Over marktdynamiek en het gedrag van zorgaanbieders in de geestelijke gezondheidszorg

(1)

Bewegen of stilzitten?

Over marktdynamiek en het gedrag van zorgaanbieders in de geestelijke gezondheidszorg

Rob Tuin

afstudeerverslag

Verkort Doctoraal Bedrijfskunde Academische Opleidingen Groningen

Rijksuniversiteit Groningen

(2)

Bewegen of stilzitten?

Over marktdynamiek en het gedrag van zorgaanbieders in de geestelijke gezondheidszorg

afstudeerverslag

Verkort Doctoraal Bedrijfskunde Academische Opleidingen Groningen Rijksuniversiteit Groningen

auteur:

J.S. (Rob) Tuin

begeleiders:

eerste begeleider: prof dr J.J. van der Werf tweede begeleider: dr J.F.J. Vos

Groningen, 24 januari 2006

De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag.

Het auteursrecht van het afstudeerverslag berust bij de auteur.

(3)

Voorwoord

Met dit verslag van mijn afstudeeronderzoek is mijn studie Verkort Doctoraal Bedrijfskunde volbracht. Gecombineerd met een full-time baan, bestond mijn leven nagenoeg drie jaar lang vooral uit studeren en werken. Het was een periode van hard werken, goed plannen, prioriteiten stellen, doorzetten en de moed erin houden. Maar het was vooral ook een periode die verrijkte en stimuleerde, van nieuwe contacten en mooie ervaringen. Met de studiereis naar China als een onmiskenbaar hoogtepunt.

De studie heeft mij gebracht wat ik er van verwachtte. Enerzijds een theoretische verdieping rond de thema’s waar ik in mijn werk als secretaris van de Raad van Bestuur van GGZ Drenthe mee te maken heb, zoals strategieformulering en -uitvoering, besturing, organisatieontwerp en veranderingsproces- sen. Maar anderzijds ook een verbreding van de blik en een kennismaking met nieuwe werelden, bijvoorbeeld die van de filosofie. De combinatie van werken en studeren bleek effectief en waardevol;

ik kijk er met voldoening op terug.

De keuze van een onderwerp voor het afstudeeronderzoek was niet moeilijk. Er stonden diverse punten op de beleidsagenda van GGZ Drenthe, die een boeiend onderzoeksthema zouden opleveren.

Bijvoorbeeld op het gebied van kennismanagement, besturingssystemen of organisatieontwerp. Maar mijn voorkeur ging toch vooral uit naar een onderwerp op het gebied van strategie en beleid. Gezien de actualiteit was het bijna onvermijdelijk om een thema te kiezen, dat verband houdt met de introductie van de marktwerking in de gezondheidszorg. Het is fascinerend om te zien hoe snel de effecten van de marktwerking zichtbaar worden en hoe verschillend de ‘zorgondernemers’ erop reageren. Het thema voor dit afstudeeronderzoek lag dus als het ware voor het oprapen en gedurende de uitvoering van het onderzoek is de problematiek eigenlijk alleen maar boeiender geworden.

Graag wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om een aantal mensen te bedanken. Ten eerste dank ik mijn begeleiders, Jos van der Werf en Janita Vos, voor hun waardevolle inbreng en constructieve kritiek bij de uitvoering van dit onderzoek. Het overleg met hen heb ik steeds als heel plezierig en stimulerend ervaren. Ook bedank ik de Raad van Bestuur van GGZ Drenthe, die het mij mogelijk heeft gemaakt deze studie te volgen en die de opdrachtgever van dit onderzoek heeft willen zijn. Ik bedank mijn collega’s van het secretariaat en de staf van de Raad van Bestuur voor hun belangstelling en steun. En ik bedank mijn medestudenten: we hebben goed gewerkt samen en ik mis de woensdagen in de Nieuwe Academie nu al! Maar Bertha, vooral bedank ik jou, want ondanks de aandacht die je in die drie jaar hebt moeten missen, stond je toch steeds achter me en vaak heb je me door moeilijke

momenten heen geholpen.

Rob Tuin januari 2006

(4)

Samenvatting

Doelstelling

GGZ Drenthe is een organisatie voor geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg. De geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is sterk in beweging. De overheid is gestart met een gefaseerde vernieuwing van de wet- en regelgeving voor de zorgsector met als doel meer marktwerking en concurrentie tussen aanbieders. Zorgaanbieders in de GGZ anticiperen en reageren daarop, bijvoorbeeld met pogingen om een groter marktaandeel te verwerven en/of nieuwe geografische markten te betreden. In die dynamiek staat GGZ Drenthe voor de keuze hoe de organisatie zich op de markt wil positioneren en langs welke weg dat bereikt moet worden. Zal de organisatie uiteindelijk meer profiteren van een offensieve strategie waarin nieuwe markten worden veroverd, of is het verstandiger om een meer defensieve strategie te voeren gericht op consolidatie van de huidige positie? Ofwel: bewegen of stilzitten?

In de strategische afwegingen komt in het bijzonder de vraag naar voren of de doelstellingen het best kunnen worden bereikt door de concurrentie met anderen aan te gaan, of juist door met anderen samen te werken. Een concurrentierelatie (competitie) stoelt op rivaliteit tussen organisaties, gebaseerd op conflicterende belangen, en kenmerkt zich door opportunisme, berekening, onderhandelen, manoeuvreren en gebruik van macht. In samenwerkingsrelaties (coöperatie) daarentegen zoeken de organisaties naar wederzijds voordeel, tot uitdrukking komend in vertrouwen, committent, wederkerigheid en coördinatie van handelingen. De doelstelling van het onderzoek is om de Raad van Bestuur van GGZ Drenthe een denkkader aan te reiken om binnen de organisatie een zinvolle discussie over dit thema te voeren om op basis daarvan gefundeerde keuzes te kunnen maken tussen concurrentie en samenwerking.

De dynamische markttheorie

Als theoretisch kader voor dit onderzoek is gekozen voor de dynamische markttheorie, ontwikkeld door prof. dr. H.W. de Jong. Met behulp van deze theorie kan het gedrag van organisaties in termen van samenwerking en/of concurrentie worden verklaard vanuit de structuurkenmerken van de markt waarop zij actief zijn en de ontwikkelingsfase waarin de markt zich bevindt. Structuurkenmerken zijn bijvoorbeeld de concentratiegraad en de verdeling van de marktaandelen over de verschillende

aanbieders. De marktontwikkeling kan worden geanalyseerd aan de hand van de productcyclus: van de introductie- en expansiefase via de rijpheidsfase naar de stagnatie- c.q. teruggangsfase. Marktstructuur en marktontwikkeling verkeren in een voortdurende wisselwerking met elkaar, met het ondernemersgedrag als verbindende schakel. In de verschillende fasen van de marktontwikkeling is er onder invloed van diverse factoren een tendens naar meer concurrentie of juist naar meer concentratie (samenwerking). Als het mogelijk blijkt om de dynamische markttheorie toe te passen op de GGZ, kan aan de hand van de ontwikkelingen op de GGZ-markt het gedrag van ondernemers op die markt, gericht op behoud of versterking van hun marktpositie, worden geanalyseerd en kunnen mogelijk voorspellingen worden gedaan over concurrentie- en concentratietendensen op de GGZ-markt.

Vraagstelling

Om richting te geven aan de uitvoering van het onderzoek is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd:

Kan door toepassing van de dynamische markttheorie op de markt (of deelmarkten) van de GGZ een instrument worden ontwikkeld met behulp waarvan GGZ Drenthe bij het bepalen van de gewenste relaties met andere organisaties, die op dezelfde doelmarkt(en) actief zijn, een keuze kan maken tussen een concurrentie- of een samenwerkingsstrategie en zo ja, wat is dan de inhoud van dit instrument?

(5)

Het onderzoek is uitgevoerd aan de hand van de volgende deelvragen:

a. Wat wordt verstaan onder een ‘markt’ in het kader van de dynamische markttheorie?

b. Is de GGZ te beschouwen als een ‘markt’ zoals bedoeld onder a?

c. Zo ja, wat zijn in het kader van de dynamische markttheorie de kenmerken van de GGZ als markt?

d. Zijn er binnen de GGZ-markt deelmarkten te onderscheiden die relevant zijn voor het onderzoek?

e. Wat zijn volgens de dynamische markttheorie de factoren die de bewegingen op het gebied van concurrentie en samenwerking tussen aanbieders op dezelfde markt kunnen verklaren?

f. Gegeven het antwoord op vraag e, welke conclusies kunnen worden getrokken ten aanzien van het gedrag dat aanbieders op deze markt zullen vertonen?

g. Is uit de antwoorden op de vorige deelvragen een instrument af te leiden voor het bepalen van de gewenste relatie van GGZ Drenthe met andere organisaties?

h. Zo ja, wat is de inhoud van dit instrument?

i. Kan dit instrument succesvol worden toegepast op de GGZ, respectievelijk op de GGZ- deelmarkten die in antwoord op deelvraag d zijn onderscheiden?

Toepasbaarheid van de theorie: de GGZ als markt

De eerste deelvragen stellen aan de orde of de GGZ kan worden beschouwd als een ‘markt’ op grond van de dynamische markttheorie. Op basis van een operationalisatie van het begrip parameter- interdependentie wordt die vraag bevestigend beantwoord, omdat (althans met ingang van 2007) aan drie criteria wordt voldaan: er is sprake van een koopkrachtige vraag op basis van een reële behoefte bij afnemers, er is sprake van aanbod- en vraagsubstitutie en er is sprake van een toetredingspotentieel.

Voor GGZ-aanbieders zijn relevante parameters: prijs, product, capaciteit, kwaliteit, beschikbaarheid, toegankelijkheid, service en promotie.

De GGZ is als geheel te gedifferentieerd om een verdere analyse op te baseren. Daarom worden binnen de GGZ een drietal deelmarkten onderscheiden, die beter bruikbaar zijn voor analysedoeleinden: GGZ-cure intramuraal, GGZ-cure extramuraal en GGZ-care intramuraal. Omdat patiënten over het algemeen niet bereid zullen zijn om ver te reizen voor het ontvangen van GGZ-zorg, is de

geografische markt veelal lokaal of regionaal. Alleen voor specialistische functies kan de geografische markt bovenregionaal of zelfs landelijk zijn.

Analyse: de dynamiek van de GGZ-markt

In het analytisch gedeelte van het onderzoek worden eerst de factoren aangegeven die volgens de dynamische markttheorie in onderlinge samenhang de bewegingen op het gebied van concurrentie en samenwerking tussen aanbieders op dezelfde markt kunnen verklaren. Het uitgangspunt is dat de structuur van de markt, de marktontwikkeling en het gedrag van de ondernemers op die markt elkaar voortdurend beïnvloeden. De marktontwikkeling wordt door De Jong aan de hand van de productcyclus in vier fasen onderscheiden: de introductiefase, de expansiefase, de rijpheidsfase en de stagnatie- of teruggangsfase. De krachten die de marktontwikkeling bepalen zijn volgens De Jong in het bijzonder: de technische ontwikkeling, de mate van verzadiging van de markt en de ondernemers- activiteit, uitgedrukt in de mate van concurrentie of concentratie. Deze factoren zijn samen gebracht in een model, dat inzicht geeft in het te verwachten ondernemersgedrag in de diverse fasen van de marktontwikkeling (zie tabel 7.1, pag. 45).

Uit dit model is een schema afgeleid waarmee de ontwikkeling van een gegeven markt kan worden geanalyseerd (zie tabel 7.3., pag. 47). In de marktanalyse wordt de situatie van de relevante

(deel-)markt beschreven naar een aantal kenmerken: marktstructuur, actuele marktomvang, potentiële marktomvang, prijsgevoeligheid, omvang van de marktaandelen, relatieve verdeling van de

marktaandelen, dreiging van substituten, dreiging van nieuwe toetreders, productiekosten en kostenstructuur, technologische innovativiteit, schaalvoordelen, concentratiegraad en de mate van

(6)

productdifferentiatie. De beschreven marktsituatie wordt vervolgens vergeleken met de marktsituaties beschreven in het dynamische marktmodel, op grond waarvan wordt bepaald in welke fase van marktontwikkeling de (deel)markt zich bevindt en welk ondernemersgedrag op grond daarvan verwacht kan.

Het instrument wordt vervolgens toegepast op de deelmarkten van de GGZ die eerder zijn onderscheiden. Hierbij blijkt dat de samenwerkingstendens dominant is. De deelmarkt GGZ-cure intramuraal bevindt zich in de rijpheidsfase en heeft een oligopolistisch karakter. Op zo’n markt bestaan weinig mogelijkheden voor prijsconcurrentie, vandaar dat aanbieders zich proberen te onderscheiden door middel van productdifferentiatie en marktsegmentatie. In de strijd om de strategisch gunstige

marktposities zoeken zij naar samenwerking, zowel horizontaal als verticaal. De deelmarkt GGZ-cure extramuraal bevindt zich in de expansiefase (zij het dat er sprake is van gematigde groei), wat prijsconcurrentie stimuleert. De grotere aanbieders op deze markt staan voor het dilemma om óf mee te gaan in de prijsconcurrentie óf samen te werken met andere aanbieders om het prijsniveau op peil te houden en toetreding tot de markt te bemoeilijken. Naar welke kant deze balans uitslaat zal afhangen van de mate van wederzijdse afhankelijkheid, af te meten aan de concentratiegraad, de relatieve verdeling van de marktaandelen en de kostenstructuur per aanbieder. De deelmarkt GGZ-care intramuraal verkeert in de rijpheids- / teruggangsfase. De aanbieders uit deze deelmarkt zullen hun marktaandeel minimaal willen consolideren door samenwerking c.q. concentratie.

Conclusies en aanbevelingen

In antwoord op de onderzoeksvraag wordt geconcludeerd dat het inderdaad mogelijk is om op basis van de dynamische martkttheorie een instrument te maken dat bruikbaar is om de strategische discussie over concurrentie en/of samenwerking in de GGZ te ordenen. De GGZ kan worden beschouwd als een markt in economische zin, omdat er wordt voldaan aan de criteria dat er een koopkrachtige vraag is op basis van een reële behoefte bij afnemers, dat er aanbod- en vraagsubstitutie is en dat er toetreding op de markt mogelijk is. Voor analysedoeleinden verdient het aanbeveling om binnen de GGZ deelmarkten te onderscheiden. Een relevante indeling is die in GGZ-cure intramuraal, GGZ-cure extramuraal en GGZ-care intramuraal.

De inhoud van het instrument is als volgt:

a. Uitgangspunt is dat de structuur van de markt (de mate van concentratie), de marktontwikkeling (het geheel van vraag- en aanbodfactoren die de markt kenmerken, veranderend in de tijd) en het gedrag van de ondernemers op die markt (concurrerend, samenwerkend) elkaar voortdurend beïnvloeden.

b. In de marktanalyse wordt de situatie van de relevante (deel-)markt beschreven naar een aantal kenmerken: marktstructuur, actuele marktomvang, potentiële marktomvang, prijsgevoeligheid, omvang van de marktaandelen, relatieve verdeling van de marktaandelen, dreiging van substituten, dreiging van nieuwe toetreders, productiekosten en kostenstructuur, technnologische innovativiteit, schaalvoordelen, concentratiegraad en de mate van productdifferentiatie.

c. De beschreven marktsituatie wordt vergeleken met de marktsituaties beschreven in het dynamische marktmodel (weergegeven in tabel 7.1), op grond waarvan wordt bepaald in welke fase van marktontwikkeling de (deel)markt zich bevindt en welk ondernemersgedrag op grond daarvan verwacht kan worden.

Het instrument reikt de Raad van Bestuur van GGZ Drenthe een denkkader aan, dat recht doet aan het dynamische karakter van de marktontwikkelingen en dat een proactief strategisch beleid mogelijk maakt. Op de tweede plaats zet het de relevante thema’s op de agenda van de strategische discussie die binnen het management moet worden gevoerd. Belangrijk is om dat zowel vraag- als aanbodfactoren in de beschouwing te betrekken. Op de derde plaats geeft het aan welke informatie nodig is om de

(7)

discussie goed te kunnen voeren. Op dit moment blijkt veel relevante marktinformatie niet (of nog niet) beschikbaar.

Er moet echter niet een te absolute waarde aan het instrument worden toegekend. Bij de toepassing moet vooral rekening worden gehouden met de specifieke kenmerken van de GGZ-markt. De waarde van het instrument voor GGZ Drenthe is getest door het toe te passen op één van de (deel)markt(en) waarop GGZ Drenthe actief is. Dit blijkt op zich bruikbare input voor een strategische discussie op te leveren, maar problematisch is het deels ontbreken van de benodigde kwantitatieve informatie.

Wat het onderzoek vooral heeft laten zien, is dat het management bij de strategische positionering in relatie tot andere marktpartijen voortdurend rekening moet houden met de dynamiek op de markt. Het gaat niet om een eenmalige keuze, maar om een voortdurend voortgaand keuzeproces. Het instrument is bruikbaar als een quick scan, vooral gebaseerd op globale inschattingen die voornamelijk kwalitatief van aard zijn. De quick scan kan gebrek aan informatie en kennis aan het licht brengen en op die manier aanleiding zijn voor verdere verdieping. Er bestaat binnen de GGZ nog weinig ervaring met het verkrijgen en gebruik van informatie over marktontwikkelingen. De beschikbaarheid en betrouwbaarheid van relevante managementinformatie kan door toepassing van dit instrument toenemen. Een belangrijk kenmerk van dit instrument is dat het niet focust op de eigen marktpositie alleen, maar dat het juist dwingt om ook naar het gedrag van andere aanbieders te kijken. De opdrachtgever van het onderzoek, de Raad van Bestuur van GGZ Drenthe, wordt op basis van dit onderzoek dan ook aanbevolen om het instrument op die manier toe te passen in de managementprak- tijk.

(8)

Inhoudsopgave

pag.

Voorwoord ...i

Samenvatting ...ii

1. Inleiding... 3

1.1. Marktwerking in de zorg ... 3

1.2. Meer vrijheid, meer risico ... 3

1.3. Kiezen tussen concurreren of samenwerken... 4

1.4. Waarom dit onderzoek?... 4

1.5. Onderzoeksopzet ... 5

2. Probleemstelling ... 6

2.1. Inleiding... 6

2.2. Doelstelling van het onderzoek ... 6

2.3. Afbakening van het onderzoek ... 6

2.4. Voorlopige centrale onderzoeksvraag ... 9

2.5. Samenvattende conclusie van dit hoofdstuk... 10

3. Theoretisch kader: De dynamische markttheorie ... 11

3.1. Inleiding... 11

3.2. De keuze van het theoretisch model ... 11

3.3. De dynamische markttheorie ... 12

3.3.1. Concurrentiecyclus... 12

3.3.2. Innovatie en onzekerheid ... 13

3.3.3. Concurrentie en samenwerking beïnvloeden elkaar... 14

3.3.4. Productcyclus ... 14

3.3.5. Het oligopolistisch dilemma: concurreren of samenwerken? ... 15

3.4. Samenvattende conclusie van dit hoofdstuk... 15

4. Onderzoeksobject: GGZ en GGZ Drenthe ... 17

4.2. De geestelijke gezondheidszorg (GGZ)... 17

4.2.1. Hulp bij psychische problemen... 17

4.2.2. GGZ-voorzieningen ... 17

4.2.3. De omvang en het gebruik van GGZ ... 18

4.2.4. Beleidsontwikkelingen 1970-2000 ... 19

4.2.5. Huidige visie op de GGZ ... 21

4.3. Ontwikkelingen in de wet- en regelgeving... 21

4.3.1. GGZ als AWBZ-verstrekking ... 21

4.3.2. Modernisering AWBZ ... 22

4.3.3. Toekomstige veranderingen... 22

4.4. GGZ Drenthe ... 23

4.4.1. Profiel van GGZ Drenthe ... 23

4.4.2. Kerncijfers ... 24

4.4.3. Organisatie en besturing ... 24

4.5. Samenvattende conclusies van dit hoofdstuk ... 25

(9)

5. Bijstelling van probleemstelling en onderzoeksopzet ... 27

5.2. Definitieve onderzoeksvraag ... 27

5.3. Deelvragen... 27

6. Toepasbaarheid van de theorie: de GGZ als markt ... 30

6.2. Wat is een markt? ... 31

6.3. Relevante parameters... 32

6.4. Is de GGZ een markt?... 33

6.4.1. Marktfalen in de GGZ... 33

6.4.2. Meer marktwerking op komst ... 34

6.4.3. Gereguleerde concurrentie... 34

6.4.4. Specifieke kenmerken van de GGZ-markt... 36

6.5. Afbakening van relevante deelmarkten ... 37

6.5.1. GGZ versus somatische zorg ... 37

6.5.2. Eerstelijns-GGZ versus tweedelijns-GGZ ... 37

6.5.3. GGZ-cure versus GGZ-care ... 37

6.5.4. Intamurale GGZ versus extramurale GGZ... 38

6.5.5. Drie deelmarkten ... 38

6.5.6. Overige deelmarkten... 39

6.6. Afbakening van relevante geografische markten ... 39

7. Analyse: de dynamiek van de GGZ-markt ... 42

7.2. Bepalende factoren voor de marktontwikkeling... 42

7.3. Het dynamische marktmodel ... 44

7.4. Instrument voor marktanalyse ... 47

7.5. Kenmerken van de GGZ-deelmarkten... 48

7.5.1. GGZ-cure intramuraal ... 48

7.5.2. GGZ-cure extramuraal ... 49

7.5.3. GGZ-care intramuraal ... 51

8. Relevante uitkomsten voor GGZ Drenthe ... 54

8.2. Recapitulatie van het instrument voor marktanalyse... 54

8.3. Waarde van het instrument voor GGZ Drenthe... 54

8.4. Toepassing van het instrument in de GGZ Drenthe-situatie... 57

9. Conclusies en aanbevelingen ... 60

9.2. Conclusies... 60

9.3. Reflectie op het ontwikkelde instrument ... 61

9.3. Aanbevelingen ... 62

Geraadpleegde literatuur... 64

Bijlagen... 66

(10)

1. Inleiding

1.1. Marktwerking in de zorg

De overheid streeft naar meer marktwerking in de zorg. De achterliggende gedachte is dat de werking van het marktmechanisme in de zorgsector kan zorgen voor hogere kwaliteit tegen lagere kosten, door een betere afstemming van vraag en aanbod. De marktwerking zal voor een deel in de plaats komen van de sterke overheidsregulering, die de zorgsector tot nu toe kenmerkte. Voor een deel, omdat de marktwerking voor met name de zwakkere groepen van zorgvragers nadelige effecten zou kunnen hebben. Voor schaarse zorgproducten zou een geheel vrije ‘zorgmarkt’ bijvoorbeeld tot te hoge prijzen kunnen leiden, waardoor die zorg voor de lagere inkomensgroepen dan onbereikbaar wordt. Ook al wordt de zorg meer als een markt beschouwd, er zal toch een zekere mate van overheidsregulering nodig zijn om de beschikbaarheid, toegankelijkheid en rechtvaardige verdeling van de zorg te garanderen.

Enerzijds wil de overheid aan de ‘inkoopkant’ de positie van de consument in de zorg versterken. Dit gebeurt op een directe manier door het vergroten van de keuzemogelijkheden en eigen verantwoordelijkheid van de consument zelf. Bijvoorbeeld een grotere vrijheid bij het kiezen van een zorgverze- keraar en het verzekerd pakket. De positie van de consument wordt ook op een indirecte manier versterkt door de zorgverzekeraars meer vrijheid en verantwoordelijkheid te geven bij de zorginkoop voor hun verzekerden. Zorgverzekeraars zijn niet langer verplicht om contracten te sluiten met de zorgaanbieders in de regio en de contractvoorwaarden worden niet langer landelijk voorgeschreven.

Door deze ontwikkelingen zijn zorgaanbieders niet langer verzekerd van een contract en van een gegarandeerde jaarlijkse ‘afzet’ van hun zorgproducten. Zij zullen met de zorginkopers jaarlijks moeten onderhandelen over volume, prijs en kwaliteit van de te leveren zorgproducten. Die

zorginkopers zijn cliënten met een persoonsgebonden budget, de zgn. zorgkantoren (voor de AWBZ- zorg) en de zorgverzekeraars (voor de zorgaanspraken op grond van de Zorgverzekeringswet), maar mogelijk ook andere partijen zoals gemeenten, uitvoeringsorganen en arbodiensten. De zorginkoop zal doorgaans een publiek karakter hebben (dat wil zeggen: in het kader van de uitvoering van wettelijke zorgverzekeringen of andere overheidsregelingen, gefinancierd uit de collectieve middelen), maar kan ook privaat van karakter zijn (dat wil zeggen: particulieren of organisaties kopen op eigen initiatief direct zorg in, gefinancierd met eigen middelen).

De overheid veronderstelt dat een zekere concurrentie tussen zorgaanbieders een gunstig effect zal hebben op de effectiviteit en efficiency van de zorgaanbieders.

1.2. Meer vrijheid, meer risico

Minder overheidsregulering en meer onderhandelingsvrijheid voor zorgaanbieders en zorginkopers betekent meer beleidsruimte voor het management van de zorginstellingen. Immers, zorgaanbieders die binnen het AWBZ-domein opereren, zoals GGZ Drenthe, zijn in het kader van de nieuwe regelgeving niet meer gebonden aan de sector en de regio waarin ze van oudsher opereren. GGZ Drenthe kan naast geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg ook bijvoorbeeld thuiszorg of verstandelijk gehandicaptenzorg gaan aanbieden, en die zorg kan in principe overal in Nederland gegeven worden. Een zorgaanbieder kan zich toeleggen op de min of meer gestandaardiseerde basiszorg voor een ruime doelgroep, of zich juist specialiseren op hooggekwalificeerde zorgproducten voor specifieke doelgroepen. Waar voorheen de verdeling van taken, doelgroepen en werkgebieden tussen zorgaanbieders tamelijk stabiel was, is er nu sprake van een zekere dynamiek op de markt.

Meer dan voorheen moeten zorgaanbieders zich bezig houden met de vraag op welke markt(en) zij actief willen zijn, welke zorgproducten zij op die markt(en) willen aanbieden, voor welke doel-

(11)

groep(en), in welke omvang, tegen welke prijs en van welke kwaliteit. Met andere woorden:

zorgaanbieders moeten keuzes maken over de gewenste business positie.

De grotere marktwerking in de zorg noodzaakt GGZ Drenthe om doelen te stellen voor het behouden of vergroten van het huidig marktaandeel op de bestaande markten en/of het betreden van nieuwe markten. Het is immers mogelijk om marktaandeel te verliezen aan andere marktpartijen die qua prijs en/of kwaliteit aantrekkelijker zijn voor zorginkopers. Dat kunnen zowel bestaande marktpartijen als nieuwe toetreders zijn. Door zelf aantrekkelijker te zijn dan anderen kan GGZ Drenthe marktaandeel winnen. GGZ Drenthe zou ook met gebruikmaking van zijn bestaande competenties of door het verwerven van nieuwe competenties markten kunnen betreden waarop hij voordien niet actief was, zoals de verstandelijk gehandicaptenzorg, thuiszorg, eerstelijnszorg, maatschappelijke opvang, enzovoort. Voorwaarde daarvoor is dat er een (publieke of private) zorginkoper is die met GGZ Drenthe een contract wil sluiten voor te leveren zorg en dat vervolgens aan de leveringsvoorwaarden van die contractpartij voldaan kan worden.

1.3. Kiezen tussen concurreren of samenwerken

Om marktaandeel te behouden of te verwerven en voor de toetreding tot nieuwe markten kan GGZ Drenthe kiezen uit verschillende strategieën. Er kan worden gekozen voor een strategie die primair uitgaat van het principe van concurrentie (of competitie): de andere marktpartijen worden gezien als rivalen, die overwonnen moeten worden. Of er kan gekozen worden voor een strategie die primair uitgaat van het principe van samenwerking (of coöperatie): de andere marktpartijen worden gezien als bondgenoten, wat tot wederzijds voordeel kan leiden.

De gezondheidszorg heeft altijd een sterke traditie van samenwerking tussen zorgaanbieders gekend.

Dit is in het verleden ook door de overheid afgedwongen met als doelstelling het realiseren van samenhang en continuïteit in de zorg voor de verschillende patiëntengroepen, zodat niemand ‘tussen wal en schip’ zou vallen. Dit heeft geleid tot het samengaan van diverse zorgaanbieders tot regionale zorgorganisaties met oligopolistische of zelfs monopolistische kenmerken. Nu de overheid wil uitgaan van marktwerking in de zorg is zo’n samenwerkingsstrategie niet meer vanzelfsprekend, omdat er voor een goede werking van het marktmechanisme meerdere aanbieders op de markt moeten zijn, waartussen zorginkopers kunnen kiezen. Sterker nog: samenwerking tussen zorgaanbieders die toetreding van andere zorgaanbieders tot de markt belemmert of onmogelijk maakt kan tot maatrege- len van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) leiden. Dit laat onverlet dat de zorginkopers binnen de AWBZ (de zgn. zorgkantoren) er ook in de toekomst belang bij zullen hebben dat zij een volledig en samenhangend pakket aan zorg voor hun verzekerden in een bepaalde regio kunnen inkopen. Dat geeft ruimte voor de gedachte dat het op de toekomstige zorgmarkt niet zozeer zal gaan om de concurrentie tussen individuele zorgaanbieders, maar om de vraag welke combinaties of samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders in concurrentie met andere samenwerkingsverbanden uiteindelijk het pakket met de beste prijs/kwaliteitverhouding zal bieden.

1.4. Waarom dit onderzoek?

GGZ Drenthe is een relatief grote zorgorganisatie die actief is op de markt van de AWBZ-zorg, en wel op de deelmarkten van de geestelijke gezondheidszorg en de ouderenzorg. De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor het strategisch positioneren van de organisatie als geheel in relatie tot omgevings- en interne ontwikkelingen. De Raad van Bestuur laat zich daarbij adviseren door zijn eigen stafmedewerkers en door de directeuren van de zorgdivisies en de stafdiensten. De Raad van Bestuur, de primaire probleemhebber en tevens de opdrachtgever voor dit onderzoek, is doende om zijn positie ten opzichte van diverse ‘concullega’s’ opnieuw te bepalen en heeft behoefte aan een kader waarbinnen gefundeerde keuzes over de relaties met anderen kunnen worden gemaakt. Op de markt zijn allerlei bewegingen gaande, anticiperend op de nieuwe verhoudingen in de toekomst. Zo

(12)

willen aanbieders uit andere regio’s hun werkgebied ook naar (delen van) Drenthe verleggen, melden nieuwe zorgaanbieders zich bij het zorgkantoor om een deel van de zorg voor de inwoners van Drenthe te contracteren ten koste van het contractvolume van GGZ Drenthe, verlangt Zorgkantoor Drenthe bij de contractering meer inzicht in de prestaties en de kwaliteit van zorg (onder andere moeten relevante kwaliteitscertificaten worden behaald) en oriënteren de gemeenten zich op de vraag of zij straks onder de nieuwe Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) bepaalde diensten op het grensgebied van zorg en welzijn bij zorgaanbieders moeten gaan inkopen, en zo ja, hoe. GGZ Drenthe staat voor de keuze welke positie de organisatie in dit dynamische krachtenveld wil innemen en hoe de organisatie wil reageren of anticiperen op de bewegingen van anderen. Moet GGZ Drenthe ook gaan bewegen: nieuwe activiteiten ondernemen, nieuwe markten betreden, de grenzen verleggen? Of is het beter om stil te blijven zitten, de bestaande competenties van de organisatie verder te versterken en zo de concurrentie de baas blijven? De onderzoeksvraag is derhalve relevant en urgent. Niet kiezen betekent de regie over de ontwikkeling en continuïteit van de organisatie vooral in handen van anderen leggen.

Dit onderzoek pretendeert niet om pasklare oplossingen voor dit keuzevraagstuk aan te dragen in de zin van: ‘als zich omstandigheden X voordoen, heeft gedrag Y de voorkeur’. Zou het al mogelijk zijn om dergelijke uitspraken te doen, dan wordt daarbij nog geen rekening gehouden met de dynamiek op de markt. Op een dynamische markt zijn alle partijen voortdurend in beweging, waardoor de

onderlinge relaties ook voortdurend veranderen. Door die dynamiek kan een strategie (concurreren met anderen, of samenwerken met anderen) die vandaag voordelig is voor een organisatie, morgen juist nadelig zijn. De ‘houdbaarheidstermijn’ van voorspellingen in de trant van ‘als X, dan Y’ is dan heel kort, reden waarom ik in dit onderzoek die weg niet kies.

1.5. Onderzoeksopzet

Wat is dan wel het doel van dit onderzoek? Ik wil proberen om met behulp van de beschikbare wetenschappelijke theorie een instrument te ontwikkelen dat het management kan helpen bij het nadenken over de positionering van GGZ Drenthe op de markt ten opzichte van de andere GGZ- aanbieders. Als theoretisch kader voor deze studie wil ik gebruik maken van de economische theorie die het gedrag van vragers en aanbieders op de markt probeert te verklaren en/of te voorspellen. De zgn. dynamische markttheorie lijkt goede aanknopingspunten te bieden om mijn onderzoeksdoelstelling te realiseren. Deze theorie kijkt namelijk zowel naar de marktstructuur (de mate van concurrentie en concentratie) als naar de marktontwikkeling (de vraag- en aanbodfactoren, zoals technologische innovaties, productiekosten, optimale ondernemingsomvang, de mate van groei van de vraag of juist van verzadiging, enz.) in hun onderlinge wisselwerking. Dat roept echter direct de vraag op of de GGZ wel beschouwd kan worden als een ‘markt’ in economische zin. Die vraag zal in dit onderzoek dus eerst beantwoord moeten worden. Daarna kan dan gekeken worden of er met behulp van de

dynamische markttheorie een model geconstrueerd kan worden dat de bewegingen van aanbieders op de markt kan verklaren. Waarom kiezen ondernemers in de ene situatie voor een competitieve benadering van hun concurrenten en in de andere situatie voor een meer of minder vergaande vorm van samenwerking? De volgende stap is dan om uit dat model een analyse-instrument af te leiden dat bij toepassing op deelmarkten binnen de GGZ handvaten biedt voor de keuze tussen een competitieve of een samenwerkingsrelatie met andere aanbieders op dezelfde markt.

(13)

2. Probleemstelling

2.1. Inleiding

De aanleiding voor dit onderzoek is een actueel managementprobleem. In het vorige hoofdstuk is dit probleem aangeduid: de Raad van Bestuur van GGZ Drenthe, als opdrachtgever van het onderzoek, wil graag kunnen beschikken over een instrument dat kan helpen om gefundeerde keuzes te maken over de relaties met andere zorgaanbieders, gegeven de dynamiek op de markt. Wanneer is het in het belang van GGZ Drenthe om (mee) te bewegen met de ontwikkelingen op de markt? En wat is dan de beste strategie: de samenwerking met die andere organisaties zoeken of juist kiezen voor een

onafhankelijke, concurrerende opstelling? Of is het beter om pas op de plaats te maken en gewoon te blijven doen waar de organisatie goed in is? In dit hoofdstuk wordt deze nog erg algemene probleem- aanduiding verder uitgewerkt in een meer gerichte probleemstelling voor het onderzoek. Daartoe wordt eerst in paragraaf 2.2 de doelstelling van het onderzoek nader benoemd. Vervolgens wordt in paragraaf 2.3 het thema van het onderzoek nader afgebakend en de relevante begrippen ‘concurrentie’

resp. ‘competitie’ en ‘samenwerking’ resp. ‘coöperatie’ nader verkend. In par. 2.4. wordt vervolgens een voorlopige centrale onderzoeksvraag geformuleerd, die leidend is voor de verdere opzet en uitvoering van het onderzoek. Paragraaf 2.5 bevat tenslotte de samenvattende conclusies van dit hoofdstuk.

2.2. Doelstelling van het onderzoek

Het onderzoek richt zich op dat deel van het proces van strategievorming waar bepaald moet worden welk type relaties de organisatie wil onderhouden met andere organisaties in zijn omgeving. De relatie kan primair competitief van aard zijn (gericht op concurrentie), of primair coöperatief (gericht op samenwerking), of een combinatie of mengvorm daarvan. De doelstelling van het onderzoek is:

de Raad van Bestuur van GGZ Drenthe een denkkader aanreiken om binnen de organisatie een zinvolle discussie te voeren over de aard van de relaties met andere marktpartijen en op basis daarvan gefundeerde keuzes te maken tussen een strategie gericht op concurrentie met andere marktpartijen en een strategie gericht op samenwerking met andere marktpartijen (of een combinatie of mengvorm daarvan).

Met andere woorden gaat het om hoe het management komt tot beargumenteerde keuzes uit de diverse alternatieven. De resultaten van het onderzoek moeten het debat over het keuzeprobleem ordenen en de Raad van Bestuur een vehikel bieden om een gerichte keuze te maken.

Om deze onderzoeksdoelstelling te realiseren, wil ik een onderzoeksvraag (eventueel verder uitgewerkt in een aantal deelvragen) formuleren die nader richting geeft aan het onderzoek (zie par.

2.4). Daaraan voorafgaand zal ik eerst het onderwerp van het onderzoek nader verkennen en proberen af te bakenen, zodat niet in een later stadium onduidelijkheid bestaat over wat wel en niet tot het onderzoeksdomein gerekend moet worden (zie par. 2.3.). Ook zullen de gebruikte begrippen (in het bijzonder ‘concurrentie’ en ‘samenwerking’) worden gedefinieerd om verwarring te voorkomen.

2.3. Afbakening van het onderzoek

Een bruikbaar kader voor een nadere afbakening van het onderzoek en een verkenning van de

begrippen is te vinden bij De Wit en Meyer (2002, pag. 508-519), die het probleem van de strategische keuze tussen concurrentie en samenwerking beschrijven onder de noemer van de ‘paradox van

competitie en coöperatie’. Hierna vat ik de benadering van De Wit en Meyer kort samen.

Een organisatie interacteert met andere organisaties in zijn omgeving. Dat kunnen collega’s zijn of concurrenten, toeleveranciers of afnemers, of organisaties die op enigerlei wijze de randvoorwaarden

(14)

voor het functioneren van de organisatie bepalen (zoals overheidsorganen, financiers en pressiegroe- pen). Ik zal mij in het onderzoek beperken tot de marktactoren: andere organisaties die op dezelfde doelmarkt producten aanbieden voor (gedeeltelijk) dezelfde klanten.

In het kader van de strategiebepaling moet de vraag beantwoord worden wat voor soort relaties de organisatie wil onderhouden met die andere organisaties. Met de marktactoren heeft de organisatie verticale relaties (klant-leverancier) en/of horizontale relaties (directe en indirecte concurrenten). In de horizontale relaties moet de organisatie beslissen op welke markten zij actief wil zijn (om synergie- voordelen te behalen), welke omvang ze wil hebben op de markt (om schaalvoordelen te behalen), welke positie ze wil innemen ten opzichte van anderen en langs welke weg zij die positie wil bereiken.

De keuzes die hierin gemaakt worden zitten op een continuüm tussen twee uitersten:

1. De relaties worden gekenmerkt door concurrentie (competitie): er is rivaliteit tussen de organisa- ties, gebaseerd op conflicterende belangen. De relatie met andere organisaties wordt gekenmerkt door opportunisme, berekening, onderhandelen, manoeuvreren en gebruik van macht.

2. De relaties worden gekenmerkt door samenwerking (coöperatie): de organisaties zoeken naar wederzijds voordeel. De relatie wordt gekenmerkt door vertrouwen, committent, wederkerigheid en coördinatie van handelingen.

De Wit en Meyer noemen dit het thema van de horizontale integratie. Voor GGZ Drenthe moet hierbij worden gedacht aan de relatie met collega-aanbieders van tweedelijns geestelijke gezondheidszorg, zoals geïntegreerde GGZ-organisaties in naastgelegen regio’s, psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen, vrijgevestigd psychiaters en psychologen, categorale instellingen voor bijvoorbeeld kinder- en jeugdpsychiatrie en verslavingszorg, en dergelijke.

Daarnaast is er het thema van de verticale integratie: de organisatie moet beslissen welke activiteiten ze zelf uitvoert en welke ze overlaat aan anderen. Bij dit thema gaat het over de relaties met andere organisaties hoger of lager (upstream of downstream) in de bedrijfskolom, zoals toeleveranciers en afnemers. Voor een organisatie voor algemene tweedelijns gezondheidszorg, zoals GGZ Drenthe, moet hier worden gedacht aan de relaties met verwijzers uit de eerstelijnszorg, zoals huisartsen of eerstelijnspsychologen, en aan die met gespecialiseerde behandelcentra voor specifieke aandoeningen waarnaar patiënten worden doorverwezen. De organisatie kan beslissen om activiteiten van bijvoorbeeld toeleveranciers te integreren in de eigen activiteiten (inbesteden) om bijvoorbeeld transactiekos- ten te verlagen, afhankelijkheid van anderen te verminderen (risicobeperking) of gemakkelijker innovaties te kunnen realiseren. De organisatie kan ook juist besluiten om bepaalde activiteiten af te stoten naar anderen (uitbesteden) om bijvoorbeeld de flexibiliteit te vergroten, coördinatiekosten te verminderen of investeringsrisico’s te beperken.

Strategen die er de voorkeur aan geven dat organisaties hun omgeving primair competitief tegemoet treden, redeneren volgens De Wit en Meyer vanuit het discrete organization perspective: organisaties moeten onafhankelijk zijn in hun relaties en op een in principe vijandige markt andere organisaties bestrijden. In deze visie gaat het erom de sterkste of de slimste te zijn en is samenwerking de strategie van de zwakken. Coalities komen wel voor, maar zijn niet meer dan tijdelijke machtsblokken, gebouwd op opportunisme.

Strategen die denken vanuit het embedded organization perspective benadrukken volgens De Wit en Meyer de voordelen van een nauwe samenwerking met andere sleutelorganisaties in hun omgeving, waarbij zij een deel van hun onafhankelijkheid opgeven. Zij zien de optimale strategie als een dynamische mix van competitief en coöperatief gedrag. De balans daartussen is afhankelijk van de situatie. Soms zijn de belangen van organisaties tegengesteld, soms liggen ze in elkaars verlengde. In het laatste geval kunnen organisaties bewust duurzame samenwerkingsrelaties met andere organisaties aangaan, zoals joint ventures en strategische allianties, en deel gaan uitmaken van een netwerk. Het doel van een netwerk is om gezamenlijke voordelen te genereren die aan alle deelnemers ten goede komen.

In tabel 2.1 zijn de verschillen tussen het discrete organization perspective en het embedded organization perspective samengevat.

(15)

Tabel 2.1. Het discrete organization perspective versus het embedded organization perspective

discrete organization perspective

embedded organization perspective

nadruk op concurrentie samenwerking

structuur van de omgeving atomistisch (elke organisatie gericht op het eigen belang)

netwerken (gericht op gemeenschappelijk belang) grenzen van de organisatie scherp afgebakend vaag

voorkeurspositie onafhankelijk wederzijds afhankelijk

uitkomst van interactie winnen of verliezen win/win

bron van voordeel onderhandelingsmacht specialisatie en coördinatie

interactiestrategie? nee ja

toepassing van samenwerking als middel

tactisch: tijdelijke afspraken strategisch: duurzaam partnership

basis van samenwerking macht en berekening vertrouwen en wederkerigheid samenwerkingsstructuur beperkt, scherp gedefinieerd,

contractueel

breed, open, gebaseerd op relaties

De Wit en Meyer (2002) pag. 512

Samenvattend worden competitieve relaties tussen organisaties gekenmerkt door het voorop stellen van het eigenbelang, de winnen of verliezen-benadering en het gebruik van macht. Coöperatieve relaties hebben als belangrijkste kenmerken de gerichtheid op het gemeenschappelijk belang, de win- win-benadering en het handelen op basis van vertrouwen. Uiteraard zijn dit ideaaltypen, die in de werkelijkheid niet precies op die wijze zullen voorkomen. Er zullen allerlei variaties en mengvormen zijn.

Een vraag die niet bij De Wit en Meyer aan de orde komt, maar die in het vervolg van dit onderzoek wel een rol speelt, is die van de stabiliteit van de relaties. Als de situatie waarin de organisatie zich bevindt verandert (bijvoorbeeld doordat er nieuwe concurrenten op de markt komen of de wet- en regelgeving wordt aangepast), verandert dan ook de opstelling ten opzichte van andere marktpartijen?

Men zou kunnen veronderstellen dat organisaties onder invloed van marktontwikkelingen een andere positie op de markt krijgen (of verwerven), wat van invloed is op hun competitieve of coöperatieve gedrag. Een organisatie is dan niet principieel competitief of coöperatief ingesteld, maar kiest de benadering die het best bij de situatie op de markt past.

In navolging van De Wit en Meyer kunnen de gebruikte begrippen samenvattend als volgt worden gedefinieerd:

• Relatie: de betrekking waarin twee of meer actoren tot elkaar staan, waaronder begrepen het geheel van interacties tussen die actoren.

• Doelmarkt: dat gedeelte van de markt waarop een organisatie actief is of wil zijn en waarop de marketing voor een bepaald zorgproduct (of bepaalde zorgproducten) is gericht.

• Concurrentie: een relatie tussen organisaties die overwegend wordt gekenmerkt door competitie en rivaliteit, met de bedoeling voordeel te behalen ten koste van de ander.

• Samenwerking: een relatie tussen organisaties die overwegend wordt gekenmerkt door het gemeenschappelijk werken aan dezelfde doelstelling en/of taak met de bedoeling daaruit voordeel te behalen voor beide partijen.

In het vervolg van dit onderzoek komt ook het begrip concentratie aan de orde. Concentratie ligt in het verlengde van samenwerking en duidt erop dat de ene onderneming zeggenschap (‘control’) heeft of verkrijgt over één of meer andere ondernemingen. Onder concentratie wordt verstaan de vermindering, samentrekking of onderlinge verbinding van centra van beschikkingsmacht over productiefactoren

(16)

(Van der Werf, 1989, pag. 11). Het betreft dan samenwerking die tot uitdrukking komt in een bepaalde beheersvorm, bijvoorbeeld een holdingmaatschappij, een concern of een groep. De beheersing kan plaatsvinden op grond van bezitsverhoudingen (activa, aandelen), maar kan ook gebaseerd zijn op informele relaties, bijvoorbeeld doordat de ene onderneming in een satellietpositie geraakt ten opzichte van een andere (De Jong, 1989, pag. 8). Concentratie kan horizontaal zijn (vermindering van het aantal ondernemingen die in dezelfde bedrijfstak c.q. stadium van de bedrijfskolom actief zijn) of verticaal (verbinding van ondernemingen uit opeenvolgende stadia van de bedrijfskolom, ook verticale integratie genoemd). Concentratie kan ook de vorm van diversificatie aannemen, dat wil zeggen dat ondernemingen uit verschillende bedrijfstakken met een verwantschap in activiteiten een verbinding aangaan (Van der Werf, 1989, pag. 12).

2.4. Voorlopige centrale onderzoeksvraag

Om richting te geven aan het onderzoek, wordt hieronder een voorlopige centrale onderzoeksvraag geformuleerd. De vraagstelling is voorlopig, omdat nader literatuuronderzoek zal moeten uitwijzen of met de beantwoording van deze onderzoeksvraag de doelstelling van het onderzoek voldoende kan worden gerealiseerd. Om dat te kunnen bepalen, is meer inzicht nodig in de theorieën en modellen die in de literatuur beschikbaar zijn over de motieven op grond waarvan organisaties kiezen voor een competitieve of een coöperatieve strategie in een gegeven situatie. Speelt bijvoorbeeld het soort markt een rol, of het aantal aanbieders op de markt, de kracht van de klanten, of het relatieve marktaandeel van iedere aanbieder?

Na deze literatuurstudie zal daarom de voorlopige centrale onderzoeksvraag opnieuw beoordeeld en zo nodig bijgesteld worden (zie hoofdstuk 5). Dan zal de onderzoeksvraag ook nader kunnen worden uitgewerkt in deelvragen.

De voorlopige centrale onderzoeksvraag luidt:

Kan een instrument worden ontwikkeld met behulp waarvan GGZ Drenthe bij het bepalen van de gewenste relaties met andere organisaties, die op dezelfde doelmarkt(en) actief zijn, een keuze kan maken tussen een concurrentie- of een samenwerkingsstrategie?

Wat de meest voordelige strategie voor de organisatie is, hangt uiteraard af van de doelen die het management van de organisatie zich heeft gesteld. De doelen van GGZ Drenthe zijn vastgelegd in de missie en de visie van GGZ Drenthe, die zijn opgenomen in bijlage 1. Kort samengevat zijn de doelstellingen van GGZ Drenthe:

1. vraaggestuurde zorg en zorg op maat bieden;

2. hoogwaardige producten en diensten aanbieden;

3. zonodig over de eigen organisatiegrenzen heen samenwerken met anderen;

4. als maatschappelijk ondernemer inzicht bieden in doelstellingen, werkwijzen en resultaten;

5. middelen effectief en efficiënt inzetten;

6. een goed werkgever zijn.

In de Kaderbrief 2005 (GGZ Drenthe, 2004) is dit verder uitgewerkt in een aantal kerndoelstellingen, waarvan de eerste in het bijzonder voor dit onderzoek relevant is: versterken van de marktpositie van GGZ Drenthe, in de zin van het verbeteren van de relatie met cliënten, verwijzers en andere

stakeholders, productontwikkeling en productvernieuwing. In de Kaderbrief 2006 (GGZ Drenthe, 2005) is dit nog verder gepreciseerd in de opdracht aan de divisiedirecteuren om ideeën te ontwikkelen over hoe enerzijds de basiszorg voor de ‘eigen’ regio adequaat geprofileerd kan worden (qua

toegankelijkheid, wachttijden, prijs, kwaliteit, samenwerking, enz.) en hoe anderzijds door middel van specialistische functies een groter marktaandeel (ook buiten de traditionele geografische grenzen) verworven kan worden.

Hieruit kan worden geconcludeerd dat de Raad van Bestuur van GGZ Drenthe streeft naar ten minste het garanderen van de continuïteit van de organisatie, dat wil zeggen het handhaven van de huidige omzet en personeelsformatie, maar dat de Raad van Bestuur waar mogelijk een groei van de activiteiten voor ogen staat, tot uitdrukking komend in groei van de omzet en van de personeels-

(17)

formatie. Deze doelstelling van groei en minimaal consolidatie van de marktpositie wordt in dit onderzoek als uitgangspunt genomen.

2.5. Samenvattende conclusie van dit hoofdstuk

De aanleiding voor dit onderzoek is een actueel managementprobleem: de Raad van Bestuur van GGZ Drenthe wil graag kunnen beschikken over een instrument dat kan helpen om gefundeerde keuzes te maken over de relaties met andere zorgaanbieders, gegeven de dynamiek op de markt. Een concurrentierelatie (competitie) stoelt op rivaliteit tussen organisaties, gebaseerd op conflicterende belangen, en kenmerkt zich door opportunisme, berekening, onderhandelen, manoeuvreren en gebruik van macht.

In samenwerkingsrelaties (coöperatie) daarentegen zoeken de organisaties naar wederzijds voordeel, tot uitdrukking komend in vertrouwen, committent, wederkerigheid en coördinatie van handelingen.

Daarbij gaat het zowel om horizontale relaties (positionering op de markt ten opzichte van andere aanbieders) als verticale relaties (met leveranciers en afnemers, in- en uitbesteden).

De doelstelling van het onderzoek is om de Raad van Bestuur van GGZ Drenthe een denkkader aan te reiken om binnen de organisatie een zinvolle discussie over dit thema te voeren en op basis daarvan gefundeerde keuzes te maken tussen een strategie gericht op concurrentie met andere marktpartijen en een strategie gericht op samenwerking met andere marktpartijen (of een combinatie of mengvorm daarvan).

Om richting te geven aan het onderzoek is een voorlopige onderzoeksvraag geformuleerd. Nader literatuuronderzoek zal moeten uitwijzen of met de beantwoording van deze onderzoeksvraag de doelstelling van het onderzoek voldoende kan worden gerealiseerd. De voorlopige onderzoeksvraag luidt:

Kan een instrument worden ontwikkeld met behulp waarvan GGZ Drenthe bij het bepalen van de gewenste relaties met andere organisaties, die op dezelfde doelmarkt(en) actief zijn, een keuze kan maken tussen een concurrentie- of een samenwerkingsstrategie?

Uitgangspunt daarbij is de doelstelling van GGZ Drenthe om waar mogelijk groei of ten minste consolidatie van de marktpositie te realiseren.

(18)

3. Theoretisch kader: De dynamische markttheorie

3.1. Inleiding

In hoofdstuk 2 is aangegeven dat de doelstelling van het onderzoek is om de Raad van Bestuur van GGZ Drenthe handvaten te bieden om gefundeerde keuzes te kunnen maken tussen een strategie gericht op concurrentie met andere marktpartijen en een strategie gericht op samenwerking met andere marktpartijen, of een mengvorm daarvan. Met het oog daarop is een voorlopige onderzoeksvraag geformuleerd, namelijk: Kan een instrument worden ontwikkeld met behulp waarvan GGZ Drenthe bij het bepalen van de gewenste relaties met andere organisaties, die op dezelfde doelmarkt(en) actief zijn, een keuze kan maken tussen een concurrentie- of een samenwerkingsstrategie? Daarbij is aangegeven dat nader literatuuronderzoek moet uitwijzen of met de beantwoording van deze onderzoeksvraag de doelstelling van het onderzoek voldoende kan worden gerealiseerd.

Het gaat in dit onderzoek om het strategisch gedrag van een organisatie: hoe stelt de organisatie zich op in de relatie met andere organisaties? De gedachtevorming rond concurrentie- of samenwerkings- strategieën is een belangrijk onderdeel van het strategisch management van een organisatie. In de literatuur over strategisch management zijn diverse theorieën en modellen beschreven die een organisatie kan toepassen bij het analyseren van het interne en externe krachtenveld. Op basis van die analyses kan een strategische keuze worden gemaakt.

Uit de vorige hoofdstukken is naar voren gekomen, dat de strategische keuzes waar het management van GGZ Drenthe zich geplaatst ziet, direct samenhangen met de introductie van de marktwerking in de (geestelijke) gezondheidszorg. Meer dan voorheen zal in de strategische analyse aandacht moeten worden besteed aan de huidige en verwachte ontwikkelingen op ‘de markt’, zoals de wensen van klanten, de voorkeuren van verzekeraars en het gedrag van concurrenten. Het vakgebied van de externe organisatie (of industrial organization) legt verbanden tussen marktvormen (met name de concurrentieverhoudingen binnen markten) en de strategiebepaling van organisaties. Het gaat hier om de relatie tussen de structuur van de omgeving (markt, bedrijfstak) en het gedrag van de organisatie (concurrentie, samenwerking) (Van Witteloostuyn, 1990). Vanwege deze koppeling tussen ‘de markt’

en het strategisch handelen van organisaties vormt het vakgebied van de externe organisatie een passend theoretisch raamwerk voor dit onderzoek. De literatuur op dit vakgebied is een rijke bron waaruit geput kan worden voor dit onderzoek.

In dit onderzoek wordt gekozen voor toepassing van de ‘dynamische markttheorie’ op de GGZ om een antwoord te vinden op de voorlopige onderzoeksvraag en om een definitieve onderzoeksvraag te formuleren waarmee de doelstelling van het onderzoek kan worden gerealiseerd. De argumenten voor die keuze worden in paragraaf 3.2 gegeven. In paragraaf 3.3 wordt de dynamische markttheorie nader beschreven. Paragraaf 3.4 bevat de samenvattende conclusies van dit hoofdstuk.

3.2. Keuze van het theoretisch model

Uit het grote aanbod aan relevante theoretische kaders en modellen moet voor dit onderzoek een keuze worden gemaakt. Daarbij is de doelstelling van het onderzoek richtinggevend. Het gewenste resultaat van dit onderzoek is bij voorkeur een instrument waarmee uitspraken kunnen worden gedaan over welk gedrag voor GGZ Drenthe, als ‘onderneming’ op de GGZ-‘markt’, het meeste voordeel oplevert in het streven naar continuïteit of groei van de organisatie, gegeven de relevante ontwikkelingen op de markt. Uit hoofdstuk 4 zal blijken dat de GGZ sterk in beweging is en dat die beweging direct is gerelateerd aan de ingrijpende veranderingen in de wet- en regelgeving. De marktwerking doet in rap tempo z’n intrede binnen de sector en de marktpartijen (zorgverzekeraars, zorgaanbieders, zorggebrui- kers) reageren en anticiperen daarop.

(19)

Zowel bij de verzekeraars als bij de aanbieders is de laatste jaren een duidelijke concentratietendens zichtbaar, om een sterkere positie ten opzichte van de andere marktpartijen in te nemen. Maar ook zijn er tekenen van concurrentiegedrag, dat voor de sector nieuw is. Sommige aanbieders hebben zich het marktdenken reeds eigen gemaakt en zijn bezig met het profileren van bepaalde zorgproducten als

‘merken’ op de nieuwe markt, anderen ondernemen pogingen om hun marktaandeel buiten hun oorspronkelijke geografische regio uit te breiden. Andere aanbieders vinden dit prematuur en wachten af tot de eerste kruitdampen zijn opgetrokken en het nieuwe speelveld beter kan worden overzien. Er zijn ook signalen dat nieuwe aanbieders gereed staan om de markt te betreden om stukjes marktaandeel van de bestaande aanbieders af te snoepen.

Voor het management van een GGZ-instelling is het dus – welhaast letterlijk – van levensbelang om tijdig en op de juiste manier de goede reactie te vinden op de veranderingen in de externe omgeving, die zowel kansen als bedreigingen opleveren. Wat te doen? Actief inspelen op de nieuwe omstandigheden door bijvoorbeeld nieuwe productmarkten of geografische markten te betreden? Of blijven doen wat we altijd al doen en ervoor zorgen dat we op dat gebied de beste zijn? In beide situaties komt dan onvermijdelijk de vraag: kunnen we onze doelen het beste bereiken door de concurrentie met anderen aan te gaan, of juist door met anderen samen te werken? Ofwel: moeten we bewegen of stilzitten?

Dit onderzoek zou een checklist kunnen opleveren van de factoren die bij de keuze voor een concurrentie- of een samenwerkingsstrategie een rol kunnen of moeten spelen. Dat is op zich waardevol, maar gemeten aan de onderzoeksdoelstelling onvoldoende bevredigend. Gezien het doel van het onderzoek zou het een instrument moeten opleveren dat rekening houdt met veranderende omstandigheden, met name met de dynamische marktontwikkelingen in de GGZ. Een statische momentopname voldoet daarom niet. Evenmin voldoet een theoretisch model dat slechts naar één of enkele relevante factoren kijkt en niet naar de wisselwerking daartussen.

De overheid streeft ernaar om van de GGZ een ‘markt’ te maken waarop – tot op zekere hoogte – de principes van de markteconomie van toepassing zijn. De markttheorie kijkt naar de manier waarop marktpartijen met hun gedrag proberen hun doelstellingen te bereiken. Die doelstellingen kunnen zijn winstmaximalisatie, maar ook groei, een groter marktaandeel, of continuïteit. Het gedrag bestaat uit aspecten als prijsstelling, de kwaliteit van het geleverde product, service, leveringsvoorwaarden, en dergelijke. Maar ook uit pogingen om de structuur van de markt en de concurrentie te beïnvloeden en gunstige marktposities te bereiken, bijvoorbeeld door afspraken met andere aanbieders te maken over prijzen, afzetgebieden, inkoop van grondstoffen en dergelijke, door toetreding van nieuwe aanbieders te bemoeilijken, door het aantal concurrenten te verminderen door fusie of overname, enz. De markttheorie betreft kort gezegd de ordening van de relaties tussen marktpartijen en is daardoor zeer geschikt voor toepassing in dit onderzoek. Zeker als de markttheorie dynamisch van karakter is, dat wil zeggen vooral kijkt naar de veranderingen in de ordening van de relaties in de tijd en daarin patronen kan aangeven van waaruit voorspellingen kunnen worden gedaan over gewenst en ongewenst gedrag.

De ‘dynamische markttheorie’, ontwikkeld door prof. dr. H.W. de Jong, voldoet aan bovengenoemde criteria en is daarom gekozen als theoretisch kader voor dit onderzoek. De theorie dateert oorspronke- lijk van 1972, toen nog ‘dynamische concentratietheorie’ geheten, en is in 1989 opnieuw gepubliceerd onder de titel ‘dynamische markttheorie’ (De Jong, 1989).

3.3. De dynamische markttheorie 3.3.1. Concurrentiecyclus

De theorie van De Jong probeert de gedragingen van ondernemers op de markt te verklaren vanuit de dynamiek op de markt(en) binnen een bedrijfstak. Hij kijkt naar de voortdurende verandering in de relaties tussen ondernemingen, die uit zijn op handhaving en verbetering van hun posities op markten.

(20)

Hij kijkt zowel naar het marktproces als naar de marktstructuur. Centraal in de dynamische markttheorie staat de de ‘concurrentiecyclus’ (zie fig. 3.1). Door (1) het zo doelmatig mogelijk organiseren van hun activiteiten, (2) het zo goed mogelijk beheersen van de onzekerheden van het marktproces en (3) het doorvoeren van allerlei innovaties scheppen ondernemingen meerwaarde (economische winst). Deze winst (in feite een voorsprongpremie) wordt echter voortdurend bedreigd door concurrenten die de innovatie navolgen (imitatie) of met andere innovaties de onderneming voorbij streven (emulatie). De aangevallen onderneming reageert hierop met herstructurering door interne en/of externe aanpassingen, die hem in staat moeten stellen de concurrentie voort te zetten.

Interne aanpassingen zijn bijvoorbeeld nieuwe innovaties, diversificatie, kostenbesparing en

rationalisatie. Externe aanpassingen zijn concentratie en samenwerking, bijvoorbeeld in de vorm van fusies, overnames, kartelvorming, joint ventures, e.d. (De Jong, 1989, pag. 272-274).

Fig. 3.1. De concurrentiecyclus

(De Jong, 1989, pag. 274)

3.3.2. Innovatie en onzekerheid

De concurrentiecyclus laat zien dat creatieve concurrentie (het op de markt brengen van een innovatie) een organisatie winst brengt, maar ook veel onzekerheden geeft (zullen de opbrengsten opwegen tegen de gepleegde investeringen?). Omgekeerd veroorzaken succesvolle innovaties

onzekerheid op de markt, omdat ze bestaande marktverhoudingen en –structuren verstoren. Dit lokt de imiterende en verbeterende concurrentie van anderen uit. De verscherpte concurrentie leidt tot nieuwe onzekerheden: het dreigende verlies van marktaandeel, overcapaciteit en een ongunstige kostenstructuur. Vanuit defensieve (op overleving gerichte) overwegingen zullen ondernemingen hun toevlucht zoeken tot concentratie en samenwerking. Maar ook offensieve (op groei gerichte) overwegingen kunnen aanzetten tot concentratie. In snel groeiende bedrijfstakken is vooral interne expansie, door eigen investeringen in kennis, technologie en productiefactoren, effectief. In langzaam groeiende bedrijfstakken ligt echter externe groei, door het overnemen van het marktaandeel van een concurrent, meer voor de hand.

(21)

3.3.3. Concurrentie en samenwerking beïnvloeden elkaar

Concurrentie, samenwerking en concentratie zijn weliswaar van elkaar te onderscheiden manieren om de markteconomie te organiseren, maar ze hebben ook invloed op elkaar. Als de concurrentie op de markt intensiever wordt, willen de ondernemingen de toegenomen druk op hun resultaten ontwijken en kiezen voor samenwerking of concentratie als uitweg. Omgekeerd kan tot samenwerking worden besloten om de concurrentiestrijd vanuit een sterkere positie te kunnen voeren. Concurrentie en samenwerking kunnen tegenover elkaar staan, maar ook in elkaars verlengde werken.

Als de intensiteit van de marktdynamiek bepalend is voor de mate waarin concentratie en samenwerking voorkomt, zal de concentratieactiviteit niet evenwichtig in de tijd gespreid zijn, maar zich schoksgewijs manifesteren. Volgens De Jong vindt deze theorie steun in empirisch onderzoek naar ondernemingsconcentratie in Amerika, Japan en Europa. In de honderd jaar tussen 1880 en 1980 zijn er golven van verhoogde concentratieactiviteit waarneembaar (De Jong, 1988, pag. 14-25).

3.3.4. Productcyclus

Het ontwikkelingsproces van vele bedrijfstakken kan volgens De Jong worden gerelateerd aan de groei- of productcyclus (elders ook levenscyclus van een product genoemd). Zie figuur 3.2.

Een onderneming die een baanbrekend nieuw product of dienst op de markt brengt, neemt in de introductiefase een monopolistische positie in. In de beginnende expansiefase betreden imiterende concurrenten de markt. Er ontstaat druk op de prijzen en een sterke marktverbreding, waardoor een proces van horizontale deconcentratie inzet. Na verloop van tijd zijn de productvernieuwingen uitgewerkt, de productieprocessen geperfectioneerd en zal het aantal ondernemingen kleiner moeten worden om optimaal te profiteren van schaalvoordelen. De trend buigt om naar concentratie. Als het begin van marktverzadiging zich gaat manifesteren en de groei van de vraag steeds verder afneemt, gaan overcapaciteit en sterke prijsconcurrentie ontstaan, gemeten in b.v. omzetgroei.

Fig. 3.2. De productcyclus

(De Jong, 1989, pag. 84)

(22)

In de rijpheidsfase wordt de verzadiging nog groter en sorteert prijsconcurrentie weinig effect meer.

Ondernemers reageren met productdifferentiatie en marktsegmentatie. Tevens proberen zij door horizontale samenwerking (kartels, fusies, overnames) het aanbod te beperken en prijzen te reguleren en door verticale integratie kosten te drukken en machtsposities te bezetten.

Naarmate de rijpheidsfase voortgaat neemt de horizontale concentratie verder toe, wat zich doorzet tot diep in de teruggangs- of stagnatiefase. De bedrijfstak kristalliseert zich uit tot een hoog-

oligopolistische of monopolistische structuur.

Volgens De Jong laat het voorgaande zien dat er een trendmatige ontwikkeling is naar ologopolisti- sche of monopolistische structuren in de latere fasen van de productcyclus (De Jong, 1989, pag. 103- 113).

3.3.5. Het oligopolistische dilemma: concurreren of samenwerken?

Volgens De Jong is de oligopolist in het rijpheids- en stagnatiestadium een ‘gespleten persoon’, die enerzijds de neiging heeft tot samenwerking met andere aanbieders om een prijs- en productieniveau te bereiken dat de bedrijfstakwinsten opvoert, en anderzijds de aandrang heeft zijn eigen winst- en marktaandeel te vergroten, bijvoorbeeld door prijsconcurrentie. De keuze daartussen wordt onder meer bepaald door:

1. de concentratiegraad: hoe hoger de concentratiegraad, des te groter de wederzijdse afhankelijkheid en des te groter de neiging om samen te werken;

2. de relatieve verdeling van de marktaandelen: hoe gelijkmatiger verdeeld, hoe groter de kans op concurrentie;

3. de kostprijsstructuur per aanbieder: bij ongeveer gelijke kostprijzen is de neiging tot samenwerking groter;

4. de transparantie van het marktgebeuren: hoe beter geïnformeerd over het gedrag van anderen, hoe sterker de neiging tot samenwerking. (De Jong, 1989, pag. 142).

Volgens De Jong zijn er vier categorieën van motieven die ondernemers aanzetten tot het aangaan van fusies of overnames, namelijk:

a. concurrentiemotieven, gericht op de marktomstandigheden en marktstrategie;

b. besparings- of efficiencymotieven, gericht op rationalisatie, schaalvoordelen, technologie,

concernherstructurering, e.d., maar die deels ook marktstrategische en financiële motieven kunnen omvatten;

c. persoonlijke motieven, bijvoorbeeld ontbreken van een opvolger in het familiebedrijf en financiële motieven (m.n. aan de kant van overgenomen bedrijven);

d. speculatieve motieven, waarbij partijen zich door ‘gevechten om de macht’of financieel voordeel laten leiden. (De Jong, 1988, pag. 35).

3.4. Samenvattende conclusies van dit hoofdstuk

De strategische keuzes waar het management van GGZ Drenthe zich voor geplaatst ziet, hangen direct samen met de introductie van de marktwerking in de (geestelijke) gezondheidszorg. Het vakgebied van de externe organisatie legt verbanden tussen marktvormen (met name de concurrentieverhoudingen binnen markten) en de strategiebepaling van organisaties, waardoor het een passend theoretisch raamwerk voor dit onderzoek biedt. Om een antwoord te vinden op de onderzoeksvraag wordt gekozen voor toepassing van de ‘dynamische markttheorie’ op de GGZ. De waarde van de dynamische markttheorie voor dit onderzoek is dat met behulp van deze theorie het gedrag van organisaties in termen van samenwerking en/of concurrentie kan worden verklaard vanuit de structuurkenmerken van de markt waarop zij actief zijn (zoals de concentratiegraad en verdeling van marktaandelen) en de ontwikkelingsfase waarin de markt zich bevindt (aan de hand van de productcyclus: van de introductie- en expansiefase via de rijpheidsfase naar de stagnatie- c.q. teruggangsfase). De theorie heeft ook voorspellende waarde: wanneer aangegeven kan worden hoe een markt zich in de komende jaren zal ontwikkelen, kunnen ook uitspraken worden gedaan over de waarschijnlijkheid van een tendens naar

(23)

meer concurrentie of juist naar meer concentratie (samenwerking). Als het mogelijk blijkt om de dynamische markttheorie toe te passen op de GGZ, kan aan de hand van de ontwikkelingen op de GGZ-markt het gedrag van ondernemers op die markt, gericht op behoud of versterking van hun marktpositie, worden geanalyseerd en kunnen mogelijk voorspellingen worden gedaan over

concurrentie- en concentratietendensen op de GGZ-markt. Dat doet de vraag rijzen of er zoiets bestaat als een ‘GGZ-markt’ en zo ja, wat de positie van GGZ Drenthe op die markt is. Het volgende

hoofdstuk gaat daar nader op in. Op basis van het gekozen raamwerk van de dynamische markttheorie en een duidelijker beeld van de GGZ-markt zal dan vervolgens in hoofdstuk 5 de definitieve

onderzoeksvraag worden geformuleerd, om die in de daarop volgende hoofdstukken te beantwoorden.

(24)

4. Onderzoeksobject: GGZ en GGZ Drenthe

4.1. Inleiding

In de vorige hoofdstukken is al een aantal malen genoemd dat het onderzoek betrekking heeft op de vormgeving van de relaties van GGZ Drenthe met andere zorgaanbieders in de GGZ in het licht van de ontwikkelingen op de ‘GGZ-markt’. In het onderzoek zal gebruik worden gemaakt van de dynamische markttheorie, waarin de structuur van de markt, de marktontwikkelingen en het daarmee gerelateerde gedrag van organisaties centraal staat. Daarvoor is het nodig om meer inzicht te hebben in de GGZ als ‘markt’ en in GGZ Drenthe als marktpartij. Daarom besteden we in dit hoofdstuk aandacht aan de activiteiten van de GGZ in het algemeen en van GGZ Drenthe in het bijzonder. Waar bestaat de GGZ-markt uit en welke organisaties zijn op die markt actief? Paragraaf 4.2. beschrijft welke

activiteiten er binnen de ‘geestelijke gezondheidszorg’ worden uitgevoerd. Zorgproducten, klantgroe- pen en voorzieningen komen aan de orde. Tevens wordt in deze paragraaf een korte samenvatting gegeven van de meest belangrijke beleidsontwikkelingen met betrekking tot de GGZ in de periode 1970 - 2000. Paragraaf 4.3 geeft vervolgens een beeld van de recent doorgevoerde en binnenkort te verwachten veranderingen in de wet- en regelgeving op het terrein van de (geestelijke) gezondheidszorg, die relevant zijn voor de toekomstige marktontwikkelingen. In paragraaf 4.4 wordt tenslotte het profiel van GGZ Drenthe geschetst en wordt aan de hand van enkele kerncijfers de huidige marktpositie aangegeven. Paragraaf 4.5 geeft de samenvattende conclusies van dit hoofdstuk.

4.2. De geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 4.2.1. Hulp bij psychische problemen

De geestelijke gezondheidszorg (GGZ) biedt hulp aan mensen met psychische of psychiatrische stoornissen en ernstige psychosociale problemen. Zulke stoornissen zijn bijvoorbeeld: angststoornis- sen (waaronder fobieën, paniekstoornissen en de obsessief-compulsieve stoornis), stemmingstoornis- sen (depressie, manische depressie, bipolaire stoornis), eetstoornissen (boulimia en anorexia nervosa), psychosen, schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen. Ook dementie en verslavingsproblematiek (alcohol, drugs, gokken, enz.) behoren tot het domein van de GGZ.

Iedereen kan een psychische stoornis krijgen, maar er kunnen zich biologische factoren of sociale omstandigheden en ervaringen voordoen die deze kans vergroten. Tot de groepen met een verhoogd risico behoren bijvoorbeeld jonge volwassenen, stedelingen, alleenstaanden en alleenstaande ouders, laag opgeleiden, werklozen, arbeidsongeschikten en mensen van wie de ouders een psychische stoornis hadden of die vroeger mishandeld of verwaarloosd zijn.

De GGZ wordt gekenmerkt door toepassing van zowel het medische als het sociale model. Dat wil zeggen dat de GGZ niet louter een medisch-psychiatrisch specialisme is, maar dat ook de sociale wetenschappen er uitgebreid in vertegenwoordigd zijn. Naast psychiaters en artsen zijn er onder meer psychotherapeuten, psychologen, gerontologen, pedagogen, maatschappelijk werkers en (sociaal) psychiatrisch verpleegkundigen werkzaam in de GGZ. Veelal wordt er in multidisciplinair teamver- band gewerkt.

4.2.2. GGZ-voorzieningen

De GGZ omvat zowel eerstelijns als tweedelijns voorzieningen. De eerstelijns GGZ maakt deel uit van de algemene eerstelijnszorg, die voor iedereen direct toegankelijk is en de functie van eerste opvang vervult. Lichtere problematiek wordt door eerstelijnshulpverleners zelf behandeld, voor zwaardere problematiek verzorgen zij de doorverwijzing naar de tweedelijn. De eerstelijns GGZ wordt voornamelijk verleend door huisartsen, eerstelijnspsychologen en het maatschappelijk werk.