‘kennisbehoefte van ondernemende zorgaanbieders’
Rotterdam, 26 januari Auteur
Dirk Messemaker In opdracht van
ECORYS Nederland BV Begeleiding
Rijksuniversiteit Drs. Bernd Mintjes
Drs. Delano Maccow
ECORYS Drs. Claudy te Boome
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave 5 Voorwoord 7 Samenvatting 9 Inleiding 15
1 Opzet onderzoek 21
1.1 Aanleiding en verantwoording van het onderzoek 21
1.2 Probleemstelling 21
1.2.1 Doelstelling 22
1.2.2 Vraagstelling 22
1.2.3 Definities 22
1.2.4 Deelvragen 23
1.3 Conceptueel model 24
1.4 Soort onderzoek 25
1.5 Dataverzameling en gebruikte theorie 26
1.6 Fasering onderzoek 29
2 De zorgsector 31
2.1 Zorgsector steeds belangrijker 31
2.2 Indeling van de zorgsector 32
2.3 Belangrijkste partijen 32
2.3.1 Overheid en uitvoeringsorganisaties 33
2.4 Economisch functioneren van de zorgsector 34
2.5 Veranderingen in de zorgsector 35
2.5.1 Terugdringen van wet- en regelgeving 35
2.5.2 Zorgvrager actief 37
2.5.3 Cultuurverandering bij zorgaanbieders 37
2.6 Conclusie 38
3 Ondernemerschap in de zorgsector 41
3.1 Wat is ondernemerschap 41
3.2 Zorgaanbieder en kennisbehoefte 43
3.2.1 Kennisbehoefte van zorgaanbieder 43
3.2.2 Kennisbehoefte verschilt per soort MKB-onderneming 45 3.3 In welke branches is ondernemerschap mogelijk? 45
3.3.1 Criteria voor ondernemerschap 46
3.3.2 Prototypen van branches 46
3.3.3 Brancheselectie t.b.v. dit onderzoek 49
3.4 Conclusie 49 4 Ondernemende branches 51
4.1 Beschrijving zes branches 51
4.2 Conclusie 57
5 Kennis 59
5.1 Wat is kennis 59
5.2 Kennis van universiteit en kennisinstelling. 62
5.3 Kennisoverdracht 63
5.4 Conclusie 64
6 Kennis & MKB-ondernemingen 65
6.1 Kennisbehoefte binnen een MKB-onderneming 65
6.1.1 Het aantrekken van kennis 65
6.1.2 DMU-model 67
6.2 Aantrekken van kennis 71
6.2.1 Aanbodzijde 71
6.2.2 Vraagzijde 72
6.2.3 Kennisoverdracht is een geïntegreerde cyclus 73
6.3 Factoren van invloed op kennisbehoefte 74
6.4 Conclusie 75
7 Resultaten enquête 77
7.1 Response verantwoording 77
7.1.1 Benaderde zorgondernemingen. 77
7.1.2 Respondenten 79
7.1.3 Analyse van de data 80
7.2 In hoeverre zijn de zorgaanbieders ondernemend? 80
7.3 De huidige kennisbehoefte 83
7.3.1 Kennisgebruik algemeen 83
7.3.2 Kennisgebruik per zorgaanbieder 87
7.4 In welke mate ervaren de zorgaanbieders de factoren 88
7.4.1 Factoren algemeen 88
7.4.2 Factoren individueel 89
7.4.3 Awareness 91
7.5 De toekomstige kennisbehoefte 92
7.6 Statistische relaties 94
8 Voorbeelden kennisgebruik: Case studies 95
9 Conclusie 101
Aanbevelingen en suggesties voor verder onderzoek 105
Literatuur 107
Lijst met geïnterviewden 110
Voorwoord
Deze scriptie is het resultaat van mijn afstudeeronderzoek wat ik van maart 2005 tot en met februari 2006 heb uitgevoerd bij ECORYS te Rotterdam. Dit afstudeeronderzoek rond mijn studie Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit van Groningen af.
De scriptie beoogt inzicht te geven in de behoefte van ondernemende zorgaanbieders naar kennis aanwezig binnen universiteit en kennisinstelling. De resultaten zijn mede tot stand gekomen met behulp van de Rijksuniversiteit Groningen en ECORYS. Hierbij wil ik mijn eerste begeleider de heer drs. A.B.W. Mintjes, en de heer drs. D.F.F.R. Maccow als tweede begeleider en mijn begeleidster mevrouw drs. Claudy te Boome van ECORYS bedanken voor de steun en hulp bij het uitvoeren van mijn onderzoek.
Daarnaast wil ik graag mijn moeder bedanken, mevrouw drs. Els van Rijn, zelf werkzaam binnen de geestelijke gezondheidszorg. Met haar heb ik gedurende het uitvoeren van mijn onderzoek vele malen over allerlei zaken in de zorgsector gesproken.
Zij fungeerde hierbij als klankbord en heeft daarnaast ook nog enkele waardevolle contacten aangedragen.
Maar voor mij is het meet belangrijk dat ik de zorgsector erg leuk ben gaan vinden en een sector heb gevonden waarbinnen ik graag werkzaam wil zijn.
Rest mij nu niks anders dan u veel wijsheid en plezier toe te wensen tijdens het lezen van mijn scriptie.
Dirk Messemaker
Januari 2006
Samenvatting
Inleiding en context
De huidige structuur van de zorgsector is door het steeds grotere beslag dat deze legt op het bruto nationaal product, demografische ontwikkelingen en het veranderende consumenten gedrag niet langer houdbaar. Op deze ontwikkelingen en veranderingen wordt marktwerking en ondernemerschap steeds meer als antwoord gezien. Om marktwerking en ondernemerschap mogelijk te maken zal de inrichting van de sector wezenlijk moeten veranderen. De overheid staat hier positief tegenover en wil zorgaanbieders een meer bedrijfsmatige aanpak laten hanteren, waardoor er een efficiëntere en effectievere bedrijfsvoering wordt verwacht. Een groot deel van de zorgaanbieders zal hierdoor steeds meer ondernemer moeten worden en dus tot het MKB gaan behoren. Gevolg hiervan is dat de zorgaanbieders worden geconfronteerd met een complexer wordende bedrijfsomgeving. De zorgaanbieders krijgen te maken met zaken als concurrentie, onderscheidend vermogen, vraaggericht aanbod, behalen van een hogere productiviteit, etc. Een belangrijk middel om op deze ontwikkelingen te reageren en de complexiteit te reduceren is het gebruik maken van kennis. Voor bedrijven is kennis dan ook de laatste decennia naast arbeid, fysieke en financiële middelen een belangrijke productiefactor en concurrentiefactor geworden
1. De verwachting is dat bovenstaande ontwikkelingen een veranderende kennisbehoefte voor de zorgaanbieders betekenen. Dit onderzoek beoogt inzicht te geven in de kennisbehoefte van de zorgaanbieders. De doelstelling van dit onderzoek is dan ook als volgt geformuleerd:
De vraagstelling luidt als volgt:
1 Hislop (2005). Knowledge management in organisations, a critical introduction. Oxford University Press.
Opbouw rapport
Het onderstaande model geeft de opbouw van het onderzoek weer.
Zorgsector
De zorgsector bestaat uit vier groepen spelers; de zorgvragers, de zorgverzekeraars, de zorgaanbieders en de overheid. In dit onderzoek is gekozen om de zorgaanbieders in te delen op basis van de kernactiviteiten. Dit leidt tot een gevarieerde branche-indeling zoals huisartsen, ziekenhuizen, medisch specialisten, tandartsen, fysiotherapeuten, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingstehuizen, kraamzorg, jeugdzorg, etc. Doordat de zorgsector in haar economische functioneren afwijkt van andere economische markten is de introductie van marktwerking niet in elke branche even eenvoudig of zelfs mogelijk.
Marktwerking en ondernemerschap in de zorgsector zijn vooral mogelijk in branches die gekenmerkt worden door planbaarheid, lage toetredingsdrempels, relatief eenvoudige handelingen, beschikbaarheid van deskundigheid en transparantie. In dit onderzoek is gekozen om een aantal branches te selecteren die aan deze criteria voldoen. Dit zijn sportzorg, mondzorg (tandartsen), thuiszorg, particuliere woonzorg, fysiotherapie en particuliere klinieken (ZBC’s).
Ondernemerschap
Ondernemerschap in de zorgsector wordt niet alleen mogelijk gemaakt en gestimuleerd
door de overheid, ook andere spelers zoals de zorgvragers moeten hierbij een actieve
houding aannemen. Echter, de belangrijkste voorwaarde voor ondernemerschap in de
zorg zijn de zorgaanbieders zelf. Zij moeten de rol van ondernemer gaan invullen en
daarmee hun omgeving beïnvloeden. In dit rapport worden de volgende vier rollen van
ondernemerschap onderscheiden; manager, marktzoeker, innovator en risiconemer.
Kennis(behoefte)
Kotler en Armstrong (1993) stellen dat het proces met betrekking tot het aantrekken van kennis binnen organisaties normaal gesproken wordt uitgevoerd door een decision- making unit (DMU). Binnen het MKB is deze DMU veelal klein. De ondernemer is vaak de belangrijkste persoon binnen de DMU samen met één of meer relevante werknemers.
Zij bepalen of, hoe en waar kennis wordt gehaald.
Kennis is moeilijk te definiëren omdat zij een aantal lastige en specifieke karakteristieken heeft. Vooral met behulp van de theorie van Jacobs (1999) is in dit onderzoek kennis opgedeeld in verschillende soorten. Afhankelijk van het soort kennis en de intensiteit wordt er een geschikt overdrachtmechanisme gekozen. Naast dat kennis in categorieën is ingedeeld is dit ook gedaan met de kennisoverdrachtmechanismen (bijvoorbeeld gezamenlijk onderzoek of stages).
Enquête en case studies
In het kader van dit onderzoek is een schriftelijke enquête gehouden onder ondernemende zorgaanbieders met betrekking tot de huidige kennisbehoefte, de factoren die van invloed zijn op deze behoefte en de verwachting over de toekomstige behoefte van ondernemende zorgaanbieders. In een achttal case studies worden voorbeelden van kennisgebruik en de directe relatie waar de kennisbehoefte uit voortkomt geïllustreerd.
Conclusies
De uiteindelijke conclusies van dit onderzoek kunnen als volgt worden samengevat:
o De meeste kennis die op dit moment door de zorgaanbieders wordt aangetrokken betreft technologische kennis (45%), gevolgd door marktkennis (22%) en organisatorische kennis (18%). Financiële- en ICT kennis volgen op geruime afstand met respectievelijk 8 en 7 procent.
o Deze kennis wordt vooral door de zorgaanbieders aangetrokken middels kennistransfermechanismen als onderwijs, training en nascholing, raadplegen wetenschappelijke publicatie en informele contacten.
o Hierbij zijn het willen leveren van kwaliteit en een patiënt driven vraag van grote
invloed op de kennisbehoefte. Gezien de maatschappelijke en sociale
veranderingen en ontwikkelingen is de verwachting dat de invloed van deze
factoren steeds belangrijker zal worden. Dat op dit moment nog niet alle
zorgaanbieders hierop inspelen valt op te maken uit het feit dat er weinig
invulling wordt gegeven aan een belangrijk aspect van ondernemerschap
marktonderzoek naar klanttevredenheid.
o Hoewel veel aanbieders aangeven kennis te gebruiken blijkt het huidig kennisgebruik niet erg intensief te zijn. Het grootste gedeelte van de zorgaanbieders valt binnen de categorieën matig tot redelijke mate van intensiteit van het kennisgebruik.
o Ondanks deze matige intensiteit zegt het overgrote deel van de zorgaanbieders het gebruik van kennis wel degelijk van belang te vinden. Voor hen heeft de aangetrokken kennis vooral de functie van op de hoogte blijven van de nodige vakkennis en nascholing.
o Een verklaring voor de lage intensiteit van het huidige kennisgebruik heeft mogelijkerwijs te maken met barrières die de zorgaanbieders ondervinden bij het aantrekken van kennis. Van de 48 respondenten ondervinden 29 ondernemingen 5 of meer van de 8 voorgelegde barrières. Het ontbreken van middelen bij de zorgaanbieders is hierbij de belangrijkste barrière.
o Uit de vaststelling van de mate van ondernemerschap blijkt dat door de respondenten de meeste invulling wordt gegeven aan het aspect kostenbesparing en efficiencyverhoging. Het niet aansluiten van de kennis op de behoefte van het MKB wordt tevens door de zorgaanbieders als belangrijke barrière aangemerkt.
o De hoeveelheid awareness is bij de respondenten matig. Dat awareness van belang is blijkt uit de gemeten statistische samenhang. Er is namelijk een positieve relatie tussen de hoeveelheid awareness en de mate van kennisbehoefte van de zorgaanbieders.
o Op de vraag of de respondenten verwachten dat kennis van universiteit en kennisinstelling in de toekomst belangrijker wordt voor hun onderneming antwoorden 26 zorgaanbieders met wel, 12 denken van niet en 6 weten het niet.
o De motivaties van de nee-antwoorders zijn veelal te scharen onder de barrière ‘de aangeboden kennis van universiteit en kennisinstelling sluit niet aan op onze behoefte’. Bij de toelichting van de ja-antwoorders werd vooral het feit dat
‘evidence based’ belangrijker wordt veelvuldig genoemd. Maar ook het willen vergroten van het zorgaanbod, specialisaties, positionering, voor op willen lopen, evaluatie van behandelingen, benchmarking, schaalvergroting, concurrerende positie etc. zijn genoemde redenen van een belangrijker wordende en veranderende kennisbehoefte.
o Met betrekking tot de toekomstige kennisbehoefte geven zorgaanbieders aan dat
er meer behoefte zal zijn aan markt- en organisatorische kennis. Maar vooral de
aandelen van financiële- en ICT kennis stijgen in vergelijking met het huidige
kennisgebruik flink. De veranderende kennisbehoefte gaat vooral ten koste van het aandeel technologische kennis (was 45% en wordt 28%).
o Uit de case studies en interviews met de brancheorganisaties kwam naar voren
dat vooral door het aanstellen van bijvoorbeeld een praktijkmanager met
bedrijfskundige of economische achtergrond voldaan wordt in de kennisbehoefte
aan markt-, organisatorische-, financiële kennis.
Inleiding
Veranderingen binnen de zorgsector
De samenleving is gedurende de afgelopen decennia drastisch veranderd in Nederland.
Vooral vanuit een economische focus heeft dit betrekking op individualisering, deregulering, ontgroening en vergrijzing op de consumentenmarkten, waarbij de markt in toenemende mate door de grilliger wordende consument wordt aangestuurd. Na de Tweede Wereld Oorlog ontwikkelde Nederland zich tot een verzorgingsstaat met een hoog voorzieningenniveau. Zorg van de wieg tot het graf was het ideaal. Een sterke overheidssturing zou dit mogelijk maken, maar de verzorgingsstaat bleek begin jaren ‘80 onbetaalbaar en onbeheersbaar.
In de economische literatuur wordt op basis van metingen veelal geconstateerd dat de groei van de productiviteit in de relatief arbeidsintensieve quartaire dienstensector achterblijft bij die in de rest van de economie. Dit staat bekend als het theorema van Baumol2.
Het steeds grotere beslag dat de zorgsector legt op het bruto nationaal product is, in combinatie met vragen over effectiviteit en efficiëntie, een belangrijk thema geworden.
De discussie over het herstructureren van de zorgsector wordt niet alleen gevoed door demografische ontwikkelingen zoals de toenemende vergrijzing van het Nederlandse volk en de daarmee gepaard gaande groter wordende vraag. Ook het consumentengedrag is aanzienlijk veranderd. Consumenten worden steeds mondiger, veeleisender en willen graag zien dat het zorgaanbod beter aansluit bij de vraag. Zij willen meer keuzevrijheid en als klant behandeld worden. Op deze ontwikkelingen en veranderingen wordt marktwerking steeds meer als antwoord gezien. Het eerste rapport hierover, Bereidheid tot verandering door de commissie Dekker, verscheen in 1987. Sindsdien is er bijna een constante stroom van rapporten en publicaties verschenen over de wenselijkheid en het reguleren van marktwerking en ondernemerschap in de zorg. Tevens hield zij een pleidooi voor één basisverzekering en het vervangen van de instellingsfinanciering door een financiering van de zorg op basis van functies. Dit om de sector te prikkelen tot flexibiliteit, doelmatigheid, kwaliteitsverbetering en kostenreductie. Om deze
2 Dell, M.W., en L.J.R. Vandermeulen (2005). Arbeidsproductiviteit in de zorg: OSA publicatie ZW 63, Prismant.
marktwerking en ondernemerschap mogelijk te maken, de kosten van de zorgsector terug te dringen, adequaat te reageren op de veranderende zorgvraag en demografische ontwikkelingen, zal de inrichting van de sector wezenlijk moeten veranderen. Uit de continue discussie blijkt wel dat ondernemerschap en marktwerking in de zorgsector een lastig onderwerp is. Dit wordt nog eens bemoeilijkt door het complex economisch functioneren van de zorgsector
3. Er moet geconstateerd worden dat er met betrekking tot de feitelijke effecten en mogelijkheden van marktwerking, ondernemerschap in de zorg en de regulering hiervan veel onduidelijk is. Het is algemeen bekend dat transparantie en lage toetredingsdrempels belangrijk zijn en dat er een marktmeester nodig is. Maar tegelijkertijd is het onduidelijk welke aanpak het beste is en hoe toereikend de huidige aanbevelingen zijn om tot een goed werkende marktwerking en ondernemerschap te komen. Ondanks dat men nog niet precies weet hoe, wordt algemeen aangenomen dat er vormen van gereguleerde marktwerking gaan ontstaan en dat de ruimte voor ondernemerschap in de zorg hierbij steeds groter zal worden
4.
Noodzaak van kennis
Door de genoemde maatschappelijke en economische ontwikkelingen wordt de overheid steeds meer gestimuleerd om ondernemerschap in de zorg toe te staan. De overheid staat hier positief tegenover en wil zorgaanbieders een meer bedrijfsmatige aanpak laten hanteren, waardoor er een efficiëntere en effectievere bedrijfsvoering verwacht wordt.
Hiermee kunnen kostenbesparingen en een hogere arbeidsproductiviteit behaald worden.
Een groot deel van de zorgaanbieders zal hierdoor steeds meer ondernemer moeten worden en dus tot het MKB gaan behoren.
Gedurende de jaren negentig van de vorige eeuw was de groei van de Nederlandse economie vooral gebaseerd op kostenbesparing en stijgende arbeidsparticipatie. De ‘OECD Economic Survey of the Netherlands 2004’ concludeerd: “Increasing productivity growth is the greatest policy challenge facing the Dutch authorities as this is the most important means of raising living standards in the long term”.
Het World Economic Forum (2001) geeft aan dat Nederland in het afgelopen decennium economisch uitstekend presteerde door een breed gedragen consensus over loonmatiging. Het forum constateert echter dat Nederland te weinig nadruk legt op innovatie. Nederland kende in deze jaren een zogenaamde ‘factor driven’ groei en zal dus een omslag moeten maken naar een innovatiegedreven groei5.
De Nederlandse economie ontwikkelt zich naar een kenniseconomie waarbinnen technologische en wetenschappelijke ontwikkelingen elkaar snel opvolgen en waarin
3 Zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.2.
4 In bepaalde sectoren is dit al het geval, zie bijvoorbeeld de fysiotherapie.
5 SER (2002). Sociaal Economisch Beleid 2002-2006. Publicatienummer 00/08. Den Haag.
zaken zoals ICT, netwerken, concurrentie, kennisintensieve producten en diensten een overheersende rol spelen. Onder andere door deze ontwikkelingen wordt de samenleving complexer evenals de bedrijfsomgeving van de gemiddelde onderneming. Die zal steeds beter en slimmer gebruik moeten maken van zijn of haar technologische, organisatorische en marketingcompetenties om aan deze complexiteit het hoofd te bieden. Zorgaanbieders krijgen ook steeds meer te maken met deze ontwikkelingen en complexiteit. Voor de zorgsector is hier dan sprake van een dubbele uitdaging: ondernemer zijn en participeren in de kenniseconomie. De zorgaanbieders krijgen te maken met zaken als concurrentie, onderscheidend vermogen, vraaggericht aanbod, behalen van een hogere productiviteit, etc. Een belangrijk middel om op deze ontwikkelingen te reageren en de complexiteit te reduceren is het gebruik maken van kennis. Kennis is dan ook de laatste decennia naast arbeid, fysieke en financiële middelen een belangrijke productiefactor en concurrentiefactor voor bedrijven geworden
6. Het is voor de continuïteit van elke onderneming van belang dat het management zijn blik tot achter de horizon richt en bereid is te investeren in kennis en vaardigheden die pas op termijn zullen renderen.
Daarnaast is uit onderzoek (EIM, 2003) gebleken dat MKB-ondernemingen die een kennisrelatie hebben met universiteiten en kennisinstellingen innovatiever zijn dan ondernemingen zonder dit contact.
Minimaal gebruik van kennis
Ondanks dat kennis de laatste decennia gezien wordt als een belangrijke productiefactor voor bedrijven, blijft een algemene kritiek dat het MKB te weinig gebruik maakt van kennis. Dat dit gebruik van kennis minimaal is heeft een aantal oorzaken. Het MKB is gebaat bij een goede uitwisseling en verspreiding van kennis, maar Nederland heeft te maken met een kennisparadox; kennis aanwezig binnen universiteiten en kennisinstellingen, wordt onvoldoende uitgewisseld en verspreid naar het bedrijfsleven
7. Deze paradox wordt veroorzaakt doordat het Nederlandse innovatiebeleid als geheel sterk gericht op kennisontwikkeling. Er ligt maar weinig nadruk op de verspreiding en toepassing van kennis binnen het MKB.
De Europese Commissie concludeerd in haar Trendchart Annual Report 2003: ’Nowadays the knowledge development is the main issue without looking at the application possibilities of the generated scientific research and knowledge’.
6 Hislop (2005). Knowledge management in organisations; a critical introduction. Oxford University Press.
7 Ministerie van Economische Zaken (2004), Industriebrief: hart voor industrie, Den Haag, blz. 37.
Om de verspreiding en toepassing van kennis mogelijk te maken is het van belang dat Nederlandse universiteiten en kennisinstellingen meer aandacht gaan besteden aan kennisvalorisatie; het omzetten van kennis in maatschappelijke en economische waarde
8. De wijze van het aanbieden van kennis moeten veranderen. Nu is er het feit dat kennisontwikkeling veelal aanbod gestuurd wordt, waarbij wordt uitgegaan van een veronderstelde kennisbehoefte
9. Terwijl overdracht van kennis een grotere kans van slagen heeft als de aansturing van de ontwikkeling en verspreiding van kennis vanuit het MKB wordt gedaan. Dit biedt namelijk de beste garantie dat de kennis beter aansluit op de behoeftes van het MKB.
Maar ook aan de vraagkant, de kant van het MKB, schort het aan het een en ander.
Algemeen wordt gesteld dat het MKB het ontbreekt aan ‘awareness’ betreffende de mogelijkheden en noodzaak van het gebruik van deze kennis. Uit onderzoek van Becht en Prince (2000) komt naar voren dat het MKB de universiteiten en kennisinstellingen links laat liggen. Daarbij komt dat het MKB niet over de noodzakelijke capaciteit en eigenschappen beschikt om de behoefte en vraag naar kennis te herkennen en articuleren.
Onder andere hierdoor concurreert het (kennisvolgend) MKB vaak meer op kosten dan op kennis. Het toepassen van nieuwe kennis is voor de ondernemer een grote stap die hoge (implementatie)kosten, onzekerheden en risico’s met zich meebrengt. Niet alleen de kennis is nieuw, maar ook de gevolgen van de invoering van kennis zijn meestal onbekend. Daarom aarzelen veel ondernemers om te investeren in (nieuwe) kennis.
Doel en opzet van dit onderzoek
De Nederlandse zorgsector zal de komende periode te maken krijgen met ingrijpende veranderingen. Eén van deze veranderingen is de introductie van ondernemerschap binnen de zorgsector. Hierdoor worden zorgaanbieders meer zorgondernemer en velen gaan tot het MKB behoren. De verwachting is dat deze ontwikkelingen een veranderende kennisbehoefte meebrengen. Maar aan het gebruik van kennis van universiteiten en kennisinstellingen, zitten nogal wat haken en ogen. Enerzijds veroorzaakt doordat de universiteiten en kennisinstellingen te weinig aandacht besteden aan kennisvalorisatie en de mogelijkheden tot het scheppen van synergie met het bedrijfsleven met betrekking tot onderzoek en kennisdeling. Anderzijds is het MKB met haar eigenschappen hier zelf
8 Wissema, J.G. (2005). Technostarters en de derde Generatie Universiteit. TU Delft.
9 Mensen, A.H.H.M, en W.V.M. van Rijt-Veltman (2003). De kortste route naar een kennisrijk MKB; Onderzoek naar effectieve kennisoverdracht naar het (procesvolgend) MKB, Zoetermeer.
9 Ministerie van Economische Zaken (2004), Industriebrief: hart voor industrie, Den Haag.
debet aan. Dit onderzoek richt zich op de vraagzijde, dus de zijde van de zorgaanbieders.
Gezien de vele veranderingen, het ontluikende ondernemerschap, de maatschappelijke relevantie, de economische grootte van de zorgsector is het van grote waarde om te onderzoeken wat de kennisbehoefte is van zorgaanbieders. Dit onderzoek beoogt inzicht te geven in de kennisbehoefte van ondernemende zorgaanbieders naar kennis van universiteiten en kennisinstellingen.
In de eerste twee hoofdstukken komen de aanleiding en opzet van het onderzoek aan de orde. Hierin wordt kort en bondig een uiteenzetting gegeven van de zorgsector. Waaruit zal blijken waarom de zorgsector steeds belangrijker wordt en welke partijen actief zijn in de sector. Verder wordt duidelijk welke noodzakelijke veranderingen binnen de zorgsector nodig zijn om marktwerking en ondernemerschap mogelijk te maken.
Voorts wordt in hoofdstuk 3 ingegaan op de rollen en aspecten die tot het ondernemerschap behoren. Hieruit blijkt ook de kennisbehoefte van ondernemers in de zorg. Vervolgens worden in dit hoofdstuk aan de hand van een aantal criteria branches onderscheiden binnen de zorgsector waarin reeds ondernemerschap mogelijk is. De geselecteerde branches worden in hoofdstuk 4 beschreven waaruit zal blijken dat in deze branches ondernemerschap mogelijk is. Antwoorden op vragen als; ‘wat wordt verstaan onder kennis (van universiteit en kennisinstelling)’ en ‘hoe vindt kennisoverdracht plaats’
worden gegeven in het vijfde hoofdstuk. In hoofdstuk 6 wordt onderzocht waarom het MKB zo minimaal gebruik maakt van kennis aanwezig binnen universiteit en kennisinstelling. Dit hoofdstuk geeft ook een explicitering van het proces van vraagbepaling naar kennis binnen een MKB-onderneming.
Zorgaanbieders uit de in hoofdstuk 4 beschreven branches zijn benaderd middels
enquêtes waarin de kennisbehoefte van de zorgaanbieder naar kennis aanwezig binnen
universiteit en kennisinstelling centraal staat. De resultaten van deze enquête worden
besproken in hoofdstuk 7. Deze resultaten zijn niet alleen voor het antwoord op de
vraagstelling van belang maar ook voor de gehouden interviews ten behoeve van de in
hoofdstuk 8 beschreven cases. Deze hebben een illustratief karakter en beogen een aantal
concrete voorbeelden te geven van zorgondernemingen en hun kennisgebruik. Tot slot
worden in hoofdstuk 9 de conclusies vermeld.
1 Opzet onderzoek
1.1 Aanleiding en verantwoording van het onderzoek
ECORYS Nederland BV is de opdrachtgever van dit onderzoek, en de divisie RSO (Regio, Strategie en Ondernemerschap) in het bijzonder. ECORYS is een economische onderzoeks- en adviesorganisatie. Vanuit een onafhankelijke positie staat zij beleidsmakers uit overheid en bedrijfsleven terzijde met onderzoek, advies en procesmanagement. Belangrijke opdrachtgevers voor vele onderzoeken en adviezen uitgevoerd door ECORYS zijn de verschillende ministeries van de Nederlandse overheid.
Als onderzoeksorganisatie doet ECORYS dan ook regelmatig onderzoek naar belangrijke en actuele thema’s die op beleidsmatig gebied spelen binnen deze ministeries. Ten eerste heeft dit als doel om ECORYS als organisatie te verrijken met kennis, ten tweede wordt er aan de hand van de verslaglegging bekeken in hoeverre de onderzochte thema’s voor verder onderzoek of potentiële opdrachtgevers interessant zijn. In dit kader zijn kennisgebruik, kennisoverdracht, het MKB, de zorgsector en ondernemerschap belangrijke thema’s binnen het onderzoeksveld van ECORYS (en voornamelijk de divisie RSO).
1.2 Probleemstelling
Uit de inleiding blijkt de verwachting dat de noodzaak van het gebruik van kennis voor zorgaanbieders groter wordt. Zij moeten zich steeds meer gaan gedragen als ondernemers in de zorgsector en derhalve meer participeren in de kenniseconomie. Dit met als doel te komen tot een efficiëntere en effectievere bedrijfsvoering en zodoende kostenbesparingen en een hogere arbeidsproductiviteit te behalen. Door deze ontwikkelingen gaat een groot gedeelte van de zorgaanbieders tot het MKB behoren.
Ondanks het feit dat het nut en de noodzaak van het gebruik van kennis algemeen
onderkend wordt, is het gebruik van kennis van universiteit of kennisinstelling door het
MKB minimaal. Hier liggen verschillende oorzaken aan te gronde. Deze oorzaken zijn
zowel aan de aanbod als aan de vraagzijde te vinden. Een belangrijke oorzaak aan de
vraagzijde is dat het voor MKB-ondernemingen vaak niet duidelijk is wat deze kennis
kan opleveren. Kennis wordt vooral aanbod gestuurd (ontwikkeld), er vindt onvoldoende dialoog plaats met het MKB en het ontbreekt de MKB-ondernemingen aan ‘awareness’.
Steeds meer wordt erkend dat de kennisvraag vanuit de ondernemingen zelf moet komen en vraaggestuurd moet zijn. Maar wat is de kennisbehoefte van zorgaanbieders? Hoe komt deze tot stand? Door wie of door welke ontwikkelingen wordt deze behoefte geïnitieerd? Ontbreekt het de ondernemingen aan ‘awareness’? In dit onderzoek wordt de vraagkant, de behoefte van de zorgondernemer, dan ook centraal gesteld.
1.2.1 Doelstelling
1.2.2 Vraagstelling
1.2.3 Definities
o Kennis: In dit onderzoek wordt met kennis alle kennis aanwezig binnen universiteiten en kennisinstellingen bedoeld. Deze kennis bestaat uit alle aanwezige feiten, data, onderzoek, technologieën, mechanismen, vaardigheden, etc. die binnen universiteiten en kennisinstellingen aanwezig zijn. In hoofdstuk 5 zal hier uitgebreid op worden ingegaan.
o Ondernemende zorgaanbieder (zorgonderneming): Van der Grinten (2004) omschrijft ondernemingen in de gezondheidszorg als particuliere organisaties die zich (mede) richten op maatschappelijke doelstellingen, die toegankelijke, doelmatige, kwalitatief verantwoorde zorg leveren met behulp van principes uit het bedrijfsleven: marktgeoriënteerd, innovatief en het lopen van bedrijfsrisico.
Belangrijke voorwaarden gesteld binnen dit onderzoek zijn dat de zorgondernemingen aanbieders zijn van zorg en gerekend kunnen worden tot het MKB.
o Midden- en kleinbedrijf (MKB): Hiervoor wordt de Europese definitie gebruikt:
De categorie MKB bestaat uit ondernemingen waar minder dan 250 personen
werkzaam zijn, een jaaromzet hebben van niet meer dan 50 miljoen euro en/of een balanstotaal van niet meer dan 43 miljoen euro
10.
o Zorgsector: De zorgsector bestaat uit vier relevante partijen: de zorgaanbieders, de zorgvragers, de zorgverzekeraars en de overheid. Deze zorgaanbieders (zorgondernemers) zijn ingedeeld op basis van kernactiviteiten, hetgeen leidt tot een branche-indeling.
o Universiteiten en kennisinstellingen: Het gaat in dit onderzoek uitsluitend om kennis van Nederlandse universiteiten en kennisinstellingen. Kennisinstellingen zijn, strikt genomen, organisaties waarvoor het uitvoeren van onderzoek het zwaartepunt van de activiteiten is
11. De belangrijkste reden dat hier de afbakening is gemaakt naar Nederlandse universiteiten en kennisinstellingen is dat het MKB de eigenschap heeft om kennis zo regionaal mogelijk te betrekken (Prince, 1999).
1.2.4 Deelvragen
1) Wat wordt verstaan onder de zorgsector en welke veranderingen zijn noodzakelijk om ondernemerschap in de zorgsector mogelijk te maken?
2) Wat is ondernemerschap, wat betekent ondernemerschap voor de kennisbehoefte en in welke branches in de zorgsector is ondernemerschap reeds mogelijk (waar zitten ondernemende zorgaanbieders)?
3) Wat zijn de belangrijkste ontwikkelingen binnen de onderscheiden branches en is er daadwerkelijk ruimte voor ondernemerschap binnen deze branches?
4) Wat wordt verstaan onder kennis van een universiteit en kennisinstelling en hoe vindt de overdracht van deze kennis plaats?
5) Hoe ziet het proces eruit met betrekking tot de kennisbehoefte bepaling en het aantrekken van kennis binnen een MKB-onderneming? Welke factoren spelen hierbij een belangrijke rol?
6) Wat is de (toekomstige) kennisbehoefte aan de verschillende soorten kennis van ondernemende zorgaanbieders en welke factoren zijn hierop van invloed?
7) Wat zijn concrete voorbeelden van kennisgebruik door zorgaanbieder?
10 European Commission (2005). Enterprise and industry publications. The new SME definition. User guide and model declaration.
11 Defenitie gehanteerd door het CBS.
1.3 Conceptueel model
Het conceptueel model geeft de globale kijk weer die aan het onderzoek ten grondslag ligt. De nummers die in het conceptueel model staan komen overeen met de deelvragen.
Figuur 1.1 Conceptueel model
Het eerste gedeelte van dit onderzoek bestaat uit het theoretisch kader. Hierin wordt een
verdere uiteenzetting gegeven van de in de inleiding geschetste veranderingen in de
zorgsector. Dit zijn de belangrijkste ontwikkelingen verantwoordelijk voor de introductie
van marktwerking en ondernemerschap. Een gevolg hiervan is dat zorgaanbieders zorg
moeten gaan leveren met behulp van principes uit het bedrijfsleven. Voor de
zorgaanbieders is er sprake van een dubbele uitdaging: ondernemer zijn/worden en
participeren in de kenniseconomie. De verwachting is dat dit een bepaalde
kennisbehoefte meebrengt. Voorbeelden van het ontluikende ondernemerschap worden
gegeven bij de bespreking van een zestal branches waarbinnen reeds ondernemerschap
mogelijk is. Maar op dit moment is er juist de algemene kritiek dat het MKB te weinig
gebruikt maakt van kennis aanwezig binnen universiteiten en kennisinstellingen
(kennisparadox). Allereerst wordt het begrip kennis gedefinieerd (meetbaar gemaakt),
vervolgens wordt uitgebreid het proces van kennisbehoefte bepaling binnen een MKB-
organisatie beschreven. Hierbij worden de belangrijkste factoren onderscheiden die van
invloed zijn op de kennisbehoefte bepaling. Als de belangrijkste zaken zijn gedefinieerd
en uiteen gezet kan worden overgegaan tot het veldonderzoek. De Leeuw (1996) definieert veldonderzoek als “onderzoek in de echte werkelijkheid waarbij bewuste ingrepen zoveel mogelijk achterwege blijven”. Het veldonderzoek bestaat in dit onderzoek uit een schriftelijke enquête waarin zorgaanbieders uit de zes geselecteerde branches ondervraagd worden. Om het geheel te illustreren en voorbeelden te geven van kennisgebruik zijn een achttal case studies uitgevoerd. Tot slot wordt aan de hand van zowel informatie uit het theoretisch kader als het veldonderzoek in de conclusie antwoord gegeven op de onderzoeksvraag.
1.4 Soort onderzoek
Er zijn drie soorten onderzoek te onderscheiden: beschrijvend, explorerend en toetsend (Baarda en de Goede, 1997). Afhankelijk van de probleemstelling wordt er gekozen voor een bepaald type onderzoek. “Bij een beschrijvend onderzoek gaat het om het beschrijven van het voorkomen van een of meer kenmerken binnen een specifieke groep.
Wanneer het om het ontdekken van verbanden of verschillen tussen kenmerken gaat is er sprake van explorerend onderzoek”. Kijkend naar de probleemstelling is dit onderzoek beschrijvend en explorerend van aard. In het eerste gedeelte (theoretische kader) van het onderzoek zal er een beschrijving en definitie gegeven worden van belangrijke onderwerpen en begrippen zoals de zorgsector, kennis, kennisgebruik door het MKB, kennisbehoefte en bepaling binnen een MKB-onderneming, etc. Deze begrippen en onderwerpen worden, indien nodig, vertaald in meetbare kenmerken. Het tweede van het onderzoek is meer exploratief van aard. Deze richt zich op het ontdekken van de kennisbehoefte van zorgaanbieders naar de verschillende soorten kennis aanwezig binnen universiteit en kennisinstelling. Verder wordt er gekeken naar eventuele verbanden tussen ondernemerschap, ondervonden barrières, etc. en de kennisbehoefte.
De beweringen gedaan in dit onderzoek zullen overwegend normatief van aard zijn.
Normatieve beweringen zijn beweringen over hoe iets hoort te zijn of zou kunnen zijn.
Zij zijn niet waar of onwaar en worden niet bewezen met regels (De Leeuw, 1996). Naast
de normatieve beweringen zullen er ook beweringen worden gedaan met een empirisch
karakter aangezien er beweringen worden gedaan op basis van waarnemingen uit de
praktijk. Deze waarnemingen worden vervolgens in relatie gebracht met het theoretisch
kader. Samenvattend is dit onderzoek enerzijds beschrijvend en anderzijds explorerend
van aard met een sterk heuristisch (zoekend en tastend) en illustratief karakter.
1.5 Dataverzameling en gebruikte theorie
Er zijn een drietal manieren van dataverzameling (Baarda en de Goede, 1997):
1) Gebruik maken van bestaande gegevens, 2) Verkrijgen van gegevens via observatie,
3) Verkrijgen van gegevens via schriftelijk of mondeling interview.
Uit praktische overwegingen geniet de eerste methode de voorkeur. Er is dan ook literatuurstudie verricht, hoewel er met betrekking tot onderwerpen als ‘ondernemerschap in de zorg’ en ‘kennisbehoefte van MKB-ondernemingen’ nauwelijks literatuur voorhanden is. Veelal is gebruik gemaakt van deskresearch, (bestaande gegevensbestanden) veelal beschikbaar via internet. De gevonden informatie betreft vooral onderzoeken en rapporten van instituten zoals het EIM (bureau voor sociaal- economische beleidsonderzoeken) de AWT (Adviesraad voor Wetenschaps- en Technologiebeleid). Naast dat de informatie is verzameld via literatuuronderzoek en deskresearch is ook gebruik gemaakt van mondelinge en schriftelijke interviews. Baarda en de Goede (1997) zien interviews als de aangewezen methode van dataverzameling als geen of weinig informatie voorhanden is en het gaat om kennis, houdingen, attitudes of opinies. Hiervoor zijn semi-gestructureerde face-to-face interviews gehouden met deskundigen van het EIM, TNO, Syntens en MKB-Nederland. Deze interviews hadden vooral als doel om een algemeen beeld te krijgen van de problematiek. Vervolgens zijn er mondelinge interviews gehouden met de verschillende brancheorganisaties van de in hoofdstuk 3 geselecteerde branches. Deze telefonische interviews hadden een gestructureerd karakter, waarbij vooral informatie verkregen is over de mogelijkheden tot ondernemerschap binnen de branches. Behalve mondelinge interviews is ook gebruik gemaakt van schriftelijke interviews (enquêtes). Middels 49 retour ontvangen enquêtes is informatie verkregen over de kennisbehoefte van zorgaanbieders uit een zestal branches.
Tot slot zijn er ten behoeve van de case studies een achttal telefonische interviews gehouden. Deze interviews hadden een zeer gestructureerd karakter omdat van te voren precies bekend was wat men wilde weten.
Het onderzoek bestaat uit zeven hoofdstukken waarbij en elk hoofdstuk één deelvraag centraal staat. In het hoofdstuk conclusies wordt antwoord gegeven op de vraagstelling van dit onderzoek. In het vervolg van deze paragraaf wordt per deelvraag de gebruikte methode van onderzoek en gebruikte theorie beschreven.
1) Wat wordt verstaan onder de zorgsector en welke veranderingen zijn vereist om
ondernemerschap in de zorgsector mogelijk te maken? (Hoofdstuk 2)
Voor de beantwoording van deze vraag is naast de literatuur van Van Harten en Schuring gebruik gemaakt van deskresearch. Vooral het rapport ‘Van aanbodplanning naar vraagsturing’ van Prismant is zeer waardevol gebleken voor de beantwoording van deze deelvraag. In dit rapport wordt namelijk uitgebreid ingegaan op het beleid van de overheid gericht op het realiseren van voorwaarden voor gereguleerde concurrentie en de ontwikkelingen die hiervoor in gang zijn gezet. Om een breder inzicht te verkrijgen rondom de thematiek van de veranderingen vereist in de sector is gebruik gemaakt van de volgende rapporten: Grinten, T.E.D. van der, Ondernemerschap in de zorg: GGZ, Inleiding voor thema bijeenkomst Visiedocument GGZ: MKB Nederland, vijf voorwaarden voor ondernemerschap in de zorg.
2) Wat is ondernemerschap, wat betekent ondernemerschap voor de kennisbehoefte en in welke branches in de zorgsector is ondernemerschap reeds mogelijk (waar zitten ondernemende zorgaanbieders? (Hoofdstuk 3)
Zoals reeds voorafgaand gesteld, is er over het onderwerp ‘ondernemerschap in de zorgsector’ nauwelijks literatuur voorhanden. Daarom is in dit hoofdstuk wederom gebruik gemaakt van deskresearch. In het visie document van GGZ-Nederland worden een aantal kenmerken genoemd waaraan een branche binnen de zorgsector moet voldoen waardoor ondernemerschap op korte termijn mogelijk is. Deze kenmerken zijn:
planbaarheid, lage toetredingsdrempels, eenvoudige handelingen, beschikbaarheid deskundigheid en transparantie. Aan de hand van deze kenmerken is het mogelijk een aantal branches te onderscheiden waar ondernemerschap plaats vindt. Om hierover meer zekerheid te hebben is er aan de geïnterviewde deskundigen van EIM en MKB-Nederland nadrukkelijk gevraagd in welke branches reeds ondernemerschap in de zorgsector mogelijk is. De vraag, ‘Wat houdt ondernemerschap in?’, wordt grotendeels beantwoord met behulp van EIM-rapporten. In deze rapporten worden de diverse activiteiten en rollen van ondernemerschap handzaam samengevat. Zo beargumenteren Bosma, Van Praag en De Wit (2000) dat de klassieke theorieën het eens zijn over de volgende rollen van een ondernemer als risiconemer, arbitrageur, manager en innovator. Bij elk van deze rollen behoren een aantal aspecten. Middels deze aspecten is het mogelijk de benaderde zorgondernemers te beoordelen op hun mate van ondernemerschap.
3) Wat zijn de belangrijkste ontwikkelingen binnen de onderscheiden branches en is er daadwerkelijk ruimte voor ondernemerschap? (hoofdstuk 4)
Allereerst is voor de beantwoording van deze vraag gebruik gemaakt van deskresearch.
Hiervoor is vooral informatie uit verschillende artikelen gebruikt. Vervolgens zijn er
mondelinge interviews gehouden met de verschillende brancheverenigingen. Behalve
met een branchevereniging van particuliere thuiszorgorganisaties. De reden hiervoor is dat over deze branche voldoende informatie te vinden is middels deskresearch.
4) Wat wordt verstaan onder kennis van een universiteit en kennisinstelling en hoe vindt de overdracht van deze kennis plaats? (Hoofdstuk 5)
Een antwoord op deze vraag wordt verkregen doormiddel van literatuuronderzoek. In dit hoofdstuk worden verschillende definities van ‘kennis’ besproken. Om te komen tot een duidelijk beeld van wat kennis inhoudt en een indeling in classificaties wordt vooral de theorie van Jacobs (1999) gebruikt. Echter, in dit onderzoek wordt ICT kennis als aparte categorie beschouwd vanwege de belangrijke invloed die deze categorie heeft op de werkwijze en inrichting van de zorgsector. Op basis van het rapport ‘Backing Winners’
(AWT) worden in dit onderzoek 11 kennisoverdrachtmechanismen onderscheiden. Om meer inzicht in de problematiek betreffende kennisoverdracht te verkrijgen is een interview gehouden met een deskundige van Syntens. Een belangrijke dienst van Syntens is namelijk het ontsluiten van kennis voor het MKB.
5) Hoe ziet het proces eruit met betrekking tot de behoeftebepaling en het aantrekken van kennis binnen een MKB-onderneming? Welke factoren spelen hierbij een belangrijke rol? (Hoofdstuk 6)
Om op deze vraag een goed antwoord te krijgen zijn deskresearch en literatuur onderzoek uitgevoerd. Voor de deskresearch zijn onder andere onderzoeken van Ministerie van Economische Zaken, EIM en de AWT gebruikt en de geraadpleegde literatuur behelst Van Harten en Schuring. Een antwoord op het tweede gedeelte van deze vraag wordt vooral verkregen middels literatuuronderzoek. Kotler en Armstrong stellen dat het besluitvormingsproces binnen MKB organisaties wordt uitgevoerd door een ‘decision making unit’ (DMU). Deze DMU bestaat binnen het MKB veelal uit de ondernemer en enkele belangrijke werknemers. Voordat de onderneming tot het aantrekken van kennis overgaat, doorloopt de DMU een beslissingsproces (Leeflang, 1995). Dit proces en de bepalende factoren hierbinnen worden in een figuur weergegeven. Dit figuur is deels gebaseerd op het EIM knowledge-absorbtion model
12.
6) Wat is de (toekomstige) kennisbehoefte aan de verschillende soorten kennis van ondernemende zorgaanbieders en welke factoren zijn hierop van invloed?
(Hoofdstuk 7)
Op deze vraag is antwoord verkregen door middel van het houden van een enquête. De
12 Kerste R. en A. Muizer (2002). Effective knowledge transfer to SMEs; Lessons from marketing and knowledge Management.
Zoetermeer; EIM. Blz. 16.
enquête is opgesteld op basis van de verzamelde informatie in het theoretisch kader.
Allereerst is de respondenten gevraagd antwoord te geven op vragen betreffende functie van respondent, het aantal werknemers, percentage hoger opgeleiden, mate van ondernemerschap, etc. Dit heeft als doel om een algemeen beeld van de zorgaanbieder te verkrijgen. Ten tweede kan er op basis van deze gegevens een response verantwoording worden afgelegd. Vervolgens zijn vragen gesteld over het huidige kennisgebruik, factoren die van invloed zijn op dit kennisgebruik en vragen over het toekomstige kennisgebruik. Hier is voor de enquête methode gekozen omdat precies bekend was wat men wilde weten.
7) Wat zijn concrete voorbeelden van kennisgebruik door zorgaanbieder?
(Hoofdstuk 8)
Om antwoord te verkrijgen op deze vraag worden een aantal case studies uitgevoerd. De verslagen van de interviews zijn ter correctie aan de geïnterviewden voorgelegd. Het is niet de bedoeling om middels het uitvoeren van deze casestudies tot algemene conclusies te komen. Deze case studies hebben puur een illustratief karakter en ondersteunend karakter. Zij geven duidelijke voorbeelden creëren van zorgaanbieders en hun kennisgebruik.
1.6 Fasering onderzoek
De onderzoeksperiode bij de opdrachtgever was negen maanden. De eerste drie maanden van het onderzoek zijn besteed aan het bekend worden met de opdrachtgever en het formuleren van de onderzoeksvraag. Bij de totstandkoming van de onderzoeksvraag is veelal gebruik gemaakt van de dialogen tussen auteur, universiteit en verschillende personen binnen ECORYS. Tijdens deze periode is ook een begin gemaakt met het verzamelen van de relevante literatuur en achtergronden over de problematiek.
In de vierde en vijfde maand is begonnen met het eerste deel van het onderzoek. Dit betreft de hoofdstukken 2, 3, 4 en 5. In deze periode zijn ook de verschillende deskundigen benaderd en de interviews gehouden. In de vijfde maand is aan de hand van de verzamelde literatuur de enquête opgesteld en een begin gemaakt met het verkrijgen en verzamelen van de adressen van zorgondernemers uit de zes geselecteerde branches.
In maand zes zijn de enquêtes verstuurd. De resultaten verkregen uit de enquêtes zijn in de maanden zeven en acht verwerkt. Ook zijn in deze periode de verschillende brancheverenigingen benaderd en is hun visie gevraagd over de ontwikkelingen van ondernemerschap en over kennisgebruik van ondernemers uit de desbetreffende branche.
In de negende maand zijn een aantal zorgondernemers benaderd met de vraag of zij mee
wilden werken aan de casestudies. Deze zijn ook in dezelfde maand uitgevoerd en
verwerkt. Er heeft een uitloop plaatsgevonden naar de tiende en elfde maand. In deze
maanden is de laatste hand gelegd aan het schrijven en afronden van het onderzoek.
2 De zorgsector
Ondernemerschap is in grote delen van de Nederlandse economie al lang ‘business as usual’. In sectoren die uitgaan van universele dienstverlening en het publieke belang zoals vervoer, post, telecom, energie en zorg kent ondernemerschap echter nog een relatief jonge traditie. Maar de marktwerking in de zorgsector zal steeds belangrijker worden. Dit omdat de vraag naar gezondheidszorg zal stijgen, de arbeidsproductiviteit verhoogd moet worden en vraag en aanbod beter op elkaar aan moeten gaan aansluiten.
Hiervoor is een meer bedrijfsmatige aanpak en ondernemerschap in de zorgsector gewenst. Marktwerking en ondernemerschap zijn echter niet zomaar mogelijk. In het eerste deel van dit hoofdstuk zal kort en bondig een uiteenzetting worden gegeven van de zorgsector, de belangrijkste partijen en het functioneren. Hieruit zal blijken dat de zorgsector steeds belangrijker wordt en op welke punten de sector in het functioneren, afwijkt van andere economische markten. In het tweede deel worden de noodzakelijke veranderingen besproken om ondernemerschap in de zorgsector mogelijk te maken. Het doel van dit hoofdstuk is om inzicht te geven in het functioneren van de zorgsector.
2.1 Zorgsector steeds belangrijker
De zorgsector zal in de komende jaren een zeer dominante sector worden (Theeuwes, 2004). Hieraan liggen verschillende ontwikkelingen ten grondslag. Zo zal de vraag naar zorg toenemen vanwege demografische (vergrijzing), welvaarts- (stijging van inkomens) en technologische ontwikkelingen (meer mogelijkheden dankzij product- en procesinnovaties). Het aandeel van de zorgsector in de totale economie (de totale kosten van de gezondheidszorg als percentage van het Bruto Nationaal Product) is tussen 1953 en 2003 gestegen van 3,3% tot 10,2%
13. Met de veronderstelling dat de productie in de zorgsector met 2,5% groeit en de totale werkgelegenheid evenredig mee groeit, heeft het ministerie van VWS in de begroting van 2004 berekend dat het aandeel van in de zorg en welzijnssector werkzame personen in Nederland zal toenemen van 13% in 2003 tot 22 %
13 CPB (2005). Centraal Economisch Plan 2005. Bijlage A11
in 2025. Dit wordt versterkt door het effect dat de werkgelegenheid in andere sectoren zal afnemen door productiviteitsstijgingen, waardoor het relatieve belang van de zorgsector toeneemt.
2.2 Indeling van de zorgsector
Er zijn diverse indelingen van de zorgsector mogelijk. Ten eerste kan een onderscheid gemaakt worden naar drie compartimenten op basis van de financiering. In het eerste compartiment bevindt zich de zorg die valt onder de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) waarin zich alle zorgactiviteiten (ofwel ‘care’) bevinden. In het tweede compartiment bevinden zich voornamelijk de zogenoemde ‘cure’-activiteiten die kortdurend zijn (artsen en ziekenhuizen) en vallen onder het basispakket. Het derde compartiment betreft diensten die niet of ten delen vergoedt worden vanuit het basispakket van de verzekeraars of de AWBZ maar vaak wel vanuit de aanvullende verzekering
14. Ten tweede kan een onderscheid gemaakt worden naar intramurale en extramurale zorg: letterlijk het verschil tussen dienstverlening die tussen de muren van een zorginstelling plaatsvindt of daarbuiten.
In dit onderzoek is voor de derde variant gekozen, de indeling gedaan op basis van de kernactiviteiten, hetgeen leidt tot een branche-indeling. In de zorgsector is sprake van een grote variëteit aan branches; huisartsen, ziekenhuizen, medisch specialisten, tandartsen, fysiotherapeuten, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingstehuizen, kraamzorg, jeugdzorg, gehandicaptenzorg, psychologische zorg, logopedie, ergotherapie, etc.
2.3 Belangrijkste partijen
De institutionele omgeving van de zorgsector heeft duidelijk andere kenmerken dan die van reguliere marktsectoren. Vooral de verhoudingen tussen de belangrijkste groepen spelers in en om de zorgsector zijn hierbij relevant. In figuur 2.1 zijn schematisch de belangrijkste partijen en hun onderlinge verhoudingen weergegeven.
14 Er wordt ook wel gesproken van een vierde compartiment waarin esthetische chirurgie, palliatieve zorg en arbeidsgerelateerde zorg bevinden.
Figuur 2.1 Partijen in de zorgsector (Frans van de Pol, 2005).
In de zorgsector zijn vier groepen spelers actief; zorgvragers, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en de overheid (niet afgebeeld omdat deze binnen alle geledingen aanwezig is). De eerste groep betreft de zorgvragers zoals de consumenten die zorg nodig hebben. De tweede groep zijn de zorgverzekeraars, bestaande uit ziektekosten- verzekeraars en zorgkantoren. De derde groep bestaat uit zorgaanbieders. In figuur 2.1 komt specifiek de financieringsstructuur naar voren. De zorgvragers op de zorgmarkt betalen grotendeels niet direct voor de verleende diensten van de zorgaanbieders maar zijn daarvoor verzekerd bij de zorgverzekeraars.
De betaling voor de diensten van de zorgaanbieders geschiedt door de zorgverzekeraars/zorginkopers, via de zorginkoopmarkt. De zorgsector wijkt hiermee af van reguliere markten. Op de meeste reguliere markten vinden levering en betaling van producten en diensten op dezelfde markt en tussen dezelfde spelers (vragers en aanbieders) plaats, hoewel bijvoorbeeld de verzekeringsmarkt hiervan afwijkt.
Slechts in een beperkt aantal gevallen in de zorgsector is sprake van levering en betaling op één markt tussen zorgaanbieders en zorgvragers, zoals in het geval van persoonsgebonden budgetten en zorg die niet verzekerd is (Frans van der Pol, 2005).
2.3.1 Overheid en uitvoeringsorganisaties
De vierde speler in de zorgsector is de overheid. In de omgeving van de zorgsector speelt
de overheid en de uitvoeringsorganisaties een zeer belangrijke rol. Dit betreft in het
bijzonder het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de
uitvoeringsorganisaties zoals het College Zorgverzekeringen (CVZ), College Toezicht
Zorgvoorzieningen (CTZ), College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ), College
Tarieven Gezondheidszorg (CTG), etc. Daarnaast is inmiddels ook het Ministerie van
Economische Zaken (vanwege de Mededingingswet) en de uitvoeringsorganisatie NMa
van betekenis in de zorgsector. De wet- en regelgeving van de overheid (zoals de AWBZ,
Ziekenfondswet, Wet op Toegang tot Ziektekosten-verzekeringen, Wet Tarieven
Gezondheidszorg, Wet Ziekenhuisvoorzieningen, Wet op Geneesmiddelenvoorziening, etc.) en de taken van de uitvoeringsorganisaties bepalen in belangrijke mate de speelruimte voor de zorgvragers, zorgverzekeraars/zorginkopers en zorgaanbieders, en hebben daarmee ook invloed op de ondernemersrol van zorgaanbieders wat betreft prijsvorming, productieafspraken, etc.
Nu nog worden tarieven via de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) vastgesteld. Per 1 januari 2005 zijn onder andere de fysiotherapeuten (gedeeltelijk) vrijgesteld van deze wetgeving, en zal vrije tariefvorming moeten gaan plaatsvinden. Ook zijn er in ziekenhuizen de prijzen van bepaalde behandelingen, ongeveer 10% van de totale behandelingen, vrijgesteld. Echter gelden deze vrije prijzen alleen voor de prijzen van het gebruik van ziekenhuis voorzieningen, de prijzen voor de medisch specialisten worden (nog) vastgesteld door CTG/ZAio (www.ctg-zaio.nl ).
2.4 Economisch functioneren van de zorgsector
Uit de voorgaande paragraaf blijkt dat de overheidsbemoeienis binnen de zorgsector enorm is. Dit maakt dat deze sector in het bedrijfsleven 'een vreemde eend' is, vooral omdat het zich kenmerkt door een vermenging van publieke en private belangen. Maar de zorgsector wijkt in economisch functioneren op meerdere punten af van de andere economische markten
15. De omzet c.q. uitgaven aan de zorgsector worden in hoofdzaak gefinancierd uit de volgende grote financieringsbronnen: verzekeringspremies, overheidssubsidies en directe betalingen door de particulier. In deze sector is de gebruiker van het product vaak niet de betaler en dat maakt de relatie tussen vraag en aanbod anders dan wanneer de gebruiker ook de betaler is. De kosten en de baten kunnen op verschillende plaatsen in de zorgketen liggen. Er bestaat in twee opzichten informatieasymmetrie tussen de zorgvrager en de zorgaanbieder: een informatieachterstand van de consument ten opzichte van de arts betreffende de diagnose en de meest aangewezen behandeling. Mede naar aanleiding van het voorgaande punt treedt de aanbodzijde tevens als agent voor de vraagkant (de zogeheten ‘principaal’) op met als mogelijk gevolg dat de vraag naar zorg niet ‘souverein’ tot stand komt maar aanbod geïnduceerd is. Deze kenmerken die de zorg uniek lijken te maken, zien we echter ook terug in andere branches die te maken hebben met informatieasymmetrie in combinatie met ondernemerschap. Het is belangrijk om in de zorgsector mechanismen in te bouwen die garanderen dat de zorgaanbieder geen misbruik maakt van zijn kennisvoorsprong.
15 Voor meer uitleg en een uitgebreider overzicht over deze markimperfecties zie bijvoorbeeld Hurley (2000), Lapre, Rutten en Schut (1999) of Phelps (1992).
Door de onzekerheid over het (tijdstip van) optreden en omvang van de behandelingskosten van een ziekte alsook betreffende de effectiviteit van de behandeling is de economische doelmatigheid van de marktwerking sterk afhankelijk van het bestaan van allesomvattende en goed werkende verzekeringsmarkten. Wanneer men verzekerd is voor ziektekosten kan ‘moreel risico’ optreden. Omdat de verzekerde niet de volledige behandelingskosten hoeft te betalen is het mogelijk dat hij een grotere hoeveelheid zorg vraagt dan zonder verzekering. Dit zijn de belangrijkste punten waarin de zorgsector afwijkt en waardoor de introductie van marktwerking bemoeilijkt wordt.
2.5 Veranderingen in de zorgsector
16Om de marktwerking te laten slagen is het van belang dat de sector voldoet aan een aantal condities waardoor de ideale situatie bereikt kan worden van elkaar beconcurrerende zorgaanbieders die wedijveren om de gunst van de verzekerden. Hierbij moet een sterke positie zijn weggelegd voor de zorgverzekeraars (die op hun beurt ook weer moeten gaan concurreren met elkaar). Het nieuwe wetgevende kader waarin een zorgautoriteit centraal staat, zal een belangrijke rol gaan spelen bij het creëren van deze condities.
Zorgautoriteit is een krachtige bundeling van CTG en het College Toezicht Zorgverzekeringen. In de wet Marktordening gezondheidszorg heeft VWS de positie van de Zorgautoriteit vastgelegd.
2.5.1 Terugdringen van wet- en regelgeving
De overheid zal bepaalde acties moeten ondernemen, zoals het terugdringen van de wet- en regelgeving. Het beleid is dan ook steeds meer gericht op het realiseren van voorwaarden voor gereguleerde concurrentie (marktwerking). Hiervoor zijn een aantal ontwikkelingen in gang gezet en al uitgevoerd:
o De gezondheidszorg zal niet langer worden aangestuurd via het aanbod (capaciteitsplanning en tariefstelsel), maar via de vraag. Dat laatste houdt in dat in principe de markt van vraag en aanbod in hoge mate bepalend zal zijn voor de vormgeving van de gezondheidszorg. Waar deze tot maatschappelijk onacceptabele consequenties leidt, zal de overheid als ‘marktmeester’ gaan optreden.
16 Dell, M.W., en L.J.R. Vandermeulen (2005). Arbeidsproductiviteit in de zorg: OSA publicatie ZW 63, Prismant.
o Per 1 januari 2006 is er één algemene basisverzekering ingevoerd (zie bijlage 1).
Zorgverzekeraars worden risicodragend en zijn met elkaar gaan concurreren om de gunst van de verzekerden. Naast het verplicht aanbieden van de basisverzekering zijn zorgverzekeraars volledig vrij om aanvullende verzekeringen aan te bieden. Voor de invoering van de basisverzekering onderhandelden zorgverzekeraars met de zorgaanbieders voor in principe alle verzekerden in een regio. Ook voor de zorgvragers die niet bij hen verzekerd waren. In de meeste regio’s was het gebruikelijk dat de zorgverzekeraar met het grootste marktaandeel onderhandelde en dat de andere zorgverzekeraars zich daar bij aansloten. Voor het denken over de gevolgen van marktwerking was dit stelsel niet houdbaar. Nu koopt iedere zorgverzekeraar voor zijn eigen verzekerden zorg in.
o Omdat de capaciteitsplanning wegvalt, zullen de mogelijkheden van toetreding tot de markt van medisch specialistische zorg worden vergroot. In het bijzonder betekent dit dat het gemakkelijker zal worden voor Zelfstandige Behandel Centra (ZBC's) om met zorgverzekeraars afspraken te maken over Diagnose Behandel Combinaties (DBC's). Zorgaanbieders gaan in principe met alle zorg- verzekeraars onderhandelen. Eén van de gevolgen hiervan zal kunnen zijn dat zij verschillende zorgarrangementen aan patiënten zullen aanbieden, afhankelijk van de vraag bij welke verzekeringsmaatschappij de patiënt verzekerd is.
o Voor zorgvragers wordt uitgegaan van het beeld dat zij goed geïnformeerd zijn en in staat zijn afwegingen te maken, zowel in hun keuze van zorgaanbieder als van zorgverzekeraar. Zorgvragers zijn in staat (eventueel gefaciliteerd door consumentenorganisaties) afwegingen te maken tussen inhoud en prijs van de verzekeringspolissen en tussen verschillende zorgaanbieders. In hun gedrag zullen zij vooral reageren op de prijs en inhoud van de polissen en op de kwaliteit en toegankelijkheid van het zorgaanbod.
Niet alleen het terugdringen van de wet- en regelgeving door de overheid is voldoende om ondernemerschap in de zorgsector mogelijk te maken. Ook moet de overheid steeds meer taken toevertrouwen aan aanbieders en verzekeraars, spelregels en controle en toezicht achteraf organiseren.
Remmende krachten voor ondernemen in de zorg zijn; regels en toezicht, gebrek aan medisch personeel, improductieve dominantie van professionele autonomie, gebrek aan capabel management, gebrek aan concurrentie, lokale aanbieders hebben een monopolie, vertrouwde relatie met verzekeraar en hun afnemers (Van Harten en Schuring, 2003)
2.5.2 Zorgvrager actief
De veranderingen in de zorgsector worden niet alleen in gang gezet en mogelijk gemaakt door de overheid
17. Andere belangrijke invloeden zijn de toepasbaarheid van nieuwe technologieën (medisch-technisch, ICT), acceptatie van marktwerking en ondernemerschap in de zorg, veranderingen in de vraag, etc. Het vrije kiesgedrag van zorgvragers (consumenten) tussen zorgaanbieders vormt hierbij een belangrijke voorwaarde. Ook van de patiënt zal een actievere houding verwacht worden als er meer ondernemerschap in de zorg geïntroduceerd wordt (buiten het feit dat binnen dienstverlening aanwezigheid en participatie van patiënt gevraagd wordt). De zorgvrager krijgt meer eigen verantwoordelijkheid en moet bijvoorbeeld een verzekering gaan kiezen en afspraken maken met de zorgverzekeraar over wat er gebeurt als de zorgvrager zijn deel van het proces niet adequaat invult. Wie draait er bijvoorbeeld op voor het probleem als de zorgvrager zijn medicijnen niet inneemt of op welke wijze wordt bepaald of de behandeling goed wordt uitgevoerd.
2.5.3 Cultuurverandering bij zorgaanbieders
Maar de belangrijkste voorwaarde voor ondernemerschap in de zorg zijn de zorgaanbieders zelf. Moderne opvattingen over ondernemerschap gaan uit van een wisselwerking tussen onderneming en omgeving. In de traditionele ‘contingentie theorie’
ligt het primaat bij de omgeving: de onderneming past zich aan, aan veranderde omgevingsomstandigheden. De op dit moment populaire theorie ‘resource based view’
gaat van het tegenovergestelde uit. Een onderneming krijgt succes door het hebben van cruciale bronnen en beïnvloedt daarmee de omgeving. Deze door de schrijvers Prahalad
& Hamel bekendgemaakte gedachte gang is gebaseerd op werk van Wernerfeldt, Barney en Edith Penrose. Het lijkt erop dat zorgaanbieders vooral een contingentietheorie achtergrond hebben en vooral door de veranderde omgeving gedwongen worden zich aan te passen en geen intrinsieke behoefte hebben om de rol van ondernemer in te vullen en daarmee hun omgeving te beïnvloeden. Dit is enerzijds ook logisch omdat de noodzaak voor zorgaanbieders om belangrijke bronnen te verzamelen nog nauwelijks aanwezig is in de zorgsector. Hierbij kan gedacht worden aan bronnen die van veel waarde zijn voor mogelijke klanten, moeilijk kopieerbaar zijn en waarvan eigendom goed te beschermen is. Voor het verkrijgen van deze bronnen is ondernemerschap gewenst, kennis en
17 Grinten, T.E.D. van der (2004). Ondernemerschap in de zorg. Inleiding voor de thema bijeenkomst Visiedocument GGZ.
Utrecht; GGZ Nederland.
innovativiteit nodig. Het blijkt dus dat de omslag en cultuurverandering niet alleen bij de overheid en de zorgvragers moet plaatsvinden maar ook bij de zorgaanbieders zelf.
MKB-Nederland komt tot de volgende vijf voorwaarden voor ondernemerschap in de zorg
18:
o Ruimte voor vernieuwing, innovatie en investeringen. Dit vraagt om bedrijfseconomische afschrijvingsmethodes en ruimte (ook in financiële zin) en vrijheid om eigen verantwoordelijkheid te nemen in het toepassen van innovaties en het nemen van investeringen.
o Het kunnen leveren van kwaliteit. Door een eigen prijsstelling kan ondernemer zich onderscheiden van de concurrent (nu veelal bepaald CTG).
o Oriëntatie op de externe omgeving. Mogelijkheid tot variatie in aanbod, verschillende markten, product/marktcombinaties etc.
o Scholing, imagoverbetering, arbeidsproductiviteitsverbetering en het vormgeven van arbeidsvoorwaarden en inzet van personeel is aan de ondernemer en werknemer.
o Het nemen van risico’s en risicodekking. Waarbij bestemming van winst en eigen vermogen aan de ondernemer is.
Veel van deze voorwaarden sluiten aan bij de in de voorgaande paragraaf getrokken conclusie dat de zorgaanbieders vooral zelf een omslag moeten maken en ondernemend gedrag moeten gaan vertonen.
Naast de bovenstaande voorwaarden zal er geïnvesteerd moeten worden in de (vertrouwens) relatie tussen organisatie/management en professionals. De verschillende branches moeten eigen controle en toezicht gaan regelen. Er moet gezorgd worden voor openheid en transparantie, geven van externe verantwoording en de zorgaanbieders moeten zich gaan bezig houden met benchmarking (het is noodzakelijk onder concurrentieverhoudingen om je prestatieniveau van je eigen organisatie continue met dat van de concurrent te verglijken).
2.6 Conclusie
De zorgsector in Nederland wordt de komende jaren een zeer dominante sector. De belangrijkste partijen uit deze sector zijn de zorgvragers, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en de overheid. De inrichting en de verhoudingen binnen de sector zijn
18 MKB-Nederland (2003). Vijf voorwaarden voor ondernemerschap in de zorg. Delft.
