University of Groningen
Optimization of mandibular fracture treatment
Batbayar, Enkh-Orchlon
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date: 2019
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Batbayar, E-O. (2019). Optimization of mandibular fracture treatment. University of Groningen.
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
NEDERLANDSE SAMENVATTING
(SUMMARY IN DUTCH)
152
Chapter 10
Fracturen van de onderkaak behoren tot de meest voorkomende letsels van het craniofaciale gebied. Postoperatieve complicaties na chirurgische interventie komen voor bij 20-26% van alle patiënten. Deze postoperatieve complicaties worden gerelateerd aan matige fractuurrepositie, onjuiste fixatie, de ernst van het trauma, lokalisatie en type fractuur, en de algemene gezondheidsstatus van de patiënt. Talloze innovaties vanuit het verleden hebben bijgedragen aan de verbetering van behandeling van fracturen van de onderkaak. Hoewel de resultaten van behandeling over het algemeen als tevredenstellend worden beschouwd, is er toch nog steeds ruimte voor verbetering. Het algemene doel van dit proefschrift was dan ook om mogelijkheden te onderzoeken om repositie en fixatie van mandibulafracturen te verbeteren door bestaande repositiemethoden te onderzoeken, het effect van het gebruik van repositieklemmen op postoperatieve complicaties te analyseren, slimme repositieklemmen te ontwikkelen, de waarde van locking platen versus non-locking platen te analyseren, een behandelprotocol voor fracturen van de edentate onderkaak samen te stellen en om het verschil te onderzoeken tussen diagnostiek van fracturen van de processus condylaris bij analyse met behulp van 2D, respectievelijk 3D diagnostiek.
In hoofdstuk 2 worden repositiemethoden van mandibulafracturen anders dan intermaxillaire fixatie beschreven. Tegenwoordig worden drie basistechnieken toegepast om fracturen van de onderkaak te reponeren. Allereerst repositieklemmen. Snelle en adequate repositie van fracturen blijkt mogelijk met behulp van repositieklemmen resulterend in anatomische reductie en kortere operatietijd. In de literatuur worden diverse modificaties en nieuwe ontwerpen voor repositieklemmen voorgesteld, maar er bestaat geen goed functionerende repositieklem voor fracturen van posterieure delen van de mandibula via intraorale benadering. Ten tweede elastieken of metalen draden aangebracht op schroeven, geplaatst ter weerszijden van een fractuur. Ten derde een vacuümgevormde spalk of een 3D geprinte spalk na computergestuurde repositie van mandibulafracturen. Deze laatste twee methoden zijn tamelijk tijdrovend. Zij zijn voornamelijk toegepast bij ernstig gedisloceerde fracturen. De hiervoor genoemde repositiemethoden werken vooral bij betande onderkaken. Een bevredigende, intraoraal toepasbare oplossing voor de posterieure delen van de onderkaak is nog niet beschikbaar. In hoofdstuk 3 wordt de toegevoegde waarde beschreven van het gebruik van repositieklemmen voor de behandeling van mandibulafracturen. Bij 54 patiënten werden de onderkaakfracturen gereponeerd zonder gebruik te maken
10
van repositieklemmen. Bij 77 patiënten werden de fracturen gereponeerdmet behulp van reductieklemmen. Fracturen gereponeerd met behulp van repositieklemmen hadden een betere postoperatieve stand. Het aantal complicaties was hoger in groep van fracturen die zonder repositieklemmen waren gereduceerd (17%) dan in de groep die met repositieklemmen waren gereduceerd (7%). Deze bevindingen laten zien dat het gebruik van repositieklemmen bij repositie en fixatie van onderkaakfracturen zinvol is. Bovendien blijkt dat er behoefte is aan repositieklemmen voor toepassing in posterieure delen van de onderkaak via een intraorale benadering.
De studie zoals beschreven in hoofdstuk 4 werd ondernomen om nieuwe repositieklemmen bij gebruik van behandeling van fracturen van de onderkaak te ontwerpen, te ontwikkelen en te evalueren. Er werden drie verschillend repositieklemmen ontworpen en ontwikkeld, één voor de (para)symphysis regio en een rechter en linker voor de posterieure delen van de onderkaak. Deze klemmen werden ontwikkeld na uitgebreide morfologische analyse van de mandibula en met in het achterhoofd de nadelen van de bestaande repositieklemmen. Elke klem heeft zijn eigen ontwerp waardoor die toepasbaar is in het gebied van de onderkaak waarvoor het is bedoeld. Met deze drie repositieklemmen kan nagenoeg elke breuk van de mandibula in zowel in het voorste als in het achterste gedeelte worden gereponeerd. Echter, in het geval van sterk oblique verlopende en niet vertande, gladde breuken, kan repositie met een klem mislukken vanwege afglijden van de fractuurdelen.
In hoofdstuk 5 wordt een systematische review beschreven van postoperatieve complicaties (inclusief infectie, osteosynthese falen en noodzaak voor aanbrengen van intermaxillaire fixatie) van fracturen van de mandibula gefixeerd met locking resp. non locking plaatsystemen. Tevens werd in deze studie de methodologische kwaliteit van de bestaande systematische reviews beschouwd. De kwaliteit van de geïncludeerde studies werd geëvalueerd met relevante controlemiddelen waarbij met name werd gekeken naar het type studie. De resultaten van deze kritische beschouwingen werden samengevat. In totaal werden 33 studies en drie bestaande systematische reviews geïncludeerd. De geïncludeerde studies vertoonden een grote variatie in vergelijking van verschillende locking en non-locking plaatsystemen. De kwaliteit van de studies was over het algemeen slecht. Uiteindelijk konden slechts 16 studies worden gebruikt om een vergelijk te trekken tussen locking en non-locking plaatsystemen. De resultaten van die studies suggereren enige superioriteit van locking plaatsystemen alleen voor wat betreft de noodzaak om
154
Chapter 10
intermaxillaire fixatie aan te brengen in de eerste postoperatieve weken. Daarbij moet worden aangetekend dat onduidelijk is of dit daadwerkelijk geïndiceerd is dan wel dat dit wordt veroorzaakt door gewoonten of voorkeuren van de behandelend chirurg. Opgemerkt kan nog worden dat de methodologische kwaliteit van de bestaande systematische reviews betreffende dit onderwerp uitgesproken slecht zijn. Dit onderstreept nog eens de zin van deze studie. In hoofdstuk 6 wordt beschikbare kennis samengevat omtrent de behandeling van fracturen van de edentate onderkaak. Op basis van de bestaande literatuur en onze eigen ervaring, werd een behandelprotocol voor fracturen van de edentate onderkaak samengesteld onder de hypothese dat volgen van dit protocol zou moeten resulteren in minder complicaties. In totaal 42 opeenvolgende edentate patiënten met fracturen van de mandibula werden geïdentificeerd van wie 36 met samen 61 fracturen voldeden aan de inclusiecriteria. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 66±13 jaar, 19 waren man (52,8%). Van de 61 fracturen, waren 19 ernstig atrofische onderkaken (≤10mm), 24 atrofische kaken (>10mm), 16 fracturen van de processus condylaris en 2 fracturen van de ramus mandibulae. Het behandelprotocol zoals opgesteld bleek gevolgd bij 53 fracturen. De complicatieratio in deze groep was 7,5% (4 van 53). Bij 8 fracturen werd het behandelprotocol niet gevolgd. Bij deze groep was de complicatieratio 50% (4 van 8). De reoperatieratio was 2% (1 van 53) in de eerste groep en 50% (4 van 8) in de tweede groep. Deze resultaten tonen aan dat volgen van het voorgestelde behandelprotocol voor fracturen van de edentate onderkaak het aantal complicaties en reoperaties significant reduceert.
In hoofdstuk 7 wordt beschreven de analyse van unilaterale fracturen van de processus condylaris bij 32 patiënten waarbij gebruik werd gemaakt van 3D-metingen (3D verplaatsing en rotaties). De resultaten van deze metingen werden gecorreleerd aan bestaande condylaire fractuurclassificaties van resp. Loukota en Spiessl & Schroll. De bevinding was dat volgens de Loukota-classificatie condylaire halsfracturen en kaakkopfracturen de grootste mediane 3D-verplaatsing alsmede de grootste rotatie hadden. Volgens de Spiessl & Schroll-classificatie hadden hoge fracturen van de processus condylaris met dislocatie (type V) en kaakkopfracturen (type VI) de grootste gemiddelde 3D verplaatsing en de grootste rotatie in vergelijking met andere type fracturen van deze classificatie. Het lijkt aannemelijk dat deze grotere 3D-verplaatsing en de rotatieswerden waargenomen vanwege de aanhechting van de musculus
10
3D-bepalingen nauwkeurig, objectief en reproduceerbaar zijn, valt de klinischerelevantie van de grote 3D-verplaatsing en rotatie van de processus condylaris en van kaakkopfracturen niet vast te stellen. Verder constateerden we lage negatieve correlatie tussen maximale mondopening en 3D-verplaatsing en bescheiden correlatie met rotatie om de Z-as. Met andere woorden, ongeacht de fractuurclassificatie, hoe groter de 3D-verplaatsing of rotatie om de Z-as, hoe kleiner de mondopening kan zijn.
CONCLUSIE
Het onderzoek zoals beschreven in dit proefschrift laat zien dat verbetering van behandeling van fracturen van de mandibula mogelijk is, ook al wordt het resultaat van de behandeling van mandibulafracturen over het algemeen beschouwd als tevredenstellend.
Dit proefschrift beschrijft de eerste uitgebreide beoordeling van fractuurrepositieklemmen. De resultaten laten zien dat er een toegevoegde waarde is voor het gebruik van repositieklemmen bij de behandeling van fracturen van de mandibula. De repositie is exacter, de complicatieratio lager en de operatietijd korter. Drie repositieklemmen zijn ontwikkeld voor de mandibula die het mogelijk maken nagenoeg elke mandibulafractuur te reponeren via een intraorale benadering.
Ondanks het gebrek aan adequate studies zoals geïncludeerd in de systematische review, hebben lockingplaatsystemen een significante invloed op de postoperatieve noodzaak tot intermaxillaire fixatie hoewel dit heel wel kan worden veroorzaakt door de voorkeur van de chirurgen en niet omdat intermaxillaire fixatie daadwerkelijk noodzakelijk was.
Wat betreft de behandeling van fracturen van de edentate onderkaak is het voorgestelde protocol niet heel overtuigend evidence-based, maar wel gebaseerd op de best beschikbare data in de literatuur en de ervaringen binnen het UMCG. Strikt volgen van het protocol kan worden beschouwd als best practice. Aantallen complicaties en reoperaties zullen afnemen. Consequent gebruik van het protocol zal de kennis omtrent dit onderwerp verdiepen. Een belangrijk aspect van het verbeteren van de behandeling van fracturen van de processus condylaris kan zijn precieze diagnose en classificatie. Kwantitatieve
156
Chapter 10
3D-metingen verschaffen precieze, objectieve en reproduceerbare informatie over fracturen van de processus condylaris. Het verschaft de chirurg de mogelijkheid om de fracturen exact te classificeren, bijvoorbeeld door gebruik te maken van de classificatie volgens Loukota of Spiessl & Schroll. De 3D-metingen kunnen mogelijk van invloed zijn op de keuze van behandeling. Echter, vervolgstudies zijn nodig die nadruk leggen op klinische parameters en het vergelijk tussen behandelmodaliteiten om te kunnen bepalen wat de werkelijke indicatie is voor open resp. gesloten behandeling.
