen hun werk structureren en uitvoeren, wordt gezien als 'het laatste bastion' tegen een steeds dominanter bedrijfsmatig paradigma, waar de kwaliteit van zorg wordt bepaald door kosten en niet-medische experts bepalen hoe de patiëntenzorg moet worden ingericht. Een overheidshervorming verstoorde het bestaande evenwicht tussen het professionele en het bedrijfsmatige paradigma. We laten zien hoe de manier waarop medisch specialisten op de hervorming reageerden, werd beïnvloed door de institutionele complexiteit van het zorgsysteem, en hoe hun interpretaties hebben geleid tot het creëren van nieuwe organisatievormen (MSB's), die uiteindelijk aanzienlijke gevolgen hebben gehad voor het werkveld. Deze uitkomsten zijn, althans deels, het tegenovergestelde van wat de overheidshervorming voor ogen had.
Door te begrijpen hoe medisch specialisten betekenis geven aan structurele veranderingen in hun werk, krijgen we een beter zicht op de oorsprong van hun response op deze veranderingen. Onze bevindingen in hoofdstuk 2 en de verkregen inzichten in hoofdstuk
187
3, hebben het belang benadrukt van het loskoppelen van de arbeidsrechtelijke positie (vrijgevestigd versus in loondienst) van de bekostigingshervorming. Door een toenemende druk op medisch specialisten om met de ziekenhuisorganisatie (economisch) te integreren, en met een toenemende administratieve druk en belasting van medisch specialisten, komen er steeds meer artsen in loondienst. Hoofdstuk 3 toonde echter het belang aan van het maken van onderscheid tussen het wegnemen van productieprikkels en de verschuiving richting posities in loondienst. We vonden voornamelijk positieve effecten van het wegnemen van productieprikkels, maar negatieve effecten van de overstap naar loondienst. Om te begrijpen hoe deze negatieve effecten kunnen worden geminimaliseerd, moeten we ook de oorsprong van deze negatieve effecten beschouwen. Het integraal bestuderen van de dynamiek en de gevolgen in verschillende domeinen (patiëntenzorg, individuele medisch specialisten en specialist-ziekenhuis relatie), kan de tegenstrijdige resultaten van voortgaand onderzoek naar de overgang van het vrijgevestigd zijn naar loondienst verklaren. Onze studie biedt een basis voor toekomstig onderzoek om dit soort structurele veranderingen verder te onderzoeken in andere organisatorische en culturele contexten en daarbij rekening te houden met effecten in verschillende domeinen.
De studie beschreven in hoofdstuk 4 geeft inzicht in de invloed van de relationele en culturele dynamiek op het procesverloop in de zorg en op pogingen om de zorg te integreren. We hebben gewezen op professionele grenzen die bestaan tussen verschillende specialismen met een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de zorgverlening. We geven inzicht in hoe de percepties van deze grenzen direct en indirect van invloed zijn op de zorgprocessen en op de doorlooptijden binnen de spoedeisende hulp (SEH). Onze inzichten benadrukken het belang van het bestuderen van supply chain integratie op het niveau van individuele professionals en wijzen op het unieke karakter van de context van professionele dienstverlening en andere contexten waarin professionals unieke kennis bezitten en een centrale rol spelen in de supply
188
chain. Ondanks een structurele aanpassing gericht op een betere integratie van de spoedeisende hulp, bleek de operationele integratie op het niveau van professionals (bijvoorbeeld tussen medisch specialisten en spoedeisende hulp artsen) moeilijk en werd in sommige gevallen zelf problematischer. Dit benadrukt het belang van het meewegen van de impact van integratie op verschillende niveaus (structureel, cultureel en relationeel), waardoor onze huidige kennis van supply chain integratie wordt vergroot.
Door een benadering op microniveau en het gebruik van wetenschappelijke inzichten uit meerdere vakgebieden (healthcare management, psychologie, sociologie, supply chain management) denken we dat deze thesis bijdraagt aan het beter begrijpen van een aantal problemen waarmee de gezondheidszorg momenteel wordt geconfronteerd. We hebben unieke inzichten geboden in hoe medisch specialisten druk vanuit de omgeving interpreteren en erop reageren, en denken dat onze bevindingen beleidsmakers en onderzoekers kunnen helpen om de complexe organisatie van de ziekhuiszorg verder te doorgronden. We plaatsen kritische kanttekeningen bij de koppeling tussen wijzigingen in de bekostiging van medisch specialistische zorg en de arbeidsrechtelijke positie van medisch specialisten (vrijgevestigd versus loondienst). Veel medisch specialisten lijken bereid om af te stappen van het gebruik van productie prikkels, maar ervaren veel weerstand zodra hun positie van vrijgevestigd zijn wordt bedreigd door hervormingen. Toekomstig onderzoek kan helpen om de effecten van hervormingen van bekostiging en arbeidspositie verder uit elkaar te halen en om alternatieve modellen te ontwikkelen.
Verder wijzen wij op de noodzaak van een meer systeemgerichte aanpak van bekostigingshervormingen; hoewel de meeste aandacht is besteed aan de hervorming van de bekostigingssystematiek van medisch specialisten, blijven prikkels op een hoger niveau (ziekenhuisfinanciering, verzekeringscontracten) grotendeels gebaseerd op volume en kosten in plaats van kwaliteit. De hervorming van de bekostiging van medisch specialisten zal weinig
189
bijdragen aan het realiseren van de doelstellingen in de gezondheidszorg als de prikkels op deze andere niveaus niet ook worden veranderd. Tot slot heeft ons onderzoek aangetoond dat integratie op het niveau van professionals [en in de professionele dienstverlening in het algemeen] meer aandacht vraagt voor relationele en culturele aspecten. Hoewel supply chain integratie aandacht heeft voor relationele aspecten zoals vertrouwen en betrokkenheid, wordt dit vaak beschouwd op het niveau van de organisaties of afdelingen, maar gaat het voorbij aan de grenzen en antecedenten die bestaan op het niveau van individuele medisch specialisten in de zorgketen. We laten hier zien hoe deze unieke grenzen op het niveau van individuele professionals de prestaties van de supply chain beperken en hoe structurele aanpassingen slechts een opstap zijn voor relationele en culturele veranderingen, welke nodig zijn om echte operationele integratie te bereiken. Dit proefschrift benadrukt daarom het belang van een benadering op microniveau bij het ontwerpen, implementeren en beoordelen van structurele hervormingen en legt belangrijke micro-dynamische aspecten bloot die van invloed zijn op hoe medisch specialisten pogingen tot structurele veranderingen waarnemen, interpreteren en er uiteindelijk op reageren.
