Zorg na ziekenhuisopname
Welke informatie heeft de patiënt nodig om een keuze te
maken voor een vervolginstelling na ontslag uit het
ziekenhuis?
Marjan Splinter- van de Pol, studentnummer 2259095 Master Thesis MSc Bedrijfskunde
Faculteit Economie & Bedrijfskunde Rijksuniversiteit Groningen Afstudeerbegeleider: drs. F.P. Bakker
2e beoordelaar: Dr. H. Broekhuis
1
Samenvatting
Burgers krijgen meer eigen verantwoordelijkheid, door hen keuzevrijheid en zeggenschap over de zorg te geven. Eigen regie en zelfredzaamheid van de burger is de sleutel in de transitie naar de participatiesamenleving in Nederland. Zo ook burgers die opgenomen liggen in een ziekenhuis en na ontslag aangewezen zijn op vervolgzorg. In hun rol van patiënt worden zij niet langer gezien als een passieve partij maar als een actieve partij. Om patiënten te ondersteunen in het keuzeproces en het vormen van een mening over de vervolgzorg, moeten patiënten kunnen beschikken over informatie die inzichtelijk maakt wat goede zorg is en waar men die kan verkrijgen.
In dit onderzoek is voor een viertal patiëntengroepen in kaart gebracht welke informatie patiënten belangrijk vinden. Dit zijn patiënten van de specialismen Heelkunde, Orthopedie, Cardiologie en Neurologie van de Isala klinieken in Zwolle.
De conclusie van dit onderzoek is dat patiënten voorafgaand aan het ontslag met vervolgzorg informatie willen ontvangen over de reputatie, vertrouwen en locatie van de vervolginstelling en dat zij de financiële consequenties van de keuze willen weten. Alle 530 patiënten die hebben
meegedaan aan dit onderzoek vinden het thema reputatie en vertrouwen van de vervolginstelling het allerbelangrijkst. Men ziet graag dat het personeel van de vervolginstelling deskundig is en dat de geleverde zorg veilig is. Daarnaast vinden ze het belangrijk dat ze worden betrokken bij het
(medische) beleid van de behandeling, als gelijke wordt behandeld en dat ze met regelmaat een arts zien aan wie ze vragen kunnen stellen.
De locatie van het verpleeghuis/hospice vinden respondenten eveneens belangrijk. Men wil graag dat het gekozen verpleeghuis/hospice dicht bij de eigen woonplaats of die van
partner/familie/vrienden/bekenden ligt, en dat het goed bereikbaar is met openbaar vervoer. De financiële consequenties van de keuze doet er ook toe. Men wil graag weten of de zorg na ontslag uit het ziekenhuis (volledig) betaald wordt en welke eigen bijdrage er eventueel van toepassing is. De patiënten willen informatie over nazorg een week voorafgaand aan de opname ontvangen, maar ook tijdens de ziekenhuisopname willen ze geïnformeerd worden over nazorg na ontslag uit het ziekenhuis. Patiënten hebben aangegeven deze informatie het liefst te ontvangen via een brochure en ze willen graag dat de transferverpleegkundige, arts en/of een medewerker van de Verpleeg- en verzorgingshuizen en Thuiszorg hen informeert.
2
belangrijk en betrekt men wel in het maken van een keuze. De website van www.kiesbeter.nl die door de Nederlandse overheid in het leven is geroepen om patiënten te ondersteunen in het maken van een keuze, vinden ze eveneens niet belangrijk of kennen ze niet. Ze zijn ook niet geïnteresseerd in klanttevredenheidsscores. De Nederlandse overheid zou in de media meer bekendheid voor de vergelijkingssite kunnen vragen. Zo kunnen zij patiënten op een objectieve manier informeren over diverse belangrijke thema’s in de zorg.
Patiënten van de Isala die deelnamen aan dit onderzoek vinden de mening van de
transferverpleegkundige, de arts en de partner c.q. familie erg belangrijk. Ze nemen deze mening mee in het besluit dat ze uiteindelijk nemen over de vervolgzorg. Deze uitkomsten zou gevolgen kunnen hebben voor het beleid van de praktijkorganisatie. Het is immers nu alleen de
transferverpleegkundige die deze informatie geeft.
Ongeveer de helft van de patiënten die aan het onderzoek hebben meegedaan, stelt het op prijs dat de arts en transferverpleegkundige van het ziekenhuis voor hen bepaalt welke organisatie de nazorg het beste kan leveren. De praktijkorganisatie is in het huidige beleid hierin wat terughoudend, maar de uitkomst van dit onderzoek zou op dit punt gevolgen voor het huidige doorverwijsbeleid kunnen hebben.
Met dit onderzoek is op specialismeniveau achterhaald welke informatie over nazorg men belangrijk vindt. Dit maakt dat transferverpleegkundigen en artsen heel gericht informatie kunnen gaan geven aan patiënten, afhankelijk van het zorgpad waarin de patiënt zich bevindt. Dit is een verbetering ten opzicht van de huidige situatie, waarin iedere patiënt op dezelfde manier geïnformeerd wordt.
3
Inhoudsopgave
Samenvatting ... 1 Inhoudsopgave ... 3 1.0 Introductie ... 5 1.1 Inleiding ... 5 1.2 Introductie praktijkorganisatie ... 6 1.3 Probleemstelling ... 6 1.4 Vooronderzoek ... 7 1.4.1 Thema’s ... 7 1.5 Doelstelling onderzoek ... 91.6 Centrale onderzoeksvraag en deelvragen ... 10
1.7 Onderzoeksmethode ... 10
2.0 Theoretisch kader ... 11
2.1 Het nemen van short cuts ... 11
2.2 Biases ... 12
2.3 Geïnformeerde keuzes maken ... 13
2.4 Wat vinden verschillende patiënten belangrijke thema’s bij ontslag? ... 14
3.0 Onderzoeksmethode ... 18
3.1 Dataverzamelingstechniek ... 18
3.1 Literatuuronderzoek ... 19
3.1.1 Wanneer moet informatie over nazorg gegeven worden? ... 20
3.1.2 Hoe willen patiënten over nazorg geïnformeerd worden? ... 21
3.1.3 Van wie wil de patiënt informatie over nazorg ontvangen? ... 22
3.2 Interviews transferverpleegkundigen ... 24
3.3 Enquêtes ... 25
4.0 Onderzoeksresultaten ... 29
4.1 Algemeen ... 29
4.2 Betrouwbaarheid ... 30
4.3 Uitkomsten algemene vragen ... 30
4
5.0 Conclusie en discussie ... 37
5.1 Conclusie ... 37
5.2 Discussie ... 39
5.2.1 Validiteit ... 39
5.2.2. Resultaten van het onderzoek ... 39
5.2.3. Kritische beschouwing op het uitgevoerde onderzoek ... 41
5.2.4. Beperkingen van het onderzoek ... 42
5.2.4. Aanbevelingen voor vervolgonderzoek ... 42
Literatuurlijst ... 44
Bijlage 1 Vragenlijst interview transferverpleegkundigen ... 46
Bijlage 2 Uitwerking interviews transferverpleegkundigen ... 49
Bijlage 3 Begeleidende brief vragenlijst preoperatief onderzoek ... 50
Bijlage 4 Begeleidende brief vragenlijst Opname ... 51
Bijlage 5 Begeleidende brief vragenlijst Ontslag ... 52
Bijlage 6 Vragenlijst patiënten preoperatief, opname en ontslag ... 53
5
1.0 Introductie
1.1 Inleiding
De klassieke verzorgingsstaat dient langzaam maar zeker te veranderen in een
participatiesamenleving (Troonrede, 17 september 2013). Het uitgangspunt van de regering is dat mensen zo lang mogelijk thuis blijven wonen met behulp van hun sociale netwerk en eventuele gemeentelijke ondersteuning. Pas als dat niet meer mogelijk is en iemand bijvoorbeeld is
aangewezen op intensieve zorg met 24-uurs toezicht, bestaat er aanspraak op zorg vanuit de nieuwe Wet Langdurige Zorg (WLZ). In de WLZ is het vergroten van betrokkenheid in de samenleving een belangrijk uitgangspunt. Burgers krijgen meer eigen verantwoordelijkheid, door hen keuzevrijheid en zeggenschap over de zorg te geven. Daarnaast zijn mantelzorg en informele zorg belangrijk: het
sociale netwerk van burgers of cliënten moet betrokken worden bij de zorg (Nivel, 20131). Eigen regie
en zelfredzaamheid van de burger is de sleutel in de transitie naar de participatiesamenleving. Er is dus een maatschappelijke noodzaak tot zelfredzaamheid. Maar daarnaast is het vast kunnen houden van je eigen leven op een manier die bij je past, eveneens verbonden met persoonlijk welbevinden. En daarbij worden patiënten niet langer gezien als passieve partij maar als een belangrijk tegenwicht tegen de traditionele actoren (Groenewoud, 2008). Dit geldt eveneens voor patiënten die na ontslag uit het ziekenhuis, vervolgzorg nodig hebben van een thuiszorgorganisatie of verpleeghuis. Van hen wordt eveneens verwacht dat zij eigen regie gaan nemen. Maar dan moeten patiënten wel goed voorbereid en geïnformeerd worden. Uit de literatuur (van Engelshoven et al., 2007) blijkt echter dat patiënten over het algemeen helemaal niet tevreden zijn over het ontslagproces van ziekenhuizen. Het ontslag van klinische patiënten krijgt te weinig aandacht, er wordt te weinig informatie gegeven over (emotionele) steun na de opname en twintig procent van de patiënten vindt dat er geen rekening wordt gehouden met hun persoonlijke wensen bij het regelen van de nazorg. Er is blijkbaar ruimte voor verbetering. Om patiënten te ondersteunen in het vormen van een mening over de vervolgzorg moeten patiënten kunnen beschikken over informatie die inzichtelijk maakt wat goede zorg is en waar men die kan verkrijgen. Zodat zij begrijpen wat de gevolgen zijn voor de kwaliteit van hun leven. In de ideale situatie hebben patiënten toegang tot informatie die zij begrijpen zodat zij uiteindelijk een juiste keuze kunnen maken en achteraf niet hoeven te zeggen: “als ik dit had geweten, dan had ik een andere keuze gemaakt”. Daarom is het belangrijk om patiënten vooraf informatie aan te bieden die teleurstelling achteraf kan voorkomen. Maar dan moeten we wel weten welke informatie zij belangrijk gaan vinden, zodat de juiste informatie aangeboden kan worden. Middels empirisch onderzoek gaan we verkennen welke mening patiënten van de Isala klinieken
1
6
hebben over de informatievoorziening bij ontslag en welke thema’s ze belangrijk vinden, opdat zij beter in staat worden gesteld om hierin de eigen regie te nemen.
1.2 Introductie praktijkorganisatie
Het onderzoek vindt plaats onder patiënten van de Isala klinieken, een topklinisch ziekenhuis in Zwolle. Er werken 5.361 medewerkers en er zijn 840 beschikbare bedden. Per jaar verzorgt het ziekenhuis meer dan 500.000 polikliniekbezoeken, 47.000 klinische opnames en 48.000
dagbehandelingen. Het ziekenhuis biedt basiszorg en in de loop der jaren heeft het ziekenhuis steeds meer hooggespecialiseerde functies toegewezen gekregen, zoals hart- en neurochirurgie, dialyse, stamcel- en beenmergtransplantaties. Deze hooggespecialiseerde zorg wordt topklinische zorg genoemd. Op die en andere terreinen kan de Isala zich meten met Academische ziekenhuizen. Om het niveau van deze zorg zo hoog mogelijk te houden, wordt voortdurend toegepast
wetenschappelijk onderzoek gedaan. In de missie van de Isala staat vermeld dat zij eveneens staan voor kwaliteit, aandacht en een persoonlijke band met de patiënt. Welke zorg ze ook verlenen, ze proberen altijd de mens centraal te stellen. Van even groot belang vinden zij de kwaliteit van de dienstverlening aan patiënten. Vanuit die missie zet het ziekenhuis zich in voor het optimaal
herstellen, handhaven en versterken van de kwaliteit van leven van de mensen die aan haar zorg zijn toevertrouwd. De Raad van Bestuur bepaalt het beleid van Isala als totale organisatie. Daarbij gaat het om de koers, de missie en de ambitie van Isala in relatie tot maatschappelijke, politieke en financiële ontwikkelingen. De Raad van Bestuur, die bestaat uit drie personen, is verantwoordelijk voor de realisatie van de (statutaire) doelstellingen van de zorgorganisatie, de strategie, het beleid en de resultatenontwikkeling. De organisatie kent 17 Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE). Deze worden aangestuurd door RVE- managers en –voorzitters. De diverse poliklinieken, verpleeg- en functieafdelingen worden aangestuurd door Operationeel Leidinggevenden.
1.3 Probleemstelling
Patiënten van de Isala worden behandeld en verpleegd totdat ze medisch uitbehandeld zijn en het ziekenhuis kunnen verlaten. Sommige patiënten kunnen niet terug naar hun thuissituatie omdat hun medische of sociale toestand dit niet toelaat. Deze patiënten kunnen in aanmerking komen voor een tijdelijk of permanent verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis, hospice, of zij kunnen naar huis met ondersteuning van verpleegkundigen van thuiszorgorganisaties (VV&T). De
transferverpleegkundigen van de Isala zijn verantwoordelijk voor het regelen van deze
overplaatsingen. Zij regelen de indicatie voor de patiënten zodat de zorg die verleend moet worden, geregeld en betaald wordt. Het regelen van overplaatsingen van patiënten naar verpleeg- en
7
Nederlandse zorgstelsel is dat iemand die zorg nodig heeft, invloed heeft op de keuze van
behandeling en behandelaar2. Maar omdat de ligduur in Nederlandse ziekenhuizen in de loop der
jaren steeds korter is geworden (de gemiddelde ligduur in ziekenhuizen in het jaar 2000 bedroeg 8,5
dag en in 2010 bedroeg deze 5,5 dag3) en het ontslagproces is de Isala nog niet optimaal verloopt,
moeten patiënten in steeds kortere tijd een adequate keuze maken voor de vervolgzorg. De organisatie wil graag weten hoe zij patiënten in dit ontslagproces kunnen ondersteunen door het geven van de benodigde informatie over nazorg. Aan de hand van een kwalitatief onderzoek wordt via empirisch onderzoek getoetst welke informatie patiënten belangrijk vinden om uiteindelijk een goede keuze te kunnen maken voor een vervolginstelling die de vervolgzorg verleent en waarvan de patiënt achteraf geen spijt krijgt.
1.4 Vooronderzoek
Allereerst voerden we een vooronderzoek uit. Dit vooronderzoek voerden we uit omdat we ons inhoudelijk wilden oriënteren op het onderwerp en wilden inventariseren wat er allemaal speelt. Daartoe hebben we relevante gegevens en informatie verzameld. Dit hebben we gedaan door middel van literatuurverkenning en interviews met transferverpleegkundigen van de Isala. Hiermee wilden we de kans op het stellen van irrelevante vragen in het vragenformulier voor patiënten van de Isala verkleinen. De informatie die we hebben verzameld in het vooronderzoek hebben we gebruikt om de centrale onderzoeksvraag op te stellen. In het theoretisch kader en paragraaf 3.1 beantwoorden we de deelvragen.
1.4.1 Thema’s
Op basis van een eerste verkenning van wetenschappelijk literatuur blijkt dat er een aantal thema’s zijn die patiënten belangrijk vinden wanneer zij een keuze moeten maken voor een ziekenhuis of zorgverzekering. In de literatuur (Van Nie et al., 2010, McAuley et al., 1997, McAuley &Travis, 1997) werden slechts enkele artikelen gevonden over het maken van keuzes voor een verpleeghuis. Er werden wel verscheidene artikelen ( Groenewoud, 2008, Wolters & Lako, 2012, Hibbard & Peters, 2003, de Groot et al. 2011, Lubalin & Harris-Kojetin, 1999, Moser et al., 2009, Cleary et al., 1991, Fasolo et al., 2010, Steyerberg & Lingsma, 2010) aangetroffen over het maken van keuzes voor een ziekenhuis en zorgverzekering, en die zijn voor dit onderzoek gebruikt. De thema’s die men in deze onderzoeken benoemen zijn belangrijk voor patiënten die een keuze moeten maken voor een ziekenhuis en/of zorgverzekering. Het is voorstelbaar dat deze thema’s ook belangrijk zijn voor patiënten die een keuze moeten maken voor een vervolginstelling na ontslag uit het ziekenhuis. Hieronder treft u een overzicht van de thema’s aan.
2
Brief d.d. 18-07-2014 met kenmerk 614299-122717-MC van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan voorzitter van de Tweede Kamer
3
8
Thema’s nazorg uit literatuuronderzoek Bron
Financieel Cleary et al., 1991
Locatie Van Nie et al., 2010; Wolters & Lako, 2012; Moser et al., 2010; Fasolo et al., 2010; McAuley et al., 1997
Reputatie verleende zorg Wolters & Lako, 2012; de Groot et al., 2011; Moser et al., 2010; Fasolo et al., 2010; Lubalin & Harris, 1999
Fysieke comfort transferverpleegkundigen
Ervaringen anderen over de instelling of organisatie Van Nie et al., 2010; Wolter & Lako, 2012; de Groot et al., 2011; Lubalin & Harris, 1999; Moser et al. 2010; Groenewoud, 2008
Communicatie De Groot et al, 2011; Moser et al, 2010
Persoonlijke interactie met arts en verpleegkundigen Fasolo et al., 2010; McAuley et al, 1997; Lubalin & Harris, 1999
Vertrouwen in personeel en organisatie Wolters & Lako, 2012; Lubalin & Harris, 1999 Tabel 1. Overzicht thema’s betrokken bij keuze voor ziekenhuizen en/of zorgverzekeringen
In dit onderzoek vragen we patiënten van de Isala welke informatie over vervolgzorg zij belangrijk vinden. De transferverpleegkundigen van de Isala verstrekken die informatie. Om er zeker van te zijn of we de gevonden thema’s kunnen voorleggen aan patiënten van de Isala hebben we de
transferverpleegkundigen gevraagd welke vragen zij in de praktijk krijgen van patiënten die
vervolgzorg nodig hebben. Wij vroegen hen tevens te beoordelen of de thema’s die we aantroffen in bovenstaande onderzoeken ook de thema’s zijn die patiënten van de Isala belangrijk vinden. Op basis van deze informatie werden de thema’s definitief opgenomen in de vragenlijst voor patiënten. De transferverpleegkundigen gaven aan de thema’s te herkennen die worden genoemd in tabel 1, maar zien in de dagelijkse praktijk verschil in de thema’s voor patiënten die vervolgzorg van een thuiszorgorganisatie nodig hebben, patiënten die opgenomen worden in een verpleeghuis en patiënten die in een palliatief traject zitten. Zij gaven aan dat zij in de dagelijkse praktijk met regelmaat van patiënten die thuiszorg gaan ontvangen praktische vragen krijgen zoals “wie doet de boodschappen, wie kookt er voor mij en hoe laat komen ze langs”. Daarnaast werd door hen opgemerkt dat bij het thema fysieke comfort, serviceverlening ook een rol speelt. Denk hierbij aan de mogelijkheid voor partners om te kunnen blijven mee eten of slapen, een eigen televisie op de kamer en de mogelijkheid om bv. de eigen kapper het haar te laten verzorgen.
9
zorgaanbieders. Pas wanneer patiënten zelf inhoudelijke vragen stellen gaan zij dieper op
onderwerpen/thema’s in. Zij zijn ontevreden over de huidige informatievoorziening en ze vinden dat ze de patiënten nu niet goed genoeg informeren. Ze hebben behoefte aan een brochure waarin alle informatie over nazorg is opgenomen en die de patiënt rustig kan doorlezen voorafgaand of tijdens de opname. Ze merken op dat de leeftijd van patiënten een rol speelt in de informatievoorziening. Patiënten jonger dan 70 jaar willen informatie ontvangen over de financiële consequenties van de nazorg en vinden het thema communicatie belangrijker dan de oudere patiënt. De
transferverpleegkundigen gaven aan dat de arts van het ziekenhuis veel invloed uitoefent in het keuzeproces van patiënten die ontslagen worden en moeten verblijven in een verpleeghuis. Zij vinden dat daarmee de eigen keuze en voorkeur van de patiënt onder druk staat. Daarnaast gaven ze aan dat familie en partner veel invloed hebben in het keuzeproces.
De transferverpleegkundigen is gevraagd een rangorde aan te brengen in de thema’s, en deze treft u hieronder aan.
Thuiszorg Verpleeghuis Palliatief
1. Reputatie en vertrouwen 1. Locatie 1. Communicatie
2. Financieel 2. Reputatie en vertrouwen 2. Fysieke comfort en service
2. Ervaring van anderen 2. Fysiek comfort en service 3. Persoonlijke interactie
arts/verpleegkundige
2. Communicatie 3. Financieel
2. Fysieke comfort en service 3. Ervaring van anderen
Tabel 2. Voorlopige rangorde thema’s aangebracht door zes transferverpleegkundigen van Isala op basis van oriënterend onderzoek
De volledige uitkomsten van dit oriënterend onderzoek, welke u aantreft in bijlage 2 en de lijst met thema’s uit de wetenschappelijke onderzoeken gaan we gebruiken bij het opstellen van de
vragenlijst. Deze vragenlijst gaan we voorleggen aan verschillende doelgroepen patiënten van de Isala. Wij gaan hen vragen de thema’s te beoordelen en aan te geven welk belang ze hieraan hechten. Eveneens gaan we hen vragen een rangorde aan te brengen in de thema’s.
1.5 Doelstelling onderzoek
De doelstelling van dit onderzoek is te achterhalen welke informatie patiënten vooraf denken nodig te hebben om uiteindelijk díe vervolgzorg te ontvangen die voldoet aan vooraf gestelde
verwachtingen van patiënten. Dit alles om teleurstelling achteraf te voorkomen. Patiënten van de specialismen Heelkunde, Orthopedie, Cardiologie en Neurologie zullen deelnemen aan dit
10
hen moet verstrekken zodat zij in staat worden gesteld een juiste keuze te maken, zodat spijt achteraf over de gemaakte keuze zoveel mogelijk wordt gereduceerd.
1.6 Centrale onderzoeksvraag en deelvragen
De centrale vraag van dit onderzoek is:
Welke informatie hebben patiënten van Heelkunde, Orthopedie, Cardiologie en Neurologie voorafgaand aan ontslag uit het ziekenhuis nodig om zelf te bepalen welke organisatie nazorg gaat verlenen, en van wie en hoe willen ze deze informatie ontvangen opdat het risico van spijt achteraf zoveel mogelijk wordt gereduceerd.
Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn onderstaande deelvragen relevant: 1. Wat vinden verschillende patiënten belangrijke thema’s bij ontslag met nazorg?
2. Welke rangorde zouden patiënten van Heelkunde, Orthopedie, Cardiologie en Neurologie aanbrengen in de belangrijkste thema’s?
3. Wanneer, hoe en door wie moet aan hen de informatie over ontslag en nazorg gegeven worden?
1.7 Onderzoeksmethode
Er wordt een kwalitatief onderzoek uitgevoerd. De onderzoeker wil zo zorgvuldig mogelijk proberen te begrijpen hoe de ander zijn situatie ervaart en gaat op zoek naar nieuwe inzichten (Jonker en Pennink, 2004). De gevonden thema’s in het oriënterend onderzoek worden voorgelegd aan patiënten. Via een schriftelijke enquête vragen we aan patiënten wat hun mening is over de
11
2.0 Theoretisch kader
In dit hoofdstuk treft u literatuurstudie aan die is uitgevoerd om de centrale vraag van dit onderzoek “Welke informatie hebben patiënten van Heelkunde, Orthopedie, Cardiologie en Neurologie
voorafgaand aan ontslag uit het ziekenhuis nodig om zelf te bepalen welke organisatie nazorg gaat verlenen, en van wie en hoe willen ze deze informatie ontvangen opdat het risico van spijt achteraf zoveel mogelijk wordt gereduceerd” te kunnen beantwoorden.
Het theoretisch kader geeft aan hoe effectieve informatieoverdracht bereikt kan worden, welke informatie gegeven moet worden zodat patiënten geïnformeerde keuzes kunnen maken en welke thema’s volgens de wetenschappelijke literatuur relevant zijn en keuzes van klanten beïnvloeden. Voor het uitvoeren van de literatuurstudie is gebruik gemaakt van de zoekmachine van Google Scholar, de digitale universiteitsbibliotheek van Rijksuniversiteit Groningen en de bibliotheek van de praktijkorganisatie. Daarnaast is gebruik gemaakt van interne notities en rapporten van de
praktijkorganisatie.
In dit theoretisch kader wordt besproken wat er al bekend is over het onderwerp van dit onderzoek, en welke ideeën, opvattingen en theorieën er al bestaan. Daarnaast maakt het inzichtelijk wat er nog niet bekend is en wat nieuwe kennis kan opleveren. Daarmee levert het een bijdrage aan onderzoek in dit vakgebied. Het theoretisch kader zorgt er eveneens voor dat inzicht wordt verkregen in de belangrijke thema’s bij ontslag maar het geeft ook inzicht aan welke voorwaarden moet worden voldaan om goede informatieoverdracht te bewerkstelligen. Daarnaast vormt het een uitgangspunt voor het empirisch onderzoek. Informatie die uit het theoretisch kader naar voren komt zal gebruikt worden bij het opstellen van de vragenlijst voor patiënten.
2.1 Het nemen van short cuts
Uit onderzoek (de Haes et al., 1999) blijkt dat het niet eenvoudig is voorwaarden voor effectieve informatieoverdracht te scheppen. Van verschillende patiënten populaties, zoals ziekenhuispatiënten en huisartspatiënten blijkt dat ongeveer een derde ontevreden is over de verstrekte informatie. En als informatie wordt overgedragen dan moet deze overdracht niet teveel informatie bevatten want uit eerdere onderzoeken (Simon, 1972, Hibbard & Peters, 2003) blijkt dat de mens beperkt rationeel keuzes kan maken, het zogeheten bounded rationality (Simon, 1972). Het gaat hier om het vermogen te beslissen in complexe situaties. Hibbard & Peters (2003) geven net als Lubalin & Harris (1999) aan dat beslissers slechts in staat zijn om een gelimiteerd aantal variabelen te verwerken en te gebruiken in hun keuzeproces en dat meer informatie niet altijd leidt tot betere keuzes. Het blijkt dat
12
een besluit, een erg moeilijk cognitief proces is. Mensen vragen misschien wel om meer informatie maar men is niet in staat deze effectief te gebruiken. Om de last van de vele informatie te
verminderen hebben mensen daarom de neiging om short-cuts te nemen.Deze short-cuts worden
ook wel heuristieken genoemd. Door onderzoek (Dawson & Arkes, 1987)wordt verklaard dat er menselijke verschillen zijn in beoordeling en besluitvorming in termen van de heuristiek.
Heuristieken kunnen nuttig zijn omdat ze tijd besparen en zij de complexe taak van het beoordelen omzetten in een eenvoudig oordeel procedure. Om mensen een verantwoorde keuze te laten maken is het dus belangrijk hen beperkte informatie aan te bieden. Daarom is de prioritering die patiënten in dit onderzoek aanbrengen ook zo belangrijk. Want op basis van die prioritering kan de organisatie haar informatievoorziening hier op aanpassen.
2.2 Biases
Het nadeel van heuristieken is dat zij kunnen leiden tot systematische fouten in beoordeling, de
zogeheten cognitieve biases(Tversky & Kahneman, 1972, Dawson & Arkes, 1987).Voorbeelden van
cognitieve biases zijn supportive bias, serial position effect en primacy effect. Bij choice-supportive bias worden positieve attributen gekoppeld aan de keuzes die zijn gemaakt. Mensen hebben de neiging om positieve aspecten te herinneren als onderdeel van de gekozen optie, en negatieve aspecten te herinneren als onderdeel van de afgewezen opties. Als achteraf de keuze wordt geëvalueerd dan is de manier waarop die tot stand is gekomen wellicht vooringenomen. Deze bias heeft raakvlakken met de centrale onderzoeksvraag. Hoe zorgen we ervoor dat patiënten voorafgaand de feiten onder ogen zien en deze betrekken in hun oordeel opdat spijt achteraf zoveel mogelijk wordt gereduceerd. Overigens maakt de vooringenomenheid het onderzoeken van spijt achteraf ook lastiger. Bij serial position effect heeft een persoon de neiging om het eerste en laatste item van een serie het beste te herinneren en de middelste item het slechtst. De term werd
geïntroduceerd door Hermann Ebbinghaus (1885)naar aanleiding van een aantal door hem
uitgevoerde studies. In de studies vroeg hij deelnemers een lijst met items in willekeurige volgorde te herinneren. De deelnemers konden de items van het einde van de lijst het beste herinneren (het recency effect). Daarnaast werden items die aan het begin van de lijst voorkwamen vaker herinnerd
dan de items die in het midden van de lijst voorkwamen, het primacy effect. Hetprimacy effect is
een cognitieve biasmet als resultaat dat primaire informatie beter onthouden wordt dan informatie
die later gegeven wordt.Dit primacy effect kent ook een praktisch belang. Er wordt rekening
13
bij ontslag. Deze aangebrachte rangorde kan een bijdrage leveren in de toekomstige
informatievoorziening van de praktijkorganisatie, immers de patiënt heeft aanknopingspunten nodig om zich te kunnen oriënteren op die nieuwe realiteit (de Haes et al., 1999). De onderwerpen
waarvan de patiënten aangeven dat zij die het belangrijkst vinden, moeten in de
informatievoorziening als eerste worden aangeboden, dan wordt er voldaan aan het hiervoor genoemde primacy effect. Een short-cut die men vaak neemt, omdat men primaire informatie het beste onthoudt, is om maar een enkele factor te laten domineren. Daarmee worden andere belangrijke factoren niet betrokken in de keuze. Dus moet er duidelijk worden gemaakt wat de waarde van de informatie is zodat de patiënt begrijpt dat het een belangrijke factor is en deze dient mee te nemen in de besluitvorming. Anders zou het er toe kunnen leiden dat het eigenbelang van de beslisser wordt ondermijnd, en er dus een verkeerde keuze wordt gemaakt die achteraf kan leiden tot spijt.
2.3 Geïnformeerde keuzes maken
Er is nog een reden om patiënten zo goed mogelijk te informeren. Immers, het succes van de huidige gezondheidszorg om de kosten te beheersen en kwaliteit te verbeteren rust, voor een groot deel, op het vermogen van gebruikers om weloverwogen keuzes te maken (Hibbard &Peters, 2003). Het beleid van de overheid is er op gericht om in toenemende mate het vermogen van goed
geïnformeerde consumenten aan te boren zodat zij daarmee de kwaliteit van de individuele zorg en de effectiviteit van de gezondheidszorg kunnen beoordelen. Hierdoor zijn consumenten in staat beter gefundeerde keuzes te maken, bijvoorbeeld afzien van een operatie. Om hen hierin te
ondersteunen heeft de Nederlandse overheid sinds 2006 diverse vergelijkende prestatie indicatoren beschikbaar gesteld van onder andere ziekenhuizen, verzekeraars, geestelijke gezondheidszorg, thuiszorgorganisaties en verpleeghuizen. Deze zijn te raadplegen op de website van
www.kiesbeter.nl . Het hoofddoel van de informatie die op deze website is opgenomen is, gebruikers te helpen beter geïnformeerde keuzes te maken door het verspreiden van vergelijkende informatie over, bijvoorbeeld, de kwaliteit van zorg (Van Nie et al., 2010). Dit sluit aan bij de doelstelling van dit onderzoek. In ons onderzoek gaan we patiënten van de Isala daarom vragen hoe belangrijk zij de scores op deze website vinden.
Informatie op deze website moet wel zodanig worden gepresenteerd dat gebruikers de informatie goed begrijpen en dat men deze kan gebruiken om juiste keuzes kunnen maken.
14
aan de uitgewisselde boodschappen hecht.” Om effectieve overdracht van informatie te realiseren, dient aan de volgende voorwaarden te worden voldaan:
- de patiënt moet de informatie horen, begrijpen en interpreteren zoals deze bedoeld is - de patiënt moet zich in deze informatie verdiepen
- de informatie moet onthouden worden zodat men in staat is het na te vertellen of uit te leggen aan anderen zoals partner en/of familie
In het geval van de informatieoverdracht over nazorg na ziekenhuisontslag is er sprake van
communicatie tussen een instituut en een persoon, namelijk tussen de Isala en de patiënt. Waarbij het ook nog eens gaat om een eenzijdige uitwisseling van informatie, immers de Isala verschaft informatie en gaat ervan uit dat de patiënt deze informatie begrijpt en dat het leidt tot een keuze waarvan patiënten achteraf weinig spijt hebben.
2.4 Wat vinden verschillende patiënten belangrijke thema’s bij ontslag?
De Groot et al. (2011) en Wolters & Lako (2012) vonden in hun onderzoek bewijs dat de keuze van patiënten voor een ziekenhuis veelal gebaseerd was op eigen ervaring en ervaring van anderen. Zij geloven dat de keuze voor een ziekenhuis vooral een sociaal proces is waarin ervaringen van patiënten, familie en anderen er toe doen. Want, zeggen zij, beslissen is vaak een zaak van gevoel, maar ook van wat anderen doen. Uit het onderzoek van Van Nie et al. (2010)blijkt eveneens dat men graag aanvullende informatie wil over de mening van een familielid, mantelzorger en vrijwilligers. Daarnaast wil men extra informatie over de faciliteiten en locatie van het verpleeghuis en de klanttevredenheid. Verschillende Amerikaanse onderzoeken naar ziekenhuiskeuze bevestigen dat familie, vrienden en collega’s invloed hebben op het keuzeproces (Wolters & Lako, 2012, Moser et al., 2010), maar dat men eveneens de expertise en communicatie van de zorgprofessionals en wachttijden belangrijk vindt(de Groot et al., 2011). Daarnaast bleek reputatie, locatie, vertrouwen in personeel en organisatie en verwijzende arts belangrijk te zijn (Wolters & Lako, 2012). Uit
voorgaande blijkt dat de mening van anderen er toe doet. Wij zullen in dit onderzoek onderzoeken of de patiënten van de Isala dezelfde mening hebben.
In onderstaand schema treft u een overzicht aan van alle thema’s die door respondenten van diverse (inter)nationale onderzoeken zijn genoemd, en die bijdragen aan het keuzeproces. Dit zijn
15
Onderzoeker(s) Thema’s Aard van het onderzoek, steekproefgrootte en beperkingen
Van Nie et al., 2010 Mening van een familielid, mantelzorger en vrijwilligers. Informatie over de faciliteiten en locatie van het verpleeghuis en de klanttevredenheid
Het testen van internet rapporten over kwaliteitsindicatoren en onderzoek naar klanttevredenheid en kwaliteit van zorg in verpleeghuizen in NL.
N=278, laboratorium-type experiment. Beperkingen: Gekunsteldheid van de uitkomsten door laboratorium-type experiment
Wolters & Lako, 2012 Eigen ervaring en ervaring van anderen zoals familie, vrienden en collega’s. Daarnaast reputatie, locatie,
vertrouwen in personeel en organisatie en verwijzende arts.
Hoe kiezen patiënten in NL een ziekenhuis en welke factoren hangen met dit keuzegedrag samen. N=380, schriftelijke enquête. Beperkingen: Beperkte generalisatie naar de NL populatie
de Groot et al., 2011 Deskundigheid en communicatie van de zorgprofessionals, wachttijden, bejegening. Eigen ervaring en ervaring van anderen
Hebben patiënten in NL voorafgaand aan een operatie ziekenhuizen met elkaar vergeleken? En welke aspecten hebben de keuze beïnvloed. N=337, vragenlijst via internet. Beperkingen: Bias door selectiemethode. Daardoor jongere en hoger opgeleide respondenten dan NL populatie Cleary et al., 1991 Voldoen aan behoefte patiënt,
geïnformeerd worden over dagelijkse routine, informatie over financiële gevolgen
Welke specifieke aspecten van patiëntenzorg vinden patiënten het belangrijkst. N=6455, survey onder ontslagen patiënten uit ziekenhuizen in VS. Beperkingen: geen objectieve meting van de impact van de genoemde aspecten
Moser et al., 2010 Eigen persoonlijke ervaring of ervaring van anderen in het sociale netwerk, deskundigheid artsen, veiligheid, wachtlijst, inzicht in medisch dossier, bereikbaarheid per openbaar vervoer, reisafstand
Inzicht in hoe consumenten van gezondheidszorg keuzes maken wanneer ze vergelijkende consumenteninformatie ontvangen. N=18 via interviews en focusgroepen met patiënten die een knie- of heupoperatie ondergingen in NL. Beperkingen: Mensen betrokken die al een operatie hadden ondergaan, zij zitten dus niet in de fase voorafgaand aan de selectie van een ziekenhuis
Fasolo et al., 2010 Kwaliteit en beschikbaarheid van artsen, afstand, wachttijden, behandeld met respect en waardigheid, schone omgeving
Onderzoek in UK in hoeverre scorekaarten worden gebruikt bij keuze voor ziekenhuis. 2 Focusgroepen N=44. Beperkingen: Participanten geworven via flyers, niet representatief en te generaliseren
Groenewoud, 2008 Keuze overlaten aan arts of andere zorgprofessional, ervaringen en verhalen van familie en vrienden
16
prototypische ziekten. Daardoor niet te generaliseren. McAuley et al.,1997 Nette faciliteiten en omgeving,
vriendelijk personeel en gemak
Onderzoek naar het selectieproces van een
verpleeghuis in de VS voor permanente opname. N=28, interviews. Beperkingen: Men heeft slechts 1 mening van een patiënt meegenomen. De overige
respondenten zijn familieleden. Lubalin & Harris, 1999 Advies dokters, vrienden en familie,
kosten, kwaliteit, administratieve rompslomp, waar voor je geld, rangorde ziekenhuizen, hoffelijkheid en
bejegening artsen en personeel, coördinatie van zorg
Review literatuur over consumenteninformatie in de gezondheidszorg in de VS. Wat is al bekend bij deze consumenten, wat wil men aanvullend weten en wat anderen denken dat consumenten willen weten. Beperkingen: Onderzoek vooral gefocust op keuze voor een zorgverzekering en minder op de aanbieders hiervan
Tabel 3. Overzicht belangrijke thema’s uit de literatuur bij keuze ziekenhuis en vervolginstelling
Vanuit het theoretisch kader komen een aantal thema’s naar voren die patiënten belangrijk vinden wanneer ze een ziekenhuis, verpleeghuis en/of ziektekostenverzekering moeten kiezen. Om de centrale onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden zijn we met name geïnteresseerd in de mening van patiënten van de Isala over de desbetreffende thema’s en welke rangorde ze hierin zouden aanbrengen. In geen enkel onderzoek is gevraagd aan de respondenten om een rangorde aan te brengen. Die rangorde is zo belangrijk omdat daarmee het nemen van short-cuts zoveel mogelijk wordt voorkomen. Want als patiënten de verkeerde short cuts nemen kan dit leiden tot het nemen van verkeerde beslissingen, wat uiteindelijk weer kan leiden tot spijt over de gemaakte keuze. De aangebrachte rangorde stelt de praktijkorganisatie in staat haar informatievoorziening hierop aan te passen.
We willen ook onderzoeken welk belang men hecht aan informatieverstrekking over nazorg, en welke manier de voorkeur geniet. Het theoretisch kader heeft beantwoord hoe er gecommuniceerd moet worden. We willen echter nog wel weten waar de voorkeur van patiënten van de Isala naar uit gaat.
Eerder genoemde wetenschappelijke onderzoeken van Van Nie et al., 2010, Wolters & Lako geven aan dat de meningen en ervaringen van anderen zoals andere patiënten, partner, familie en zorgprofessional betrokken worden bij de keuze. Wij gaan onderzoeken of deze
17
18
3.0 Onderzoeksmethode
Dit hoofdstuk bevat een beschrijving van de methode en werkwijze van het onderzoek. Het doel van het onderzoek is te onderzoeken welke informatie patiënten vooraf denken nodig te hebben om uiteindelijk díe vervolgzorg te ontvangen die voldoet aan vooraf gestelde verwachtingen van patiënten. Dit alles om teleurstelling achteraf te voorkomen. Deze doelstelling is zowel praktisch als theoretisch relevant. De uitkomsten van het onderzoek zijn relevant voor (toekomstige) patiënten, de beleidsmakers en zorgprofessionals van de Isala. Daarnaast geven de uitkomsten van het onderzoek inzicht in de meningen van patiënten en levert het een theoretische aanvulling op bestaande wetenschappelijke literatuur.
3.1 Dataverzamelingstechniek
Deze studie bestaat uit een kwalitatief empirisch onderzoek. We bestuderen de praktijk om de algemene strekking van binnenuit te begrijpen en eventueel te verklaren. Toch speelt theoretische kennis ook een rol. De theorieën zijn van invloed op de wijze van gegevens verzamelen, vragen stellen en het analyseren en toetsen van bevindingen. Het onderzoek is als volgt opgebouwd: - verwerven van theoretische kennis via literatuuronderzoek
- verwerven van praktische kennis via expert interviews - verwerven van empirische kennis via enquêtes
Door deze aanpak zorgen we ervoor dat het onderzoek samenhangend is opgebouwd en wordt het vanuit verschillende perspectieven bekeken. Met het literatuuronderzoek beogen we antwoord te geven op de gestelde deelvragen. Dit zorgt eveneens voor een stevig theoretisch fundament van het onderzoek en het geeft richting aan de onderzoeksvragen. De theoretische onderbouwing wordt gebruikt om de onderzoeksvragen op te stellen. Om de theoretische kennis, houding, attitudes of opinies over het onderwerp aan te vullen kan gekozen worden uit het houden van observaties of interviews (Baarda & de Goede, 2000). Observatie vraagt veel tijd en hetgeen men observeert is het gedrag van de respondenten, hetgeen hier geen toegevoegde waarde heeft want we zijn
geïnteresseerd in de meningen van de transferverpleegkundigen. Derhalve hebben we gekozen voor het afnemen van expert interviews. Om meer gegevens te verzamelen hebben we besloten om enquêtes af te nemen bij patiënten van de Isala. We kozen hiervoor omdat de dataverzameling in een periode van zes weken uitgevoerd moet worden en er geen geld beschikbaar was. Via een schriftelijke enquête kunnen in beperkte tijd veel patiënten bereikt worden.
19
3.1 Literatuuronderzoek
Om de onderzoeksvragen te beantwoorden is in eerste instantie online gezocht naar informatie. Via Google Scholar en de digitale bibliotheek van de Rijks Universiteit Groningen is gezocht op de zoektermen health care choices, decision-making en consumer health information. Die bronnen leidden vaak naar, aan het onderzoek gerelateerde, artikelen en boeken. Artikelen die vaak geciteerd werden hebben we beoordeeld op relevantie. De relevantie werd bepaald door de samenvatting van het artikel te lezen. Wanneer een artikel relevant leek werd het volledig gelezen en in dit onderzoek gebruikt. Eveneens is gebruik gemaakt van interne notities en verslagen van de praktijkorganisatie. Het literatuuronderzoek leidde tot het theoretisch kader. De eerste deelvraag van dit onderzoek luidt: Wat vinden verschillende patiënten belangrijke thema’s bij ontslag met nazorg? Uit
verschillende wetenschappelijke onderzoeken bleek welke thema’s belangrijk zijn. Hieronder treft u hiervan een volledige opsomming aan.
Mening van familie/partner en anderen
Locatie van het verpleeghuis
Klanttevredenheid
Reputatie van de vervolginstelling
Vertrouwen in personeel, organisatie en verwijzend arts
Deskundigheid zorgprofessional
Wachttijden
Bejegening en vriendelijk personeel
Financiële consequenties
Veiligheid
Reisafstand, bereikbaarheid en parkeerfaciliteiten
Ziekenkamerfaciliteiten
Schone omgeving
Gemak
Tabel 4 Overzicht thema’s keuze vervolgzorg uit wetenschappelijke literatuur
20
thema’s zijn samengevoegd. We hebben dus wel alle thema’s voorgelegd maar we hebben ze in de vragenlijst ondergebracht onder een overkoepelend thema. De reden hiervoor was dat we niet teveel thema’s wilden voorleggen aan de patiënten omdat het voor hen dan lastiger werd een rangorde aan te brengen. Het is eenvoudiger om zes thema’s te rangschikken op volgorde van belangrijkheid dan veertien.
Themanummer Thema wetenschappelijke literatuur Thema vragenlijst Isala
1 Financiële consequenties Financiële consequenties
2 Locatie van het verpleeghuis, reisafstand, bereikbaarheid en parkeerfaciliteiten
Locatie verpleeghuis/hospice
3 Reputatie van de vervolginstelling, vertrouwen in personeel, organisatie en verwijzend arts, deskundigheid zorgprofessional, veiligheid
Reputatie en vertrouwen van de vervolginstelling
4 ziekenkamerfaciliteiten, schone omgeving, gemak Fysieke comfort en service van de vervolginstelling
5 Mening van familie/partner en
vrienden/kennissen/buren, klanttevredenheidscores
Ervaringen en meningen van anderen
6 Bejegening en vriendelijkheid personeel Communicatie door de vervolginstelling
Tabel 4 Thema’s keuze vervolgzorg vragenlijst Isala
De tweede deelvraag van dit onderzoek luidt: Welke rangorde zouden patiënten van Heelkunde,
Orthopedie, Cardiologie en Neurologie aanbrengen in de belangrijkste thema’s?
Deze vraag kon niet beantwoord worden met uitkomsten van het literatuuronderzoek. In de
bestaande literatuur vonden we geen rangschikking van wat patiënten relevant vinden. Dit moesten we daarom met een vragenlijst empirisch onderzoeken. En daarmee is de rangorde die patiënten van de Isala aanbrachten een belangrijke bijdrage aan de wetenschappelijke kennis die er over dit
onderwerp bestaat.
De beantwoording van de deelvraag: Wanneer, hoe en door wie moet aan hen de informatie over
ontslag en nazorg gegeven worden, treft u in onderstaande paragrafen aan.
3.1.1 Wanneer moet informatie over nazorg gegeven worden?
In Nederland is de keuzevrijheid van de patiënt een belangrijk principe van de hervormingen in de zorg. Daarbij gaat men ervan uit dat iedere patiënt in staat is zich als kritische consument op te stellen. Om aan te sluiten bij de behoefte van patiënten is het belangrijk dat zorginstellingen hen op het juiste moment van de juiste informatie voorzien.
Er zijn volgens Charles et al. (1997) drie fasen in het patiënten besluitvormingsproces te
21
welk moment de beslisser het best van informatie kan worden voorzien. Is dat voorafgaand aan de opname of tijdens de opname? En als voorafgaand aan de opname de voorkeur geniet, hoe ver van tevoren moeten patiënten dan geïnformeerd worden? In het vooronderzoek gaven de
transferverpleegkundigen aan dat het goed zou zijn om patiënten bij het preoperatieve spreekuur al uitgebreid te informeren over nazorg. Zo kunnen patiënten zich tijdig oriënteren op eventuele vervolginstellingen. Dit blijkt ook uit onderzoek dat is uitgevoerd door McAuley et al. (1997). Hieruit blijkt dat familieleden graag vooraf informatie ontvangen over verpleeghuizen, de ligging ervan en de deskundigheid van het personeel. Sommige familieleden leggen een bezoek af aan een instelling en hebben een ontmoeting en gesprek met het personeel van de instelling. Volgens het onderzoek van McAuley et al. (1997) is er eveneens verschil in benodigde informatie voor patiënten die een langdurige ziekte hebben en die een electieve operatie moeten ondergaan, zoals een knie- of heupoperatie. Zij willen voorafgaand vergelijkende informatie in een relatief vroeg stadium van de ziekte in vergelijking tot intermitterende mentale ziekten zoals een depressie of ziekten met een regressief verloop zoals Alzheimer (Groenewoud, 2008).
3.1.2 Hoe willen patiënten over nazorg geïnformeerd worden?
Uit de praktijk blijkt dat patiënten veel vergeten van wat hun verteld wordt. Uit een
literatuuronderzoek van Ley (1988) blijkt dat patiënten gemiddeld 50 tot 80% van de aan hen verstrekte informatie onthouden. Alle informatie wordt eerst opgenomen in het korte termijn geheugen, het neemt informatie op in de vorm van klanken en beelden. Het korte termijn geheugen heeft echter een beperkte opslagcapaciteit. Individuen kunnen slechts een beperkt aantal factoren, rond de grootte van vijf of zes, tegelijk verwerken en gebruiken (Lubalin & Harris, 1999). Deze items worden in het algemeen kort onthouden en de informatie vervaagt met de tijd. Herhaalde
22
geeft aan dat mensen in hun keuzegedrag de neiging hebben te willen houden wat ze hebben, ze zijn sterk georiënteerd op het hier en nu, en vooral gevoelig voor levendige en concrete informatie. De manier waarop informatie gepresenteerd wordt is daarom belangrijk. De beste manier om de boodschap over te brengen is door totaal te communiceren. Dit houdt in dat via verschillende manieren informatie wordt gedeeld om ervoor te zorgen dat de boodschap goed overkomt en het vergroot de kans op een geslaagde communicatie. Om succesvol te communiceren moet aansluiting worden gezocht met het niveau van de gesprekspartner. Daarbij moet rekening worden gehouden met spraak/taalproblemen, intelligentie, motoriek, zintuiglijke waarneming en psychische aspecten zoals bijvoorbeeld vermoeidheid en concentratie. Het beïnvloedt of klanten het begrijpen, hoe ze het evalueren en of ze het gaan gebruiken in het maken van een keuze (Lubalin & Harris, 1999).
Patiënten geven aan meer vertrouwen te hebben in hun eigen oordeel en dat van vrienden en familie dan in kwaliteit rapporten (Groenewoud, 2008). Hibbard & Petersen (2003) geven eveneens aan dat gebruik kan worden gemaakt van ervaringen en verhalen van mensen met dezelfde
achtergrond, klachten en preferenties. Daarnaast is het mogelijk dat patiënten voorkeuren kunnen variëren of zelfs veranderen in de tijd, en soms zelfs tijdens het ziekteverloop (Groenewoud, 2008). Informatievoorziening zou hier dan op aan moeten sluiten. Uit bovenstaande blijkt dat het niet eenvoudig is om de juiste informatie in de juiste hoeveelheid op het juiste moment te verstrekken. Wat wel wil helpen is informatie meerdere malen aan te bieden verspreid over een langere tijd, het zogeheten spacing effect. Hierdoor is het mogelijk het opnemen van informatie en de kennis ervan te vergroten (Lambert, 2009). Variabiliteit aanbrengen is een belangrijke factor van het spacing effect, dus verschillende versies van dezelfde informatie op meerdere manieren aanbieden. Denk hierbij aan het aanbieden van dezelfde informatie via websites, brochures, nieuwsbrieven, social media, posters etc.
3.1.3 Van wie wil de patiënt informatie over nazorg ontvangen?
Volgens Groenewoud (2008) zijn patiënten ten aanzien van het zoek- en keuzeproces in te delen in twee categorieën, de in-control consumenten en de passieve consumenten. In-control consumenten zouden actief zoeken naar zorginformatie en zelf graag beslissingen willen nemen. Zij zoeken naar informatie op het internet, in bibliotheken en via patiënten organisaties. Zij zijn met name
23
consumenten maken het zichzelf makkelijk door de keuze niet zelf te maken maar over te laten, en te vertrouwen op de keuze die wordt geadviseerd door een arts of een andere zorgprofessional. Uit meerdere wetenschappelijke onderzoeken (Engels & van der Lelie, 2010, McAuley, 1997, de Haes et al., 1999) blijkt dat zorgverleners een belangrijke rol hebben in het informeren van patiënten. Zij zullen daarom alert moeten zijn op vragen en problemen van patiënten en waakzaam moeten zijn in de rol die ze hierin innemen. Uitspraken of handelingen van een zorgverlener kunnen immers snel een bepalend karakter krijgen, met als resultaat een patiënt die geen inbreng meer durft te geven of niet meer open communiceert (Engels & van der Lelie, 2010). Volgens de Heas et al. (1999) en McAuley (1997) doet met name de mening van artsen er toe. Het is daarom volgens de Haes et al. (1999) belangrijk dat artsen een gevoel voor machtsverhoudingen binnen de zorg ontwikkelen, en zich realiseren dat zij patiënten vanuit hun rol en positie, sterk kunnen beïnvloeden. Uit het
onderzoek van McAuley (1997) blijkt dat het er zelfs toe zou kunnen leiden dat patiënten niet kiezen voor een vervolginstelling van eigen keuze, maar dat ze zich laten beïnvloeden door de keuze van de artsen. Dit onderzoek heeft eveneens aangetoond dat, van de patiënten die werden opgenomen in een verpleeghuis, 75% de mening van de arts van het ziekenhuis zeer belangrijk vonden.
Uit voorgaande theorieën blijkt dat de arts steeds vaker wordt gezien als iemand die op grond van deskundigheid informatie verstrekt die de patiënt nodig heeft om zelf tot rationele beslissingen te komen, en patiënten hebben steeds vaker duidelijk gemaakt dat zij dergelijke informatie en gelijkwaardig overleg op prijs stellen. Maar deze gelijkwaardigheid tussen arts en patiënt is echter ook betrekkelijk. Hoe geïnformeerd patiënten ook zijn, in laatste instantie blijven zij meestal afhankelijk. De manier waarop patiënten met deze afhankelijkheid omgaan varieert. Sommige patiënten proberen hun afhankelijkheid te verminderen door actief gebruik te maken van hun recht op zelfbeschikking. Andere patiënten vertrouwen op de deskundigheid van de arts. Wij merken hierbij op dat het een het ander niet hoeft uit te sluiten. In het algemeen lijkt de behoefte op de arts te vertrouwen groter te zijn naarmate een ziekte meer levensbedreigend is. Patiënten moeten in feite steeds opnieuw een compromis vinden tussen hun behoefte aan autonomie enerzijds en hun emotionele behoeften en reële afhankelijkheid anderzijds (de Haes et al., 1999).
24
onderzoeken of dit ook geldt voor patiënten van de Isala. In dit onderzoek wordt daarom de vraag gesteld in hoeverre patiënten van de Isala zelf de keuze voor vervolgzorg willen bepalen of deze keuze liever overlaten aan artsen of transferverpleegkundigen.
De literatuurstudie leverde informatie en inzichten op over de belangrijkste thema’s van nazorg bij ontslag uit het ziekenhuis. Om ervoor te zorgen dat de vragenlijst voor patiënten zo volledig mogelijk werd opgesteld wil de onderzoeker graag weten of de transferverpleegkundigen van de Isala deze thema’s herkennen of nog aanvullingen hebben. De transferverpleegkundigen van het ziekenhuis zijn immers de functionarissen die de nazorg moeten regelen en daarvoor dagelijkse contacten met patiënten en hun families onderhouden. Op basis van hun jarenlange ervaring verwachten de onderzoekers dat zij over dit onderwerp de meeste kennis hebben. De kennis en knowhow van de transferverpleegkundigen hebben we gebruikt en verwerkt in de vragenlijsten, zodat wij uiteindelijk de onderzoeksvragen goed onderbouwd kunnen beantwoorden.
3.2 Interviews transferverpleegkundigen
In de Isala werken 17 transferverpleegkundigen. Daarvan zijn er elf in loondienst van de Isala en zes zijn er gedetacheerd vanuit andere zorgorganisaties uit de V&VT sector die nazorg verlenen, en waarmee de Isala samenwerkt. In de Isala zijn de transferverpleegkundigen verantwoordelijk voor het regelen van en informeren over nazorg voor patiënten. De onderzoeker wil verkennen of de transferverpleegkundigen nog toevoegingen hebben op hetgeen werd gevonden in de
wetenschappelijke literatuur. De personen zijn geselecteerd omdat ze deskundig zijn op het gebied van informatievoorziening over nazorg. Er zijn vier transferverpleegkundigen van de Isala
geïnterviewd, een gedetacheerde transferverpleegkundige en er is eveneens een palliatief
verpleegkundige geïnterviewd. In totaal werden er zes verpleegkundigen geïnterviewd. Het vijfde en zesde interview leverde geen nieuwe relevante informatie en nieuwe inzichten op en daarom is de onderzoeker gestopt na het zesde interview. Er is gekozen voor het afnemen van interviews omdat dat het voordeel biedt dat je zeker weet wie de antwoorden heeft gegeven en in welke volgorde. Het vraagt ook minder voorbereiding en is geschikt voor open en ingewikkelde vragen (Baarda & de Goede, 2000). De interviews duurden per verpleegkundige een uur en zijn in een tijdbestek van twee weken afgenomen. Van tevoren zijn er rondom de gevonden thema’s in de literatuur een aantal vragen opgesteld. Deze vragen werden van tevoren toegestuurd zodat de transferverpleegkundige zich hierop kon voorbereiden. Om zoveel mogelijk informatie te verzamelen over het onderwerp en zo de kennis van de onderzoeker hierover te vergroten, zijn er veel open vragen gesteld (Baarda & de Goede, 2002). Er is gekozen voor het voeren van semi gestructureerd interviews omdat dit de
25
vragen lagen niet allemaal van tevoren vast zodat er tijdens het interview ruimte was om direct te reageren op gegeven antwoorden. De volgorde van de vragen was niet dwingend, maar alle geïnterviewde verpleegkundigen werden wel dezelfde vragen gesteld. Afhankelijk van de gegeven antwoorden werden er ook aanvullende vragen gesteld. Dit werd gedaan om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van vragen die patiënten hebben over nazorg.
De onderzoeker was benieuwd welke rangorde de transferverpleegkundigen aangaven in de thema’s om deze later te kunnen vergelijken met de rangorde die patiënten aanbrachten. Daarom werd als laatste vraag gesteld welke rangorde zij denken dat patiënten zullen aanbrengen. Tijdens de
interviews is gebruik gemaakt van opnameapparatuur zodat de onderzoeker zich volledig kon richten op de geïnterviewde. Vervolgens zijn de opnames uitgewerkt. De uitkomsten van de interviews zijn gebruikt en verwerkt in de vragen van de schriftelijke enquête door extra vragen toe te voegen die o.a. gaan over leeftijd en het inkomens- en opleidingsniveau van de patiënten. De
transferverpleegkundigen gaven in de interviews aan dat zij opmerken dat “jongere” patiënten andere vragen hebben dan “oudere” patiënten. En met jongere patiënten bedoelen zij patiënten jonger dan 70 jaar. Daarom hebben we in de vragenlijst de vraag opgenomen wat de leeftijd van de patiënt is. Eveneens merken zij op dat het inkomen van patiënten er toe doet. Patiënten met een lager inkomen zijn volgens hen vaak meer geïnteresseerd in de financiële consequenties van de nazorg. Daarom voegden we deze vraag toe aan de vragenlijst. Ook zou volgens hen het
opleidingsniveau van patiënten van invloed zijn op de thema’s en evenals het feit dat een patiënt zich in een palliatief traject bevindt. Hierover zijn ook vragen in de vragenlijst opgenomen.
3.3 Enquêtes
Nadat literatuuronderzoek is uitgevoerd en de transferverpleegkundigen zijn geïnterviewd werd een vragenlijst opgesteld. Deze vragenlijst gebruikten we om te onderzoeken hoe patiënten de gevonden thema’s die zijn aangereikt door literatuur en transferverpleegkundigen, beoordelen. Jaarlijks
hebben ongeveer 6500 patiënten van de Isala na ontslag uit het ziekenhuis nazorg nodig. Dit aantal is te groot om te betrekken in het onderzoek en daarom is gekozen voor een steekproefonderzoek. Het onderzoek voerden we uit onder bepaalde groepen patiënten van de Isala die op drie verschillende momenten worden geconfronteerd met vragen over nazorg, te weten
- tijdens het bezoek aan de preoperatieve poli, via een a selecte steekproef - tijdens opname in het ziekenhuis, via een selecte steekproef
- na ontslag uit het ziekenhuis met vervolgzorg, via een selecte steekproef
26
kans maakte om mee te doen aan het onderzoek. Hier hebben we voor gekozen omdat niet iedere patiënt die het preoperatieve spreekuur bezoekt ook daadwerkelijk nazorg nodig heeft na ontslag uit het ziekenhuis. We zijn geïnteresseerd in ieders mening ongeacht leeftijd, opleidingsniveau, inkomen en of men nazorg nodig heeft of niet. We kozen voor een selecte steekproef bij patiënten die waren opgenomen en nazorg nodig hadden, omdat zij tijdens het uitvoeren van het onderzoek voor de keuze stonden om een vervolginstelling te kiezen. We zijn erin geïnteresseerd welke overwegingen dan meespelen, zodat de zorgprofessionals van de Isala hiermee rekening kunnen houden. We kozen eveneens voor een selecte steekproef bij patiënten die het ziekenhuis met nazorg hebben verlaten. Zij hebben een keuze gemaakt en wij zijn erin geïnteresseerd welke aspecten zij achteraf als belangrijk beoordelen. Want juist deze aspecten kunnen ervoor zorgen dat spijt achteraf zoveel mogelijk wordt gereduceerd, en daarmee wordt een belangrijk deel van de onderzoeksvraag beantwoord. Uiteindelijk werden de drie steekproeven tegen elkaar afgezet om te kijken of er verschil is waar te nemen in het tijdstip waarop de vraag over nazorg wordt gesteld, voorafgaand aan de opname, tijdens opname of achteraf.
Voorafgaand is een keuze gemaakt om het onderzoek te doen onder bepaalde groepen patiënten waarbij het verlenen van nazorg het meest voorkomt. Patiënten van Heelkunde, Orthopedie, Cardiologie en Neurologie werden betrokken in dit onderzoek. Patiënten van Heelkunde en Orthopedie vallen onder de snijdende specialismen en patiënten van Cardiologie en Neurologie vallen (deels) onder de beschouwende specialismen. Er werden geen patiënten uitgesloten op basis van geslacht, leeftijd, inkomen en opleiding. Om de onderzoeksresultaten met elkaar te kunnen vergelijken reikten we identieke enquêteformulieren uit aan alle patiënten. In de begeleidende brief werd het doel van het onderzoek benoemd. Om de respons te verhogen waarborgden we de
anonimiteit van de respondent en sloten we een antwoordenveloppe in waarmee men de vragenlijst kon retourneren. De vragenlijsten werden gecodeerd met een letter H,O,C, N waardoor de respons en de verwerking ervan ondergebracht kon worden in een van de vier bovengenoemde specialismen. Om patiënten te stimuleren deel te nemen aan het onderzoek, en daarmee de respons te verhogen, kregen patiënten die de preoperatieve poli bezochten de enquête persoonlijk overhandigd via de secretaresse. Zij gaf een korte uitleg over het onderzoek en nodigde de patiënt uit mee te doen. Zij ontving een mondelinge instructie van de onderzoeker. Patiënten konden tijdens de wachttijd in de wachtkamer de vragenlijst direct invullen en de vragenlijst deponeren in de daarvoor ter beschikking gestelde box. Men kon de vragenlijst ook meenemen naar huis en terugsturen met de
27
vooraf geïnformeerd en geïnstrueerd door de onderzoeker. Patiënten die in het ziekenhuis
opgenomen lagen en aangemeld waren bij de transferverpleegkundigen omdat zij na ontslag nazorg nodig hebben, kregen de enquête persoonlijk overhandigd van de transferverpleegkundigen. Daarmee verwachtten we de respons te verhogen. De transferverpleegkundigen kregen in een werkoverleg uitleg over het onderzoek. Daar werd afgesproken dat zij de vragenlijsten persoonlijk aan patiënten overhandigen. Er werd afgesproken dat patiënten de enveloppen tijdens opname konden invullen en inleveren bij de secretaresse van de verpleegafdeling. Maar men mocht de envelop ook na ontslag uit het ziekenhuis invullen en terugsturen met de antwoordenveloppe. De transferverpleegkundigen deelden de vragenlijsten op diverse verpleegafdelingen uit. Om de
deelname te vergroten is het belangrijk dat de leiding van de afdeling weet dat het onderzoek wordt uitgevoerd, en bij wie ze terecht kunnen als zij zelf of de patiënten vragen hebben. De
leidinggevenden van de verpleegafdelingen werden derhalve over het onderzoek en de enquête geïnformeerd via een mail. De onderzoeker legde uit wat het doel van het onderzoek is, wat de onderzoeksvragen zijn en stuurde een afschrift van de vragenlijst toe.
De patiënten die met nazorg het ziekenhuis hebben verlaten werden persoonlijk aangeschreven en ontvingen de enquête op het huisadres of verblijfadres (verpleeghuis, hospice). De vragenlijsten werden in de maand november 2014 verzonden. We gebruikten een adressenbestand van patiënten die in de maanden augustus, september en oktober 2014 het ziekenhuis met nazorg hebben
verlaten. Er werd vooraf gecontroleerd in het ziekenhuissysteem of deze patiënten nog in leven waren. Patiënten die in een verpleeghuis verbleven kregen de enquête daar uitgereikt. De onderzoeker nam vooraf contact op met managers van de diverse verpleeghuizen in de regio en vroeg of men bereid was mee te werken aan het onderzoek. Was deze bereidheid er, dan werden de vragenlijsten uitgereikt aan de patiënten via de leidinggevenden van de diverse verpleegafdelingen. De leidinggevenden bevalen deelname aan het onderzoek aan. De patiënten die thuis verbleven kregen de enquête thuis gestuurd.
Op de vragenlijsten werd genoteerd met welke nazorg patiënten het ziekenhuis hebben verlaten, thuiszorg of intramuraal. Dit om vast te kunnen stellen of er verschil is waar te nemen in de belangrijkste thema’s van deze patiënten. Als dat zo is dan moet immers de informatievoorziening hierop worden aangepast. Patiënten die het preoperatief onderzoek bezoeken, worden binnen zes weken na dit bezoek geopereerd. We wilden voorkomen dat patiënten twee keer meedoen aan hetzelfde onderzoek omdat de uitkomsten dan de steekproef zouden vervuilen. Om dit risico uit te sluiten moesten de vragenlijsten in een periode van vijf weken worden uitgedeeld. We hebben een vragenlijst met veertig vragen opgesteld. De vragenlijst bevatte dichotome vragen,
28
de volgorde van de vragen zo weinig mogelijk irritaties en reacties bij de respondent moet oproepen pasten we de trechtertechniek toe. Eerst werden meer algemene eenvoudige inleidende vragen gesteld en vervolgens werd toegewerkt naar de meer specifieke, persoonlijke en lastige vragen, en uiteindelijk werd bij de laatste vraag aan patiënten de vraag gesteld een rangorde aan te brengen. Iedere patiënt ontving dezelfde vragenlijst. Hierdoor zijn de resultaten goed met elkaar te
vergelijken. Op basis van de literatuur verwachtten we een respons van 25% (Baarda & de Goede, 2000). Dat maakte dat we rond de 2.000 vragenlijsten wilden uitdelen. We verwachtten dat
29
4.0 Onderzoeksresultaten
In dit hoofdstuk treft u de resultaten van het uitgevoerde onderzoek aan. Allereerst worden een aantal algemene kenmerken van de respondenten benoemd. Daarna worden de uitkomsten van de algemene vragen en de vragen over de thema’s behandeld. Eveneens wordt ingegaan op de
betrouwbaarheid van het onderzoek.
4.1 Algemeen
In totaal hebben 530 patiënten de enquête ingevuld en geretourneerd. Hieronder treft u algemene kenmerken van deze respondenten aan. Het blijkt dat de gemiddelde leeftijd van de respondent 65 jaar is, het grootste deel een middelbare opleiding heeft genoten en dat een zeer hoog percentage van de respondenten valt in de inkomenscategorie tot € 40.000,-.
Gemiddelde leeftijd respondenten
Moment enquêteren Gemiddelde leeftijd
Alle respondenten 65
• Preoperatief 55
• Opname 75
• Ontslag 74
Aantal respondenten per leeftijdscategorie
Moment enquêteren Totaal <65 Totaal >65
Totaal 41% 59%
• Preoperatief 66% 34%
• Opname 18% 82%
• Ontslag 20% 80%
Opleidingsniveau respondenten
Opleidingsniveau % respondenten Aantal respondenten
Lager onderwijs 30% 158
MBO 43% 217
HBO 23% 117
WO 4% 23
Inkomensgroep respondenten
Inkomenscategorie % respondenten Aantal respondenten
< € 40.000 83% 401
€ 40.000 - € 75.000 14% 65
> € 75.000 3% 15
We zien een grote spreiding in de gemiddelde leeftijd van patiënten. De gemiddelde leeftijd van de preoperatieve patiënt ligt twintig jaar lager dan de gemiddelde leeftijd van patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis en patiënten die zijn ontslagen met nazorg. Daarom hebben we onderzocht wat de gemiddelde leeftijd was van patiënten die in 2014 met nazorg uit de Isala ontslagen werden. De gemiddelde leeftijd van deze patiënten was 73,5 jaar, en dus goed vergelijkbaar met de
30
4.2 Betrouwbaarheid
De totale populatie in 2014 van de specialismen Heelkunde, Orthopedie, Neurologische aandoeningen en Cardiale aandoeningen bedroeg 15.366 patiënten. Er zijn 1219 vragenlijsten uitgedeeld. In totaal hebben 530 patiënten deelgenomen aan het onderzoek en de vragenlijst ingevuld geretourneerd. De respons komt hiermee op 43%. Dit is voor een schriftelijke enquête een goede respons. Eveneens wordt voldaan aan de betrouwbaarheidsmarge van 3%, de steekproef is groot genoeg.
Niet iedere respondent heeft de vragenlijst volledig ingevuld. Sommige respondenten vulden een deel van de vragenlijst in, en lieten vragen onbeantwoord of vulden wel alle vragen in maar gaven geen rangorde aan. Uiteindelijk heeft 63% van de respondenten de vragenlijst volledig ingevuld. In dit onderzoek zijn alle ingevulde vragenlijsten verwerkt, ook de niet volledig ingevulde vragenlijsten. Om ervoor te zorgen dat er bij een lage respons al goede conclusies te trekken zijn is de celgrootte zo groot mogelijk gemaakt. Onderstaande tabel laat de algehele respons van het onderzoek zien, evenals een verdeling van de respons over de specialismen en de momenten van onderzoek.
Tabel 4. Respons onderzoek
4.3 Uitkomsten algemene vragen
Aan patiënten is gevraagd met een cijfer aan te geven hoe belangrijk zij het vinden om informatie te ontvangen over zorg die wordt verleend na ontslag uit het ziekenhuis. Men beoordeelt dit met een 8,1. Dit is een vrij hoog cijfer en dit geeft aan dat patiënten het dus een zeer belangrijk onderwerp vinden.
Wanneer informeren?
Patiënten zijn verdeeld over het moment waarop informatie over nazorg gegeven moet worden. De ene helft geeft aan dat zij graag voorafgaand aan de ziekenhuisopname informatie willen ontvangen en de andere helft geeft aan dat zij deze informatie willen ontvangen tijdens opname in het
ziekenhuis. Wanneer patiënten aangeven dat zij voorafgaand aan de ziekenhuisopname geïnformeerd willen worden dan wil 66% van de respondenten deze informatie een week van tevoren ontvangen.
Wie moet informeren?
Patiënten geven aan dat zij de informatie graag willen verkrijgen via een transferverpleegkundige, een arts of een medewerker van de thuiszorg c.q. verpleeghuis. Er komen ook combinaties voor. Van
Respons naar enquêtemoment en specialisme
Enquetemoment Algehele respons Preoperatief Ontslag* Opname
Uitgedeeld Respons % respons Uitgedeeld Respons % respons Uitgedeeld Respons % respons Uitgedeeld Respons % respons
Gemiddeld 1219 530 43% 509 254 46% 563 227 40% 147 51 35%
Heelkunde 557 261 47% 293 146 50% 232 100 43% 32 15 47%
Orthopedie 280 133 48% 76 51 67% 155 62 40% 49 20 41%
Neuro 162 65 40% 40 25 63% 76 27 36% 46 13 28%
31
de respondenten geeft 36% aan dat zij door zowel de transferverpleegkundige als de arts geïnformeerd wil worden en daarnaast geeft 13% van de respondenten aan dat zij door een transferverpleegkundige, arts en een medewerker van de vervolginstelling geïnformeerd willen worden.
Figuur 1. Wie moet de patiënt informeren over nazorg
Hoe informeren?
Patiënten geven duidelijk aan hoe ze geïnformeerd willen worden over nazorg. Het grootste deel van de patiënten, maar liefst 75%, wil de informatie ontvangen via een brochure over nazorg. Daarnaast wil een klein deel van de respondenten informatie via de website van de Isala, een digitale
nieuwsbrief of in een persoonlijk gesprek ontvangen. Opvallend is dat slechts een zeer klein percentage van 1% kiest voor informatie via social media. De website van www.kiesbeter.nl vindt men (geheel) onbelangrijk, 40% van de patiënten heeft deze vraag niet beantwoord of heeft aangegeven dit onbelangrijk te vinden.
62% 43% 34% 1% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
TVK Arts Thuiszorg Overheid Anders
