B A S I S Z O R G I N C O N T R O L
B A S I S Z O R G I N C O N T R O L
B A S I S Z O R G I N C O N T R O L
B A S I S Z O R G I N C O N T R O L
teugels vieren of aantrekken?
ontwerp van een management control systeem
voor de basiszorg in het
Universitair Medisch Centrum Groningen
Weinig organisaties zijn in staat om hun omgeving te domineren
(Khandwalla, 1977)
Organisaties dienen zich
B A S I S Z O R G I N C O N T R O L
B A S I S Z O R G I N C O N T R O L
B A S I S Z O R G I N C O N T R O L
B A S I S Z O R G I N C O N T R O L
teugels vieren of aantrekken?
ontwerp van een management control systeem
voor de basiszorg in het Universitair Medisch Centrum Groningen
H e n r i P l o e g
H e n r i P l o e g
H e n r i P l o e g
H e n r i P l o e g
m a s t e r s c r i p t i e
Begeleiders Rijksuniversiteit Groningen Faculteit economie en bedrijfskunde
Prof. Dr. G.J. van Helden Dr. B. Crom
Opdrachtgever UMCG
Drs. H.A. Snapper RA RC
Assen, januari 2009
Woord vooraf
W
Met deze afstudeerscriptie in het kader van mijn masterstudie Bedrijfskunde, sluit ik een interessante, leerzame en vooral leuke studieperiode af aan het instituut Academische Opleidingen Groningen (AOG), dat gelieerd is aan de Rijksuniversiteit (RuG) te Groningen. In april 2005 ben ik met dit traject begonnen; samen met 23 studenten afkomstig uit andere organisaties en branches. Tijdens de colleges werd regelmatig de eigen organisatie vergeleken met een andere. Dit leverde vaak boeiende en leerzame discussies op in de groep. Een blik in de andere keuken is goed; het is een vorm van ‘out of the box’ denken dat leidt tot nieuwe zienswijzen die voorheen niet zichtbaar waren.
In het kader van het verbreden van de bedrijfskundige scope zijn we in juni 2007 naar Hong Kong en China geweest. China heeft een sterk groeiende economie en een andere (bedrijfs) cultuur dan het Westen. In 10 dagen tijd hebben we zeer uiteenlopende bedrijven mogen bezichtigen. En dát het daar
anders gaat is waar! Chinezen zijn vanuit hun genen echte ondernemers, zijn tomeloos klantgericht en
laten geen kans onbenut om geld te verdienen. De zorgsector kan veel leren van de Chinezen. Siebelink (2006) verwoordde heel pakkend, dat de omschakeling van ouderwets beheersen van bud-getten naar het benutten van marktkansen heel lastig is voor de zorgsector. Het UMCG is wettelijk verplicht mee te gaan in de marktwerking voor de (basis) zorg en het boeiende is, hoe zij deze strate-gisch het beste kunnen aanpakken om hierin succesvol te zijn. Ik heb mij verdiept in het controlsys-teem die de organisatiedoelstellingen moet borgen en het resultaat ervan is verwoord in deze scriptie. Bij het opzetten en uitvoeren van dit onderzoek wil ik iedereen bedanken die op welke wijze dan ook een bijdrage heeft geleverd aan het resultaat. Zonder de bereidwilligheid en openheid van managers en specialisten om vragen van mij te beantwoorden was het definiëren van een nieuw controlmodel voor de basiszorg niet mogelijk geweest. Maar ook wil ik alle directe collega’s bedanken, die mij gedurende mijn studie mentaal gesteund hebben en daar waar mogelijk van goede adviezen hebben voorzien. Tevens bedank ik mijn begeleiders van de RuG: Prof. Dr. G.J. (Jan) van Helden en Dr. B. (Ben) Crom voor het kritische - doch opbouwende - commentaar op dit onderzoek.
Maar de toppers die ik moet bedanken wonen bij mij onder de kap en zijn mijn lieve vrouw Jolanda en dierbare kinderen Erwin, Anouk en Ilona. Het enthousiasme waarop ze mij hebben gestimuleerd in deze studie en vooral de ruimte die ze mij, ten ‘koste’ van het gezinsleven, hebben gegeven om dit resultaat te bereiken is voor mij van onschatbare waarde. Lieve vrouw, kinderen…...ik sta bij jullie in het krijt (xxx).
Samenvatting
S
De hoofdtitel van dit onderzoek refereert aan het belang voor het UMCG om de basiszorg in control te krijgen. De basiszorg is onderhevig aan marktwerking en concurrentie. Gelet op de financiële omvang van de basiszorg in het UMCG (100 mln euro) en de strategische keuze van de Raad van Bestuur om met de basiszorg haar overige taken te ondersteunen is het belang om de basiszorg succesvol uit te voeren groot. De vraag is welk Management Control Systeem effectief is voor de basiszorg van het UMCG en moet de Raad van Bestuur de teugels strak houden of juist laten vieren? Bij het ontwerp van het Management Control Systeem is rekening gehouden met invloeden van contingentiefactoren als externe omgeving, technologie en omvang / diversiteit. Aan de hand van literatuur- en praktijkonderzoek is geconstateerd dat vanwege een gemiddeld hoge omgevingsonzekerheid, relatief complexe zorgprocessen en een grote complexe organisatie een MCS effectief is wanneer het ingericht is met losse results en action control aangevuld met personnel en cultural controls. De controls zijn gericht op de concurrentiepositie van het UMCG in de basiszorg. Results controls, zoals een goede beloning of carrièremogelijkheden, moeten medewerkers stimuleren om een goed onderhandelingsresultaat, een hoge omzet en/of lage kosten te realiseren. Action controls, zoals budgetten, tussentijdse evaluatie en het hanteren van protocollen moet voorkomen dat medewerkers zich niet of onvoldoende richten op de organisatiedoelstellingen. Personnel control is vooral bedoeld om de interne communicatie en samenwerking te verbeteren en cultural control – bijvoorbeeld een organisatie ontwikkelprogramma - dient een ondernemende organisatiecultuur te realiseren. De eerste jaren zal de Raad van Bestuur de teugels strak moeten houden, maar als de grootste onzekerheden zijn afgenomen en het UMCG haar organisatiecultuur heeft aangepast op marktwerking kunnen de teugels weer wat losser gelaten worden.
Sleutelwoorden
Management Control Systemen, results, action, personnel, cultural controls, contingentiebenadering, outputfinanciering, functiegerichte budgettering, diagnose behandelcode, basiszorg, ketenzorg, aanbodgestuurde zorg, vraaggestuurde zorg, zorgverzekeraars en zorgaanbieders, ZBC’s.
Onderzoeksthema
Inhoudsopgave
I
1. Introductie ...7
2. Probleemstelling ...8
2.1. Doelstelling ...8
2.2. Centrale vraag en deelvragen ...10
2.3. Afbakening van het onderzoek...11
2.4. Leeswijzer...11
3. Theoretische achtergronden ...12
3.1. Management Control Systemen ...12
3.2. Strategie en Management Control Systemen ...18
3.3. Management Control in professionele organisaties ...19
3.4. De contingentiebenadering van Management Control Systemen ...21
4. Methodologische verantwoording...28
5. Resultaten van het onderzoek ...30
5.1. De bekostiging van de basiszorg ...30
5.2. Strategie en doelstellingen van de basiszorg in het UMCG ...32
5.3. De contingentiefactoren van de basiszorg...34
5.4. Huidig MCS (van de basiszorg) van het UMCG ...39
5.5. Gewenst model MCS...44
6. Analyse van theorie en casus ...47
6.1. Analyse van strategie en doelstellingen basiszorg ...47
6.2. Analyse waarden contingentiefactoren en controlvorm ...49
6.3. Nieuw model MCS basiszorg...53
7. Conclusie en discussie ...57
7.1. Algemene conclusies...57
7.2. Praktische conclusies ...60
7.3. Aanbevelingen voor vervolgonderzoek...61
Literatuur ...62
Bijlage 1: Huidige organisatiestructuur van het UMCG...64
Bijlage 2: Kengetallen 2007 UMCG...65
Bijlage 3: Interviewvragen voor de diverse organisatieniveaus...66
Bijlage 4: Begrotings- en Planning & Controlcyclus 2008/2009 ...68
Hoofdstuk
Introductie
1
1. Introductie
Vanuit de overheid zijn veranderingen in het zorgstelsel ingezet die erop gericht zijn om de
marktwerking en concurrentie in de zorg te bevorderen met als doel om de zorg toekomstbestendig te
maken door kosten te beheersen, de kwaliteit te verbeteren, patiënten en cliënten een sterkere positie te geven en door innovatie te stimuleren (Ministerie VWS, 2007). De ‘slag om de zorgmarkt’ is vier jaren geleden bij de basiszorg begonnen, het zogenaamde B-segment. Zorgverzekeraars vechten om de gunst van de burger met aantrekkelijke zorgverzekeringen, waarbij goede zorg moet worden ingekocht tegen een zo laag mogelijke prijs. Zorgaanbieders moeten er alles aan doen om kwalitatief goede en concurrerende zorg te leveren en moeten daarom inzicht krijgen in de kosten en opbrengsten van de geleverde zorg met het oog op een goede onderhandelingspositie met zorgverzekeraars. Menzis, een Noordelijke zorgverzekeraar, zet zorgaanbieders op scherp door ze op een keurmerklijst te plaatsen: een topzorg-ranglijst van ziekenhuizen die goed en efficiënt werken. Andere zorgverzekeraars stunten met korting op de premie als verzekerden kiezen voor een voorkeurskliniek. Het UMCG zal haar businessstrategie moeten aanpassen aan de gewijzigde omstandigheden om een zeker marktaandeel te verwerven en het ‘ondernemersrisico’ te reduceren. Marktwerking moet resulteren in afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over de prijs, volume en kwaliteit van zorg, waarbij zorgverzekeraars vooral op kosten letten en zorgaanbieders op kosten èn kwaliteit.
Het UMCG heeft een grote ambitie voor de toekomst uitgesproken en heeft grootse innovatieve plannen. Hiertegenover staan de dreiging van stijgende kosten en dalende inkomsten als de kwaliteit en efficiency onvoldoende bewaakt worden. Doemscenario’s als verlies van concurrentiepositie, overnames en afslanking zijn nog relatief onbekende begrippen voor ziekenhuizen, maar zijn reële risico’s naarmate de prestaties en de financiële positie van het ziekenhuis afnemen.
Hoofdstuk
Probleemstelling
2
2. Probleemstelling
Zoals in het vorige hoofdstuk al is aangegeven, is de Nederlandse markt van de basiszorg volop in ontwikkeling. In deze fase, waarin meerdere zorgpartijen strijden om een bepaald aandeel in een snel veranderde markt, is het van belang dat organisaties flexibel zijn en alert reageren op marktontwikkelingen. Flexibiliteit is voor iedere organisatie vereist, echter zonder adequaat control kan dit leiden tot een ramp (Daft, 2003). Teveel control kan resulteren in bureaucratie en traditionele ondernemingen ontberen het vermogen om zich aan te passen aan een turbulente omgeving (Pasmore, 1994). Een effectief MCS is afgeleid van de organisatiestrategie en zorgt er voor dat organisatiedoelstellingen gerealiseerd kunnen worden. Het UMCG heeft zichzelf tal van innovatieve ambities opgelegd voor de komende jaren en streeft ook naar concurrerende basiszorg. Hierbij realiseert zij zich dat de financiële middelen schaars zijn en dat er in de komende jaren nog fors op kosten bezuinigd moet worden (UMCG visie, 2007) om haar doelstellingen te kunnen behalen. Diverse factoren veroorzaken dat de toekomstige financiële situatie van het UMCG turbulent en onzeker is: van aanbodgestuurde zorg naar vraaggestuurde zorg, van een relatief veilige lumpsumfinanciering naar outputfinanciering, korting op budgetten en een steeds mondiger patiënt die betaalbare en kwalitatief goede zorg eist (VWS, 2007).
2.1. Doelstelling
In dit onderzoek staat het MCS voor de basiszorg centraal. De effectiviteit van een MCS wordt beïnvloed door tal van contingentiefactoren die indirect ook invloed hebben op de prestaties van een organisatie (Chenhall, 2003) ofwel de mate waarin organisatiedoelstellingen gerealiseerd worden. De volgende contingentiefactoren hebben invloed op een MCS: externe omgeving, technologie, omvang/diversiteit, cultuur en strategie/doelen (Daft, 2003; Chenhall, 2003).
een belangrijke invloedsfactor waarvoor continue aandacht moet zijn. Deze omgeving kan de concurrentiepositie van het UMCG namelijk in gevaar brengen.
Naast de externe omgeving heeft ook de technologie invloed op het MCS: invloedsfactoren op het voortbrengingsproces, zoals de mate van complexiteit, taakonzekerheid en onderlinge afhankelijkheid. De derde en laatste contingentiefactor die in deze scriptie nader beschouwd zal worden is omvang /
differentiatie. Naarmate de organisatie groeit (aantal mensen) neemt ook het onderscheid
(differentiatie) tussen managers en afdelingen toe en wordt aanpassing van het MCS vaak vereist. Het UMCG is de laatste jaren sterk gegroeid naar circa 10.000 medewerkers, veel managers en veel functies. De contingentiefactor omvang/diversiteit heeft raakvlakken met cultuur, macht en politiek.
Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de heer drs. H.A. Snapper RA RC, Directeur Financiën & Control. Marktwerking en concurrentie zijn nieuwe aspecten binnen het UMCG en daarom wil de Raad van Bestuur beter begrijpen welke invloed bepaalde contingentiefactoren hebben op het MCS van de basiszorg. Dit inzicht moet resulteren in een betere control op haar concurrentiepositie in de basis-zorg. Uit het onderzoek zal moeten blijken welke controlvormen effectief zijn en of het UMCG een strakke of een losse vorm van control zal moeten hanteren om de organisatiedoelstellingen te bereiken.
Volgens de theorie behoort het MCS van het UMCG als volgt te worden ingericht:
externe omgeving (onzeker): losse results control;
technologie (standaardisatie en afstemming): strakke action control afwisselen met cultural en
personnel control;
omvang/diversiteit (groot): personnel control afwisselen met results en action control.
Doelstelling
Contingentiefactoren • Externe omgeving • Technologie • Omvang / diversiteit Management Control Systeem (MCS) voor de basiszorg Organisatie Performance Schematisch ziet het onderzoeksmodel er als volgt uit:
Figuur 2.1 - eerste versie van onderzoeksmodel (zie ook tabel 3.3)
2.2. Centrale vraag en deelvragen
De centrale vraag van dit onderzoek luidt als volgt:
Centrale vraag
Op welke wijze dient voor het UMCG het management control systeem van de basiszorg ingericht te worden opdat de organisatiedoelen, gericht op de basiszorg, worden gerealiseerd.
De uitkomsten van het onderzoek zullen een antwoord geven op de volgende deelvragen die relevant zijn voor de centrale vraag.
1. Wat is een management controlsysteem en welke vormen kunnen daarbij worden
onderscheiden?
2. Wat zijn contingentiefactoren en op welke wijze hebben de contingentiefactoren externe
omgeving, technologie en omvang/differentiatie invloed op het MCS?
3. Welke kenmerken hebben de contingentiefactoren voor de basiszorg van het UMCG? 4. Wat zijn de kenmerken van het huidige MCS van het UMCG gericht op de basiszorg? 5. Wat is de invloed van de contingentiefactoren op het MCS van het UMCG gericht op de
basiszorg?
2.3. Afbakening van het onderzoek
Het onderzoek richt zich op een MCS voor de basiszorg, maar om deze te beoordelen is uitsluitend empirisch onderzoek gedaan naar een beperkt deel van de verrichtingen uit het B-segment. Van 2005 t/m 2007 viel 10% van de verrichtingen van het B-segment onder de systematiek van marktwerking en concurrentie en in 2008 is dit opgehoogd tot 20%. Om de omvang van het onderzoek verder af te bakenen is er tevens voor gekozen om de invloed van slechts drie contingentiefactoren op het controlsysteem te onderzoeken, namelijk: externe omgeving, technologie en omvang/diversiteit. Het onderzoek is vooral toegespitst op managers en medische specialisten van de organisatie, maar dit laat onverlet dat een MCS ook gericht is op de overige medewerkers van het UMCG.
2.4. Leeswijzer
Hoofdstuk
Theoretische achtergronden
3
3. Theoretische achtergronden
Om een antwoord te vinden op de centrale vraag, zal eerst de theoretische achtergrond met betrekking tot Management Control Systemen (MCS-en), contingentiefactoren (externe omgeving, technologie en omvang/diversiteit) en organisatieperformance nader belicht worden. Een MCS wordt ontwikkeld in combinatie met een bepaalde organisatievorm en structuurkenmerken om risico’s van een organisatie te reduceren. Planning- en beheerssystemen en procesreguleringen sturen diverse aspecten binnen een organisatie zoals de allocatie van resources, ontwikkelen van medewerkers en het genereren van informatie. Deze systemen en processen moeten acties stimuleren en borgen dat deze acties ook goed en tijdig uitgevoerd worden (Volberda, 2004). Een effectief MCS staat binnen een organisatie niet op zichzelf, maar is nauw verbonden aan de strategie waarmee organisatiedoelstellingen gerealiseerd moeten worden. Strategie wordt ook getypeerd als een contingentiefactor (Daft, 2003), maar valt buiten de scope van dit onderzoek. In paragraaf 3.1 wordt de algemene theorie van MCS-en behandeld en om haar context beter te begrijpen zal het begrip strategie en haar relatie tot controlsystemen in paragraaf 3.2 aan de orde komen. Paragraaf 3.3 zoomt in op het controlsysteem van professionele organisaties, dat vaak anders ingericht is dan bij productiebedrijven het geval is. Dit hoofdstuk wordt afgesloten met de theorie rondom contingentiefactoren en de invloed ervan, via het MCS, op de prestaties van de organisatie (zie paragraaf 3.4).
3.1. Management Control Systemen
Er bestaan in de literatuur vele definities van beheerssystemen die vaak dicht bij elkaar liggen, maar fundamenteel toch anders zijn. Een Management Accounting System (MAS) is bijvoorbeeld sterk gericht op een systematisch gebruik van cijfermatige gegevens om doelen te bereiken. In deze scriptie wordt gekozen voor een bredere interpretatie van management control waarbij naast accounting
controls ook aandacht is voor de zogenaamde zachte aspecten van control: personnel en cultural control. De scope van een MCS is veel groter en omvat naast formele financiële en kwantificeerbare
borgen dat medewerkers de juiste acties ondernemen en niet in strijd met de belangen van de organisatie handelen. Er kunnen zich drie oorzaken voordoen waardoor een organisatie met beheersproblemen te maken krijgt. Als eerste kan het gebrek aan richting bij medewerkers genoemd worden. Als medewerkers niet vanuit de top van de organisatie te horen krijgen welke richting de organisatie uitgaat, bestaat er een potentieel gevaar, dat er een ‘gebrek aan richting’ is. De tweede oorzaak heeft te maken met de motivatie van medewerkers die afneemt als de individuele belangen en organisatiebelangen niet volledig overeenkomen. Dit wordt ook wel het gebrek aan doelcongruentie genoemd. Voorbeelden hiervan zijn: langzaam werken, onrechtmatig ziek zijn en stelen. Maar ook witte-boorden criminaliteit, zoals fraude met declaraties of financiële resultaten gunstiger presenteren dan ze in werkelijkheid zijn om bijvoorbeeld een hogere bonus te ontvangen heeft met gebrek aan motivatie te maken. Dit wordt ook wel gaming en inkomensmanagement genoemd. De laatste oorzaak die kan leiden tot beheersproblemen heeft te maken met de persoonlijke beperkingen van medewerkers, zoals beperkte intelligentie, te weinig scholing of ervaring. Het kan ook gebeuren dat medewerkers de organisatiedoelen niet weten te realiseren, omdat ze onvoldoende materiekennis hebben of omdat ze onvoldoende worden geïnformeerd over de gang van zaken.
Er bestaan vier strategieën om beheersproblemen te voorkomen dan wel te reduceren, namelijk: het elimineren van activiteiten door bepaalde werkzaamheden uit te besteden, werkprocessen uit laten voeren door computers die niet gehinderd worden door menselijke onvolkomenheden, centraliseren van besluitvorming waarmee een strakkere vorm van control ontstaat om organisatiedoelen te realiseren en tot slot het delen van risico met externe partijen waardoor bij eventueel onjuist gedrag van medewerkers de kosten door meerdere partijen gedeeld kunnen worden. Een herkenbare vorm hiervan is een joint venture overeenkomst.
Er is veel literatuur over de ‘harde kant’ van management control ofwel controlsystemen die op basis van harde cijfers en feiten de voortgang van prestaties meten. Maar er is naar de ‘zachte kant’, zoals sociale, persoonlijke en culturele controlsystemen beduidend minder onderzoek gedaan. Volgens Chenhall (2003) moeten de harde en zachte kanten van control als een integraal geheel gezien worden en kunnen er geen eenduidige conclusies getrokken worden over de werking van een bepaald element dat geïsoleerd van de andere elementen onderzocht is. In de praktijk blijkt dat iedere organisatie een eigen controlmechanisme heeft, waarbij het accent soms meer ligt op de harde feiten dan op de zachte feiten, of andersom. Ook komt het voor dat een organisatie meer vormen van control hanteert dan de andere.
Results control is een preventieve vorm van control die vooral effectief is bij motivatieproblemen van
medewerkers. Medewerkers worden geprikkeld en beloond om een bepaalde prestatie te behalen. Hierbij is het van belang, dat zij weten wèlke doelstellingen behaald moeten worden en tevens moeten zij ook invloed kunnen uitoefenen op het resultaatgebied. Voor de organisatie is het essentieel dat de behaalde resultaten meetbaar zijn om het succes te meten en te toetsen. Results control is een succesvol controlmechanisme in gedecentraliseerde organisatievormen met sterk autonome afdelingen, maar ook voor het beïnvloeden van specialisten. Doelstellingen en belangen van afdelingen of specialisten kunnen afwijken van de organisatiedoelstellingen. Om dit te voorkomen worden er afspraken c.q. contracten gemaakt tussen de principaal en managers of medewerkers van een organisatie. In dit verband wordt gewezen op de agency theorie (Eisenhardt, 1989), die uitgaat van een egocentrisch mensbeeld dat ondervangen moet worden door de eigenaren van de organisatie middels results control, vaak als aanvulling op action, personnel en cultural control.
Action control is een onderdeel van het MCS gericht op het stimuleren van gewenst gedrag en het
voorkomen van ongewenst gedrag. Er zijn vier vormen van action control: gedragsbeperkingen, vooraf acties beoordelen, achteraf resultaten verantwoorden of het verhogen van het aantal menskrachten op een activiteit. In geval van motivatieproblemen zijn alle vier genoemde vormen geschikt, maar als er binnen een organisatie sprake is van een gebrek aan richting van bepaalde medewerkers, kan dit verbeterd worden door vooraf de activiteiten van medewerkers met bijbehorende budgetten en tijdsplanning te beoordelen en desgewenst formeel te accorderen en tussentijds en achteraf verantwoording af te laten leggen aan de organisatie. Bij persoonlijke beperkingen van medewerkers voor het uitvoeren van de juiste activiteiten, dient de organisatie de medewerkers te monitoren en daarnaast gericht en intensief te communiceren over de uitvoering en realisatie van de plannen. Action controls zijn alleen effectief voor managers als zij weten welke acties wenselijk of onwenselijk zijn en zij moeten in staat zijn om wenselijke acties mogelijk te maken.
Personnel control gaat uit van het principe dat medewerkers zichzelf motiveren en controleren.
Personnel control kan geïmplementeerd worden door het personeelsbeleid te richten op de selectie en plaatsing van gekwalificeerde medewerkers. Maar ook door gerichte trainingen die de uitvoering van de werkzaamheden ondersteunen of door een goed functieontwerp, waardoor gemotiveerde en gekwalificeerde medewerkers een grotere kans op succes hebben.
doelen veranderen. Culturele normen zijn neergelegd in geschreven en ongeschreven regels, welke het gedrag van medewerkers sturen. Voorbeelden van cultural controls zijn: gedragscodes, groepsgebaseerde beloningen zoals winstdeling, medewerkers rouleren binnen de organisatie, stimuleren van een prettig werkklimaat en de uitstraling en het vertrouwen van het topmanagement van de organisatie.
De primaire functie van een MCS is om organisatiedoelstellingen te realiseren en naarmate dit strakker is ingericht is de kans groter dat organisatiedoelstellingen daadwerkelijk behaald worden. De keuze voor strakke (of losse) controlmechanismen is sterk afhankelijk van het type management, de omgevingsonzekerheid c.q. risico’s en de organisatiecultuur. Strakke control is alleen effectief als het management de werking begrijpt van controlmechanismen in relatie tot de organisatiedoelstellingen. Als het topmanagement absolute garantie eist voor het behalen van een bepaalde target (bijvoorbeeld 10% hogere omzet) op een bepaald moment (over drie maanden), dan is strakke results control geschikt. Voorwaarde is wel dat er sprake is van doelcongruentie, gespecificeerde doelen uitgezet in de tijd, meetbare prestaties waarover gecommuniceerd wordt en er moeten heldere afspraken gemaakt worden over het belonings- en sanctiesysteem.
Als aangenomen kan worden, dat het personeel in principe geen belemmering is voor het behalen van organisatiedoelstellingen kan strakke action control ingezet worden om risico’s te reduceren en het resultaat zo veel mogelijk te borgen. Voorbeelden hiervan zijn: moeilijke en risicovolle taken verdelen over meerdere medewerkers, functiescheiding van bepaalde werkzaamheden zoals het aanvragen en goedkeuren van een zakenreis, maar ook het indienen en bespreken van bijvoorbeeld een complex en risicovol projectvoorstel. Ook voor deze vorm van control moeten medewerkers weten om welke doelen het gaat, hoe er gehandeld moet worden en hoe er beloond of gestraft wordt. Voorbeelden van functies met een hoog gehalte action control zijn onder andere piloten, medici en verpleging. De laatste jaren, maar ook recentelijk zijn er vooral in de bankwereld voorbeelden geweest waarbij strakke action control niet had misstaan en de banken behoed zou hebben voor financiële missers. Voor personnel en cultural control is het lastiger om strakke control in te voeren. In kleine (familie) bedrijven is strakke personnel en cultural control min of meer vanzelfsprekend aanwezig. Dit komt omdat de betrokkenheid van medewerkers en de control op elkaar veel groter is dan in een grote organisatie waar de werknemer over het algemeen een ander primair doel heeft dan de organisatie, tenzij het een organisatie met een sterke cultuur betreft. Door de bank genomen zal strakke control nooit alleen bestaan uit personnel of cultural control, maar uit meerdere controlvormen zoals hiervoor zijn besproken.
baten overstijgen. Kosten van control kunnen verdeeld worden in directe kosten en indirecte kosten. Directe kosten van control hebben rechtstreeks te maken met het invoeren van een bepaalde MCS. Indirecte kosten vloeien voort uit de onvolkomenheden van een ingevoerd controlsysteem en mondt uit in misplaatst gedrag van de medewerker. Sprekende voorbeelden hiervan zijn het creëren c.q. aanvragen van teveel menskracht en financiële middelen voor het uitvoeren van een project of het manipuleren van gegevens om een bepaalde omzetbonus te verkrijgen.
Het ontwerp of de verbetering van een MCS is geënt op vier vragen: wat is gewenst dat gebeurt en wat zal er mogelijk gebeuren? En indien dit afwijkt: welke controlmiddelen kunnen hierop ingezet worden en hoe strak moet de control zijn? Om hier inzicht in te krijgen moet het management goed weten welke doelen behaald moeten worden, welke strategieën gehanteerd worden, welke rollen benodigd zijn en welke (sleutel) acties hierbij horen. Een MCS is er immers op gericht om invloed op acties uit te oefenen zodat organisatiedoelstellingen behaald worden. Managers moeten daarom goed beoordelen welke potentiële problemen zich voor kunnen doen met betrekking tot de koers van de organisatie, motivatieproblemen en persoonlijke beperkingen van medewerkers. Hierop worden vervolgens controlmechanismen op ingezet (zie tabel 3.1).
Zoals eerder is aangegeven, zal het management primair moeten beoordelen welke personnel en cultural controls effectief zijn om toe te passen. Er zullen over het algemeen meerdere vormen noodzakelijk zijn, maar deze controlvormen zijn relatief goedkoop en hebben geen nadelige bijeffecten. De focus zal daarom meer gericht zijn op de keuze tussen results en action controls. Action control is een directe vorm van control en zinvol bij beslissingen die niet regelmatig voorkomen (een unieke investering). Werkprocessen worden goed beschreven waardoor het organisatieleren gestimuleerd wordt. Een groot nadeel van action control is dat het innovatieve en creatieve vermogen van de medewerkers afneemt vanwege opgelegd gedrag. Results control zet daarentegen juist aan tot creatief en innovatief gedrag. Results controls zijn goedkoper dan action controls en leveren bovendien een positieve bijdrage aan de instemming van medewerkers met betrekking tot de koers van de orga-nisatie waardoor de motivatie sterker is om goed te presteren. Nadeel van results control is vaak dat resultaatmaatstaven moeilijk te definiëren zijn, waardoor het mechanisme deels zijn uitwerking mist.
missie, visie en doelen. Dit wordt ook wel simultaneous tight-loose controls (Peters en Waterman, 1982) genoemd. In organisaties die geen sterke cultuur hebben, moet ‘tight/loose’ control veel explicieter geïmplementeerd en geïnternaliseerd worden. Omdat iedereen anders reageert en er mondiaal, landelijk, regionaal, stedelijk, tussen organisaties en binnen organisaties sterke verschillen kunnen bestaan is het noodzakelijk om bij het beoordelen van de effectiviteit van een MCS het gedrag van de medewerker in ogenschouw te nemen. Creatieve medewerkers houden niet van strakke of action control en een matig betaalde medewerker zal sterker reageren op de bonus vanuit de systematiek van results control. Beheersing van een organisatie is een complexe aangelegenheid, vooral in een omgeving van snelle verandering, maar geen enkele MCS is optimaal.
Controlproblemen Controlvormen Gebrek aan richting Motivatie problemen Persoonlijke beperkingen Results controls
- verantwoordelijk voor resultaten X X
Action controls
- gedragsbeperkingen X
- beoordeling vooraf X X
- verantwoordelijk voor activiteiten X X
- verhogen resources X
Personnel & Cultural controls
- selectie en plaatsing X X X
- opleiden X
- leveren noodzakelijke resources X
- creëren van een sterke organisatiecultuur X X
- groepsgewijze beloning X X
Tabel 3.1- controlvormen en controlproblemen, bron: Merchant (1998)
3.2. Strategie en Management Control Systemen
Strategie is een ruim begrip omdat eigenlijk iedereen in het dagelijkse leven wel met een vorm van strategie te maken heeft. Mintzberg (1978) omschrijft strategie als een patroon van acties voor het realiseren van doelstellingen. Strategie kan zich binnen een organisatie op verschillende niveaus voordoen, maar in de scriptie wordt met strategie de organisatiestrategie bedoeld. Volgens Jacobs (2005) zijn dit de bedrijfsactiviteiten, de branches en de markten van een organisatie. Voor een organisatie is het van belang een duidelijke herkenbare concurrentiestrategie te kiezen in een bepaalde branche en/of segment. En bij iedere strategie hoort een bepaald controlsysteem. Wanneer een organisatie verschillende strategieën gebruikt, maar geen enkele tot uitvoer brengt is er sprake van ‘stuck in the middle’ (Porter, 1985). De organisatie is dan in het nadeel ten opzichte van haar concurrenten die wel duidelijke strategieën hebben gekozen. Volgens Porter (1996) is de essentie van strategie: “choosing to perform activities differently than rivals do”.
In de literatuur worden diverse basisvormen van organisatiestrategieën genoemd. De meest herkenbare zijn de concurrentiestrategieën van Porter (1980) en de strategietypering van Miles en Snow (1978) die het innovatiegehalte van een organisatie als uitgangspunt nemen.
De concurrentiestrategieën van Porter gaan uit van kosten of van toegevoegde waarde aan het product of dienst. Porter geeft aan dat een organisatie kan concurreren op kosten (low-cost-leadership) of op waarde middels productdifferentiatie voor de gehele markt (differentiation) of een deel ervan (focus). Per strategie geldt een ander accent, maar voor alle strategieën geldt dat ze zowel gericht zijn op kostenefficiency als op kwaliteit. De low-cost-leader zal zich ook richten op kwaliteit om een gezonde prijs/kwaliteitsverhouding te borgen en in geval van productdifferentiatie zal de organisatie zich ook met kostenefficiency bezig moeten houden ten einde hogere winstmarges vrij te spelen voor productinnovatie.
Succesvolle organisaties met een heldere strategie beschikken vaak over één of meer van de volgende kenmerken: in staat zijn te veranderen, dominant in hun branche, groot en gedecentraliseerd, innovatief en charismatisch leiderschap met een strakke control op strategie en de uitvoering ervan (Jacobs, 2005). Uit een onderzoek van Simons (1990, 1994) is gebleken dat grote en complexe organisaties over het algemeen dezelfde type controlsysteem hebben om hun organisatiedoelstellingen te realiseren, maar dat dit verschillend wordt toegepast door het topmanagement. Dit heeft sterk te maken met de mate van de strategische onzekerheden. Het topmanagement wil dan zelf meer invloed uitoefenen op de ontwikkeling van strategie (emergente strategie) door gebruik te maken van zogenaamde interactief management controlsystemen (communicatie en organisatieleren) en wil minder afhankelijk zijn van diagnostische control systemen.
Strategische
basisvorm Eigenschappen Controlvorm1
Porter
Low-cost-leadership Lage kosten, focus op hoog marktaandeel, productstandaardisatie, schaalvoordeel, zero-sum-game
Geavanceerde infosystemen gericht op strakke kostencontrol Differentiation Focus op kwaliteit, unieke producten levert merkloyaliteit op, nadruk
op marketing en onderzoek, productinnovatie, zero-plus-game
Focus open en extern gericht, strakke results control op niet financiële aspecten Focus Niche strategie, focus op bepaalde kopersgroep, productlijn of
geografische markt
Mengvorm results en action control
Miles & Snow
Prospector Onzekere omgeving, op zoek naar nieuwe marktkansen en producten en beschikt over een flexibele organisatiestructuur
Focus open en extern gericht, strakke results control op niet financiële aspecten Defender Stabiele omgeving, beperkte product range, concurreren op basis van
kosten of kwaliteit, gericht op efficiency en een centralistische organisatiestructuur gericht op stabilisatie
Geavanceerde info- systemen gericht op strakke kostencontrol Analyzer Hybride vorm van Prospector en Defender, basis van traditionele
producten, maar stappen in nieuwe markten na gebleken succes van anderen en organisatie is vaak een matrixstructuur
Mengvorm results en action control
Reactor Geen consistente strategie, organisatiestructuur niet geschikt voor het doel, mist kansen en is weinig succesvol
Geen effectieve MCS
Tabel 3.2 - strategische basisvormen, bron: Simons, 1990 en Jacobs, 2005.
3.3. Management Control in professionele organisaties
In de vorige paragraaf is beschreven, dat het belangrijk is voor een organisatie om een duidelijke concurrentiestrategie te kiezen. Afhankelijk van de aard van de onderneming en de ontwikkeling kan een organisatie uitgroeien tot een professionele bureaucratie. Een professionele organisatie of bureaucratie moet heel anders beheerst worden, dan bijvoorbeeld een sterk geautomatiseerd productiebedrijf. Het is een organisatie waarvan de werknemers professionals zijn, zoals universiteiten, ziekenhuizen, ingenieursbureaus, advocaten- en accountantskantoren, softwarehuizen en
1
firma's. De primaire processen worden over het algemeen door professionals uitgevoerd en de coördinatie van werkzaamheden kan het beste plaatsvinden op basis van standaardisatie van vaardigheden. Een professionele bureaucratie beschikt vaak over de volgende eigenschappen: complexe routinematige taken, specialisatie, weinig geformaliseerde planning en control en het administratieve systeem regelt de afhankelijkheden tussen de specialismen. Een professionele bureaucratie is kwetsbaar door ideologische conflicten en misbruik van de professionele autonomie (Mintzberg, 1979). Deze autonomie beperkt zich niet tot de eigen werkzaamheden, maar heeft ook invloed op de doelstellingen. Wanneer doelstellingen van professionals conflicteren met die van de organisatie kan dit resulteren in een interne politieke machtstrijd met het topmanagement. Een MCS kan falen, wanneer er een machtsstrijd ontstaat en er sprake is van culturele verschillen tussen diverse professionele disciplines. Vooral als door de introductie van een MCS de machtsverhoudingen tussen professionals binnen een organisatie verschuiven, ontstaat er een potentieel risico voor conflict, weerstand en falen van het controlsysteem (Markus & Pfeffer).
3.4. De contingentiebenadering van Management Control Systemen
Bij het behandelen van de doelstelling (§ 2.1) is aangegeven dat contingentiefactoren invloed hebben op het MCS, evenals de structuurkenmerken van een organisatie (Otley 1980). Omdat een omgeving voor iedere organisatie uniek is, zal deze volgens Otley een sterk samenhangend ‘controlpackage’ op maat moeten configureren. Maar het MCS moet ook dynamisch van aard zijn, omdat de omgeving en de contingentiefactoren bijvoorbeeld door technologische ontwikkelingen in de IT kunnen veranderen (Chenhall, 2003). De belangrijkste contingentiefactoren die invloed hebben op de performance van een organisatie en het MCS zijn: strategie, cultuur, omgeving, technologie en omvang/diversiteit. De laatste drie genoemde factoren zullen in deze paragraaf nader beschouwd worden op welke wijze ze invloed hebben op het controlsysteem van een organisatie. Strategie is in paragraaf 3.2 aan de orde geweest waarbij de relatie tussen strategie en MCS is onderzocht. Tot slot zal de cultuur - die raakvlakken heeft met omvang/diversiteit - in paragraaf 3.4 worden behandeld.
Externe omgeving
De omgeving van een organisatie kan onderverdeeld worden in een taakomgeving (concurrenten, resources en marktsector) en een algemene omgeving (overheid, sociale en economische omstan-digheden). De taakomgeving heeft direct invloed op het functioneren van een organisatie (Daft, 2003). Voor een ziekenhuis doet zich een vorm van omgevingsonzekerheid voor als bijvoorbeeld de arbeidsmarkt een knelpunt is en het moeilijk wordt om aan voldoende gekwalificeerd personeel te komen. De omgeving is niet immuun en daarom kan de organisatie deze in bepaalde mate beïnvloeden middels gerichte interventiestrategieën. Weinig organisaties zijn in staat om hun omgeving te domineren (Khandwalla, 1977), maar zij dienen zich wel zoveel mogelijk aan te passen aan het ecosysteem waarin ze zich bevinden (Jacobs 2005).
Duncan (1972) heeft een model ontwikkeld om de omgevingsonzekerheid van een organisatie vast te stellen door de mate van omgevingsveranderingen af te zetten tegen de omgevingscomplexiteit. Bij een lage mate van onzekerheid zal de organisatiestructuur meer mechanistisch van aard zijn met standaardprocessen en bij een hoge mate van onzekerheid sterk organisch met processen die onderhevig zijn aan intensieve planning en prognoses (Daft, 2003). In het laatste geval is results control effectiever dan action control om bijvoorbeeld een hogere winst of betere kwaliteit te bereiken, vooral als doelen helder gesteld zijn, besluitvorming gedecentraliseerd is en verantwoordelijkheden en risico’s in evenwicht zijn met het beloningsstelsel.
sprake bij snelle technologische veranderingen, heftige concurrentie, veranderingen in de sociaal-culturele omgeving en veranderingen bij de overheid. Een dergelijke omgeving kan bedreigend zijn, maar biedt ook groeikansen waarop een MCS moet anticiperen door het stimuleren van creativiteit, marktonderzoek, prognoses en het verzamelen van betrouwbare informatie over de te verwachte veranderingen. De vijandigheid van de omgeving doet zich voor als er sprake is van een hoge mate van risico, stress en dominantie (bijvoorbeeld: prijzenoorlog supermarkten en subsidies gezondheidszorg stopzetten). In een dergelijke situatie zal een organisatie de besluitvorming eerst centraliseren (strakke control) en later weer decentraliseren (losse control) als de vijandigheid is afgenomen. Van diversiteit is sprake als er een grote variëteit is aan producten, resources en klanten. Het MCS zal vooral gericht moeten zijn op participerend leiderschap, standaardisatie en geavanceerde informatietechnieken. Een omgeving wordt als technisch complex gezien, als de benodigde informatie voor besluitvorming technisch hoog geavanceerd is en zich snel ontwikkelt (ruimtetechniek, farmaceutische industrie, ICT). Het MCS van dergelijke organisaties moet vooral gericht zijn op de lange termijn planning en het inzetten van geavanceerde wetenschappelijke technieken bestuurd door specialisten. Tenslotte: een
beperkte omgeving ontstaat door beperkingen van politieke, wettelijke, economische en culturele aard.
Het MCS moet zich in dit geval richten op het verkrijgen van een geavanceerd informatiesysteem, zorgvuldige planning en optimalisatie van processen. Op basis van bovengenoemde attributen kan van iedere organisatie een omgeving als een configuratie van krachten gedefinieerd worden.
Chenhall (2003) trekt op basis van zijn literatuurstudie drie algemene conclusies. Ten eerste: naarmate de omgevingsonzekerheid groter is, zal het MCS losser en naar buiten toe gericht zijn. Ten tweede: indien vijandigheid en turbulentie in hoge mate aanwezig zijn, zullen formele controlmechanismen toenemen en wordt de nadruk gelegd op traditionele budgetsystemen. Tenslotte: als het MCS zich ingeval van een onzekere omgeving richt op strakke financiële control zal dit gecombineerd worden met flexibele interpersoonlijke interacties.
Technologie
tegenover de mate van analyseerbaarheid van activiteiten. Het model herkent vier soorten afdelings-technologieën: craft, non-routine, routine en engineering. Als bijvoorbeeld een afdeling van een universitair ziekenhuis te maken heeft met een complexe aandoening van een patiënt, dan is vaak de volgende stap nog onbekend en zijn activiteiten moeilijk te analyseren. Volgens Perrow is dit een non-routine technologie waarbij de nadruk van het MCS volgens Daft en Macintosh (1981) meer gericht is kwalitatieve gegevens, dan op kwantitatieve gegevens zoals bij routine technologie wel het geval is.
Een onderzoek van Abernethy en Brownell (1997) heeft op basis van Perrow’s model aangetoond dat, als er sprake is van een hoge taakonzekerheid (non-routine), een beter resultaat wordt geboekt met personnel controls dan met results of action controls. De laatste twee controls kunnen wel als aanvullende controlmechanismen gebruikt worden. Total Quality Management (TQM) ofwel het INK-model is een controlvorm, die vooral geschikt is gebleken voor organisaties met non-routine technologie. Dit MCS is meer gericht op integrale kwaliteit (Peters en Waterman, 1982) en waardegroei van een organisatie op de langere termijn en stuurt daarom hoofdzakelijk op kwalitatieve gegevens in plaats van op kwantitatieve gegevens uit het verleden.
De onderlinge afhankelijkheid is de mate waarin afdelingen afhankelijk van elkaar zijn in het transformatieproces. Indien deze afhankelijkheid toeneemt, neemt de complexiteit van coördinatie en communicatie van functionele teams ook toe en dit heeft weer gevolgen voor de inrichting van het MCS. Thompson (1967) onderscheidt drie vormen met een steeds groter wordende afhankelijkheid: gezamenlijke (autonoom / pooled), sequentieel (sequential) en wisselende (reciprocal) afhankelijkheid zoals in ziekenhuizen het geval is. De output van activiteit A is de input voor activiteit B en andersom. Uit een onderzoek van Macintosh en Daft (1987), waarin de organisatiestructuur, de onderlinge afhankelijkheid en het gehanteerde MCS bestudeerd werd, is voortgekomen dat er bij weinig afhankelijkheid sprake is van een MCS met standaard procedures, bij een gemiddelde afhankelijkheid zijn budgetten, statistische rapporten en horizontale communicatie van belang en bij een intensieve afhankelijkheid nemen de elementen van control af. In het laatste geval zijn onderlinge communicatie en statistische rapporten voor planning van belang.
ziekenhuizen het geval is. Medewerkers dienen met zorg geselecteerd te worden op basis van onder-liggende waarden en normen en het commitment aan de organisatiedoelstellingen. Een vergelijkbare vorm van clancontrol is zelfcontrol dat gebaseerd is op de individuele waarden, doelen en standaarden.
Ten aanzien van de invloed van technologie op MCS-en trekt Chenhall (2003) vanuit zijn literatuurstudie een paar conclusies. Ten eerste: naarmate er binnen een organisatie sprake is van standaard en geautomatiseerde processen zal vanuit een verticale structuur het MCS domineren door formele controlvormen, procescontrol en standaardbudgetten. En ten tweede: budgetcontrol is minder relevant naarmate de afhankelijkheid tussen afdelingen intensiever wordt, zoals in een ziekenhuis het geval is en nemen informele controlvormen, zoals personnel controls, intensieve communicatie tussen collega’s en lijnfunctionarissen de overhand.
Omvang / Diversiteit
Als laatste contingentiefactor wordt omvang / diversiteit behandeld. De levenscyclus van een groeiende organisatie kent volgens de theorie vier fasen (Daft, 2003) waarvan de eerste de ondernemersfase wordt genoemd. Daarna volgen de collectiviteitfase, formalisatiefase en tenslotte de complexe fase. In iedere fase heeft een organisatie specifieke structuurkenmerken en een MCS dat past bij de omgeving waarin deze verkeert. De omvang van de organisatie heeft grote invloed op het structurele ontwerp en de controlmethodes. In de eerste fase is de controlmethodiek nog vrij informeel van aard, maar naarmate de organisatie groeit, zal formalisatie en decentrale besluitvorming toenemen.
de manager neer te leggen en niet bij de professional. De specialist in een ziekenhuis heeft te maken met een dergelijk rolconflict. Vooral de laatste jaren sinds de gezondheidszorg efficiëntere zorg moet leveren tegen een hogere kwaliteit. De zorg staat economisch, politiek en sociaal onder druk en de specialist speelt hierin een centrale maar ook een dominante rol als het gaat om besluitvorming. Efficiënt procesmanagement en outputfinanciering op basis van DBC’s vraagt om de integratie van specialisten in formele managementstructuren. De uitkomst van het onderzoek van Abernethy geeft aan dat het rolconflict ook afneemt, naarmate de betrokkenheid van de specialist bij het vaststellen van organisatiedoelstellingen en het vormgeven van een MCS groter is.
Uit het voorgaande blijkt dat grote organisaties ten aanzien van MCS-en over de volgende eigenschappen beschikken: diverse processen, formalisatie van procedures en specialisatie van functies en vaak divisiestructuur. Voor wat betreft het MCS wordt enerzijds de nadruk gelegd op geavanceerde controlsystemen en budgetparticipatie door managers (Chenhall, 2003) en anderzijds op commitment van organisatiedoelstellingen door professionals om het professioneel / bureaucratisch rolconflict’ te voorkomen.
Uit bovengenoemde theoretische verdieping kan het uitgebreide onderzoeksmodel in tabel 3.3 samengesteld worden, waarbij de eigenschappen van de contingentiefactoren zijn afgezet tegen de controlvorm en de strakheid van het MCS. Het laatste aspect staat enigszins ter discussie, omdat de mate van strakheid vanuit een generieke situatie moeilijk te definiëren is. Dit is namelijk sterk afhankelijk van de turbulentie in een bepaalde branche. Volgens de theorie is een losse MCS voor een organisatie dat te maken heeft met hevige mondiale concurrentie, snelle technologische (IT) ontwikkelingen en een snel veranderende consumentenvraag effectief.
Op basis van de theoretische bevindingen (tabel 3.3) zou naar verwachting het nieuwe MCS voor de basiszorg er als volgt uit kunnen zien. Voornamelijk losse results control: enerzijds vanwege een hoge
omgevingsonzekerheid die wordt veroorzaakt door hevige concurrentie en een veranderende zorgvraag
results control vanwege een onzekere omgeving, waarin zorgverzekeraars lage kosten eisen waar flexibele zorginstellingen handig op in kunnen haken. Maar het MCS moet uiteindelijk ook strak gericht zijn op de performance van de technologie.
Eigenschappen Contingentiefactoren
Controlvorm
Results / action / personnel / cultural
Strakheid Control
Externe omgeving
Duncan (1972) - mate van onzekerheid
Taakomgeving onzeker -] concurrentie heftig -] veranderende vraag sterk
Algemene omgeving onzeker -] slechte economische omstandigheden
Khandwalla (1977) – mate van onzekerheid
Turbulent
Vijandig
Diversiteit groot
Technisch complex
Beperkte (algemene) omgeving groot
Results Results Results / Action
Results, Action, Personnel en Cultural Results / Action
Results, personnel en action Results (kostencontrol) Results
Action
Results, Action, Personnel en Cultural
losse losse losse losse / strakke strakke losse losse losse losse losse losse / strakke Technologie
Perrow (1967) – mate van taakonzekerheid
Routine – lage taakonzekerheid
Craft – gemiddelde taakonzekerheid
Engineering – gemiddelde taakonzekerheid
Non Routine – hoge taakonzekerheid [geldt ook voor professionele bureaucratie]
Thompson (1967) – mate van onderlinge afhankelijkheid
Reciprocal – hoog
Sequential - gemiddeld
Pooled - laag
Ouchi (1979) – kennis transformatieproces van afdelings- technologieën en mogelijkheid tot outputmeting
Kennis perfect / outputmeting groot
Kennis imperfect / outputmeting groot
Kennis perfect / outputmeting klein
Kennis imperfect / outputmeting klein
Action Action, results
Results, personnel, cultural
Personnel aangevuld met action en results
Personnel, cultural Results, action Action, results
Results of action markt control Results markt / bureaucratisch control Action bureaucratisch / markt control Cultural clan control
strakke strakke / losse losse / strakke losse losse losse / strakke strakke strakke strakke / losse losse / strakke losse Omvang / Diversiteit
Daft (2003) – levenscyclus organisatie
Ondernemersfase
Collectiviteitsfase
Formalisatiefase
Complexefase
-] professioneel / bureaucratisch rolconflict (Abernethy, 1995 en 1999)
-] participatie van manager in organisatiedoelen en Budgetsystematiek (Merchant, 1984)
Results Results, action Action, personnel
Personnel aangevuld met results en action Results strakke strakke / losse losse / strakke losse losse
Tabel 3.3 – uitgebreid onderzoeksmodel: eigenschappen contingentiefactoren in relatie tot de controlvorm en de strakheid van het control
Hoofdstuk
Methodologische verantwoording
4
4. Methodologische verantwoording
Voor het beantwoorden van de centrale vraag en de deelvragen is een literatuurstudie verricht met betrekking tot MCS-en en de contingentiefactoren externe omgeving, technologie en omvang/diversiteit die hierop in zekere mate invloed hebben. Deze studie heeft geresulteerd in het uitgebreide onderzoeksmodel dat is weergegeven in tabel 3.3. Dit model stond centraal in het empirisch onderzoek dat op het UMCG middels deskresearch en interviews heeft plaatsgevonden. Vergelijking van de theorie met het empirisch onderzoek heeft uiteindelijk geleid tot een nieuw controlmodel voor de basiszorg van het UMCG. De methodologische verantwoording zal eerst ingaan op de theorie, vervolgens op het empirisch onderzoek en tot slot op het nieuwe controlmodel. Intentie van het onderzoek is om middels de casus de theorie te verrijken, weliswaar uiterst bescheiden, aangezien het slechts één ziekenhuis betreft en er een beperkt aantal interviews zijn afgenomen.
Startpunt van theoretisch onderzoek was het ontdekken van de juiste definitie van een MCS. Bewust is gekozen voor de brede definitie van een MCS die toekomstgericht is en waarbij zowel kwalitatieve als kwantitatieve parameters van belang zijn. Naast de uitleg van een MCS zijn ook de bovengenoemde contingentiefactoren nader uitgediept. Dit heeft geresulteerd in het uitgebreide onderzoeksmodel (tabel 3.3) dat samengesteld is uit theorieën van Duncan, Khandwalla, Perrow, Thompson, Ouchi en Daft. Twee aspecten die eveneens nauw verbonden zijn met een bepaald type MCS en het UMCG zijn ook theoretisch uitgediept: de strategie van de organisatie en de organisatie als een professionele
bureaucratie.
(strategisch niveau), UMC-staf (tactisch niveau) en uit de sectoren (operationeel niveau). Voor meer inzicht in de organisatiestructuur wordt verwezen naar bijlage 1. Voor iedere discipline is een specifieke vragenlijst samengesteld die als leidraad in het gesprek diende (bijlage 3). Van alle interviews zijn verslagen gemaakt van circa 3 pagina’s.
Op strategisch niveau zijn vragen gesteld die te maken hebben met de concurrentiestrategie van de organisatie (omgeving), het huidige MCS en veranderingen in het MCS die de RvB als een verbetering ziet. Op tactisch niveau zijn vooral vragen gesteld om de werking en omissies van het huidige MCS boven tafel te krijgen. Juist hier werd duidelijk dat het UMCG geen specifiek controlsysteem heeft voor de basiszorg. Op operationeel niveau zijn inhoudelijke vragen gesteld over de kennis en betrokkenheid van specialisten met het vigerende MCS. Daarnaast is uitvoerig ingegaan op de zorgprocessen en het fenomeen ketenzorg (technologie).
In alle interviews zijn de aspecten macht, politiek en interne focus als organisatiecultuur aan de orde geweest, omdat dit typische bepalende eigenschappen zijn van het UMCG en juist daarom meegenomen dienen te worden in het nieuwe MCS. Omdat specialisten veel invloed hebben op de besluitvorming van het ziekenhuis is aan hen specifiek gevraagd welke elementen van een MCS voor hen van belang zijn. Om een beter inzicht te krijgen in de wederzijdse onderhandelingskracht is een stafmedewerker van UMC-staf geïnterviewd die bijna dagelijks betrokken is bij de onderhandelingen. Externe partijen zoals zorgverzekeraars, patiënten en concurrenten van het UMCG (algemene ziekenhuizen en Zelfstandige Behandel Centra), zijn niet ondervraagd in dit onderzoek. Informatie over deze partijen is via schriftelijke bronnen zoals het Internet en artikelen verkregen. Overige schriftelijke geraadpleegde bronnen zijn: actuele beleidsnota’s, kaderbrieven, documenten uit de cyclus van de Begroting en Planning en Control.
Hoofdstuk
Resultaten van het onderzoek
5
5. Resultaten van het onderzoek
In hoofdstuk drie zijn de oogmerken en eigenschappen van een MCS weergegeven. Onderzoek heeft uitgewezen dat contingentiefactoren als externe omgeving, technologie en omvang c.q. diversiteit invloed hebben op de inrichting van het controlsysteem. Ook de organisatiestrategie kan bepalend zijn voor de keuze van een controlvorm. Het onderzoek heeft geleid tot een uitgebreid onderzoeksmodel (zie tabel 3.3) waarin voor verschillende contingentiefactoren per waarde van elk van deze factoren de controlvorm en de strakheid van control is weergegeven. Op basis hiervan is voor de basiszorg van het UMCG een verwachte controlvorm vastgesteld om haar organisatiedoelstellingen te realiseren: overwegend losse results control vanwege een onzekere omgeving en complexe organisatie en strakke action/results control gericht op het zorgproces (technologie) van het UMCG.
Om de context van het huidige MCS van het UMCG te kunnen plaatsen, wordt in § 5.1 de basiszorg en het begrippenkader nader toegelicht en wordt er in § 5.2 een relatie gelegd met de strategie en de doel-stellingen van het UMCG. Vervolgens zal in § 5.3 voor het MCS van de basiszorg de kenmerken van de onderzochte contingentiefactoren behandeld worden. In § 5.4 volgt een beschrijving van het huidige MCS en de knelpunten die managers en specialisten ervaren. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een zogenaamd ‘gewenst MCS’, zoals ontleend is aan de interviews met managers en specialisten. Op basis van theoretische en empirische bevindingen zal in hoofdstuk 6 een nieuw model geformuleerd worden.
5.1. De bekostiging van de basiszorg
Vanuit de zorgbranche en de literatuur bestaat er geen eenduidige definitie voor de basiszorg. De
medische definitie van basiszorg wordt wel omschreven als tweedelijns zorg die elk algemeen
voor een deel op Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s). Voor de FB geldt dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) jaarlijks per ziekenhuis een budget vaststelt voor de financiering van bijvoorbeeld de kapitaallasten, het honorarium medisch specialisten en de (variabele) productie van opnames, verpleegdagen, dagverpleging en consulten. Deze bekostigingsmethode voor aanbodgestuurde zorg leverde een aantal onvolkomenheden op, zoals het ontbreken van een centrale rol voor de patiënt omdat het ziekenhuis de zorg bepaalde, onvoldoende efficiency om betaalbare en kwalitatief goede zorg te leveren door ontbrekende concurrentie en financiële prikkels (vergoedingen en kosten komen vaak niet overeen) en tot slot meer aandacht voor regels dan voor prestaties (Bouwens, 2004). Sinds 1 januari 2005 is het financieringsstelsel inhoudelijk veranderd en is het meer gericht op de output van vraaggestuurde zorg. Dit nieuwe stelstel moet de zorg goedkoper maken. Vergoeding van kosten gebeurt op basis van afgesloten DBC’s, waarbij een DBC te zien is als een vooraf gedefinieerd gemiddeld zorgproduct dat de zorgverlener selecteert op basis van de zorgvraag van de patiënt. De DBC bevat informatie over de zorgvraag, de diagnose en de benodigde behandeling. De DBC benoemt elke activiteit in de behan-deling van de patiënt, van het eerste contact tot en met de laatste controle (DBC-Onderhoud, 2008).
VWS (2007) onderscheidt binnen het DBC-stelsel vier zorgsegmenten die in tabel 5.1 schematisch zijn weergegeven. In deze scriptie staat de basiszorg B1 en B centraal. In 2005 is 10% van de totale basiszorg ondergebracht in het B-segment. Dit jaar (2008) is dit verhoogd naar 20% en in 2009 zal deze 35% zijn (gelijk aan circa 30 miljoen euro). Een groeiend B-segment is volgens VWS vereist om de marktwerking op gang te brengen.
Niet planbare zorg Planbare zorg
A0 A1 B1 B Topreferente zorg Spoedeisende Hulp Opleidingen Academisch Component Topklinische zorg Intensive Care Dure geneesmiddelen Radiotherapie basiszorg basiszorg
Lumpsum vaste vergoeding onderhandeling vrije marktprijzen
Geen prestatiebekostiging Prestatiebekostiging
Tabel 5.1 – DBC-zorgsegmenten, bron: VWS (2007)
Een MCS moet voorkomen dat het UMCG ‘out of control’ raakt voor wat betreft de basiszorg. De wijze waarop dit moet gebeuren wordt niet alleen bepaald door de contingentiefactoren (§ 5.3), maar ook door de organisatiestrategie en de doelstellingen van het ziekenhuis (§ 5.2).
5.2. Strategie en doelstellingen van de basiszorg in het UMCG
component en haar werkplaatsfunctie. Daarnaast gebruikt de RvB juist de basiszorg om de samenwerking tussen specialismen in het kader van ketenzorg verder te stimuleren, omdat de behandeling van de patiënt en daarmee ook de DBC zich vaak niet beperkt tot één specialisme. Mede om deze reden heeft de RvB bewust bij zorgverzekeraar Menzis ingetekend op meerdere aanbestedingen, ook al vallen de kosten hoger uit dan de opbrengsten. Twee zorgtrajecten zijn definitief aan het UMCG toegewezen: cataract en meniscus. Tot slot biedt laagdrempelige basiszorg mogelijkheden voor het UMCG om de vaste kosten van de beschikbare capaciteit beter te dekken en om patiëntencategorieën aan te trekken die eventueel later terugkomen voor complexere zorg. Voor het laatste geldt wel, dat de patiëntenbeleving goed moet zijn. Op langere termijn wil de RvB een aan het UMCG gelieerde kliniek opzetten voor gestandaardiseerde basiszorg.
Uit de interviews met specialisten is voortgekomen dat men over het algemeen van mening is dat doelstellingen onvoldoende helder zijn gesteld. Specialisten die de doelstellingen niet helder vinden zijn vaak ook mordicus tegen concurrentie in de basiszorg. De argumenten hiervoor verschillen sterk: concurrentie is immoreel en slecht, basiszorg is een financiële bedreiging voor de topzorg, het UMCG moet kiezen voor bepaalde producten en diensten, maar alleen basiszorg is te beperkt voor het UMCG en alleen topklinische zorg lijkt financieel niet haalbaar. Basiszorg heeft met standaardisatie en efficiency te maken en topklinische en topreferente zorg met innovatie en verandering. Specialisten willen primair met hun vak bezig zijn en liever niet met financiële vraagstukken geconfronteerd worden. Specialisten die van mening zijn dat het UMCG wél heldere doelstellingen gesteld heeft, zien tevens goede kansen voor marktwerking in de zorg.
Het UMCG beschikt over één MCS bedoeld voor de hoofdtaken van het ziekenhuis; een specifieke MCS voor de basiszorg ontbreekt. Om meerdere redenen vindt de RvB dit moeilijk te organiseren. Ten eerste is de kennis in het ziekenhuis met betrekking tot marktwerking in de zorg nog niet sterk aanwezig. Ten tweede is het lastig om in deze ontwikkelfase naar marktwerking toe heldere doelstellingen te definiëren omdat zorgverzekeraars mede de groei en het marktaandeel van het UMCG bepalen door niet alleen doelmatig zorg in te kopen, maar ook door de zorginkoop te willen spreiden over meerdere ziekenhuizen. En als laatste vindt de RvB het moeilijk om doelstellingen te vertalen naar de professionele beroepsgroep, omdat er veel weerstand bestaat tegen de basiszorg. Omdat de weerstand eerst gereduceerd moet worden, stelt de RvB op dit moment alleen globale doelstellingen op corporate niveau vast die gevolgd worden.
financiële redenen, zoals het stimuleren van de samenwerking voor ketenzorg zodat DBC’s gefactureerd kunnen worden en om beschikbare zorgcapaciteit te benutten. Dat de reële kostprijs voor het UMCG in de meeste gevallen hoger ligt dan bij AZ-en of DBC’s is minder relevant, omdat enerzijds het ziekenhuis additionele middelen ontvangt voor het uitoefenen van haar academische en werkplaats functie en anderzijds wil het UMCG graag toegankelijk blijven voor haar patiënten in geval vervolgbehandeling of complexere zorg vereist is. De strategie van het UMCG is moeilijk te vertalen naar bekende concurrentiestrategieën van Porter en Miles & Snow (zie tabel 3.2). De focus van het ziekenhuis is vooral gericht op doelmatigheid en kwaliteit van leven en moet door integrale zorg leiden tot ‘gezond ouder worden’. Dit benadert de differentiatiestrategie van Porter (1980) omdat er sprake is van productdifferentiatie.
5.3. De contingentiefactoren van de basiszorg
In deze paragraaf zal een nadere analyse van de contingentiefactoren van de basiszorg van het UMCG worden gegeven. De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa, 2008) heeft uit een macro onderzoek naar de ontwikkelingen van marktwerking in de basiszorg een paar algemene conclusies getrokken. Ten eerste stelt zij dat door de toename van DBC’s er een positief effect waarneembaar is op kosten en toegankelijkheid van zorg en ten tweede constateert zij dat het marktaandeel van ZBC’s (1%) nog een geringe invloed heeft op het marktgedrag van ziekenhuizen. Door marktimperfecties, zoals gebrekkige informatievoorziening, beperkte keuzeondersteuning voor zorgconsumenten en een te kleine omvang van het B-segment, werkt concurrentie in zorg nog niet zoals wenselijk is.
Externe omgeving
persoonlijke bejegening, helderheid, bekwaamheid en betrouwbaarheid van personeel belangrijke toetsingscriteria zijn. Een slechte ervaring kan betekenen dat de patiënt voor een ander ziekenhuis kiest (Wildeboer, 2008).
vertrouwensrelatie en schaalvoordelen zijn belangrijke argumenten hiervoor. De financiële belangen van beide marktpartijen zijn groot: voor het UMCG is de zekerheid van inkomsten van belang, terwijl de zorgverzekeraar de druk voelt van patiënten die goede en goedkope zorg wensen. In goede sfeer gaan de onderhandelingen vooral over de kosten van zorg en in toenemende mate over kwaliteit en wachttijden. Maar hierover worden nauwelijks bindende afspraken gemaakt. Het UMCG wil dit verbeteren en transparanter maken om een goede mix van zorg vast te stellen en concrete afspraken met zorgverzekeraars te maken, omdat anders het risico bestaat dat zij gaan kiezen voor andere ziekenhuizen. Daarbij wil het UMCG voorkomen dat alleen de complexere en duurdere patiënten overblijven en aantrekkelijke zorg overgelaten moet worden aan AZ-en en ZBC’s
Ten aanzien van de contingentiefactor externe omgeving kunnen voor het UMCG een aantal conclusies worden getrokken enerzijds gericht op de zorgverzekeraars en anderzijds gericht op andere zorgaanbieders. Met de zorgverzekeraars wordt scherp onderhandeld over prijs, volume en kwaliteit, waarbij het voor beide partijen om financiële redenen belangrijk is om ver voor het nieuwe jaar een contract met elkaar af te sluiten. Bij voorkeur doet het UMCG dit met grote zorgverzekeraars vanwege de betrouwbaarheid en de schaalvoordelen. De onderhandelingskracht van beide partijen is nu nog redelijk in balans. De onderhandelingen worden gekenmerkt als een technische exercitie in een goede sfeer, die na verwachting in de toekomst spannender zal worden. Er is sprake van een wederzijdse afhankelijkheid. De zorgverzekeraar kan patiënten namelijk naar een ander ziekenhuis dan het UMCG verwijzen. Daarentegen maakt het UMCG zich hierover nog niet zo druk vanwege de schaarse zorgcapaciteit: zorgverzekeraars hebben maar weinig alternatieven omdat ze namelijk een bepaald zorgvolume moeten kunnen wegzetten. Dit fenomeen remt marktwerking af. Tussen het UMCG en de overige zorgaanbieders bestaan voornamelijk in de regio een aantal fundamentele verschillen. Het UMCG kenmerkt zich door: complexere basiszorgpatiënten, hogere kwaliteit en kosten, last ressort functie, geringe financiële prikkels voor resultaat en dominante positie in de regio. Een AZ c.q. ZBC kenmerkt zich door: eenvoudige basiszorgpatiënten, lagere kwaliteit en kosten, doorverwijzing mogelijk, sterke financiële prikkels gericht op omzet en efficiency en is qua omvang ondergeschikt aan het UMCG. Zorgaanbieders concurreren met elkaar op prijs en kwaliteit, maar vanwege het ontbreken van betrouwbare kostprijzen is het moeilijk om een verantwoorde prijs te stellen. Zorgverzekeraars zijn op dit moment nog sterk gericht op een lage vergoeding en minder op kwaliteit en dat is in het nadeel van het UMCG ten opzichte van de concurrentie.
Technologie
